γ-刀在癫痫治疗中的运用
作者：马觉民
单位：545001 广西柳州市人民医院神经内科
关键词：
中风与神经疾病杂志990538 当前癫痫的治疗方法不外乎有下列三大类：(1)药物治疗。(2)手术治疗，主要针对难治性癫痫。(3)γ-刀治疗，从1985年以后才开始在临床上应用，是一种很有前途的治疗方法。
1 崭新的癫痫治疗方法——γ-刀
1985年Barcia对一组左额叶埋置钴氧化物粉末所致癫痫的猫进行10Gy剂量的γ-刀放疗，结果临床症状完全消失，后来有人在放疗治疗肿瘤伴癫痫发作的病人时，发现经γ-刀治疗的部分病例癫痫消失[1]。以后临床上逐渐开展了γ-刀对癫痫的治疗。
2 临床效果
, 百拇医药
Bardia Salorio报道γ-刀治疗11个局灶性癫痫病人，用较小的照射剂量(10～20Gy)，结果4例无需用抗痫药发作完全消失。3例发作减少80%以上，2例减少50%以上，另2例减少50%以下,并且发现病灶在大脑功能区域的病例也未出现并发症,这使γ-刀的使用范围大为扩大。国内γ-刀的运用时间短，对癫痫的治疗只有一些零星个例报道。
3 γ-刀治疗癫痫的优点
(1)γ-刀在治疗癫痫上的应用，彻底改变以往应用颅脑手术的治疗方法,不需开颅，不需麻醉，无出血无感染。病人感觉不到痛苦，治疗时患者神志正常。(2)准确程度高,误差小于0.1mm。(3)相当安全,迄今全世界接受γ-刀治疗的数以万计患者，尚无1例在治疗中死亡的报道。(4)术后不影响工作,既不需要住院，也不需要特殊术后护理,外观无痕迹[2]。
4 γ-刀治疗癫痫关键问题—癫痫灶的定位
, 百拇医药
癫痫灶的确定是治疗的前提。先期的定位法，多用创伤性脑电图(如皮质脑电图或脑内深部脑电图)定位，或是用昂贵的脑磁图行立体定位，大多数患者难以接受。近些年来，随着PET[3](正电子发射断层扫描)及SPECT[4](单光子发射计算机断层扫描)在临床上的应用，实用和比较便宜的癫痫灶定位方法被越来越多的患者所接受。
PET是用放射性氟-18标记的脱氧葡萄糖静脉注入体内，脑细胞将其当作“正常”的葡萄糖吸收并代谢，但脑细胞某些代谢酶对脱氧葡萄糖不起作用，使放射性的脱氧葡萄糖在细胞内积聚起来。代谢越旺盛的地方需要葡萄糖越多，吸收的放射性脱氧葡萄糖越多，这些放射性物质放射出正电子并与细胞内的电子相撞，产生光子，最后行程约数毫米后即形成互相以相反方向发射的γ-射线。经测定后并用计算机处理，得出脑内放射性制剂分布图。它不仅是结构图，更是功能图，它能反映脏器及细胞的生理和生化改变。
SPECT是将能发射γ-射线的同位素注入体内，并通过血脑屏障被脑细胞摄取，其摄取量与血流灌注量成正比[5]。由SPECT上的γ-照相机从被检躯体的某一部位的多个角度收集发射出来的放射线,经计算机处理后成三维影像，反映的是局部脑血流量的多少[4]。
, 百拇医药
PET在70年代问世，1980年Engel等[6]应用PET进行癫痫灶定位，癫痫灶的发作间期PET显示局部葡萄糖代谢降低，在发作期PET显示原局部葡萄糖代谢降低区反而增高，这种发作间期放射性分布减少而发作期增加的区域，即可确定为癫痫灶[7]。Engel也证实通过深部电极和病理组织学验证的致痫灶与PET检查出的葡萄糖代谢减低区完全一致。樊跃飞等观察一组4例头皮脑电图监护48小时均无异常，根据PET确定病灶，再放置皮层电极，描记到棘波及棘慢波，再一次证明PET定位的准确性。
樊跃飞等对临床120例经MRI和CT检查除外脑部肿瘤及脑血管畸形的癫痫病人，经电视录像——动态脑电图监测、SPECT和PET检查定位，结果PET定位阳性率为90.8%；SPECT为74.2%；动态脑电图为60%。一致性方面，三者完全一致为22.5%；SPECT与PET一致为78.2%；EEG与SPECT一致为62.4%;EEG与PET一致为70.8%。最后认为PET是诊断癫痫病灶灵敏而有效的方法，对癫痫灶的定位价值优于EEG、MR、CT和SPECT。李家敏等[8]报道PET对癫痫发作间期病灶发现阳性率为87.3%，认为PET上显示的相对低代谢灶往往大于光学显微镜下证实的病变范围，原因可能是病变出现解剖结构改变之前即已出现代谢改变，有时切除相对低代谢灶在光镜下病理检查结果正常，但电镜下或高尔基复合染色法则可见神经元树突减少或消失。另外可能的原因是癫痫灶对周围相对健康的神经元产生抑制使其代谢减低。其研究发现发作期PET阳性率高于发作间期，因而提出如能在发作间期及发作期各做一次PET则可以提高阳性率及定位准确性，认为PET是目前最好的无创伤癫痫灶定位方法，但PET价格昂贵，国内普遍应用尚有困难。
, 百拇医药
总之，癫痫灶是功能上异常的癫痫脑组织，其中所含神经元在癫痫发作间歇期能爆发放电成为癫痫活动的起点。在发作间期,这些区域内相对健康神经元受抑制活动下降，从而使其葡萄糖代谢减低，血流灌注减少；在发作期癫痫灶葡萄糖代谢旺盛，血流灌注增加。因此在发作间歇期PET和SPECT显像上出现低代谢或低灌注表现。而在发作期出现高代谢及高灌注表现。在发作间期PET检查的阳性率比SPECT高有两种可能原因，一是PET的分辨率较高，二是决定葡萄糖代谢率和血流灌注的因素不一定完全相同，葡萄糖代谢率的变化可能更敏感更迅速[9]。
PET及SPECT反映的是大脑葡萄糖代谢率和血流灌注的变化，不能反映脑皮质神经细胞的电生理活动，因此这些检查对诊断癫痫无特异性[10]，必须结合临床、脑电图才能给癫痫灶定位。
5 γ-刀治疗癫痫的机理
至今γ-刀治疗癫痫的机理尚未清楚。早些时候很多作者把癫痫神经元的传入神经阻滞作为基本机理，其最突出的依据是发现有大量的树突缺失，也有人认为由于癫痫神经元对放射线高度敏感或放射引起了突触赘生物的形成[1]。最新的动物实验发现在γ-刀照射后59～90天，最初为谷氨酸脱羧酶和胆碱乙酰化酶的变化，之后为兴奋性和抑制性氨基酸，尤其是GABA的变化，这一实验结果为γ-刀可在无结构改变的情况下产生生化及功能改变这一功能性神经外科新概念奠定了基础，尤其为γ-刀治疗癫痫提供了理论依据。
, 百拇医药
参考文献
1 谭启富.癫痫外科学.南京大学出版社，1995:333.
2 张登胜.手术不见血，开刀无痛苦.功能性和立体定向神经外科杂志，1993，6(4)：5.
3 黄友岐主编.神经病学.第二版.北京：人民卫生出版社，1993:65.
4 樊跃飞，孙启银，杨乃明,等.癫痫放电灶的EEG、SPECT与PET定位研究.功能性和立体定向神经外科杂志，1998，11(1)：29.
5 郑妙蓉.复杂性局部发作癫痫灶的影像学定位.国外医学放射医学分册，1998，22(1)：6.
6 Engel J,Kuhl DE,Phelps ME. Patterns of human Local cerebral glucose metabolism during epilepic seizures. Science,1982,218:64.
, 百拇医药
7 Editorial. SPECT and PET in epilepsy. Lancet,1989,21:135.
8 李家敏，孙启银，隋邦森，等.PET与发作间期癫痫灶定位.功能性和立体定向神经外科杂志，1996，9(1)：7.
9 杨建林，王 莉，樊跃飞，等.发作间期PET和SPECT检查对颞叶癫痫定位诊断价值.功能性和立体定向神经外科杂志，1998，11(2):12.
10 周 游，李 龄，吴 华，等.SPECT脑血流显像在原发性癫痫致癫灶术前定位中的价值.功能性和立体定向神经外科杂志，1993，6(4)：1.
(1999-01-05收稿 1999-09-10修回), 百拇医药
单位：545001 广西柳州市人民医院神经内科
关键词：
中风与神经疾病杂志990538 当前癫痫的治疗方法不外乎有下列三大类：(1)药物治疗。(2)手术治疗，主要针对难治性癫痫。(3)γ-刀治疗，从1985年以后才开始在临床上应用，是一种很有前途的治疗方法。
1 崭新的癫痫治疗方法——γ-刀
1985年Barcia对一组左额叶埋置钴氧化物粉末所致癫痫的猫进行10Gy剂量的γ-刀放疗，结果临床症状完全消失，后来有人在放疗治疗肿瘤伴癫痫发作的病人时，发现经γ-刀治疗的部分病例癫痫消失[1]。以后临床上逐渐开展了γ-刀对癫痫的治疗。
2 临床效果
, 百拇医药
Bardia Salorio报道γ-刀治疗11个局灶性癫痫病人，用较小的照射剂量(10～20Gy)，结果4例无需用抗痫药发作完全消失。3例发作减少80%以上，2例减少50%以上，另2例减少50%以下,并且发现病灶在大脑功能区域的病例也未出现并发症,这使γ-刀的使用范围大为扩大。国内γ-刀的运用时间短，对癫痫的治疗只有一些零星个例报道。
3 γ-刀治疗癫痫的优点
(1)γ-刀在治疗癫痫上的应用，彻底改变以往应用颅脑手术的治疗方法,不需开颅，不需麻醉，无出血无感染。病人感觉不到痛苦，治疗时患者神志正常。(2)准确程度高,误差小于0.1mm。(3)相当安全,迄今全世界接受γ-刀治疗的数以万计患者，尚无1例在治疗中死亡的报道。(4)术后不影响工作,既不需要住院，也不需要特殊术后护理,外观无痕迹[2]。
4 γ-刀治疗癫痫关键问题—癫痫灶的定位
, 百拇医药
癫痫灶的确定是治疗的前提。先期的定位法，多用创伤性脑电图(如皮质脑电图或脑内深部脑电图)定位，或是用昂贵的脑磁图行立体定位，大多数患者难以接受。近些年来，随着PET[3](正电子发射断层扫描)及SPECT[4](单光子发射计算机断层扫描)在临床上的应用，实用和比较便宜的癫痫灶定位方法被越来越多的患者所接受。
PET是用放射性氟-18标记的脱氧葡萄糖静脉注入体内，脑细胞将其当作“正常”的葡萄糖吸收并代谢，但脑细胞某些代谢酶对脱氧葡萄糖不起作用，使放射性的脱氧葡萄糖在细胞内积聚起来。代谢越旺盛的地方需要葡萄糖越多，吸收的放射性脱氧葡萄糖越多，这些放射性物质放射出正电子并与细胞内的电子相撞，产生光子，最后行程约数毫米后即形成互相以相反方向发射的γ-射线。经测定后并用计算机处理，得出脑内放射性制剂分布图。它不仅是结构图，更是功能图，它能反映脏器及细胞的生理和生化改变。
SPECT是将能发射γ-射线的同位素注入体内，并通过血脑屏障被脑细胞摄取，其摄取量与血流灌注量成正比[5]。由SPECT上的γ-照相机从被检躯体的某一部位的多个角度收集发射出来的放射线,经计算机处理后成三维影像，反映的是局部脑血流量的多少[4]。
, 百拇医药
PET在70年代问世，1980年Engel等[6]应用PET进行癫痫灶定位，癫痫灶的发作间期PET显示局部葡萄糖代谢降低，在发作期PET显示原局部葡萄糖代谢降低区反而增高，这种发作间期放射性分布减少而发作期增加的区域，即可确定为癫痫灶[7]。Engel也证实通过深部电极和病理组织学验证的致痫灶与PET检查出的葡萄糖代谢减低区完全一致。樊跃飞等观察一组4例头皮脑电图监护48小时均无异常，根据PET确定病灶，再放置皮层电极，描记到棘波及棘慢波，再一次证明PET定位的准确性。
樊跃飞等对临床120例经MRI和CT检查除外脑部肿瘤及脑血管畸形的癫痫病人，经电视录像——动态脑电图监测、SPECT和PET检查定位，结果PET定位阳性率为90.8%；SPECT为74.2%；动态脑电图为60%。一致性方面，三者完全一致为22.5%；SPECT与PET一致为78.2%；EEG与SPECT一致为62.4%;EEG与PET一致为70.8%。最后认为PET是诊断癫痫病灶灵敏而有效的方法，对癫痫灶的定位价值优于EEG、MR、CT和SPECT。李家敏等[8]报道PET对癫痫发作间期病灶发现阳性率为87.3%，认为PET上显示的相对低代谢灶往往大于光学显微镜下证实的病变范围，原因可能是病变出现解剖结构改变之前即已出现代谢改变，有时切除相对低代谢灶在光镜下病理检查结果正常，但电镜下或高尔基复合染色法则可见神经元树突减少或消失。另外可能的原因是癫痫灶对周围相对健康的神经元产生抑制使其代谢减低。其研究发现发作期PET阳性率高于发作间期，因而提出如能在发作间期及发作期各做一次PET则可以提高阳性率及定位准确性，认为PET是目前最好的无创伤癫痫灶定位方法，但PET价格昂贵，国内普遍应用尚有困难。
, 百拇医药
总之，癫痫灶是功能上异常的癫痫脑组织，其中所含神经元在癫痫发作间歇期能爆发放电成为癫痫活动的起点。在发作间期,这些区域内相对健康神经元受抑制活动下降，从而使其葡萄糖代谢减低，血流灌注减少；在发作期癫痫灶葡萄糖代谢旺盛，血流灌注增加。因此在发作间歇期PET和SPECT显像上出现低代谢或低灌注表现。而在发作期出现高代谢及高灌注表现。在发作间期PET检查的阳性率比SPECT高有两种可能原因，一是PET的分辨率较高，二是决定葡萄糖代谢率和血流灌注的因素不一定完全相同，葡萄糖代谢率的变化可能更敏感更迅速[9]。
PET及SPECT反映的是大脑葡萄糖代谢率和血流灌注的变化，不能反映脑皮质神经细胞的电生理活动，因此这些检查对诊断癫痫无特异性[10]，必须结合临床、脑电图才能给癫痫灶定位。
5 γ-刀治疗癫痫的机理
至今γ-刀治疗癫痫的机理尚未清楚。早些时候很多作者把癫痫神经元的传入神经阻滞作为基本机理，其最突出的依据是发现有大量的树突缺失，也有人认为由于癫痫神经元对放射线高度敏感或放射引起了突触赘生物的形成[1]。最新的动物实验发现在γ-刀照射后59～90天，最初为谷氨酸脱羧酶和胆碱乙酰化酶的变化，之后为兴奋性和抑制性氨基酸，尤其是GABA的变化，这一实验结果为γ-刀可在无结构改变的情况下产生生化及功能改变这一功能性神经外科新概念奠定了基础，尤其为γ-刀治疗癫痫提供了理论依据。
, 百拇医药
参考文献
1 谭启富.癫痫外科学.南京大学出版社，1995:333.
2 张登胜.手术不见血，开刀无痛苦.功能性和立体定向神经外科杂志，1993，6(4)：5.
3 黄友岐主编.神经病学.第二版.北京：人民卫生出版社，1993:65.
4 樊跃飞，孙启银，杨乃明,等.癫痫放电灶的EEG、SPECT与PET定位研究.功能性和立体定向神经外科杂志，1998，11(1)：29.
5 郑妙蓉.复杂性局部发作癫痫灶的影像学定位.国外医学放射医学分册，1998，22(1)：6.
6 Engel J,Kuhl DE,Phelps ME. Patterns of human Local cerebral glucose metabolism during epilepic seizures. Science,1982,218:64.
, 百拇医药
7 Editorial. SPECT and PET in epilepsy. Lancet,1989,21:135.
8 李家敏，孙启银，隋邦森，等.PET与发作间期癫痫灶定位.功能性和立体定向神经外科杂志，1996，9(1)：7.
9 杨建林，王 莉，樊跃飞，等.发作间期PET和SPECT检查对颞叶癫痫定位诊断价值.功能性和立体定向神经外科杂志，1998，11(2):12.
10 周 游，李 龄，吴 华，等.SPECT脑血流显像在原发性癫痫致癫灶术前定位中的价值.功能性和立体定向神经外科杂志，1993，6(4)：1.
(1999-01-05收稿 1999-09-10修回), 百拇医药