三重酸碱失衡判断法的进一步探讨
作者：吴 善
单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院呼吸科
关键词：
中华内科杂志980403 近10多年来，三重酸碱失衡(triple acid-base disturbance，TABD)的提出，使得酸碱失衡的判断更趋完善，为诊疗工作增添了新的手段。TABD的判断方法，是目前临床医师所关注和感兴趣的问题，发表的论文也不少。作者现就与TABD判断法有关的几个问题作进一步探讨，谈一谈自己的认识。
一、两类TABD的概念及临床实用意义
TABD中的代谢性酸中毒(代酸)既可能是高阴离子隙(anion gap，AG)，也可能是高Cl-(正常AG)性，故TABD也理应有高AG性和高Cl-性之分[1]。高AG代酸和呼吸性酸中毒(呼酸)或呼吸性碱中毒(呼碱)及代谢性碱中毒(代碱)并存时，其增高的AG值始终不变，因而可作为判断高AG代酸的惟一指标，这就为高AG性TABD诊断方法的设计提供了理论依据。但高Cl-性代酸和其他单纯型酸碱失衡并存时，其增高的Cl-值则可因受它们的影响，而不可能始终保持不变，故用血Cl-增高值诊断高Cl-性TABD是不可靠甚至是不可能的。目前所称的TABD实指高AG性TABD而言，本文中的TABD除特别指明者外，均系指高AG性TABD。然而国内提出并推荐用血Cl-增高值诊断高Cl-性TABD者，10年前[2]和近年都有。至于他们提出的判断法，其可靠性、合理性与实用性实令人难以置信。关于高Cl-性TABD目前何以尚无可靠的判断法问题，本文后面还将进一步另节讨论。
, 百拇医药
二、潜在HCO-3在TABD判断中的作用及存在的问题
代酸时HCO-3的减低，过去是无正确定量方法的，自AG的概念问世后，代酸分为高AG性和高Cl-性两大类，其中高AG代酸也就有了定量的方法。因AG增高多少，HCO-3即减低多少，故从AG增高值(ΔAG↑)就可得知HCO-3减低值(ΔHCO-3↓)。从ΔHCO-3↓又可计算出假定无代酸影响的潜在HCO-3(potential bicarbonat)。计算方法是：实测HCO-3+ΔHCO-3↓，前者是已受代酸影响(代偿性减低)的HCO-3值，后者则是代酸时所减低的HCO-3值，故二者之和就等于假定无代酸影响时的HCO-3。因ΔAG↑=ΔHCO-3↓，所以临床上一般就用下面公式计算潜在HCO-3，即潜在HCO-3=实测HCO-3+ΔAG↑。潜在HCO-3对判断TABD中代碱的并存，有极其重要的作用，是酸碱失衡判断法研究进程中的一个里程碑。TABD中呼酸或呼碱及高AG代酸是容易判断的，但代碱的判断则并非都容易，有时尚有较大难度，故TABD的诊断方法，实际上也就是其中代碱的判断方法，后者的可靠性如何是前者正确与否的关键。潜在HCO-3这一指标提出之前，国内开始应用且目前仍在应用的判断TABD中代碱的方法之一，是实测HCO-3和从实测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)计算得出的呼酸或呼碱时HCO-3预计代偿值上限相比的方法(本文简称实测HCO-3-HCO-3预偿值法)[3～5]。若实测HCO-3>HCO-3预偿值时判断有代碱，TABD的诊断成立，否则判断无代碱，TABD不成立。最近作者做了一项有关此法与其他几种同类判断法的可靠性评价的研究，设计用各种判断方法分别对引自国内外文献中一组确诊为TABD及另一组确诊为呼酸(或呼碱)+高AG代酸的双重酸碱失衡(double acid-base disturbance，DABD)病例进行判断，确定有无代碱，并根据两组中的阳性(有代碱)和阴性(无代碱)例数，分别计算出每种判断法的敏感性(%)、特异性(%)和诊断正确性(%)。敏感性高提示该法对TABD组病例判断时，极大部分或全部病例都可判断出有代碱，漏判者很少或全无。特异性高提示该法对DABD组病例判断时，极大部分或全部病例都判断无代碱，误判者很少或全无。反之，敏感性或特异性低，则提示代碱的漏判或误判者多。诊断正确性是敏感性和特异性的综合指标，总的反映该法的可靠性或判断效率。此研究的结果显示实测HCO-3-HCO-3预偿值法的特异性很高，在DABD组无1例误判，但敏感性则很低，在TABD组约半数被漏判，明显影响了其可靠性。敏感性低的原因是由于代碱的HCO-3增高值被代酸的HCO-3减低作用所抵销的原故。近10余年来，自潜在HCO-3这一指标被应用于酸碱失衡的判断后，TABD中代碱的判断方法也随之推进了一大步，提出了用潜在HCO-3代替实测HCO-3来和HCO-3预偿值相比的方法(本文简称潜在HCO-3-HCO-3预偿值法)[4，6～9]，若潜在HCO-3>HCO-3预偿值，提示有代碱，TABD诊断成立；若提示无代碱，TABD就不成立。用此法进行上述可靠性评价的研究，显示此法敏感性较实测HCO-3-HCO-3预偿值法明显提高，TABD组中无1例漏判，但特异性却明显减低，DABD组中约半数病例被误判。这样其可靠性及实用价值也将受到明显影响。潜在HCO-3-HCO-3预偿值法特异性低的原因是由于潜在HCO-3为无代酸影响的指标，而HCO-3预偿值则是从受了代酸影响的实测PaCO2计算得到的指标，两者可比性差。若用这两个指标相比的方法判断，就很可能把无代碱的DABD病例误判有代碱，把DABD误判为TABD了。例如：有1例肺心病并慢性呼吸衰竭患者，第1次血气分析数据为pH 7.23，PaCO2 12.8 kPa(96 mmHg)，HCO-3 44 mmol/L，AG 10 mmol/L。假定数天后他又并发了AG为25 mmol/L的高AG代酸，则HCO-3将减低13(25-12)mmol/L，PaCO2也将代偿性地减低15.6(13×1.2)mmHg，故此时复查血气分析的结果应是pH 7.21，PaCO2 10.7 kPa(80.4 mmHg)，HCO-3 31 mmol/L，AG 25 mmol/L。这一血气分析数据若用实测HCO-3-HCO-3预偿值法判断，则因实测HCO-3(31 mmol/L)-3预偿值(40.16 mmol/L)，提示无代碱，符合实际情况，若用潜在HCO-3-HCO-3预偿值法判断，则因潜在HCO-3(44 mmol/L)>HCO-3预偿值，判断有代碱，与实际情况不符合。可见，潜在HCO-3-HCO-3预偿值法作为判断TABD中的代碱，也即判断TABD的可靠性如何，颇有商榷余地。
, http://www.100md.com
三、潜在PaCO2的概念及其在TABD判断中的作用
为解决潜在HCO-3-HCO-3预偿值法特异性低的问题，作者提出了潜在PaCO2的概念。TABD患者的实测PaCO2是已受代酸影响(代偿性减低作用)的指标，而潜在PaCO2则是假定病人在无代酸影响时的指标，其计算方法是：实测PaCO2+(AG-12)×1.2。用潜在PaCO2计算所得的HCO-3预计代偿值，本文称之为HCO-3潜在预偿值，以便和用实测PaCO2计算得到的HCO-3预偿值相区别。因潜在HCO-3与HCO-3潜在预偿值均为无代酸影响的指标，故用潜在HCO-3和HCO-3潜在预偿值上限相比的方法(简称为潜在HCO-3-HCO-3潜在预偿值法)，从理论上说应较潜在HCO-3-HCO-3预偿值法更为合理，这一点在上述作者所进行的判断法的可靠性研究中，也得到了证明。研究的结果显示此法不仅敏感性很高，TABD组病例无1例漏判，而且特异性也很高，DABD组病例误判者仅个别而已。例如：有1例呼酸并代酸患者的血气分析数据为pH 7.23，PaCO2 10.8 kPa(81 mmHg)，HCO-3 31.5 mmol/L，AG 25 mmol/L。用潜在HCO-3-HCO-3预偿值判断，因潜在HCO-3(44.5 mmol/L)>HCO-3预偿值(43.5 mmol/L)，判断有代碱，和实际诊断不符。用潜在HCO-3-HCO-3潜在预偿值法判断，因潜在HCO-3(44.5 mmol/L)-3潜在预偿值(49.64 mmol/L)，故判断无代碱，符合原呼酸并代酸的情况。以上所言，可见潜在PaCO2的概念及由其引出的HCO-3潜在预偿值这一指标，在TABD的判断中有较大的实用价值。顺便指出，如前所述实测HCO-3-HCO-3预偿值法虽敏感性很低，漏判者多，但特异性很高，无误判，且应用方便，故仍有一定实用价值，那就是说在判断TABD时，可先用此法，如判断有代碱则结论可靠，如无代碱就不一定可靠，可再用其他更可靠的方法判断。作者的酸碱失衡四步判断法[10]中的TABD判断法即采用了实测HCO-3-HCO-3预偿值法及潜在HCO-3-HCO-3潜在预偿值法，先用前法，若提示有代碱则不再用后法，若前法判断无代碱时，就需再用后法判断，这样一般都能对TABD中代碱和TABD的判断作出正确的结论。
, http://www.100md.com
四、用ΔAG↑和ΔHCO-3↓相比的方法(简称ΔAG↑-ΔHCO-3↓法)判断TABD的可靠性问题
Dubos于1983年提出用此法判断高AG代酸+代碱，很有实用价值，若ΔAG↑>ΔHCO-3↓，则此型失衡可肯定。国内有些医师又把它应用于TABD中代碱的判断[11～13]。作者在上述研究中，发现用此法判断，其敏感性很高，TABD组内无漏判，但特异性非常低，DABD组内70%病例被误判有代碱，且都见于呼酸+高AG代酸的病例。特异性低的原因是由于呼酸引起的HCO-3代偿性增高，使得ΔHCO-3↓小于ΔAG↑所致。还有一点需指出，从理论上讲，在呼碱型TABD时，呼碱引起的HCO-3减低作用可抵销代碱的HCO-3增高作用，若代碱的HCO-3增高值完全被抵销，那么此时患者血中虽有代碱，也不会有ΔAG↑>ΔHCO-3↓的现象出现，因而用ΔAG↑-ΔHCO-3↓法判断时，就会判断代碱不存在，TABD也就不成立。作者在上述研究中，可能由于呼碱型TABD例数少，未见到此类情况，但其可能性应是存在的，值得今后注意。据上所述，似乎表明ΔAG↑-ΔHCO-3↓法作为判断TABD中代碱的方法，其可靠性和实用性都还值得商榷。
, http://www.100md.com
五、应用血Cl-增高值计算潜在HCO-3的可能性和实用性
潜在HCO-3既可能用ΔAG↑计算，是否也可用Cl-增高值(ΔCl-↑)来计算呢?答复是否定的。这是因为AG与HCO-3呈等量单向变化关系，即ΔAG↑→ΔHCO-3↓，而Cl-与HCO-3则呈等量多向变化关系，即ΔCl-↑ΔHCO-3↓及ΔCl-↓ΔHCO-3↑。若是Cl-如同AG一样和HCO-3呈等量单向变化关系，则高Cl-性TABD也就能有可靠的判断方法了。目前之所以尚无可靠的判断高Cl-性TABD的方法，原因即在于此。10年前[2]及最近虽都有人提出用ΔCl-↑计算潜在HCO-3以判断高Cl-性TABD的方法，但其合理性和实用性确令人怀疑。
, http://www.100md.com
因限于作者的学术水平，文中难免有错误，请有关专家、读者指正。
参考文献
1 吴善.高阴离子隙三重酸碱失衡的判断法及其有关问题的商榷.解放军医学杂志，1988，16：107-110.
2 黄丽丽.用微机判断复合型酸碱失衡的报告和体会.全国肺功能学术讨论会论文集，1988.585-587.
3 陈文彬，李廷兼，黄素珍.应用阴离子隙判断慢性呼吸衰竭酸碱失衡类型的临床意义.中华内科杂志，1997，26：1-5.
4 罗炎杰，肖欣荣.三种不同方法对三重酸碱紊乱判定的比较.中华结核和呼吸杂志，1994，17：242.
5 何礼贤.《关于三重酸碱紊乱判定的探讨》的讨论.中华结核和呼吸杂志，1993，16：111-112.
, http://www.100md.com
6 钱桂生.混合性酸碱失衡类型及判断的进展.中华内科杂志，1996，35：725-726.
7 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.三重酸碱失衡的判断——访第三军医大学新桥医院钱桂生教授.中华结核和呼吸杂志，1996，19：67-68.
8 尹本义.肺心病三重酸碱失衡诊断问题的商榷.临床会萃，1992，7：337-338.
9 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.血气分析与肺功能座谈会纪要.中华结核和呼吸杂志，1987，10：65-69.
10 吴善.临床酸碱失衡四步判断法.中国急救医学，1988，8：38-42.
11 耿志明，徐德山，韩宝华，等.慢性肺心病与“三重型”酸碱失衡.中华结核和呼吸杂志，1986，9：329-331.
12 雷振之.关于三重酸碱紊乱判定的探讨.中华结核和呼吸杂志，1988，11：167-168.
13 陈南明，张祖贻，主编.临床血气酸碱研究新进展.南京：南京大学出版社，1993.
(收稿：1997-05-22 修回：1997-12-30), 百拇医药
单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院呼吸科
关键词：
中华内科杂志980403 近10多年来，三重酸碱失衡(triple acid-base disturbance，TABD)的提出，使得酸碱失衡的判断更趋完善，为诊疗工作增添了新的手段。TABD的判断方法，是目前临床医师所关注和感兴趣的问题，发表的论文也不少。作者现就与TABD判断法有关的几个问题作进一步探讨，谈一谈自己的认识。
一、两类TABD的概念及临床实用意义
TABD中的代谢性酸中毒(代酸)既可能是高阴离子隙(anion gap，AG)，也可能是高Cl-(正常AG)性，故TABD也理应有高AG性和高Cl-性之分[1]。高AG代酸和呼吸性酸中毒(呼酸)或呼吸性碱中毒(呼碱)及代谢性碱中毒(代碱)并存时，其增高的AG值始终不变，因而可作为判断高AG代酸的惟一指标，这就为高AG性TABD诊断方法的设计提供了理论依据。但高Cl-性代酸和其他单纯型酸碱失衡并存时，其增高的Cl-值则可因受它们的影响，而不可能始终保持不变，故用血Cl-增高值诊断高Cl-性TABD是不可靠甚至是不可能的。目前所称的TABD实指高AG性TABD而言，本文中的TABD除特别指明者外，均系指高AG性TABD。然而国内提出并推荐用血Cl-增高值诊断高Cl-性TABD者，10年前[2]和近年都有。至于他们提出的判断法，其可靠性、合理性与实用性实令人难以置信。关于高Cl-性TABD目前何以尚无可靠的判断法问题，本文后面还将进一步另节讨论。
, 百拇医药
二、潜在HCO-3在TABD判断中的作用及存在的问题
代酸时HCO-3的减低，过去是无正确定量方法的，自AG的概念问世后，代酸分为高AG性和高Cl-性两大类，其中高AG代酸也就有了定量的方法。因AG增高多少，HCO-3即减低多少，故从AG增高值(ΔAG↑)就可得知HCO-3减低值(ΔHCO-3↓)。从ΔHCO-3↓又可计算出假定无代酸影响的潜在HCO-3(potential bicarbonat)。计算方法是：实测HCO-3+ΔHCO-3↓，前者是已受代酸影响(代偿性减低)的HCO-3值，后者则是代酸时所减低的HCO-3值，故二者之和就等于假定无代酸影响时的HCO-3。因ΔAG↑=ΔHCO-3↓，所以临床上一般就用下面公式计算潜在HCO-3，即潜在HCO-3=实测HCO-3+ΔAG↑。潜在HCO-3对判断TABD中代碱的并存，有极其重要的作用，是酸碱失衡判断法研究进程中的一个里程碑。TABD中呼酸或呼碱及高AG代酸是容易判断的，但代碱的判断则并非都容易，有时尚有较大难度，故TABD的诊断方法，实际上也就是其中代碱的判断方法，后者的可靠性如何是前者正确与否的关键。潜在HCO-3这一指标提出之前，国内开始应用且目前仍在应用的判断TABD中代碱的方法之一，是实测HCO-3和从实测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)计算得出的呼酸或呼碱时HCO-3预计代偿值上限相比的方法(本文简称实测HCO-3-HCO-3预偿值法)[3～5]。若实测HCO-3>HCO-3预偿值时判断有代碱，TABD的诊断成立，否则判断无代碱，TABD不成立。最近作者做了一项有关此法与其他几种同类判断法的可靠性评价的研究，设计用各种判断方法分别对引自国内外文献中一组确诊为TABD及另一组确诊为呼酸(或呼碱)+高AG代酸的双重酸碱失衡(double acid-base disturbance，DABD)病例进行判断，确定有无代碱，并根据两组中的阳性(有代碱)和阴性(无代碱)例数，分别计算出每种判断法的敏感性(%)、特异性(%)和诊断正确性(%)。敏感性高提示该法对TABD组病例判断时，极大部分或全部病例都可判断出有代碱，漏判者很少或全无。特异性高提示该法对DABD组病例判断时，极大部分或全部病例都判断无代碱，误判者很少或全无。反之，敏感性或特异性低，则提示代碱的漏判或误判者多。诊断正确性是敏感性和特异性的综合指标，总的反映该法的可靠性或判断效率。此研究的结果显示实测HCO-3-HCO-3预偿值法的特异性很高，在DABD组无1例误判，但敏感性则很低，在TABD组约半数被漏判，明显影响了其可靠性。敏感性低的原因是由于代碱的HCO-3增高值被代酸的HCO-3减低作用所抵销的原故。近10余年来，自潜在HCO-3这一指标被应用于酸碱失衡的判断后，TABD中代碱的判断方法也随之推进了一大步，提出了用潜在HCO-3代替实测HCO-3来和HCO-3预偿值相比的方法(本文简称潜在HCO-3-HCO-3预偿值法)[4，6～9]，若潜在HCO-3>HCO-3预偿值，提示有代碱，TABD诊断成立；若提示无代碱，TABD就不成立。用此法进行上述可靠性评价的研究，显示此法敏感性较实测HCO-3-HCO-3预偿值法明显提高，TABD组中无1例漏判，但特异性却明显减低，DABD组中约半数病例被误判。这样其可靠性及实用价值也将受到明显影响。潜在HCO-3-HCO-3预偿值法特异性低的原因是由于潜在HCO-3为无代酸影响的指标，而HCO-3预偿值则是从受了代酸影响的实测PaCO2计算得到的指标，两者可比性差。若用这两个指标相比的方法判断，就很可能把无代碱的DABD病例误判有代碱，把DABD误判为TABD了。例如：有1例肺心病并慢性呼吸衰竭患者，第1次血气分析数据为pH 7.23，PaCO2 12.8 kPa(96 mmHg)，HCO-3 44 mmol/L，AG 10 mmol/L。假定数天后他又并发了AG为25 mmol/L的高AG代酸，则HCO-3将减低13(25-12)mmol/L，PaCO2也将代偿性地减低15.6(13×1.2)mmHg，故此时复查血气分析的结果应是pH 7.21，PaCO2 10.7 kPa(80.4 mmHg)，HCO-3 31 mmol/L，AG 25 mmol/L。这一血气分析数据若用实测HCO-3-HCO-3预偿值法判断，则因实测HCO-3(31 mmol/L)
, http://www.100md.com
三、潜在PaCO2的概念及其在TABD判断中的作用
为解决潜在HCO-3-HCO-3预偿值法特异性低的问题，作者提出了潜在PaCO2的概念。TABD患者的实测PaCO2是已受代酸影响(代偿性减低作用)的指标，而潜在PaCO2则是假定病人在无代酸影响时的指标，其计算方法是：实测PaCO2+(AG-12)×1.2。用潜在PaCO2计算所得的HCO-3预计代偿值，本文称之为HCO-3潜在预偿值，以便和用实测PaCO2计算得到的HCO-3预偿值相区别。因潜在HCO-3与HCO-3潜在预偿值均为无代酸影响的指标，故用潜在HCO-3和HCO-3潜在预偿值上限相比的方法(简称为潜在HCO-3-HCO-3潜在预偿值法)，从理论上说应较潜在HCO-3-HCO-3预偿值法更为合理，这一点在上述作者所进行的判断法的可靠性研究中，也得到了证明。研究的结果显示此法不仅敏感性很高，TABD组病例无1例漏判，而且特异性也很高，DABD组病例误判者仅个别而已。例如：有1例呼酸并代酸患者的血气分析数据为pH 7.23，PaCO2 10.8 kPa(81 mmHg)，HCO-3 31.5 mmol/L，AG 25 mmol/L。用潜在HCO-3-HCO-3预偿值判断，因潜在HCO-3(44.5 mmol/L)>HCO-3预偿值(43.5 mmol/L)，判断有代碱，和实际诊断不符。用潜在HCO-3-HCO-3潜在预偿值法判断，因潜在HCO-3(44.5 mmol/L)
, http://www.100md.com
四、用ΔAG↑和ΔHCO-3↓相比的方法(简称ΔAG↑-ΔHCO-3↓法)判断TABD的可靠性问题
Dubos于1983年提出用此法判断高AG代酸+代碱，很有实用价值，若ΔAG↑>ΔHCO-3↓，则此型失衡可肯定。国内有些医师又把它应用于TABD中代碱的判断[11～13]。作者在上述研究中，发现用此法判断，其敏感性很高，TABD组内无漏判，但特异性非常低，DABD组内70%病例被误判有代碱，且都见于呼酸+高AG代酸的病例。特异性低的原因是由于呼酸引起的HCO-3代偿性增高，使得ΔHCO-3↓小于ΔAG↑所致。还有一点需指出，从理论上讲，在呼碱型TABD时，呼碱引起的HCO-3减低作用可抵销代碱的HCO-3增高作用，若代碱的HCO-3增高值完全被抵销，那么此时患者血中虽有代碱，也不会有ΔAG↑>ΔHCO-3↓的现象出现，因而用ΔAG↑-ΔHCO-3↓法判断时，就会判断代碱不存在，TABD也就不成立。作者在上述研究中，可能由于呼碱型TABD例数少，未见到此类情况，但其可能性应是存在的，值得今后注意。据上所述，似乎表明ΔAG↑-ΔHCO-3↓法作为判断TABD中代碱的方法，其可靠性和实用性都还值得商榷。
, http://www.100md.com
五、应用血Cl-增高值计算潜在HCO-3的可能性和实用性
潜在HCO-3既可能用ΔAG↑计算，是否也可用Cl-增高值(ΔCl-↑)来计算呢?答复是否定的。这是因为AG与HCO-3呈等量单向变化关系，即ΔAG↑→ΔHCO-3↓，而Cl-与HCO-3则呈等量多向变化关系，即ΔCl-↑ΔHCO-3↓及ΔCl-↓ΔHCO-3↑。若是Cl-如同AG一样和HCO-3呈等量单向变化关系，则高Cl-性TABD也就能有可靠的判断方法了。目前之所以尚无可靠的判断高Cl-性TABD的方法，原因即在于此。10年前[2]及最近虽都有人提出用ΔCl-↑计算潜在HCO-3以判断高Cl-性TABD的方法，但其合理性和实用性确令人怀疑。
, http://www.100md.com
因限于作者的学术水平，文中难免有错误，请有关专家、读者指正。
参考文献
1 吴善.高阴离子隙三重酸碱失衡的判断法及其有关问题的商榷.解放军医学杂志，1988，16：107-110.
2 黄丽丽.用微机判断复合型酸碱失衡的报告和体会.全国肺功能学术讨论会论文集，1988.585-587.
3 陈文彬，李廷兼，黄素珍.应用阴离子隙判断慢性呼吸衰竭酸碱失衡类型的临床意义.中华内科杂志，1997，26：1-5.
4 罗炎杰，肖欣荣.三种不同方法对三重酸碱紊乱判定的比较.中华结核和呼吸杂志，1994，17：242.
5 何礼贤.《关于三重酸碱紊乱判定的探讨》的讨论.中华结核和呼吸杂志，1993，16：111-112.
, http://www.100md.com
6 钱桂生.混合性酸碱失衡类型及判断的进展.中华内科杂志，1996，35：725-726.
7 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.三重酸碱失衡的判断——访第三军医大学新桥医院钱桂生教授.中华结核和呼吸杂志，1996，19：67-68.
8 尹本义.肺心病三重酸碱失衡诊断问题的商榷.临床会萃，1992，7：337-338.
9 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.血气分析与肺功能座谈会纪要.中华结核和呼吸杂志，1987，10：65-69.
10 吴善.临床酸碱失衡四步判断法.中国急救医学，1988，8：38-42.
11 耿志明，徐德山，韩宝华，等.慢性肺心病与“三重型”酸碱失衡.中华结核和呼吸杂志，1986，9：329-331.
12 雷振之.关于三重酸碱紊乱判定的探讨.中华结核和呼吸杂志，1988，11：167-168.
13 陈南明，张祖贻，主编.临床血气酸碱研究新进展.南京：南京大学出版社，1993.
(收稿：1997-05-22 修回：1997-12-30), 百拇医药