不稳定型骨盆骨折骨外固定技术的应用
作者：刘利民 雍宜民 沈惠良
单位：首都医科大学附属宣武医院骨科 北京 100053
关键词：骨折，骨盆，不稳定；骨折固定术；外固定器
中华创伤杂志000103摘 要：目的 探讨不稳定型骨盆骨折外固定架固定术的可行性。 方法 根据骨盆不稳定型骨折的Tile创伤分类，对不同的创伤类型应用相对应的作用力进行固定，达到消除骨盆骨折移位、稳定骨盆环的目的。 结果 本组16例, 1例合并多发肋骨骨折、血气胸，术后死亡；1 例未随访；14例获得平均10.1个月随访，总优良率为85.7%(12/14)。 结论 外固定术具有创伤小，操作简单，不增加副损伤等优点。对于骨盆后侧韧带保持完整的Tile B1、B2型骨折，由于外固定架与后韧带群的协同作用，因而能形成可靠固定。对同时存在垂直不稳定型的骨盆骨折，骨外固定术可稳定骨折块，减少出血，从而有利于稳定血流动力学，为早期复苏赢得时间。
, 百拇医药
External fixation in treatment of unstable pelvic fractures
LIU Limin YONG Yimin SHEN Huiliang
(Dept. of Orthopaedic Surgery, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China)
Abstract：Objective To investigate the possibility of external fixation in treatment of unstable pelvic fractures. Methods Different corresponding ways of the external fixation were used according to the Tile Classification of the unstable pelvic fractures so as to remove fracture displacements and stabalize the pelvic ring. Results Among 16 cases, one died after operation because of complication of rib fracture and hematopneumothorax; one missed a follow-up. The follow-up averaging 10.1 months was conducted for the rest 14 cases with a total excellence rate of 85.7%. Conclusions The advantages of the external fixation in the treatment of pelvic fractures lie in easy operation, minor trauma and absence of additional injuries. Thus, together with the function of the postligaments, it succeeds in a reliable fixation in Tile B1 and Tile B2 fractures, in which the postligaments of pelvic rear remain good. For the vertically unstable fractures, it helps stablize the fractured bones, reduce bleeding, and win a better stablization of hemodynamics. Therefore, it has a good prospect in the treatment of unstable pelvic fractures.
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Key words：Fractures, pelvic, unstable; Fracture fixation； External fixators▲
骨盆骨折多为高能量创伤，常合并血管、神经及内脏伤。骨折后大量出血，失血性休克给治疗带来很大困难。而外固定术具有损伤小，不增加损伤，操作简单，能较好地控制骨折移位，减少出血，有利于稳定血流动力学等优点，因此，日益受到关注。
资料与方法
1. 临床资料：1996年11月～1998年11月，16例不稳定型骨盆骨折采用小切口复位外固定架固定术。男11例，女5例；年龄17～75岁，平均36.7岁。 骨折按Tile分类[1]：B1型7例(44%)，B2型3例，C1型1例，C2型4例，C3型1例，其中开放骨折3例(19%)。骨折均为高能量创伤，车祸伤9例，压砸伤5例，高处坠落伤2例。并发休克12例(75%)。合并直肠破裂2例，膀胱破裂伴尿道断裂1例，单纯尿道断裂1例，肾挫裂伤1例，神经损伤2例，肢体短缩2例(均大于2.0 cm)。多发肋骨骨折、血气胸1例(术后死亡)。见表1。伤后至手术时间4 h～12 d。外固定架固定时间7～15周，平均12.7周。15例共计113个针道，针道感染2例，4个针道，感染率3.5%(4/113)。
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表1 16例骨盆骨折类型及合并伤(例) 骨折类型
例数
休克
内脏损伤
神经损伤
肢体短缩
Tile B1
7
4
1
0
0
Tile B2
, 百拇医药
3
2
2
1
1
Tile C1
1
1
0
0
0
Tile C2
4
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4
2
1
1
Tile C3
1
1
1
0
0
由表1可见，Tile C型骨折休克发生率高；Tile B2型或表现为压缩性改变的Tile C型骨折内脏损伤的可能性大，合并内脏伤的死亡率高[17%(1/6)]。本组总死亡率6.2%(1/16)。
, 百拇医药
2. 手术方法： 患者平卧，常规消毒铺单后术前拍片定位。于健侧或相对健侧髂骨翼穿入直径4 mm螺纹半针3～4枚，深4～5 cm,髂前上棘至髂前下棘区域穿入直径5 mm螺纹半针1～2枚。患侧骨盆于骨折处小切口切开，借助一定器械进行复位。Tile C 型骨折半骨盆相对于骶骨的移位方向为后上方，应于髂前上棘髂骨翼行骨牵引复位骶髂关节。复位后以上述穿针方式穿入螺纹半针。耻骨联合分离或耻坐骨骨折，复位后于耻骨支或耻骨体穿针稳定骨折块。拍片证实复位穿针满意后，将两侧半盆钢针连接固定成骨盆环状，同时于腹壁前用连接杆将两侧骨盆钢针组连接固定，从而形成骨盆区的多平面稳定。依据Tile 骨折类型，利用可调节螺杆牵伸或加压维持复位和固定。Tile C2、C3型骨折由于双侧骨盆损伤，且存在垂直不稳定，应于垂直不稳定侧适当加用患肢骨牵引。手术操作：(1)髂骨翼穿针应与矢状面呈15°～20°角，顺髂骨翼倾斜度进行[2]；(2)髂前下棘区骨质致密且皮质厚，穿入直径5 mm螺纹钢针以加强整体固定强度；(3)髂前下棘区穿针方向应指向骶髂关节，避免穿入髋臼；(4)耻骨区穿针注意勿损伤腹股沟区血管神经及男性精索。
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结 果
本组16例， 术后1 d死亡1例，失访1例，余14例获得2～24个月随访，平均10.1个月。根据骨折复位、疼痛、步态、 肢体长度、髋关节活动度等分为优、良、中、差4类。优：解剖复位，术后无痛，肢体等长，行走自如，髋关节活动正常。良：复位满意，术后偶感疼痛，肢体短缩<0.5 cm， 行走正常，髋关节活动正常。中：复位基本满意，术后轻、中度疼痛，快行困难，肢体短缩0.5～2.0 cm，髋关节活动稍受限。差：复位不满意，疼痛明显，行走困难，肢体短缩≥2.0 cm，髋关节活动受限。见表2。
表2 16例骨盆骨折治疗结果(例) 骨折类型
例数
疗效
优
良
, 百拇医药
中
差
Tile B1
7
3
3
0
0
Tile B2
3
1
1
1
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0
Tile C1
1
0
1
0
0
Tile C2
4
1
2
1
0
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注： Tile C3型1例术后死亡
本组总优良率85.7%(12/14)。Tile B1型7例，6例获随访者效果均满意。2例效果欠佳者，均为髂骨翼向内翻转压缩性改变的骨盆骨折。
讨 论
1. 外固定原理： 骨盆的稳定主要依赖骨盆骨及其周围韧带的相互作用。 有实验表明，单纯切断耻骨联合，骨盆仅产生小于2.5 cm的耻骨联合分离，进一步分离将受到骶棘韧带和骶髂前韧带的限制[1]。大于2.5 cm分离说明上述韧带损伤，骨盆出现向外旋转不稳定，但其最终旋转移位的总量受到后髂嵴与骶骨相互对抗的限制， 且骶髂关节后韧带群保持完整，骨盆无垂直不稳定。 此种损伤为Tile B1开书样骨折，在骨盆前环穿针行外固定术，形成双侧半盆向内翻转的关书样作用力并充分利用骶髂后韧带群作骨盆稳定的张力带，可完全恢复骨盆环的整体稳定性。当骨折表现为向内旋转不稳定的Tile B2关书样骨折时，骶髂关节前侧结构为压缩性改变，骶髂后韧带群完整。骨盆前环穿针后双侧半盆向外翻转，利用开书样作用力进行固定。髂骨翼压缩明显者，复位后利用中和力固定。由于后侧韧带群的协同作用，骨折可获得较可靠的稳定。骶髂关节后韧带群同时被损伤，将造成骶骨相对应的半骨盆不仅存在旋转不稳定，而且产生骨盆向后方和(或)上方的移位，形成骨盆垂直方向不稳定，即Tile C型骨折。骨盆的韧带稳定性完全丧失后，伤侧骨盆除表现出纵向不稳定、水平方向不稳定外，尚出现骨盆屈曲移位即矢状位的旋转移位。此时半盆表现为漂浮状态，即漂浮半盆。此种严重损伤单纯依靠前环外固定架，效果不肯定。若同时利用内固定术稳定骶髂关节可获得可靠固定，亦可利用患侧骨牵引对抗垂直方向移位，加强外固定的可靠性。此种损伤为骨盆的严重创伤，常存有合并伤，早期大量失血致血流动力学极不稳定。所以，在处理此种伤时不应拘于骨折复位及其固定方式如何，而是应该尽早稳定骨折，减少骨盆骨移位和再损伤，控制或减少失血，尽早稳定血流动力学，缩短抢救复苏期，提高生存率。Riemertal等[3]报告，创伤早期应用外固定术，使复苏期死亡率从22%降到8%。
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2.影像学检查：骨盆骨折的影像学检查是了解骨盆环损伤的重要环节。多数骨折可应用前后位X片征象指导治疗。但单纯依靠此像可能遗漏后侧结构损伤。为获得骨折多方向损伤资料，可加照骨盆入口、出口位，或行CT检查。清晰的前后位片能较好显示耻骨联合分离、耻坐骨骨折、髂骨骨折、骶髂关节损伤、骶骨骨折等。仔细阅片有可能发现存在的不稳定的细微征象。骶棘或骶结节韧带撕脱骨折是旋转不稳定的表现，L5横突骨折往往存在垂直不稳定[4] ，半骨盆后方或后上方≥1.0 cm移位，说明半盆骶髂后韧带及骨间韧带的全部破坏[1] 。出口位由于消除了骶骨与骨盆环的夹角，可显示出骶骨的真正正位。此视角可显示骶孔似圆环状，骶骨体骨折及骨折线接近或通过骶骨孔。入口位有利于了解骨盆环的连续性，同时可观察髂骨翼向内或向外旋转移位。CT能良好地显示骶骨骨折、骶髂关节骨折或分离情况。Gill等[5]将25例患者的一般X线片与CT进行比较，有1/3损伤类型根据CT提示进行了修改。骶髂关节前后均增宽，是完全不稳定型骶髂关节损伤，存在垂直方向不稳定；骶髂关节前部增宽而后部未增宽，说明后侧结构完整，仅存在旋转不稳定。CT提示，骶骨前侧粉碎性骨折或骶翼骨折，说明骶髂关节前侧行螺旋钉固定困难。
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3.手术适应证：(1)急诊复苏期任何不稳定型骨盆骨折均可行外固定术，目的是稳定骨折、减少出血、稳定血流动力学。病情稳定后有必要时，再行内固定术。(2)畸形明显的稳定性骨盆骨折，往往造成骨盆腔容积的明显减小，尤其年轻未育女性，有明显手术指征。(3)不稳定型骨盆骨折。
4.固定原则：(1)Tile B1型骨折即开书样骨折，骶髂关节后侧有完整的“张力带”，依靠复位后的关书样作用力固定，稳定可靠，是前环架治疗不稳定型骨盆骨折的良好适应证。(2)Tile B2型骨折即关书样骨折，髂骨翼完整复位后行开书样固定。髂骨翼压缩明显，复位后中和位固定且应辅以患侧下肢牵引。利用骶髂关节后完整韧带群的协同作用，骨盆环亦可获得满意固定。(3)Tile C1型骨折，骨盆后侧稳定结构遭到破坏，伤侧半骨盆完全不稳定，无法依靠关书或开书样作用力进行固定，应视具体情况而定。Tile C1型骨折骨盆环仅单侧旋转和垂直不稳定，骨折复位后可利用健侧骨盆来维持伤侧的稳定。当伤侧骨盆表现为开书样损伤的C1型骨折时，将两侧半骨盆髂嵴区钢针于腹壁前用可调节连接杆连接固定后，利用对向牵伸力将两侧髂骨翼向内牵拉固定，以消除伤侧半骨盆向后外上方移位。健侧耻骨区髂前下棘区钢针与伤侧髂骨翼区钢针连接，并向内下(健侧)牵拉固定，以对抗伤侧半骨盆的向上向外移位。最后将两侧半骨盆的髂嵴、髂前下棘区与耻骨区钢针分别连接固定，并于耻骨联合前将两侧半骨盆连接形成全骨盆环式，从而加强骨盆的整体稳定性(图1，2)。当伤侧骨盆表现为压缩性损伤的C1型骨折时，此时骨盆腔容积减少，复位后应用外翻力固定，以消除半盆的内翻移位趋势，扩大盆腔容量。伤侧耻骨、髂前下棘钢针与健侧半盆髂骨翼钢针连接，利用反向牵伸力借助健侧骨盆稳定力推移伤侧半盆向下复位，从而形成健侧对抗伤侧半盆的向上移位。最后亦将各组钢针连接成骨盆环状(图3，4)，减少向内的移位趋势，维持足够的骨盆腔容积。(4)Tile C2型骨折，为一侧半盆旋转和垂直不稳定，另一侧仅为旋转不稳定。骨折复位后亦可利用仅有旋转不稳定的半盆来相对稳定存在旋转和垂直不稳定的另半盆。但此时存在明显再移位倾向， 所以，应于存在垂直不稳定侧下肢行骨牵引。(5)Tile C3型骨折，双侧半盆均表现为旋转和垂直不稳定，因而无法利用一侧半盆来稳定另一侧。但为了减少骨折的再移位、出血，稳定血流动力学，可暂时行骨盆前环外固定术，同时辅助下肢牵引。有条件时，再考虑内固定治疗。
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图1 Tile C1型骨折(伤侧骨盆向外旋转)
a，b：对向牵拉关书样作用力固定消除外旋复位
b,c：对向牵拉固定对抗半盆外上方移位
图2 a,b,c,d钢针相互连接形成全骨盆环式固定，加强整体固定强度
图3 Tile C1 型骨折(伤侧骨盆向内旋转)
a,b：外翻力固定消除半骨盆内翻移位
a，d：对抗牵开固定借助健侧力量对抗伤侧半盆后上方移位
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图4 a,b,c,d组合成骨盆环式固定
5.术后并发症及处理：骨盆骨折外固定术的主要缺点是：(1)针道感染。本组113个针道，4个针道感染，针道感染率为3.5%。 若能注意术中操作和术后护理，针道感染率可明显降低。操作应注意：①任何一枚钢针的穿入均应避免与皮肤软组织产生过大的界面张力， 界面张力大，软组织出现切割，针道出现压疮、坏死，直接降低针道抗感染能力。②术后各组钢针大块包扎，减少钢针与皮肤的相对运动，有利于针道皮肤愈合。③术后在针眼处点酒精(2～3次/ d)，保证钢针周围清洁干净。④钢针周围焦痂及时清理，使针道分泌物自由排出。大多数针道感染是浅表性炎症反应，作好针道引流、护理或同时应用抗生素，感染多能治愈。少数治疗无效者应拔针。(2)钢针松动。钢针松动直接影响外固定强度，且增加针道感染机会。为防止钢针松动，应注意以下几点：①用细钻头钻开髂骨皮质后，直接拧入直径4 mm螺纹钢针。②一次穿针成功，不反复进出。③有足够的进针深度，不出内板或外板。④固定钢针时避免单针集中受力。此外，应将两侧半盆各钢针组成全骨盆环状，即使少数钢针松动，也不至于直接影响外固定的整体稳定性。
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参考文献：
[1]Steven AO, Andrew NP. Assessment of pelvic ring stability after iniury. Clin Orthop, 1996,329:15-17.
[2]李起鸿.骨外固定与临床应用.第1版.成都：四川科学技术出版社, 1992. 139-142.
[3]Riemertal BL, Butlerfireld SL, Diamond DL, et al. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation. J Trauma, 1993,35:671-677.
[4]Hamid R, Mostafavi MD, Paul Tornetta MD.Radiologic evaluation of the pelvis. Clin Orthop, 1996,329:6-14.
[5]Gill K, Bucholz RW.The role of computerized tomographic scanning in the evaluation of major pelvic fractures. J Bone Joint Surg(Am), 1984, 66:34-39.
收稿日期：1999-01-22, http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属宣武医院骨科 北京 100053
关键词：骨折，骨盆，不稳定；骨折固定术；外固定器
中华创伤杂志000103摘 要：目的 探讨不稳定型骨盆骨折外固定架固定术的可行性。 方法 根据骨盆不稳定型骨折的Tile创伤分类，对不同的创伤类型应用相对应的作用力进行固定，达到消除骨盆骨折移位、稳定骨盆环的目的。 结果 本组16例, 1例合并多发肋骨骨折、血气胸，术后死亡；1 例未随访；14例获得平均10.1个月随访，总优良率为85.7%(12/14)。 结论 外固定术具有创伤小，操作简单，不增加副损伤等优点。对于骨盆后侧韧带保持完整的Tile B1、B2型骨折，由于外固定架与后韧带群的协同作用，因而能形成可靠固定。对同时存在垂直不稳定型的骨盆骨折，骨外固定术可稳定骨折块，减少出血，从而有利于稳定血流动力学，为早期复苏赢得时间。
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External fixation in treatment of unstable pelvic fractures
LIU Limin YONG Yimin SHEN Huiliang
(Dept. of Orthopaedic Surgery, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China)
Abstract：Objective To investigate the possibility of external fixation in treatment of unstable pelvic fractures. Methods Different corresponding ways of the external fixation were used according to the Tile Classification of the unstable pelvic fractures so as to remove fracture displacements and stabalize the pelvic ring. Results Among 16 cases, one died after operation because of complication of rib fracture and hematopneumothorax; one missed a follow-up. The follow-up averaging 10.1 months was conducted for the rest 14 cases with a total excellence rate of 85.7%. Conclusions The advantages of the external fixation in the treatment of pelvic fractures lie in easy operation, minor trauma and absence of additional injuries. Thus, together with the function of the postligaments, it succeeds in a reliable fixation in Tile B1 and Tile B2 fractures, in which the postligaments of pelvic rear remain good. For the vertically unstable fractures, it helps stablize the fractured bones, reduce bleeding, and win a better stablization of hemodynamics. Therefore, it has a good prospect in the treatment of unstable pelvic fractures.
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Key words：Fractures, pelvic, unstable; Fracture fixation； External fixators▲
骨盆骨折多为高能量创伤，常合并血管、神经及内脏伤。骨折后大量出血，失血性休克给治疗带来很大困难。而外固定术具有损伤小，不增加损伤，操作简单，能较好地控制骨折移位，减少出血，有利于稳定血流动力学等优点，因此，日益受到关注。
资料与方法
1. 临床资料：1996年11月～1998年11月，16例不稳定型骨盆骨折采用小切口复位外固定架固定术。男11例，女5例；年龄17～75岁，平均36.7岁。 骨折按Tile分类[1]：B1型7例(44%)，B2型3例，C1型1例，C2型4例，C3型1例，其中开放骨折3例(19%)。骨折均为高能量创伤，车祸伤9例，压砸伤5例，高处坠落伤2例。并发休克12例(75%)。合并直肠破裂2例，膀胱破裂伴尿道断裂1例，单纯尿道断裂1例，肾挫裂伤1例，神经损伤2例，肢体短缩2例(均大于2.0 cm)。多发肋骨骨折、血气胸1例(术后死亡)。见表1。伤后至手术时间4 h～12 d。外固定架固定时间7～15周，平均12.7周。15例共计113个针道，针道感染2例，4个针道，感染率3.5%(4/113)。
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表1 16例骨盆骨折类型及合并伤(例) 骨折类型
例数
休克
内脏损伤
神经损伤
肢体短缩
Tile B1
7
4
1
0
0
Tile B2
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3
2
2
1
1
Tile C1
1
1
0
0
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Tile C2
4
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4
2
1
1
Tile C3
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1
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0
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由表1可见，Tile C型骨折休克发生率高；Tile B2型或表现为压缩性改变的Tile C型骨折内脏损伤的可能性大，合并内脏伤的死亡率高[17%(1/6)]。本组总死亡率6.2%(1/16)。
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2. 手术方法： 患者平卧，常规消毒铺单后术前拍片定位。于健侧或相对健侧髂骨翼穿入直径4 mm螺纹半针3～4枚，深4～5 cm,髂前上棘至髂前下棘区域穿入直径5 mm螺纹半针1～2枚。患侧骨盆于骨折处小切口切开，借助一定器械进行复位。Tile C 型骨折半骨盆相对于骶骨的移位方向为后上方，应于髂前上棘髂骨翼行骨牵引复位骶髂关节。复位后以上述穿针方式穿入螺纹半针。耻骨联合分离或耻坐骨骨折，复位后于耻骨支或耻骨体穿针稳定骨折块。拍片证实复位穿针满意后，将两侧半盆钢针连接固定成骨盆环状，同时于腹壁前用连接杆将两侧骨盆钢针组连接固定，从而形成骨盆区的多平面稳定。依据Tile 骨折类型，利用可调节螺杆牵伸或加压维持复位和固定。Tile C2、C3型骨折由于双侧骨盆损伤，且存在垂直不稳定，应于垂直不稳定侧适当加用患肢骨牵引。手术操作：(1)髂骨翼穿针应与矢状面呈15°～20°角，顺髂骨翼倾斜度进行[2]；(2)髂前下棘区骨质致密且皮质厚，穿入直径5 mm螺纹钢针以加强整体固定强度；(3)髂前下棘区穿针方向应指向骶髂关节，避免穿入髋臼；(4)耻骨区穿针注意勿损伤腹股沟区血管神经及男性精索。
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结 果
本组16例， 术后1 d死亡1例，失访1例，余14例获得2～24个月随访，平均10.1个月。根据骨折复位、疼痛、步态、 肢体长度、髋关节活动度等分为优、良、中、差4类。优：解剖复位，术后无痛，肢体等长，行走自如，髋关节活动正常。良：复位满意，术后偶感疼痛，肢体短缩<0.5 cm， 行走正常，髋关节活动正常。中：复位基本满意，术后轻、中度疼痛，快行困难，肢体短缩0.5～2.0 cm，髋关节活动稍受限。差：复位不满意，疼痛明显，行走困难，肢体短缩≥2.0 cm，髋关节活动受限。见表2。
表2 16例骨盆骨折治疗结果(例) 骨折类型
例数
疗效
优
良
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中
差
Tile B1
7
3
3
0
0
Tile B2
3
1
1
1
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0
Tile C1
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0
1
0
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Tile C2
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注： Tile C3型1例术后死亡
本组总优良率85.7%(12/14)。Tile B1型7例，6例获随访者效果均满意。2例效果欠佳者，均为髂骨翼向内翻转压缩性改变的骨盆骨折。
讨 论
1. 外固定原理： 骨盆的稳定主要依赖骨盆骨及其周围韧带的相互作用。 有实验表明，单纯切断耻骨联合，骨盆仅产生小于2.5 cm的耻骨联合分离，进一步分离将受到骶棘韧带和骶髂前韧带的限制[1]。大于2.5 cm分离说明上述韧带损伤，骨盆出现向外旋转不稳定，但其最终旋转移位的总量受到后髂嵴与骶骨相互对抗的限制， 且骶髂关节后韧带群保持完整，骨盆无垂直不稳定。 此种损伤为Tile B1开书样骨折，在骨盆前环穿针行外固定术，形成双侧半盆向内翻转的关书样作用力并充分利用骶髂后韧带群作骨盆稳定的张力带，可完全恢复骨盆环的整体稳定性。当骨折表现为向内旋转不稳定的Tile B2关书样骨折时，骶髂关节前侧结构为压缩性改变，骶髂后韧带群完整。骨盆前环穿针后双侧半盆向外翻转，利用开书样作用力进行固定。髂骨翼压缩明显者，复位后利用中和力固定。由于后侧韧带群的协同作用，骨折可获得较可靠的稳定。骶髂关节后韧带群同时被损伤，将造成骶骨相对应的半骨盆不仅存在旋转不稳定，而且产生骨盆向后方和(或)上方的移位，形成骨盆垂直方向不稳定，即Tile C型骨折。骨盆的韧带稳定性完全丧失后，伤侧骨盆除表现出纵向不稳定、水平方向不稳定外，尚出现骨盆屈曲移位即矢状位的旋转移位。此时半盆表现为漂浮状态，即漂浮半盆。此种严重损伤单纯依靠前环外固定架，效果不肯定。若同时利用内固定术稳定骶髂关节可获得可靠固定，亦可利用患侧骨牵引对抗垂直方向移位，加强外固定的可靠性。此种损伤为骨盆的严重创伤，常存有合并伤，早期大量失血致血流动力学极不稳定。所以，在处理此种伤时不应拘于骨折复位及其固定方式如何，而是应该尽早稳定骨折，减少骨盆骨移位和再损伤，控制或减少失血，尽早稳定血流动力学，缩短抢救复苏期，提高生存率。Riemertal等[3]报告，创伤早期应用外固定术，使复苏期死亡率从22%降到8%。
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2.影像学检查：骨盆骨折的影像学检查是了解骨盆环损伤的重要环节。多数骨折可应用前后位X片征象指导治疗。但单纯依靠此像可能遗漏后侧结构损伤。为获得骨折多方向损伤资料，可加照骨盆入口、出口位，或行CT检查。清晰的前后位片能较好显示耻骨联合分离、耻坐骨骨折、髂骨骨折、骶髂关节损伤、骶骨骨折等。仔细阅片有可能发现存在的不稳定的细微征象。骶棘或骶结节韧带撕脱骨折是旋转不稳定的表现，L5横突骨折往往存在垂直不稳定[4] ，半骨盆后方或后上方≥1.0 cm移位，说明半盆骶髂后韧带及骨间韧带的全部破坏[1] 。出口位由于消除了骶骨与骨盆环的夹角，可显示出骶骨的真正正位。此视角可显示骶孔似圆环状，骶骨体骨折及骨折线接近或通过骶骨孔。入口位有利于了解骨盆环的连续性，同时可观察髂骨翼向内或向外旋转移位。CT能良好地显示骶骨骨折、骶髂关节骨折或分离情况。Gill等[5]将25例患者的一般X线片与CT进行比较，有1/3损伤类型根据CT提示进行了修改。骶髂关节前后均增宽，是完全不稳定型骶髂关节损伤，存在垂直方向不稳定；骶髂关节前部增宽而后部未增宽，说明后侧结构完整，仅存在旋转不稳定。CT提示，骶骨前侧粉碎性骨折或骶翼骨折，说明骶髂关节前侧行螺旋钉固定困难。
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3.手术适应证：(1)急诊复苏期任何不稳定型骨盆骨折均可行外固定术，目的是稳定骨折、减少出血、稳定血流动力学。病情稳定后有必要时，再行内固定术。(2)畸形明显的稳定性骨盆骨折，往往造成骨盆腔容积的明显减小，尤其年轻未育女性，有明显手术指征。(3)不稳定型骨盆骨折。
4.固定原则：(1)Tile B1型骨折即开书样骨折，骶髂关节后侧有完整的“张力带”，依靠复位后的关书样作用力固定，稳定可靠，是前环架治疗不稳定型骨盆骨折的良好适应证。(2)Tile B2型骨折即关书样骨折，髂骨翼完整复位后行开书样固定。髂骨翼压缩明显，复位后中和位固定且应辅以患侧下肢牵引。利用骶髂关节后完整韧带群的协同作用，骨盆环亦可获得满意固定。(3)Tile C1型骨折，骨盆后侧稳定结构遭到破坏，伤侧半骨盆完全不稳定，无法依靠关书或开书样作用力进行固定，应视具体情况而定。Tile C1型骨折骨盆环仅单侧旋转和垂直不稳定，骨折复位后可利用健侧骨盆来维持伤侧的稳定。当伤侧骨盆表现为开书样损伤的C1型骨折时，将两侧半骨盆髂嵴区钢针于腹壁前用可调节连接杆连接固定后，利用对向牵伸力将两侧髂骨翼向内牵拉固定，以消除伤侧半骨盆向后外上方移位。健侧耻骨区髂前下棘区钢针与伤侧髂骨翼区钢针连接，并向内下(健侧)牵拉固定，以对抗伤侧半骨盆的向上向外移位。最后将两侧半骨盆的髂嵴、髂前下棘区与耻骨区钢针分别连接固定，并于耻骨联合前将两侧半骨盆连接形成全骨盆环式，从而加强骨盆的整体稳定性(图1，2)。当伤侧骨盆表现为压缩性损伤的C1型骨折时，此时骨盆腔容积减少，复位后应用外翻力固定，以消除半盆的内翻移位趋势，扩大盆腔容量。伤侧耻骨、髂前下棘钢针与健侧半盆髂骨翼钢针连接，利用反向牵伸力借助健侧骨盆稳定力推移伤侧半盆向下复位，从而形成健侧对抗伤侧半盆的向上移位。最后亦将各组钢针连接成骨盆环状(图3，4)，减少向内的移位趋势，维持足够的骨盆腔容积。(4)Tile C2型骨折，为一侧半盆旋转和垂直不稳定，另一侧仅为旋转不稳定。骨折复位后亦可利用仅有旋转不稳定的半盆来相对稳定存在旋转和垂直不稳定的另半盆。但此时存在明显再移位倾向， 所以，应于存在垂直不稳定侧下肢行骨牵引。(5)Tile C3型骨折，双侧半盆均表现为旋转和垂直不稳定，因而无法利用一侧半盆来稳定另一侧。但为了减少骨折的再移位、出血，稳定血流动力学，可暂时行骨盆前环外固定术，同时辅助下肢牵引。有条件时，再考虑内固定治疗。
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图1 Tile C1型骨折(伤侧骨盆向外旋转)
a，b：对向牵拉关书样作用力固定消除外旋复位
b,c：对向牵拉固定对抗半盆外上方移位
图2 a,b,c,d钢针相互连接形成全骨盆环式固定，加强整体固定强度
图3 Tile C1 型骨折(伤侧骨盆向内旋转)
a,b：外翻力固定消除半骨盆内翻移位
a，d：对抗牵开固定借助健侧力量对抗伤侧半盆后上方移位
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图4 a,b,c,d组合成骨盆环式固定
5.术后并发症及处理：骨盆骨折外固定术的主要缺点是：(1)针道感染。本组113个针道，4个针道感染，针道感染率为3.5%。 若能注意术中操作和术后护理，针道感染率可明显降低。操作应注意：①任何一枚钢针的穿入均应避免与皮肤软组织产生过大的界面张力， 界面张力大，软组织出现切割，针道出现压疮、坏死，直接降低针道抗感染能力。②术后各组钢针大块包扎，减少钢针与皮肤的相对运动，有利于针道皮肤愈合。③术后在针眼处点酒精(2～3次/ d)，保证钢针周围清洁干净。④钢针周围焦痂及时清理，使针道分泌物自由排出。大多数针道感染是浅表性炎症反应，作好针道引流、护理或同时应用抗生素，感染多能治愈。少数治疗无效者应拔针。(2)钢针松动。钢针松动直接影响外固定强度，且增加针道感染机会。为防止钢针松动，应注意以下几点：①用细钻头钻开髂骨皮质后，直接拧入直径4 mm螺纹钢针。②一次穿针成功，不反复进出。③有足够的进针深度，不出内板或外板。④固定钢针时避免单针集中受力。此外，应将两侧半盆各钢针组成全骨盆环状，即使少数钢针松动，也不至于直接影响外固定的整体稳定性。
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[5]Gill K, Bucholz RW.The role of computerized tomographic scanning in the evaluation of major pelvic fractures. J Bone Joint Surg(Am), 1984, 66:34-39.
收稿日期：1999-01-22, http://www.100md.com
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