单腔中心静脉导管心包留置临床应用12例
作者：李世英 吴琳 汪涛
单位：李世英(河南煤炭总医院心内科 郑州 450002)；吴琳(郑州市中心医院心内科 郑州 450006)；汪涛(河南医科大学第二附属医院心内科 郑州 450003)
关键词：癌性心包炎；心包填塞；单腔中心静脉导管▲
河南医科大学学报000232 癌性心包炎引起的心包填塞是晚期癌症患者一种潜在的致命性并发症，最常见于肺癌、淋巴肉瘤的晚期。以往临床上多采用心包穿刺抽液，并向心包腔内注入抗癌药物或硬化剂为主要治疗手段，但反复心包穿刺有一定的危险性，一些积液量大和积液生长速度快的患者达不到满意的治疗效果，患者也很紧张，不容易接受而贻误病情。近几年国内外在这方面的治疗手段有了很大的进展，常用的新方法有心包胸膜开窗术、经皮气囊心包切开术、心包腔内置管引流。作者根据癌性心包炎的特点，采用单腔中心静脉导管心包留置，注入化疗药物，治疗癌性心包炎引起的心包填塞，取得了良好的治疗效果，现介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 1986～1998年经临床、超声心电图、B超证实的心包填塞、中等量或大量心包腔积液者12例，其中男性10例，女性2例，年龄最大68岁，最小12岁。肺癌晚期并发心包积液7例(其中以亚急性心包填塞为首发症状的肺癌2例)，淋巴肉瘤并发心包积液2例，其他3例。
1.2 方法 单腔中心静脉导管一套(美国产，型号16 G、18 G)，缝合包一个。患者取半卧位，一般在剑突和左肋弓所形成的夹角内选择进针点，有条件最好用床旁B超探查最佳进针部位和方向。选择好进针点后，常规消毒铺巾，戴手套，在穿刺点上用体积分数为2%利多卡因4 ml从皮肤到心包外层做局部麻醉，助手打开单中心静脉导管的密封盒，取出中心静脉穿刺针进行穿刺，使针与腹壁成30°～40°角，向上向后稍左进针，若进入心包腔内则有明显的落空感，拔出针芯后，有心包液流出。证实进入心包腔后，送入“J”型导引网丝至心包腔，使其呈环状，退出穿刺针，保留“J”型导引钢丝于心包腔，再沿钢丝送入中心静脉导管，进入皮肤时稍用力，如进皮困难，可用扩张管在皮肤进口处进行扩张，使导管可顺利进入。导管进入心包后拔出钢丝，这时可以从导管抽吸心包腔积液，注射化疗药物顺铂20～40 mg/次，隔d 1次，如效果不佳，可联合应用表阿霉素20 mg/次。抽吸及注射完毕用含肝素液(100 U/ml)5 ml注入导管，关闭导管末稍开关，用无菌纱布包裹，胶布固定于胸壁上，穿刺点也用无菌纱布敷盖，每6 h或12 h抽吸1次，每次<600 ml，每次抽吸后更换敷料。导管在心包腔存放时间过长，为防止出现导管折断现象造成心包腔异物，可每10 d更换导管一次，当心包积液<100 ml/d时可拔出导管。拔管后可采用B超观察心包积液的变化，观察疗效，必要时进行第2次留置导管引流。
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1.3 结果 操作成功12例，技术成功率100%。12例患者均预防应用了抗生素，未发生皮肤及血源性感染，未出现气胸、心脏误伤、出血等并发症。一般第1次抽吸后心包填塞症状明显好转，保留导管最短3 d，最长31 d，1例淋巴肉瘤患者进行了2次置管引流。
2 讨论
2.1 中心静脉导管心包留置的优点 方法简单，操作迅速，取材容易，能迅速解除患者心包填塞症状，患者痛苦小，容易接受，可以反复抽吸心包积液和心包腔内注药，避免了反复穿刺带来的不利影响。选用美国产单腔中心静脉导管心包留置，质软、未损伤心脏，韧性大未发生折断现象，胶管质量好对皮肤刺激小，且未引起过敏反应，只要注意无菌操作，每天更换无菌敷料，一般不会引起穿刺感染现象。导管头部呈多孔状，不易发生阻塞现象[1]，与心包胸膜开窗术及经皮气囊心包切开术相比操作简单，费用少，损伤小，无需辅助器械及球囊导管等。
2.2 中心静脉导管心包留置的缺点
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心包腔内置管使心包与外界相通，人为造成一个开放通道，增加了感染机会，故留置导管时间不易过长，以防导管折断，造成异物残留。最佳留置期限，仍需进行一定的临床实践后定论。导管阻塞，特别是血性心包积液，要注意导管内肝素化，如果抽吸不畅，可以用少量盐水冲洗，但不可强求冲开，阻塞后可更换导管。过去有人提出导管在心包腔内留置时间不易超过72 h，因有感染的危险[2]。作者认为，感染危险性不大。心包腔内注入化疗药物剂量小，一般无明显全身反应，个别患者有轻度恶心反应，可对症处理。
中心静脉导管心包腔留置治疗心包填塞及中大量心包积液，是一种安全、可靠、简便、经济、有效的治疗方法，特别是对于肺癌及淋巴肉瘤晚期心包转移引起的恶性心包积液的姑息治疗，延长生命，减少患者痛苦是成功的[2]。这类患者一般情况差，采用中心静脉导管进行心包引流创伤小，利多弊少，如果引流量大要注意电解质及血浆蛋白的变化，及时给予补充，癌症晚期有症状的心包积液，80%患者的心包病变是死亡的直接原因和促发因素。肺癌和淋巴肉瘤转移到心脏和心包膜的主要途径是肿瘤细胞通过逆行的淋巴管转移，另外还有经血行转移，肿瘤直接侵犯或邻近心包膜的纵隔膜上的扩散病灶穿透引起心包病变，所以在心包引流的同时进行心包化疗，有抑制和减少心包积液的生成作用。综上所述，本方法简单安全有效，并发症少，颇有临床应用价值。
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参考文献：
[1]Kopecky SL,Callahan JA,Tajik AJ,et al.Percutaneous pericardial catheter drainage:report of 42 consecutives cases.Am J Cardiol,1986,58(7)：633
[2]Ziskind AA,Pearce AC,Lemmon CC,et al.Percutaneous balloon perocardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions:description of technique and report of the first 50 cases.J Am coll Cardiol，1993,21(2):1
(收稿日期：1999-05-13), http://www.100md.com
单位：李世英(河南煤炭总医院心内科 郑州 450002)；吴琳(郑州市中心医院心内科 郑州 450006)；汪涛(河南医科大学第二附属医院心内科 郑州 450003)
关键词：癌性心包炎；心包填塞；单腔中心静脉导管▲
河南医科大学学报000232 癌性心包炎引起的心包填塞是晚期癌症患者一种潜在的致命性并发症，最常见于肺癌、淋巴肉瘤的晚期。以往临床上多采用心包穿刺抽液，并向心包腔内注入抗癌药物或硬化剂为主要治疗手段，但反复心包穿刺有一定的危险性，一些积液量大和积液生长速度快的患者达不到满意的治疗效果，患者也很紧张，不容易接受而贻误病情。近几年国内外在这方面的治疗手段有了很大的进展，常用的新方法有心包胸膜开窗术、经皮气囊心包切开术、心包腔内置管引流。作者根据癌性心包炎的特点，采用单腔中心静脉导管心包留置，注入化疗药物，治疗癌性心包炎引起的心包填塞，取得了良好的治疗效果，现介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 1986～1998年经临床、超声心电图、B超证实的心包填塞、中等量或大量心包腔积液者12例，其中男性10例，女性2例，年龄最大68岁，最小12岁。肺癌晚期并发心包积液7例(其中以亚急性心包填塞为首发症状的肺癌2例)，淋巴肉瘤并发心包积液2例，其他3例。
1.2 方法 单腔中心静脉导管一套(美国产，型号16 G、18 G)，缝合包一个。患者取半卧位，一般在剑突和左肋弓所形成的夹角内选择进针点，有条件最好用床旁B超探查最佳进针部位和方向。选择好进针点后，常规消毒铺巾，戴手套，在穿刺点上用体积分数为2%利多卡因4 ml从皮肤到心包外层做局部麻醉，助手打开单中心静脉导管的密封盒，取出中心静脉穿刺针进行穿刺，使针与腹壁成30°～40°角，向上向后稍左进针，若进入心包腔内则有明显的落空感，拔出针芯后，有心包液流出。证实进入心包腔后，送入“J”型导引网丝至心包腔，使其呈环状，退出穿刺针，保留“J”型导引钢丝于心包腔，再沿钢丝送入中心静脉导管，进入皮肤时稍用力，如进皮困难，可用扩张管在皮肤进口处进行扩张，使导管可顺利进入。导管进入心包后拔出钢丝，这时可以从导管抽吸心包腔积液，注射化疗药物顺铂20～40 mg/次，隔d 1次，如效果不佳，可联合应用表阿霉素20 mg/次。抽吸及注射完毕用含肝素液(100 U/ml)5 ml注入导管，关闭导管末稍开关，用无菌纱布包裹，胶布固定于胸壁上，穿刺点也用无菌纱布敷盖，每6 h或12 h抽吸1次，每次<600 ml，每次抽吸后更换敷料。导管在心包腔存放时间过长，为防止出现导管折断现象造成心包腔异物，可每10 d更换导管一次，当心包积液<100 ml/d时可拔出导管。拔管后可采用B超观察心包积液的变化，观察疗效，必要时进行第2次留置导管引流。
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1.3 结果 操作成功12例，技术成功率100%。12例患者均预防应用了抗生素，未发生皮肤及血源性感染，未出现气胸、心脏误伤、出血等并发症。一般第1次抽吸后心包填塞症状明显好转，保留导管最短3 d，最长31 d，1例淋巴肉瘤患者进行了2次置管引流。
2 讨论
2.1 中心静脉导管心包留置的优点 方法简单，操作迅速，取材容易，能迅速解除患者心包填塞症状，患者痛苦小，容易接受，可以反复抽吸心包积液和心包腔内注药，避免了反复穿刺带来的不利影响。选用美国产单腔中心静脉导管心包留置，质软、未损伤心脏，韧性大未发生折断现象，胶管质量好对皮肤刺激小，且未引起过敏反应，只要注意无菌操作，每天更换无菌敷料，一般不会引起穿刺感染现象。导管头部呈多孔状，不易发生阻塞现象[1]，与心包胸膜开窗术及经皮气囊心包切开术相比操作简单，费用少，损伤小，无需辅助器械及球囊导管等。
2.2 中心静脉导管心包留置的缺点
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心包腔内置管使心包与外界相通，人为造成一个开放通道，增加了感染机会，故留置导管时间不易过长，以防导管折断，造成异物残留。最佳留置期限，仍需进行一定的临床实践后定论。导管阻塞，特别是血性心包积液，要注意导管内肝素化，如果抽吸不畅，可以用少量盐水冲洗，但不可强求冲开，阻塞后可更换导管。过去有人提出导管在心包腔内留置时间不易超过72 h，因有感染的危险[2]。作者认为，感染危险性不大。心包腔内注入化疗药物剂量小，一般无明显全身反应，个别患者有轻度恶心反应，可对症处理。
中心静脉导管心包腔留置治疗心包填塞及中大量心包积液，是一种安全、可靠、简便、经济、有效的治疗方法，特别是对于肺癌及淋巴肉瘤晚期心包转移引起的恶性心包积液的姑息治疗，延长生命，减少患者痛苦是成功的[2]。这类患者一般情况差，采用中心静脉导管进行心包引流创伤小，利多弊少，如果引流量大要注意电解质及血浆蛋白的变化，及时给予补充，癌症晚期有症状的心包积液，80%患者的心包病变是死亡的直接原因和促发因素。肺癌和淋巴肉瘤转移到心脏和心包膜的主要途径是肿瘤细胞通过逆行的淋巴管转移，另外还有经血行转移，肿瘤直接侵犯或邻近心包膜的纵隔膜上的扩散病灶穿透引起心包病变，所以在心包引流的同时进行心包化疗，有抑制和减少心包积液的生成作用。综上所述，本方法简单安全有效，并发症少，颇有临床应用价值。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Kopecky SL,Callahan JA,Tajik AJ,et al.Percutaneous pericardial catheter drainage:report of 42 consecutives cases.Am J Cardiol,1986,58(7)：633
[2]Ziskind AA,Pearce AC,Lemmon CC,et al.Percutaneous balloon perocardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions:description of technique and report of the first 50 cases.J Am coll Cardiol，1993,21(2):1
(收稿日期：1999-05-13), http://www.100md.com