当前位置: 首页 > 期刊 > 《中华内科杂志》 > 1999年第1期
编号:10273982
第243例——发热、腹泻、发作性意识丧失伴抽搐
http://www.100md.com 《中华内科杂志》 1999年第1期
     作者:吴林 张薇 曹静 丁文惠 张钧华 丁燕生

    单位:100034 北京医科大学第一医院心内科(吴林、曹静、丁文惠、张钧华、丁燕生);哈尔滨铁路中心医院(张薇)

    关键词:

    中华内科杂志990129

    病历摘要

    患者男,32岁。因发热、头痛4天,伴腹泻、咳嗽3天,发作性抽搐8小时,于1998年3月25日1:00由急诊收入CCU。

    患者于入院前4日受凉后发热,T 40~41℃,伴头痛,寒战。3日前咳嗽,咯少量白粘痰,全身不适,腹泻3次,为褐色水样便。外院查血白细胞13.0×109/L,予克林霉素及对症治疗体温可下降至37℃。8小时前感极度疲乏、头晕、腹痛,恶心,呕吐少量咖啡样物,并间断3次发作四肢抽搐,双眼上视,每次约1~2秒钟。6小时前我院急诊查:T 39℃, BP 95/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 神志清楚,四肢发冷。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞,室性逸搏心律50次/分,反复发作意识丧失、四肢抽搐6次,每次数秒,无神经定位体征。心电监护出现3次心脏停搏,每次约5~10秒,即予胸外按压,静脉给予阿托品、异丙肾上腺素静脉点滴,行临时体外心脏起搏维持心室率100次/分,维持血压90/60 mmHg。心电监护出现短阵室速。床旁行经静脉临时心脏起搏治疗后收入院。患者2日未进食,进水极少,尿量明显减少,约400 ml/d,1日无尿。既往健康。15年前因外伤颅内出血行手术治愈。抽烟1年余,1包/日,不嗜酒。无外地长期居住史。否认家族遗传病史。
, http://www.100md.com
    入院体检:T 36℃,P 84次/分,R 31次/分,BP 110/90mmHg。意识恍惚,烦躁不安,营养差,脱水貌,平卧位。四肢湿凉、末梢紫绀。结膜稍苍白,瞳孔等大等圆,口唇明显紫绀。咽无充血,扁桃腺不大。颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性。双肺呼吸音清晰。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线上,心界向左扩大,心率84次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音、附加音及心包摩擦音。腹无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃。双侧生理反射对称,病理征(-)。辅助检查:血WBC 12.9×109/L, 杆状0.02,分叶0.85,淋巴0.13;尿常规:蛋白5 g/L,糖 500 mg/L,比重1.022~1.025;镜检:WBC 3~5/HP,RBC 10~13/HP;粪无异常;血沉6 mm/1h;钾4.22 mmol/L,钠128 mmol/L,氯96.6 mmol/L,尿素氮(BUN)19.02 mmol/L,二氧化碳14 mmol/L,血糖13.88 mmol/L;ALT 3 730 IU/L,AST 5 622 IU/L, 总蛋白53.2 g/L, 总胆红素27.6 mmol/L,直接胆红素9.5 mmol/L,肌酐463.68 μmol/L, 尿酸734 μmol/L, 尿素28.44 mmol/L;C反应蛋白67.8 mg/L;免疫球蛋白IgG 6.60 g/L,蛋白电泳:α1球蛋白15.6%,α2 14.5%;抗链球菌溶血素O、免疫球蛋白IgA 、IgM,补体C3,β、γ球蛋白均正常;肌酸磷酸肌酶1 496 IU/L, 肌酸磷酸肌酶同功酶MB 117 IU/L,乳酸脱氢酶5 810 IU/L,乳酸脱氢酶同功酶1 2 590 IU/L,肌钙蛋白T 30 μg/L;血气:酸度pH 7.427,二氧化碳分压(PCO2) 23.1 mmHg,氧分压(PO2)58.3 mmHg,标准碳酸氢盐15.1 mmol/L;凝血酶原时间18.3~22.4(对照12.9)秒,3P试验(-)。病原体检查:巨细胞病毒IgM抗体(-),单纯疱疹病毒1 IgM抗体1∶1 600,IgG/VCA 1∶40,IgM/VCA 1∶5。柯萨奇B组病毒IgM抗体、IgA/EA阴性,肾综合征出血热病毒IgM 两次均(-)。肝炎病毒标志物、抗核抗体谱、军团菌抗体均阴性。痰培养:克氏肺炎杆菌。心电图:Ⅲ度房室传导阻滞,室性逸搏心律-起搏心律交替。胸部X线:双侧胸腔积液,右侧为主,右下肺盘状肺不张,心脏增大。超声心动图:各房室腔均扩大(左室舒张末内径5.7 cm,右室内径5.7 cm,室壁弥漫性运动减弱,左室射血分数(LVEF)35%,肺动脉稍扩张,下腔静脉淤血。B超:双侧胸腔、右上腹肝肾间隙少量积液,双肾增大,内部结构不清,肝淤血,下腔静脉扩张,内径2.5 cm。
, 百拇医药
    患者入院后血压波动于80~95/48~80 mmHg,无尿,间断躁动,憋气,反复意识丧失、抽搐,每次发作约2分钟。呕吐咖啡样胃内容物,潜血(+)。心电监护示起搏心律与室性自主心律。予多巴胺5~10 μg.min-1.kg-1、 多巴酚丁胺7~12 μg.min-1.kg-1,静点稳定血压。补液扩容后利尿,维生素C 10 g/d及保肝抗感染和对症支持治疗。激素治疗:入院当日予氟美松10 mg, 第2、3日40 mg。第2日患者血压稳定。第3日心电监护恢复窦性心律,氟美松减为每日20 mg。利尿后尿量达每日2 000~4 000 ml,肝肾功能渐恢复。第5日停用升压药。激素减量,4周后停用。第18日复查UCG示各房室腔大小正常(左室舒张末内径48 mm,右室内径22 mm),LVEF 75%;肝、肾功能及血清酶学检查等指标正常。B超示肝、肾结构正常。平面心肌显像心肌灌注未见异常。患者于4月30日病情平稳出院。
, 百拇医药
    临床讨论

    吴林医师(心内科) 患者为青年男性,以受凉后高热及胃肠道症状为前驱感染表现,4天后出现多器官损害,其证据:以心脏与循环系统的损害严重而突出。(1)心律失常:Ⅲ度房室传导阻滞,心脏停搏及反复阿-斯综合征发作;(2)心脏扩大及心力衰竭:表现为以右心衰为主的全心衰;(3)休克:与进食少、低血容量、心衰、低心排及感染中毒等因素有关。肾脏损害表现为尿少、无尿,肌酐、BUN显著增高,不能单纯以肾前因素解释,B超示肾脏实质性损害。有I型呼吸衰竭。ALT等明显升高提示肝损害,黄疸不严重;神经系统损害表现为意识障碍、反复抽搐、不能单纯以心脏原因解释。血液系损害表现为出血倾向,PT延长。还有免疫指标变化及血糖增高等,提示患者重症心肌炎合并多器官功能衰竭(特别是心脏和肾脏),致病菌可能与肠道病毒有关,单纯疱疹病毒抗体IgM 阳性可能为感染原因。发病为肾综合征出血热流行季节,但两次查出血热抗体阴性。文献报告病毒性心肌炎以柯萨奇病毒常见,占50%以上,其次为ECHO病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等,EB病毒和肾综合征出血热病毒少见。病毒主要通过直接侵害或通过免疫反应损害组织器官功能,已有资料显示,病毒感染继发的细胞和体液自身免疫异常参与了病毒性心肌炎引起的细胞损伤,可观察到细胞黏附分子1、肿瘤坏死因子等炎症损伤因子表达的增加[1,2]。病毒抗体检查对诊断意义大,最近文献报告采用原位杂交和PCR技术对心肌活检标本进行病毒监测有重要意义[3]
, 百拇医药
    丁文惠医师(心内科) 患者起病急,病情危重,主要表现为重症心肌炎,并发症多。有难以纠正的休克。病毒直接侵犯和诱发免疫反应使病情危重,激素治疗后好转迅速,可能提示免疫损伤的重要作用。

    王勤环医师(传染科) 以下情况不符合肾综合征出血热:(1)血管损害不明显;(2)肾损害不严重,肾功能恢复快,以心脏为主要表现在肾综合征出血热少见;(3)肾综合征出血热病毒抗体阴性。

    张钧华医师(心内科) 爆发性心肌炎除心脏严重损伤外,可合并多器官损害。对多器官功能衰竭文献报告诊断标准不一致,其主要意义在于对预后的估价, Kanus等[4]对多脏器衰竭的诊断标准对反映预后有重要意义,临床应用于指导治疗及评价预后。多学科联合抢救对治疗成功有重要意义。

    林传骧医师(心内科) 本患者在急性感染期出现多器官损害表现,病因以病毒感染可能性大,可认为是人体对急性炎症过程的反应。心脏损害直接危及生命,治疗成功的关键在于及时进行体外及心内起搏,控制了严重心律失常,为治疗争取了时间。对严重病例早期大剂量使用激素可尽快控制病情,减轻症状,稳定血流动力学,促进恢复,但不宜用于轻型心肌炎病人,减量要快,使用时间不宜过长。
, 百拇医药
    最后诊断为:急性重症病毒感染合并重症心肌炎及多器官功能衰竭。

    《参考文献》

    [1] Kandolf R, Klingel K, Zell R, et al. Molecular pathogenesis of enterovirus-induced myocarditis: virus

    persistence and chronic inflammation. Intervirology, 1993,35:140-151.

    [2] Seko Y, Matsuda H, Kato K, et al. Expression of intercellular adhesion molecule-1 in murine hearts

    with acute myocarditis caused by coxsackie virus B3. J Clin Invest, 1993,91:1327-1336.
, 百拇医药
    [3] Seko Y, Shinkai Y, Kawasaki A, et al. Evidence of perforin-mediated cardiac myocyte injury in acute

    murine myocarditis caused by Coxsackie virus B3. J Pathol, 1993,170:53-58.

    [4] Knaus WA, Wagner DP. Multiple systems organ failure: epidemiology and prognosis. Crit Care Clin,1989,5:221-232.

    (收稿:1998-07-14 修回:1998-11-10), http://www.100md.com