第234例——多发性皮肤结节伴发热、咳嗽、咳痰
作者：徐作军 华兆琳
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科
关键词：
中华内科杂志980437 病历摘要
患者男，58岁。多发性皮肤结节6个月，伴咳嗽、咳痰、发热1月余于1996年10月28日入院。患者于1996年5月底发现右下肢一蚕豆大小皮下结节，质韧，边界清，活动度尚可，皮肤表面无明显异常。此后该结节逐渐增大，变硬，边界模糊，活动度差，伴结节周缘刺痛，并于双下肢出现多个大小不等类似结节，形状不规则，直径1～10 cm不等，并有相互融合趋势。1996年9月中旬出现咳嗽、咳痰、气短、低热。10月初来我院就诊，X线胸片示右上肺陈旧结核灶，双中、下肺散在结节影，双侧胸膜增厚。胸部CT示双肺散在多发结节影，双侧胸腔积液(图1)。肺通气灌注显像见双肺通气灌注功能尚可，有散在局限性放射性减低区。结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)试验阴性，痰找结核菌阴性，痰找瘤细胞阴性，类风湿因子(RF)1∶32，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗组蛋白抗体(ENA)、抗心磷脂抗体(ACL)、蛋白电泳、IgA、IgG、IgM均无异常。血气：动脉血氧分压(PaO2)8.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)4.9 kPa，动脉血氧饱和度(SaO2)89%。发病以来无胸痛、咯血，大小便正常，体重下降2～3 kg。既往史：1996年6月曾食蛇胆后出现皮肤黄染，诊断急性肝炎，2周后痊愈。入院体检：体温37℃，血压16/10.7 kPa，心率80次/分。双下肢及腹部皮肤可触及多个大小不等的皮下结节，质韧，活动差，相互融合，轻度压痛。全身浅表淋巴结无肿大。双下肺呼吸音低，可闻少量细湿音。腹软，肝剑下5 cm，肋下3 cm，脾肋下4 cm。双下肢中度可凹性水肿。
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实验室检查：血尿便常规正常，肝功：白蛋白36 g/L，转氨酶正常，总胆红素23.8 μmol/L，直接胆红素6.8 μmol/L。肌酐、尿素氮、电解质、凝血酶原活动度均正常。血管紧张素转化酶55.8 U/L(正常值33.3±10.2 U/L)。抗EB病毒IgG 1∶40。尿绒毛膜促性腺激素阴性。骨髓象正常，骨核素显象正常。肺弥散功能障碍。头颅MRI示脑白质区多发点状长T1、长T2，考虑脱髓鞘病变。腹部CT示肝、脾大。鼻咽镜检未见新生物。入院后2周复查X线胸片示双侧胸水明显增多(图2)，多次抽胸水，均符合漏出液性质，未找到瘤细胞。1996年11月1日行左股后侧皮下结节活检，术中见皮肤与皮下组织黏连，皮下组织灰白色，水肿，增厚，质地硬，形状不规则，与正常脂肪无明显界限，病变为皮下全层，未侵及肌肉筋膜，分离切除2.5 cm×2,0 cm×0.8 cm病变组织送病理学检查。镜下见血管周围有炎性细胞浸润，以小血管受累为主，血管壁破坏，浸润细胞为多型性淋巴细胞，伴有部分凝固性坏死(图4)。病理诊断：T细胞淋巴瘤。患者于1996月11月22日开始治疗。
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本患者从1996年11月22日至1997年3月10日间共行5次化疗，效果较满意。第1次化疗后，双肺结节影及双侧胸腔积液消失(图3)，皮肤结节明显缩小。前2次化疗均为CHOP方案[第1天用环磷酰胺(CTX)1 g/d，阿霉素(ADR)80 mg/d，长春新碱(VCR)2 mg/d，第1～5天用泼尼松100 mg/d)，第3次化疗为CE方案(第1～5天用卡铂100 mg/d，VP16 100 mg/d，此后还用过米托蒽醌、氨甲喋呤、异环磷酰胺、氮芥等组成化疗方案。目前患者仍在巩固化疗中。
临床讨论
宋伟医师(放射科) 1996年9月X线胸片示右上肺斑片、索条影，双下肺结节影。1996年10月胸部CT示双中、下肺野散在大小不等结节影，局部有胸膜增厚，胸水，纵隔可见多个小淋巴结，无临床意义；腹部CT示肝脾大，少量腹水，盆腔CT未见异常。1996年12月经治疗后复查X线胸片及胸部CT示右上肺斑片、结节影有增多，双下肺结节影消失。从放射科影像学上考虑：(1)特殊感染。(2)肿瘤。虽然临床上未发现原发性肿瘤，但不能排除有全身多中心性肿瘤(如淋巴瘤)。(3)免疫系统疾病。右上肺病变，结合临床考虑为结核病灶。
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徐作军医师(呼吸科) 本例特点为中年男性，多发皮下结节，无红肿及疼痛，同时伴有呼吸道症状。体检：双下肢及腹部皮下结节，质硬，活动差，双肺少许湿音，肝脾大。辅助检查：有肝功能损害，肺功能为弥散障碍，胸水为漏出液，肺通气/血流比值(
/
)为多发性放射减低区。结合以上资料考虑：(1)肿瘤肺转移：因一直未找到原发肿瘤病灶，且胸水为漏出性，临床不支持此诊断；(2)脂膜炎：皮肤结节、肺内多发结节伴肝脾大，应考虑是否有结节性脂膜炎的可能；(3)淋巴瘤样肉芽肿：此病较少见，常累及皮肤、呼吸道，确诊需病理活检；(4)免疫母细胞淋巴瘤：此为恶性病，常累及淋巴结及肺。本例患者纵隔、肺门淋巴结不大，骨髓检查正常，不好解释该病；(5)韦格纳肉芽肿：可表现为肺内多发结节，肾脏常受累。本患者肾脏、上呼吸道及ANCA均正常，不支持该病诊断；(6)呼吸道淀粉样变：原发性者较少见，往往有血、尿蛋白电泳的异常，本例不支持；(7)X线胸片变化亦不能完全除外血源性金黄色葡萄球菌肺炎，但患者抗生素治疗无效，可以排除此病。
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盛瑞瑗医师(传染科) 本例以皮下结节、双肺多发结节影为特点。整个病史不支持感染性疾病。在感染性疾病中，真菌感染可有双肺改变，但一般均应有淋巴结改变。非典型分支杆菌感染可有皮下结节，但常有破溃，涂片及培养可确诊。淋巴瘤可有皮下浸润改变及肺受累，本例患者虽全身淋巴结不大，但不能除外皮肤型淋巴瘤。
曾小峰医师(免疫科) 脂膜炎的诊断主要依靠病理，镜下可见脂肪细胞变性，坏死，炎性细胞浸润，形成泡沫细胞，晚期有纤维化甚至钙化。结节性脂膜炎又名发热性反复性结节性脂膜炎，此名称本身已说明了本病的特点。本例患者的病理表现不符合上述脂膜炎的病理特点，故不能诊断。但是，一些肿瘤如淋巴瘤及某些多系统性血管炎如韦格纳肉芽肿可有类似脂膜炎的继发性改变。患者目前的病情不支持免疫性疾病。肺与皮肤同时受累应高度怀疑淋巴瘤样肉芽肿，该病一般预后差，2年病死率很高，此病属于T细胞淋巴瘤的一种。
刘洪瑞医师(病理科) 病理所见皮肤结节活检，可见灶性坏死，有炎性细胞浸润，尤其在血管周围可见炎症，以淋巴细胞为主，未见中性多核及吞噬细胞。本病皮肤损害从病理上为一种肿瘤性病变。本病于1972年由美国病理学家首先描述为血管中心性淋巴肉芽肿。90年代经免疫组化等研究定义为血管中心性免疫增生性病变。本病为T细胞来源的肿瘤。临床特点：一般男性多于女性，好发于20～40岁，多累及肺与皮肤。呼吸系统表现可有咳嗽，呼吸困难，杵状指等。双肺可有结节影，大小不一，25%有坏死及空洞形成，亦有表现为弥漫性网状结节性浸润。可有胸水。严重的可发生急性呼吸窘迫综合征。约50%以上患者有皮下结节，多发生于肢体及躯干。1/3患者有耳、鼻、喉受累。可有神经系统受累，根据受累神经不同而有不同临床表现。一旦有神经系统受累，则预后差。10%可有浅表淋巴结增大，此外少有肾及生殖泌尿系统受累。病理为黄白色结节，镜下特点为以血管为中心的淋巴细胞浸润，可见凝固性坏死。国外学者根据T细胞不典型的程度及坏死的有无将病理分为轻、中、重三级(或按恶性程度增加分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)。有学者认为其病因与EB病毒感染有关。
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王伟良医师(血液科) 本例患者的确切诊断为血管中心性淋巴瘤，属于T细胞淋巴瘤的一种，亦为血管中心性免疫增生性病变的Ⅱ～Ⅲ级。本病在临床上根据累及部位的不同有不同的名称：发生于肺脏者为淋巴瘤样肉芽肿；发生于鼻或副鼻窦者为致死性中线肉芽肿；发生于皮肤者为淋巴瘤样血管炎。根据病理诊断，本病现在统一命名为血管中心性淋巴瘤。T细胞淋巴瘤欧美少见，多见于亚洲，如中国香港、广东省等，可能与EB病毒感染有关。临床多有鼻、副鼻窦受累，溃疡形成。皮肤可见皮下结节，肺亦多受累，常有刺激性咳嗽。确诊常需多次活检。本病治疗首选CHOP(CTX、ADR、VCR、P)方案化疗。
徐作军医师(呼吸科) 回顾分析本病，我院目前诊断4例。男女各2例，平均年龄46.5岁(20～60岁)。4例患者均有呼吸道改变，2例患者合并胸水，均为漏出液，无1例出现咯血。1例有淋巴结肿大。4例患者均有发热。3例有皮下结节，3例有肾脏受累，均表现为轻度蛋白尿。4例均有肝脾大。
林耀广医师(呼吸科) 本病诊断较为困难，本院病例数不多。普通淋巴瘤累及肺者较少见，而T细胞淋巴瘤的表现则多种多样。淋巴瘤在肺内的表现：75%为孤立结节，27%可见局限性浸润，9%可有多发性结节，6%有多发性肺浸润。
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图1 双肺散在多发结节影，双侧胸腔积液
图2 双侧胸水明显增多
图3 双侧结节影及双侧胸腔积液消失
图4 血管周围有炎性细胞浸润，以小血管受累为主，血管壁破坏，浸润细胞为多型性淋巴细胞，伴有部分凝固性坏死
(本文图1～4见插页图第7页)
(收稿：1997-06-20 修回：1998-01-15), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科
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中华内科杂志980437 病历摘要
患者男，58岁。多发性皮肤结节6个月，伴咳嗽、咳痰、发热1月余于1996年10月28日入院。患者于1996年5月底发现右下肢一蚕豆大小皮下结节，质韧，边界清，活动度尚可，皮肤表面无明显异常。此后该结节逐渐增大，变硬，边界模糊，活动度差，伴结节周缘刺痛，并于双下肢出现多个大小不等类似结节，形状不规则，直径1～10 cm不等，并有相互融合趋势。1996年9月中旬出现咳嗽、咳痰、气短、低热。10月初来我院就诊，X线胸片示右上肺陈旧结核灶，双中、下肺散在结节影，双侧胸膜增厚。胸部CT示双肺散在多发结节影，双侧胸腔积液(图1)。肺通气灌注显像见双肺通气灌注功能尚可，有散在局限性放射性减低区。结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)试验阴性，痰找结核菌阴性，痰找瘤细胞阴性，类风湿因子(RF)1∶32，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗组蛋白抗体(ENA)、抗心磷脂抗体(ACL)、蛋白电泳、IgA、IgG、IgM均无异常。血气：动脉血氧分压(PaO2)8.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)4.9 kPa，动脉血氧饱和度(SaO2)89%。发病以来无胸痛、咯血，大小便正常，体重下降2～3 kg。既往史：1996年6月曾食蛇胆后出现皮肤黄染，诊断急性肝炎，2周后痊愈。入院体检：体温37℃，血压16/10.7 kPa，心率80次/分。双下肢及腹部皮肤可触及多个大小不等的皮下结节，质韧，活动差，相互融合，轻度压痛。全身浅表淋巴结无肿大。双下肺呼吸音低，可闻少量细湿音。腹软，肝剑下5 cm，肋下3 cm，脾肋下4 cm。双下肢中度可凹性水肿。
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实验室检查：血尿便常规正常，肝功：白蛋白36 g/L，转氨酶正常，总胆红素23.8 μmol/L，直接胆红素6.8 μmol/L。肌酐、尿素氮、电解质、凝血酶原活动度均正常。血管紧张素转化酶55.8 U/L(正常值33.3±10.2 U/L)。抗EB病毒IgG 1∶40。尿绒毛膜促性腺激素阴性。骨髓象正常，骨核素显象正常。肺弥散功能障碍。头颅MRI示脑白质区多发点状长T1、长T2，考虑脱髓鞘病变。腹部CT示肝、脾大。鼻咽镜检未见新生物。入院后2周复查X线胸片示双侧胸水明显增多(图2)，多次抽胸水，均符合漏出液性质，未找到瘤细胞。1996年11月1日行左股后侧皮下结节活检，术中见皮肤与皮下组织黏连，皮下组织灰白色，水肿，增厚，质地硬，形状不规则，与正常脂肪无明显界限，病变为皮下全层，未侵及肌肉筋膜，分离切除2.5 cm×2,0 cm×0.8 cm病变组织送病理学检查。镜下见血管周围有炎性细胞浸润，以小血管受累为主，血管壁破坏，浸润细胞为多型性淋巴细胞，伴有部分凝固性坏死(图4)。病理诊断：T细胞淋巴瘤。患者于1996月11月22日开始治疗。
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本患者从1996年11月22日至1997年3月10日间共行5次化疗，效果较满意。第1次化疗后，双肺结节影及双侧胸腔积液消失(图3)，皮肤结节明显缩小。前2次化疗均为CHOP方案[第1天用环磷酰胺(CTX)1 g/d，阿霉素(ADR)80 mg/d，长春新碱(VCR)2 mg/d，第1～5天用泼尼松100 mg/d)，第3次化疗为CE方案(第1～5天用卡铂100 mg/d，VP16 100 mg/d，此后还用过米托蒽醌、氨甲喋呤、异环磷酰胺、氮芥等组成化疗方案。目前患者仍在巩固化疗中。
临床讨论
宋伟医师(放射科) 1996年9月X线胸片示右上肺斑片、索条影，双下肺结节影。1996年10月胸部CT示双中、下肺野散在大小不等结节影，局部有胸膜增厚，胸水，纵隔可见多个小淋巴结，无临床意义；腹部CT示肝脾大，少量腹水，盆腔CT未见异常。1996年12月经治疗后复查X线胸片及胸部CT示右上肺斑片、结节影有增多，双下肺结节影消失。从放射科影像学上考虑：(1)特殊感染。(2)肿瘤。虽然临床上未发现原发性肿瘤，但不能排除有全身多中心性肿瘤(如淋巴瘤)。(3)免疫系统疾病。右上肺病变，结合临床考虑为结核病灶。
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徐作军医师(呼吸科) 本例特点为中年男性，多发皮下结节，无红肿及疼痛，同时伴有呼吸道症状。体检：双下肢及腹部皮下结节，质硬，活动差，双肺少许湿音，肝脾大。辅助检查：有肝功能损害，肺功能为弥散障碍，胸水为漏出液，肺通气/血流比值(
/)为多发性放射减低区。结合以上资料考虑：(1)肿瘤肺转移：因一直未找到原发肿瘤病灶，且胸水为漏出性，临床不支持此诊断；(2)脂膜炎：皮肤结节、肺内多发结节伴肝脾大，应考虑是否有结节性脂膜炎的可能；(3)淋巴瘤样肉芽肿：此病较少见，常累及皮肤、呼吸道，确诊需病理活检；(4)免疫母细胞淋巴瘤：此为恶性病，常累及淋巴结及肺。本例患者纵隔、肺门淋巴结不大，骨髓检查正常，不好解释该病；(5)韦格纳肉芽肿：可表现为肺内多发结节，肾脏常受累。本患者肾脏、上呼吸道及ANCA均正常，不支持该病诊断；(6)呼吸道淀粉样变：原发性者较少见，往往有血、尿蛋白电泳的异常，本例不支持；(7)X线胸片变化亦不能完全除外血源性金黄色葡萄球菌肺炎，但患者抗生素治疗无效，可以排除此病。, 百拇医药
盛瑞瑗医师(传染科) 本例以皮下结节、双肺多发结节影为特点。整个病史不支持感染性疾病。在感染性疾病中，真菌感染可有双肺改变，但一般均应有淋巴结改变。非典型分支杆菌感染可有皮下结节，但常有破溃，涂片及培养可确诊。淋巴瘤可有皮下浸润改变及肺受累，本例患者虽全身淋巴结不大，但不能除外皮肤型淋巴瘤。
曾小峰医师(免疫科) 脂膜炎的诊断主要依靠病理，镜下可见脂肪细胞变性，坏死，炎性细胞浸润，形成泡沫细胞，晚期有纤维化甚至钙化。结节性脂膜炎又名发热性反复性结节性脂膜炎，此名称本身已说明了本病的特点。本例患者的病理表现不符合上述脂膜炎的病理特点，故不能诊断。但是，一些肿瘤如淋巴瘤及某些多系统性血管炎如韦格纳肉芽肿可有类似脂膜炎的继发性改变。患者目前的病情不支持免疫性疾病。肺与皮肤同时受累应高度怀疑淋巴瘤样肉芽肿，该病一般预后差，2年病死率很高，此病属于T细胞淋巴瘤的一种。
刘洪瑞医师(病理科) 病理所见皮肤结节活检，可见灶性坏死，有炎性细胞浸润，尤其在血管周围可见炎症，以淋巴细胞为主，未见中性多核及吞噬细胞。本病皮肤损害从病理上为一种肿瘤性病变。本病于1972年由美国病理学家首先描述为血管中心性淋巴肉芽肿。90年代经免疫组化等研究定义为血管中心性免疫增生性病变。本病为T细胞来源的肿瘤。临床特点：一般男性多于女性，好发于20～40岁，多累及肺与皮肤。呼吸系统表现可有咳嗽，呼吸困难，杵状指等。双肺可有结节影，大小不一，25%有坏死及空洞形成，亦有表现为弥漫性网状结节性浸润。可有胸水。严重的可发生急性呼吸窘迫综合征。约50%以上患者有皮下结节，多发生于肢体及躯干。1/3患者有耳、鼻、喉受累。可有神经系统受累，根据受累神经不同而有不同临床表现。一旦有神经系统受累，则预后差。10%可有浅表淋巴结增大，此外少有肾及生殖泌尿系统受累。病理为黄白色结节，镜下特点为以血管为中心的淋巴细胞浸润，可见凝固性坏死。国外学者根据T细胞不典型的程度及坏死的有无将病理分为轻、中、重三级(或按恶性程度增加分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)。有学者认为其病因与EB病毒感染有关。
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王伟良医师(血液科) 本例患者的确切诊断为血管中心性淋巴瘤，属于T细胞淋巴瘤的一种，亦为血管中心性免疫增生性病变的Ⅱ～Ⅲ级。本病在临床上根据累及部位的不同有不同的名称：发生于肺脏者为淋巴瘤样肉芽肿；发生于鼻或副鼻窦者为致死性中线肉芽肿；发生于皮肤者为淋巴瘤样血管炎。根据病理诊断，本病现在统一命名为血管中心性淋巴瘤。T细胞淋巴瘤欧美少见，多见于亚洲，如中国香港、广东省等，可能与EB病毒感染有关。临床多有鼻、副鼻窦受累，溃疡形成。皮肤可见皮下结节，肺亦多受累，常有刺激性咳嗽。确诊常需多次活检。本病治疗首选CHOP(CTX、ADR、VCR、P)方案化疗。
徐作军医师(呼吸科) 回顾分析本病，我院目前诊断4例。男女各2例，平均年龄46.5岁(20～60岁)。4例患者均有呼吸道改变，2例患者合并胸水，均为漏出液，无1例出现咯血。1例有淋巴结肿大。4例患者均有发热。3例有皮下结节，3例有肾脏受累，均表现为轻度蛋白尿。4例均有肝脾大。
林耀广医师(呼吸科) 本病诊断较为困难，本院病例数不多。普通淋巴瘤累及肺者较少见，而T细胞淋巴瘤的表现则多种多样。淋巴瘤在肺内的表现：75%为孤立结节，27%可见局限性浸润，9%可有多发性结节，6%有多发性肺浸润。
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图1 双肺散在多发结节影，双侧胸腔积液
图2 双侧胸水明显增多
图3 双侧结节影及双侧胸腔积液消失
图4 血管周围有炎性细胞浸润，以小血管受累为主，血管壁破坏，浸润细胞为多型性淋巴细胞，伴有部分凝固性坏死
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(收稿：1997-06-20 修回：1998-01-15), 百拇医药