如何选择和分析实验检查结果
作者：戴为信
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院
关键词：
中华内科杂志/980229 临床诊断有三个过程，首先听取病人主诉和采集病史，对病人有一个初步印象；随后通过体格检查的阳性和阴性发现，结合学过的知识和临床经验，作出一些初步的诊断设想；最后需要做一些实验检查(包括血液生化、影像学、免疫学、细胞学、病理学等检查)，帮助肯定或否定诊断。
一、如何选择实验检查
1.实验检查的敏感性和特异性：我们在选择实验检查时，希望该检查结果在所有的病人都表现为异常，在所有的非病人都表现正常，即实验检查对疾病诊断的敏感性和特异性都是100%，不要有假阳性和假阴性。实际上这是不太可能的，因此我们往往挑选敏感性和特异性都比较高的检查，例如在诊断皮质醇增多症时，我们挑选24小时尿游离皮质醇，而不是尿17-羟类固醇测定，因为前者对皮质醇增多症诊断的敏感性和特异性(分别为94%和91%)都明显高于后者(分别为89%和73%)。
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由于绝大多数实验检查的正常值和病理值常常有交叉，当我们在确定正常值范围时，如果将正常值界限向左移，这样可使更多的病人检查结果异常，提高了实验检查的敏感性，但同时有更多的正常人检查结果出现了假阳性，其特异性必然下降；反之，如果将正常值界限向右移，这样可使更多非病人的检查结果正常，提高实验检查的特异性，但同时更多的病人出现假阴性，其敏感性必然下降。
当实验检查前估计病人患病可能性较大，临床需要进行肯定诊断时，希望尽可能减少假阳性，我们常常选择一个特异性高的实验检查，特异性高的实验检查对肯定诊断有益；相反，当实验检查前估计病人患病可能性较小，临床需要除外诊断时，希望尽可能减少假阴性，常常选择一个敏感性高的实验检查，敏感性高的实验检查对否定诊断有帮助。
在流行病调查大面积筛选病人，或在筛选一些发病率低，但早期发现、早期治疗可以明显改善预后的疾病(如对糖尿病或肿瘤的筛选)时，我们可以分两步走。第一步将诊断范围缩小，需要敏感性高的实验检查，凡是结果正常即可除外疾病，尽可能减少假阴性以免漏诊。第二步在第一次检查结果阳性的基础上，进一步进行肯定诊断，需要特异性高的实验检查，凡是结果异常就可以肯定疾病，尽可能减少假阳性以免误诊，但要注意这样往往假阴性增多，所以如果结果正常，我们不能否定诊断。
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2.联合实验：有些疾病在临床上没有合适的敏感性高或特异性高的实验检查，这时我们可以采用联合实验，以提高实验诊断的敏感性和特异性。联合实验是将两个和两个以上检查结合起来分析，联合实验又分并联实验和串联实验检查，并联实验是指两个实验检查中只要有一个实验检查结果异常就为异常，可以提高实验检查的敏感性；串联实验是指两个实验检查结果都异常才为异常，可以提高实验检查的特异性。
举例：一老年人主诉腹痛、背痛、体重下降，体检未发现有其他可解释的理由，临床根据年龄、症状，高度怀疑胰腺癌，超声波和CT对胰腺癌诊断的敏感性分别为80%和90%，特异性分别为60%和90%。如果以超声波或CT中一个阳性即为实验检查阳性(并联实验)，要去除两个实验检查都是阴性的可能性，则并联实验的敏感性=1-[(1-80%)×(1-90%)]=98%。两个实验检查都是阴性才为阴性，所以需相乘，即特异性=60%×90%=54%。如果以超声波和CT皆阳性即为实验检查阳性(串联实验)，两个实验检查都阳性才符合条件，所以需相乘，则串联实验的敏感性=80%×90%=72%。要去除两个实验检查皆阳性的可能性，则其特异性=1-[(1-60%)×(1-90%)]=96%。
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联合实验在下列情况时特别有用：(1)两个实验检查结果都正常时，有利于除外疾病；两个实验检查结果都异常时，有利于肯定疾病。两个实验检查中一个实验检查正常，另一个实验检查异常时，联合实验检查的用处不大。(2)当病人患病的可能性较小时，我们选择串联实验，可以提高实验检查的特异性，适于除外诊断；当病人患病可能性较大时，我们选择并联实验检查，可以提高实验检查的敏感性，适合肯定诊断。如肌酸磷酸激酶，AST，乳酸脱氢酶对心肌梗塞诊断的特异性都不高，我们可以将个实验检查串联起来，大大提高了心肌梗塞诊断的特异性，减少了误诊率。
二、分析实验检查结果
每一种实验检查对某个疾病诊断都有一定的敏感性和特异性，而我们的对象患病的可能性是不同的，在分析实验检查结果时，我们要注意同一结果对不同病人(患病可能性不同)有不同的诊断意义。例如我们用总三碘甲状腺原氨酸(TT3)来诊断甲状腺功能低减(甲减)，已知TT3<1.2 nmol/L对诊断甲减的敏感性为80%，特异性为74%。
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如果患者为40岁男性，主诉怕冷，纳差，大便干燥，甲状腺轻度肿大，临床估计病人患甲减的可能性为50%。假设有相同症状的患者1 000例，则表示甲减和非甲减病人各500例，试验敏感性80%表示甲减组有500×80%=400名患者结果阳性，100名阴性；试验特异性74%表示非甲减组500×74%=370名患者结果阴性，130名阳性。当患者检查结果阳性时患病的可能性=400/(400+130)×100%=75%，阴性结果时患病的可能性=100/(100+370)×100%=21%。
附表 TT3对甲状腺功能低减患病可能性不同的患者预测影响 检查前患病
可能性(%)
实验检查阳性患者
实验检查阴性患者
患病可能性(%)
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增加(%)
患病可能性(%)
减少(%)
90
97
7
71
19
80
92
12
52
28
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70
88
18
39
31
60
82
22
29
31
50
75
25
21
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29
40
67
27
15
25
30
57
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10
20
20
43
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6
14
10
25
15
3
7
如果患者50岁女性，主诉怕冷、水肿、记忆力减退，体检甲状腺肿大，质地韧，临床估计病人患甲减的可能性为90%，对1 000例患者而言，表示甲减组900例和非甲减组100例，甲减组有900×80%=720例患者结果阳性，180例阴性；非甲减组有100×74%=74例患者结果阴性，26例结果阳性。当患者的检查结果阳性时其患病的可能性=720/(720+26)×100%=97%，结果阴性时患病的可能性=180/(180+74)×100%=71%。
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如果病人20岁男性，主诉情绪低落，颈部不舒，甲状腺不大，临床估计患甲减的可能性为10%。按上述原则推算，当患者的检查结果阳性时，患病的可能性=80/(80+234)×100%=25%，结果阴性时患病的可能性=20/(20+666)×100%=3%。
根据试验前患者患病可能性的不同(10%～90%)，我们分别计算TT3试验阳性和阴性结果时患者患病的可能性，得出附表结果。
从附表结果我们看到，对患病可能性高的病人(90%)，阳性结果使病人患病可能性从实验检查前的90%增加到实验检查后的97%，有利于疾病诊断；阴性结果使病人患病可能性实验检查前的90%减少到实验检查后的71%，阴性结果对判断无帮助。对患病可能性低的病人(10%)，阴性结果使病人患病可能性从实验检查前10%减少到实验检查后的3%，对否定诊断有帮助；实验检查阳性使病人患病可能性从实验检查前的10%增加到实验检查后的25%，对判断无帮助。对患病可能性在40%～60%的病人，无论阳性结果还是阴性结果都有利于对疾病的判断(肯定或否定)，阳性结果使患病可能性提高了22%～27%；阴性结果使患病可能性下降了25%～31%。
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从以上计算和分析我们可以得出结论：对患病可能性高的病人，检查结果阳性有利于诊断，检查结果阴性对诊断无帮助；对患病可能性小的病人，检查结果阴性有利于除外疾病，阳性对诊断无帮助；对患病可能性居中(50%±)的病人，检查结果无论阳性还是阴性都对肯定或排除诊断有帮助。
三、影响实验检查的因素
我们应注意年龄、性别、体位、饮食等因素对实验检查结果的影响。如当检查结果和临床判断不一致时，经反复检查后的结果仍相同，首先要考虑药物或其他疾病的影响，如慢性白血病病人，血标本中大量的白细胞和血小板释放钾离子入血，使血钾假性升高，大量白细胞在体外对葡萄糖的分解可以引起假性低血糖；高脂血症可以引起稀释性低钠血症等。
还有一些实验室人为因素引起的误差，如实验检查操作本身的错误，包括机器的调试误差，样本名字弄错，报告签发错误，试剂的影响，甚至气温的影响等。
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我们还需知道，正常值只包括95%的范围，还有5%的正常人不包括在内，即每20个正常人就有一个对象的测定值不在正常值范围。
临床上的正常值往往是指某一项功能的正常值，如甲状腺功能正常值挑选的对象是身体健康、没有急慢性疾病的人群，而实际上相当一部分患急慢性疾病的对象，他们的甲状腺功能是正常的，这样使正常值范围变得相对狭窄。另一方面，在确定正常值时，有些无症状病人或临床前期病人也被包括在正常人群中，使正常值范围变得相对扩大。
四、其他一些因素
我们在选择实验检查时，还要考虑其他一些因素，比如经济上的因素，如果A实验检查对疾病诊断的敏感性为80%，费用需要1 000元；而B实验检查和C实验检查的敏感性分别为70%和60%，费用分别为200元和150元。我们可以并联B和C实验检查，只要其中一个实验检查阳性就为阳性，那么实验检查的敏感性=1-[(1-70%)×(1-60%)]=88%，比单独A实验检查的敏感性高，而且费用也明显下降。
有些实验检查对病人有一定的危险或创伤，如下肢深静脉血栓形成诊断的金标准是静脉造影，但静脉造影价钱昂贵，又有一定的危险性，我们可以用两个敏感性都不太高的实验检查——阻抗体积描记图和125I纤维蛋白原下肢扫描，它们的敏感性均为74%，并联实验使敏感性提高到=[1-(0.26×0.26)]=93%，安全性也增加。
最后我们必须强调，无论是实验检查项目的选择，还是检查结果的判断，都必须结合临床实践，结合病人的具体情况来分析和判断，绝对不能脱离病人单凭检查结果作诊断，这样往往会发生误诊或漏诊。一旦检查结果和临床判断不一致，需仔细寻找原因，直至得到满意结果。即使结果和临床判断一致时，也需在治疗和观察过程中继续随诊，不断修正，不断提高认识。, 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院
关键词：
中华内科杂志/980229 临床诊断有三个过程，首先听取病人主诉和采集病史，对病人有一个初步印象；随后通过体格检查的阳性和阴性发现，结合学过的知识和临床经验，作出一些初步的诊断设想；最后需要做一些实验检查(包括血液生化、影像学、免疫学、细胞学、病理学等检查)，帮助肯定或否定诊断。
一、如何选择实验检查
1.实验检查的敏感性和特异性：我们在选择实验检查时，希望该检查结果在所有的病人都表现为异常，在所有的非病人都表现正常，即实验检查对疾病诊断的敏感性和特异性都是100%，不要有假阳性和假阴性。实际上这是不太可能的，因此我们往往挑选敏感性和特异性都比较高的检查，例如在诊断皮质醇增多症时，我们挑选24小时尿游离皮质醇，而不是尿17-羟类固醇测定，因为前者对皮质醇增多症诊断的敏感性和特异性(分别为94%和91%)都明显高于后者(分别为89%和73%)。
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由于绝大多数实验检查的正常值和病理值常常有交叉，当我们在确定正常值范围时，如果将正常值界限向左移，这样可使更多的病人检查结果异常，提高了实验检查的敏感性，但同时有更多的正常人检查结果出现了假阳性，其特异性必然下降；反之，如果将正常值界限向右移，这样可使更多非病人的检查结果正常，提高实验检查的特异性，但同时更多的病人出现假阴性，其敏感性必然下降。
当实验检查前估计病人患病可能性较大，临床需要进行肯定诊断时，希望尽可能减少假阳性，我们常常选择一个特异性高的实验检查，特异性高的实验检查对肯定诊断有益；相反，当实验检查前估计病人患病可能性较小，临床需要除外诊断时，希望尽可能减少假阴性，常常选择一个敏感性高的实验检查，敏感性高的实验检查对否定诊断有帮助。
在流行病调查大面积筛选病人，或在筛选一些发病率低，但早期发现、早期治疗可以明显改善预后的疾病(如对糖尿病或肿瘤的筛选)时，我们可以分两步走。第一步将诊断范围缩小，需要敏感性高的实验检查，凡是结果正常即可除外疾病，尽可能减少假阴性以免漏诊。第二步在第一次检查结果阳性的基础上，进一步进行肯定诊断，需要特异性高的实验检查，凡是结果异常就可以肯定疾病，尽可能减少假阳性以免误诊，但要注意这样往往假阴性增多，所以如果结果正常，我们不能否定诊断。
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2.联合实验：有些疾病在临床上没有合适的敏感性高或特异性高的实验检查，这时我们可以采用联合实验，以提高实验诊断的敏感性和特异性。联合实验是将两个和两个以上检查结合起来分析，联合实验又分并联实验和串联实验检查，并联实验是指两个实验检查中只要有一个实验检查结果异常就为异常，可以提高实验检查的敏感性；串联实验是指两个实验检查结果都异常才为异常，可以提高实验检查的特异性。
举例：一老年人主诉腹痛、背痛、体重下降，体检未发现有其他可解释的理由，临床根据年龄、症状，高度怀疑胰腺癌，超声波和CT对胰腺癌诊断的敏感性分别为80%和90%，特异性分别为60%和90%。如果以超声波或CT中一个阳性即为实验检查阳性(并联实验)，要去除两个实验检查都是阴性的可能性，则并联实验的敏感性=1-[(1-80%)×(1-90%)]=98%。两个实验检查都是阴性才为阴性，所以需相乘，即特异性=60%×90%=54%。如果以超声波和CT皆阳性即为实验检查阳性(串联实验)，两个实验检查都阳性才符合条件，所以需相乘，则串联实验的敏感性=80%×90%=72%。要去除两个实验检查皆阳性的可能性，则其特异性=1-[(1-60%)×(1-90%)]=96%。
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联合实验在下列情况时特别有用：(1)两个实验检查结果都正常时，有利于除外疾病；两个实验检查结果都异常时，有利于肯定疾病。两个实验检查中一个实验检查正常，另一个实验检查异常时，联合实验检查的用处不大。(2)当病人患病的可能性较小时，我们选择串联实验，可以提高实验检查的特异性，适于除外诊断；当病人患病可能性较大时，我们选择并联实验检查，可以提高实验检查的敏感性，适合肯定诊断。如肌酸磷酸激酶，AST，乳酸脱氢酶对心肌梗塞诊断的特异性都不高，我们可以将个实验检查串联起来，大大提高了心肌梗塞诊断的特异性，减少了误诊率。
二、分析实验检查结果
每一种实验检查对某个疾病诊断都有一定的敏感性和特异性，而我们的对象患病的可能性是不同的，在分析实验检查结果时，我们要注意同一结果对不同病人(患病可能性不同)有不同的诊断意义。例如我们用总三碘甲状腺原氨酸(TT3)来诊断甲状腺功能低减(甲减)，已知TT3<1.2 nmol/L对诊断甲减的敏感性为80%，特异性为74%。
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如果患者为40岁男性，主诉怕冷，纳差，大便干燥，甲状腺轻度肿大，临床估计病人患甲减的可能性为50%。假设有相同症状的患者1 000例，则表示甲减和非甲减病人各500例，试验敏感性80%表示甲减组有500×80%=400名患者结果阳性，100名阴性；试验特异性74%表示非甲减组500×74%=370名患者结果阴性，130名阳性。当患者检查结果阳性时患病的可能性=400/(400+130)×100%=75%，阴性结果时患病的可能性=100/(100+370)×100%=21%。
附表 TT3对甲状腺功能低减患病可能性不同的患者预测影响 检查前患病
可能性(%)
实验检查阳性患者
实验检查阴性患者
患病可能性(%)
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增加(%)
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如果患者50岁女性，主诉怕冷、水肿、记忆力减退，体检甲状腺肿大，质地韧，临床估计病人患甲减的可能性为90%，对1 000例患者而言，表示甲减组900例和非甲减组100例，甲减组有900×80%=720例患者结果阳性，180例阴性；非甲减组有100×74%=74例患者结果阴性，26例结果阳性。当患者的检查结果阳性时其患病的可能性=720/(720+26)×100%=97%，结果阴性时患病的可能性=180/(180+74)×100%=71%。
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如果病人20岁男性，主诉情绪低落，颈部不舒，甲状腺不大，临床估计患甲减的可能性为10%。按上述原则推算，当患者的检查结果阳性时，患病的可能性=80/(80+234)×100%=25%，结果阴性时患病的可能性=20/(20+666)×100%=3%。
根据试验前患者患病可能性的不同(10%～90%)，我们分别计算TT3试验阳性和阴性结果时患者患病的可能性，得出附表结果。
从附表结果我们看到，对患病可能性高的病人(90%)，阳性结果使病人患病可能性从实验检查前的90%增加到实验检查后的97%，有利于疾病诊断；阴性结果使病人患病可能性实验检查前的90%减少到实验检查后的71%，阴性结果对判断无帮助。对患病可能性低的病人(10%)，阴性结果使病人患病可能性从实验检查前10%减少到实验检查后的3%，对否定诊断有帮助；实验检查阳性使病人患病可能性从实验检查前的10%增加到实验检查后的25%，对判断无帮助。对患病可能性在40%～60%的病人，无论阳性结果还是阴性结果都有利于对疾病的判断(肯定或否定)，阳性结果使患病可能性提高了22%～27%；阴性结果使患病可能性下降了25%～31%。
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从以上计算和分析我们可以得出结论：对患病可能性高的病人，检查结果阳性有利于诊断，检查结果阴性对诊断无帮助；对患病可能性小的病人，检查结果阴性有利于除外疾病，阳性对诊断无帮助；对患病可能性居中(50%±)的病人，检查结果无论阳性还是阴性都对肯定或排除诊断有帮助。
三、影响实验检查的因素
我们应注意年龄、性别、体位、饮食等因素对实验检查结果的影响。如当检查结果和临床判断不一致时，经反复检查后的结果仍相同，首先要考虑药物或其他疾病的影响，如慢性白血病病人，血标本中大量的白细胞和血小板释放钾离子入血，使血钾假性升高，大量白细胞在体外对葡萄糖的分解可以引起假性低血糖；高脂血症可以引起稀释性低钠血症等。
还有一些实验室人为因素引起的误差，如实验检查操作本身的错误，包括机器的调试误差，样本名字弄错，报告签发错误，试剂的影响，甚至气温的影响等。
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我们还需知道，正常值只包括95%的范围，还有5%的正常人不包括在内，即每20个正常人就有一个对象的测定值不在正常值范围。
临床上的正常值往往是指某一项功能的正常值，如甲状腺功能正常值挑选的对象是身体健康、没有急慢性疾病的人群，而实际上相当一部分患急慢性疾病的对象，他们的甲状腺功能是正常的，这样使正常值范围变得相对狭窄。另一方面，在确定正常值时，有些无症状病人或临床前期病人也被包括在正常人群中，使正常值范围变得相对扩大。
四、其他一些因素
我们在选择实验检查时，还要考虑其他一些因素，比如经济上的因素，如果A实验检查对疾病诊断的敏感性为80%，费用需要1 000元；而B实验检查和C实验检查的敏感性分别为70%和60%，费用分别为200元和150元。我们可以并联B和C实验检查，只要其中一个实验检查阳性就为阳性，那么实验检查的敏感性=1-[(1-70%)×(1-60%)]=88%，比单独A实验检查的敏感性高，而且费用也明显下降。
有些实验检查对病人有一定的危险或创伤，如下肢深静脉血栓形成诊断的金标准是静脉造影，但静脉造影价钱昂贵，又有一定的危险性，我们可以用两个敏感性都不太高的实验检查——阻抗体积描记图和125I纤维蛋白原下肢扫描，它们的敏感性均为74%，并联实验使敏感性提高到=[1-(0.26×0.26)]=93%，安全性也增加。
最后我们必须强调，无论是实验检查项目的选择，还是检查结果的判断，都必须结合临床实践，结合病人的具体情况来分析和判断，绝对不能脱离病人单凭检查结果作诊断，这样往往会发生误诊或漏诊。一旦检查结果和临床判断不一致，需仔细寻找原因，直至得到满意结果。即使结果和临床判断一致时，也需在治疗和观察过程中继续随诊，不断修正，不断提高认识。, 百拇医药