合理应用氟喹诺酮类抗菌药
作者：张婴元
单位：200040 上海医科大学附属华山医院、上海市抗生素研究所
关键词：
中华内科杂志990102 氟喹诺酮类是近10余年来发展最为迅速的新型化学合成抗菌药。由于该类药物的化学结构、作用机制均不同于其他抗生素或抗菌药，因此氟喹诺酮类对临床常见的多重耐药革兰阴性杆菌具有强大的抗菌作用；药物在体内感染部位组织体液中浓度高；不良反应亦轻微；大多数品种消除半衰期长，服药次数少而方便。上述特点使该类药物在抗感染治疗领域中迅速发展。国内对氟喹诺酮类药物的开发迟于日本及欧美国家，但自1985年第一个国产氟喹诺酮类药诺氟沙星(norfloxacin)片上市后，发展迅猛，相继有氧氟沙星(ofloxacin)片(该药1988年由日本引进，商品名泰利必妥)、依诺沙星(enoxacin)片及胶囊于1989年在国内投产；此后环丙沙星(ciprofloxacin)片及注射液相继获准生产。由于临床应用疗效良好，尤其对某些头孢菌素类、青霉素类耐药菌感染亦获显效，不良反应亦少见，因此使用量大幅度上升，起初药品供不应求，各药厂竞相生产该类药物，自90年代初以来，生产量激增，临床各科亦广泛应用该类药物。氟喹诺酮类上述品种在国内的应用，对敏感菌所致感染的治愈率提高，危重感染病死率的降低起了重要作用。然而，在此同时亦发现常见病原菌对该类药物的敏感性迅速下降，自1991年以后，细菌耐药性逐年上升，以大肠杆菌为例，1988年时对环丙沙星100%呈现敏感，至1991、1994年及1997年，环丙沙星对大肠杆菌的抑菌率分别降至75%、60%和49%；绿脓杆菌等假单胞菌属、克雷白菌属等革兰阴性杆菌的敏感性亦有不同程度的降低，葡萄球菌耐药性亦增高，使该类药物疗效受到影响。耐药性的迅速增长与临床无指征滥用该类药物密切相关，因此有指征应用氟喹诺酮类药物，是延长目前常用品种使用寿命的关键。建议该类药物的适应证为：(1)泌尿、生殖系感染：由对其呈现敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等，细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感染反复发作者均为氟喹诺酮类药物的适应证，鉴于目前尿路感染的最常见病原菌大肠杆菌对该类药物耐药者约占半数，因此根据细菌药敏选药甚为重要。同时也需根据感染情况选用该类药的不同品种，诺氟沙星口服制剂吸收差，在肾组织中难以达到有效药物浓度，因此不宜选用于上尿路及复杂性尿路感染，如患者高热等全身症状明显并有并发败血症可能时，需选用该类药物的静脉制剂，病情平稳后再改为口服给药。90年代初，氟喹诺酮类药物治疗淋球菌感染具有显著疗效，近年来耐药性亦略呈上升趋势，但淋球菌感染仍为氟喹诺酮类适应证之一。(2)呼吸道感染：氟喹诺酮类仅适宜用于肺炎克雷白菌、产气杆菌、假单胞菌等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染，多表现为慢性支气管炎、支气管扩张等基础上的肺炎或支气管感染急性发作，并不宜用于主要由溶血性链球菌或肺炎链球菌所致的细菌性上呼吸道感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，也不宜用于肺炎链球菌所致的院外肺炎，因为氟喹诺酮类的常用品种对肺炎链球菌、溶血性链球菌的敏感性差，远不及青霉素及第一代头孢菌素和大环内酯类。但近年来氟喹诺酮类药物大量用于治疗该类患者，尚包括许多病毒性上呼吸道感染者，这对该类药的耐药性迅速增长起了重要作用。(3)伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。(4)肠道感染：志贺菌等感染具选用指征，但近年来志贺菌耐药性亦略呈上升趋势。(5)腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。(6)皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎：由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感染灶中细菌的清除；但由耐甲氧西林葡萄球菌所致的皮肤、软组织感染及骨关节感染，肺炎链球菌所致中耳炎、鼻窦炎等均非氟喹诺酮类常用品种的适应证。
, 百拇医药
由于氟喹诺酮类药物的作用机制及对幼年动物的软骨损害，该类药在小儿中的应用仍应避免。但在某些确有指征的情况下可考虑选用，即当缺乏其他更为有效而安全的抗菌药时可权衡利弊后选用。如肺囊性纤维化伴绿脓杆菌等感染反复发作者，复杂性尿路感染反复发作其他药物治疗难以控制者，某些肠道感染等。在小儿中应用的安全性尚有待于长期的观察。孕妇及乳妇应避免使用该类药物。在肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用，如按正常肾功能时的治疗量应用，发生抽搐、幻觉、精神异常等神经精神系统不良反应的机会增多，尤其是在当今步入老龄化社会后，高龄感染患者将不断增多，其肾功能呈生理性减退，调整剂量给药才能保障治疗的安全。
由于氟喹诺酮类目前国内常用品种对需氧革兰阳性菌、厌氧脆弱类杆菌等的抗菌作用弱，因此，近年来国外又研制了许多新品种，增强了对肺炎链球菌等革兰阳性菌、厌氧菌和其他病原微生物的作用。近2年来已有左氧氟沙星(levofloxacin)、司帕沙星(sparfloxacin)引进国内或在国内投产，妥舒沙星(tosufloxacin)也在国内合成。此外，消除半减期更长的洛美沙星(lomefloxacin)和氟罗沙星(fleroxacin)也已在国内上市。此外尚有抗菌谱更广，抗微生物活性更高的数个品种均在进行临床评价中，不久也将进入临床使用。然而根据新品种的特点合理使用氟喹诺酮类药物仍是减缓细菌耐药性增长速度的关键。
因此，在感染性疾病治疗中，各科医师严格掌握氟喹诺酮类药物适应证，合理应用该类药物，才能延长其使用寿命。, 百拇医药
单位：200040 上海医科大学附属华山医院、上海市抗生素研究所
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中华内科杂志990102 氟喹诺酮类是近10余年来发展最为迅速的新型化学合成抗菌药。由于该类药物的化学结构、作用机制均不同于其他抗生素或抗菌药，因此氟喹诺酮类对临床常见的多重耐药革兰阴性杆菌具有强大的抗菌作用；药物在体内感染部位组织体液中浓度高；不良反应亦轻微；大多数品种消除半衰期长，服药次数少而方便。上述特点使该类药物在抗感染治疗领域中迅速发展。国内对氟喹诺酮类药物的开发迟于日本及欧美国家，但自1985年第一个国产氟喹诺酮类药诺氟沙星(norfloxacin)片上市后，发展迅猛，相继有氧氟沙星(ofloxacin)片(该药1988年由日本引进，商品名泰利必妥)、依诺沙星(enoxacin)片及胶囊于1989年在国内投产；此后环丙沙星(ciprofloxacin)片及注射液相继获准生产。由于临床应用疗效良好，尤其对某些头孢菌素类、青霉素类耐药菌感染亦获显效，不良反应亦少见，因此使用量大幅度上升，起初药品供不应求，各药厂竞相生产该类药物，自90年代初以来，生产量激增，临床各科亦广泛应用该类药物。氟喹诺酮类上述品种在国内的应用，对敏感菌所致感染的治愈率提高，危重感染病死率的降低起了重要作用。然而，在此同时亦发现常见病原菌对该类药物的敏感性迅速下降，自1991年以后，细菌耐药性逐年上升，以大肠杆菌为例，1988年时对环丙沙星100%呈现敏感，至1991、1994年及1997年，环丙沙星对大肠杆菌的抑菌率分别降至75%、60%和49%；绿脓杆菌等假单胞菌属、克雷白菌属等革兰阴性杆菌的敏感性亦有不同程度的降低，葡萄球菌耐药性亦增高，使该类药物疗效受到影响。耐药性的迅速增长与临床无指征滥用该类药物密切相关，因此有指征应用氟喹诺酮类药物，是延长目前常用品种使用寿命的关键。建议该类药物的适应证为：(1)泌尿、生殖系感染：由对其呈现敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等，细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感染反复发作者均为氟喹诺酮类药物的适应证，鉴于目前尿路感染的最常见病原菌大肠杆菌对该类药物耐药者约占半数，因此根据细菌药敏选药甚为重要。同时也需根据感染情况选用该类药的不同品种，诺氟沙星口服制剂吸收差，在肾组织中难以达到有效药物浓度，因此不宜选用于上尿路及复杂性尿路感染，如患者高热等全身症状明显并有并发败血症可能时，需选用该类药物的静脉制剂，病情平稳后再改为口服给药。90年代初，氟喹诺酮类药物治疗淋球菌感染具有显著疗效，近年来耐药性亦略呈上升趋势，但淋球菌感染仍为氟喹诺酮类适应证之一。(2)呼吸道感染：氟喹诺酮类仅适宜用于肺炎克雷白菌、产气杆菌、假单胞菌等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染，多表现为慢性支气管炎、支气管扩张等基础上的肺炎或支气管感染急性发作，并不宜用于主要由溶血性链球菌或肺炎链球菌所致的细菌性上呼吸道感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，也不宜用于肺炎链球菌所致的院外肺炎，因为氟喹诺酮类的常用品种对肺炎链球菌、溶血性链球菌的敏感性差，远不及青霉素及第一代头孢菌素和大环内酯类。但近年来氟喹诺酮类药物大量用于治疗该类患者，尚包括许多病毒性上呼吸道感染者，这对该类药的耐药性迅速增长起了重要作用。(3)伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。(4)肠道感染：志贺菌等感染具选用指征，但近年来志贺菌耐药性亦略呈上升趋势。(5)腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。(6)皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎：由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感染灶中细菌的清除；但由耐甲氧西林葡萄球菌所致的皮肤、软组织感染及骨关节感染，肺炎链球菌所致中耳炎、鼻窦炎等均非氟喹诺酮类常用品种的适应证。
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由于氟喹诺酮类药物的作用机制及对幼年动物的软骨损害，该类药在小儿中的应用仍应避免。但在某些确有指征的情况下可考虑选用，即当缺乏其他更为有效而安全的抗菌药时可权衡利弊后选用。如肺囊性纤维化伴绿脓杆菌等感染反复发作者，复杂性尿路感染反复发作其他药物治疗难以控制者，某些肠道感染等。在小儿中应用的安全性尚有待于长期的观察。孕妇及乳妇应避免使用该类药物。在肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用，如按正常肾功能时的治疗量应用，发生抽搐、幻觉、精神异常等神经精神系统不良反应的机会增多，尤其是在当今步入老龄化社会后，高龄感染患者将不断增多，其肾功能呈生理性减退，调整剂量给药才能保障治疗的安全。
由于氟喹诺酮类目前国内常用品种对需氧革兰阳性菌、厌氧脆弱类杆菌等的抗菌作用弱，因此，近年来国外又研制了许多新品种，增强了对肺炎链球菌等革兰阳性菌、厌氧菌和其他病原微生物的作用。近2年来已有左氧氟沙星(levofloxacin)、司帕沙星(sparfloxacin)引进国内或在国内投产，妥舒沙星(tosufloxacin)也在国内合成。此外，消除半减期更长的洛美沙星(lomefloxacin)和氟罗沙星(fleroxacin)也已在国内上市。此外尚有抗菌谱更广，抗微生物活性更高的数个品种均在进行临床评价中，不久也将进入临床使用。然而根据新品种的特点合理使用氟喹诺酮类药物仍是减缓细菌耐药性增长速度的关键。
因此，在感染性疾病治疗中，各科医师严格掌握氟喹诺酮类药物适应证，合理应用该类药物，才能延长其使用寿命。, 百拇医药