临床病理讨论第245例——哮喘伴皮疹、发热、肌肉关节痛
作者：刘惠兰 李国刚 赵砚池
单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院
关键词：
中华内科杂志990331 患者男，50岁。因发作性哮喘2个月，伴皮疹、发热，肌肉疼痛1月余，于1998年7月28日收入我院。2个月前，在外院治疗哮喘，服中药一包后约15分钟突然出现喘憋、咳嗽，立即自服激素、氨茶碱、息斯敏等，约10小时症状逐渐好转。一个月前无诱因发热，体温最高达39.6℃，伴全身肌肉关节疼痛。在人民医院就诊，查血象WBC 16.9×109/L，应用青霉素治疗，体温下降至37.5℃。二周来，肌肉关节疼痛加重，肩及双足底触碰时疼痛难忍，不能行走，脚趾麻木，双眼发红，无流泪及分泌物增多。一周来，双下肢水肿，四肢及面部出现紫红色皮疹，不痛不痒，再次检查，血象Hb 105 g/L，WBC 47.7×109/L，分叶0.30，淋巴细胞0.05，嗜酸细胞0.65，以嗜酸细胞增多症待查收入院。3年来每年冬季患支气管哮喘。无肾脏病史。体检：T 37.6℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 13.4/8 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。四肢皮肤散在紫癜及瘀斑，突出皮肤，压之不褪色。球结膜充血，舌及上腭黏膜可见出血点，双肺未闻干湿性音，心、腹未见异常，双足背水肿，压痛(+)，双手臂及下肢感觉检查呈手套、袜套样减退。入院检查：Hb 88～54 g/L，WBC(41.9～12.2)×109/L，中性0.16～0.87，淋巴细胞0.06～0.13，嗜酸细胞0.78～0，嗜酸细胞计数最高达28.3×109/L，出凝血时间正常，凝血象正常，血沉83 mm/1 h。尿蛋白(++)，24小时尿蛋白定量3.5～1.5 g。尿红细胞满视野，100%变形红细胞。肾功能：肾小球滤过率35.9 ml/min，血尿素氮16.3～11.36 mmol/L，肌酐141.4～114.9 μmol/L。血白蛋白27～31.6 g/L，自身抗体阴性，补体正常。IgG 18.8 g/L，IgA 4.63 g/L，IgM 2.2 g/L，类风湿因子及C-反应蛋白(-)。骨髓象：嗜酸细胞占0.70，增生性贫血。B超：双肾大小、形态结构未见异常。心电图及胸片未见异常。双眼陈旧性虹膜睫状体炎，萎缩性鼻炎。1998年8月6日查抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)结果：P-ANCA(+)；抗髓过氧化物(MPO)90%，抗蛋白酶-3(PR-3)(-)。9月10日复查，P-ANCA(+)，抗MPO 67%。抗肾小球基底膜抗体(GBM)(-)。肾穿刺：免疫荧光9个肾小球(-)；光镜：30个肾小球，毛细血管襻呈局灶节段性纤维素样坏死，4个细胞新月体，6个细胞纤维新月体，4个小型细胞新月体形成，毛细血管严重损害，2个球性硬化，其余8个肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，肾小管灶状萎缩及多数红细胞，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉壁增厚，部分伴有纤维素样坏死，结合临床，符合Ⅲ型新月体性肾小球肾炎。入院后第3日，患者哮喘再次发作，咳嗽，痰中带血伴尿少，予泼尼松60mg/d治疗。曾行2个疗程的甲基泼尼松龙冲击，并应用环磷酰胺(CTX)冲击一疗程，症状渐减轻，尿量增加，肾功能恢复正常，血象Hb 104 g/L，WBC 12.2×109/L，中性0.87，淋巴细胞0.13。嗜酸细胞直接计数0.05×109/L，ANCA滴度下降。因经济原因，于1998年9月26日自动出院，定期来院行CTX冲击治疗。
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临床讨论
赵砚池医师(肾内科) 病例特点：(1)中年男性；(2)有哮喘史3年；本次发病前有服中药过敏史；(3)主要症状体征有：不规则发热，贫血、皮肤紫癜，结膜炎、虹膜睫状体炎、肌肉痛，关节痛，四肢周围神经炎表现。肾脏受累：急进性肾炎综合征，伴急性肾功能不全；肺脏受累：哮喘、咳嗽、咯血痰。(4)实验室检查：明显贫血，白细胞总数增多，嗜酸细胞计数明显增多，血沉增快，血P-ANCA(+)，抗MPO(+)，提示病变活动。(5)肾穿刺病理有肾小球纤维素样坏死和新月体形成，为新月体性肾小球肾炎，免疫荧光(-)。(6)本病例激素及CTX治疗有效。本病以肾脏病为主，兼有肾外表现，结合病理，符合急进性肾炎(RPGN)Ⅲ型。近年来，对RPGN的病因有了进一步的认识，按病因将原发性RPGN分为五型。Ⅰ型：抗GBM抗体型(不伴肺出血)；Ⅱ型：免疫复合物型，抗GBM抗体及ANCA(-)；Ⅲ型：ANCA相关性肾炎。ANCA阳性，肾组织很少或无免疫球蛋白沉积。Ⅳ型：Ⅰ型与Ⅲ型的结合；Ⅴ型：肾组织很少或无免疫球蛋白沉积，ANCA及抗GBM抗体均阴性。本例符合RPGNⅢ型，并有哮喘史及血嗜酸细胞增多明显，进一步考虑是否为变应性肉芽肿性血管炎(CSS)。尚需除外继发性小血管炎如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎等。
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邹万忠医师(北京医科大学病理科) 目前，血管炎的分类，大多数学者意见按主要影响血管的大小分类。大动脉炎指主动脉及其主要分支以及肺动脉的慢性非特异性炎症，例如高安动脉炎、巨细胞动脉炎。以动脉中层及外层纤维素样坏死、弹力纤维断裂及全层单核细胞浸润为特点，后期则形成动脉壁纤维化，管腔狭窄甚至阻塞。影响中动脉的以经典型结节性多动脉炎(PAN)为代表。主要影响小血管的有显微型多血管炎(MPA)、Wegener肉芽肿(WG)、CSS等。MPA为一种坏死性血管炎，很少或没有免疫复合物沉积，主要影响小血管如小动脉、毛细血管和小静脉，坏死性肾小球肾炎多见，肺毛细血管炎常常发生，当累及中动脉时，可能与PAN有重叠。本例肾活检结果有肾小球毛细血管襻局灶节段性纤维素样坏死，并有新月体形成，小动脉壁增厚，部分小动脉伴有纤维素样坏死，原发性小血管炎诊断成立。WG及CSS有肉芽肿形成，而MPA没有。多数情况下，MPA、WG及CSS只凭肾活检病理不易区分，三者在临床及实验室检查方面可能还有些特点。本例病理改变结合临床有哮喘、血嗜酸细胞增高可诊断为CSS。
, 百拇医药 刘惠兰医师(肾内科) 原发性小血管炎以WG、MPA多见，而CSS则较少被诊断。这是一类主要累及全身小血管的疾病，肾脏的血管极为丰富，故是最常见和最重要的受累器官之一。WG主要临床病理表现三联征，即上、下呼吸道坏死性肉芽肿炎症、血管炎和慢性肾炎，患者可有慢性鼻炎、鼻中隔穿孔、鼻腔阻塞、脓性鼻溢，慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难，重者甚至可有声门水肿、糜烂、声嘶。MPA为非肉芽肿性原发小血管炎，可有非特异性症状及咳嗽、咯血或小叶肺炎等肾外表现，肾脏受累常呈急性肾炎综合征表现。原发性小血管炎发病机制不清，目前，国内外学者一致认为和免疫机制有关。1982年Davies等[1]首先在节段坏死性肾小球肾炎患者血清中发现ANCA，随后研究发现ANCA对于原发性小血管炎的诊断是一个敏感并且特异的指标。比较公认的是WG大部分为C-ANCA阳性，其靶抗原为 PR-3，对其诊断特异性可达97%。MPA大部分表现P-ANCA阳性，主要靶抗原为MPO，对其诊断特异性达80%。本例患者突出临床表现有两点：(1)有哮喘史3年，曾住呼吸科；(2)血嗜酸细胞增多明显，最高达28.3×109/L，使我们想到其诊断为CSS。
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早在1984年Lanham等[2]提出对本病的三个诊断标准：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸细胞计数增多>1.5×109/L；(3)累及2个或多个肺外器官的全身性血管炎。1990年美国风湿病学会血管炎分会对该病提出6项诊断标准：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸细胞增多>10%；(3)单发或多发神经炎；(4)非固定性肺内浸润；(5)付鼻窦炎；(6)嗜酸细胞浸润。具备上述6项中的4项或以上可考虑诊断，此标准敏感性85.0%，特异性99.7%。按这两个标准，本例均可诊断为CSS。Lanham等[2]认为，临床上一些具有CSS血管炎表现的患者所以很少被视为本病，主要因为严格遵守Churg和Strauss描写的3项主要组织学变化，作为诊断标准，即嗜酸细胞浸润、肉芽肿、坏死性血管炎，这种局限在病理改变的标准使本病很少被诊断。事实上，这些组织学改变，无论是暂时或是间断的，一般不共同存在，只是在很少病例可同时看到。而且这些变化也不是CSS特定的病理变化。文献报道，在CSS病理变化中，肉芽肿在肾脏中并不多见，而在心、肝、脾及肺组织中更常见。因此应重视临床对本病的诊断，而不应过分强调病理学方面的变化。
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Falk等[3]1997年报道6例CSS，C-ANCA阳性2例。P-ANCA阳性2例。Schmitt等[4]于1998年在风湿病杂志上报道16例CSS患者中，ANCA阳性者7例，多与疾病活动有关，其中C-ANCA阳性4例，P-ANCA阳性3例，说明CSS和ANCA也有一定的相关性。
变应性支气管曲菌病：在临床上有哮喘、肺内浸润、外周血嗜酸细胞增多、咳棕褐色痰栓或支气管管型，痰中可找到曲霉菌，做血清沉淀抗体及曲霉菌抗原皮试可阳性，但临床上不伴血管炎表现。
吕弗琉(Loffler)综合征：病人有哮喘、外周血嗜酸细胞增多、肺部有阴影,但不伴全身血管炎表现。
急性过敏性间质性肾炎(AIN)：本例有用药史，有发热、皮疹、关节痛、嗜酸细胞增多伴血尿、蛋白尿、肾功能受损，应考虑本病，但AIN病理上应以间质病变为主，而本病肾小球病理改变明显，单用AIN似难以解释全部疾病过程。
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过敏性紫癜肾炎：本例皮肤紫癜相当严重，伴血尿、蛋白尿，肾功能受损，应考虑此病。但本例免疫荧光检查阴性，并无IgA等免疫球蛋白沉着，可不予考虑。
张志军医师(肾内科) CSS发病率较低。美国Maya医院1950～1974年间仅发现30例；国内马骥良[5]积累了1980～1992年资料，报道了8例。除本身发病率低外，这可能与缺乏对本病的认识，以及缺乏全面、动态的检查有关，导致一些病例的漏诊或误诊。MPA及WG的肺X线片往往表现为固定损害，而CSS的肺部嗜酸细胞浸润仅呈一过性。与WG、MPA相反，CSS心脏病发生率是高的，且较严重，是常见的死亡原因。CSS常伴缺血性胃肠受损，而MPA及WG少见。本例未合并心脏及胃肠损害，可能与用药较早，使疾病未再进展有关。
高秀林医师(肾内科) CSS的治疗和其他原发性小血管炎治疗原则一样，主要治疗首选糖皮质激素，一般反应较好，过敏症状及嗜酸细胞增多很快改善，血管炎也很快缓解。惟在治疗过程中末梢神经炎症状较其他症状迁延不愈。当病情危及生命如合并大出血、急性肾衰时，可用甲基泼尼松龙冲击疗法，并可联合应用免疫抑制剂治疗，也有加用干扰素α2b(IFN-α2b)的报道。对伴有肾功能衰竭者也有加用血浆置换取得良好效果的报道。静脉滴注大剂量免疫球蛋白以及免疫吸附等也有应用。目前，国际上对难治性小血管炎，有试用抗T细胞单克隆抗体，抗Th细胞单克隆抗体，但价格昂贵，尚处于临床研究阶段。此外，对CSS的其他临床症状如哮喘、周围神经炎等的治疗，也不能忽视。缓解期继续用泼尼松或合并CTX维持治疗1年以上。本例经激素及CTX治疗后，尿量增加，肌酐下降，肾功能很快恢复，嗜酸细胞计数正常，惟两足麻痛仍然存在，但较前减轻。
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李国刚医师(肾内科) 以往认为，在我国原发性小血管炎的发病率较低，但随着对本病的认识及诊断水平的不断提高，此病在我国并非罕见。早期诊断、及时正确治疗，是影响预后的关键。在引入糖皮质激素及免疫抑制剂后，该病预后大为改观，5年存活率可达70%～80%。ANCA滴度及嗜酸细胞计数下降是治疗CSS有效的参考指征。CSS死亡病例多因心功能不全、脑血管障碍、消化道出血等内脏血管病变而出现病情急剧变化所致，其中半数是复发病例。因此，在缓解期为防止再发的维持治疗以及定期进行病情监测是很重要的。在活动性疾病中，反映内皮细胞损伤的血清可溶性血栓调节素(soluble thrombomodulin, sTM)、反映T细胞及嗜酸细胞活动的可溶性白细胞介素-2受体(soluble inteleukin-2 receptor，sIL-2R)及嗜酸阳离子蛋白(eosinophil cationic protein, ECP)三者均显著高于非活动期，有显著相关性，可能是疾病活动的血清学指标。
参考文献
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1 Davies DJ, Moran JE, Niall JF, et al. Segmental necrotising glomerulonephritis with antineutrophril antibody: possible arbovirus aetiology? Br Med J [Clin Res], 1982,285：606.
2 Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, et al. Systemic vasculitis with asthma and eosilnophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine, 1984,63：65-81.
3 Falk RJ, Jennette JC. ANCA small-vessel vasculitis. J Am Soc Nephrol, 1997,8：314-322.
4 Schmitt WH, Csemok E, Kobayashi S, et al. Churg-Strauss syndrome: serum markers of lymphocyte activation and endothelial damage. Arthritis Rheum, 1998,41：445-452.
5 马骥良.变应性肉芽肿性血管炎.中华内科杂志，1994，33：534-536.
(收稿：1998-11-24 修回：1998-12-20), 百拇医药
单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院
关键词：
中华内科杂志990331 患者男，50岁。因发作性哮喘2个月，伴皮疹、发热，肌肉疼痛1月余，于1998年7月28日收入我院。2个月前，在外院治疗哮喘，服中药一包后约15分钟突然出现喘憋、咳嗽，立即自服激素、氨茶碱、息斯敏等，约10小时症状逐渐好转。一个月前无诱因发热，体温最高达39.6℃，伴全身肌肉关节疼痛。在人民医院就诊，查血象WBC 16.9×109/L，应用青霉素治疗，体温下降至37.5℃。二周来，肌肉关节疼痛加重，肩及双足底触碰时疼痛难忍，不能行走，脚趾麻木，双眼发红，无流泪及分泌物增多。一周来，双下肢水肿，四肢及面部出现紫红色皮疹，不痛不痒，再次检查，血象Hb 105 g/L，WBC 47.7×109/L，分叶0.30，淋巴细胞0.05，嗜酸细胞0.65，以嗜酸细胞增多症待查收入院。3年来每年冬季患支气管哮喘。无肾脏病史。体检：T 37.6℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 13.4/8 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。四肢皮肤散在紫癜及瘀斑，突出皮肤，压之不褪色。球结膜充血，舌及上腭黏膜可见出血点，双肺未闻干湿性音，心、腹未见异常，双足背水肿，压痛(+)，双手臂及下肢感觉检查呈手套、袜套样减退。入院检查：Hb 88～54 g/L，WBC(41.9～12.2)×109/L，中性0.16～0.87，淋巴细胞0.06～0.13，嗜酸细胞0.78～0，嗜酸细胞计数最高达28.3×109/L，出凝血时间正常，凝血象正常，血沉83 mm/1 h。尿蛋白(++)，24小时尿蛋白定量3.5～1.5 g。尿红细胞满视野，100%变形红细胞。肾功能：肾小球滤过率35.9 ml/min，血尿素氮16.3～11.36 mmol/L，肌酐141.4～114.9 μmol/L。血白蛋白27～31.6 g/L，自身抗体阴性，补体正常。IgG 18.8 g/L，IgA 4.63 g/L，IgM 2.2 g/L，类风湿因子及C-反应蛋白(-)。骨髓象：嗜酸细胞占0.70，增生性贫血。B超：双肾大小、形态结构未见异常。心电图及胸片未见异常。双眼陈旧性虹膜睫状体炎，萎缩性鼻炎。1998年8月6日查抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)结果：P-ANCA(+)；抗髓过氧化物(MPO)90%，抗蛋白酶-3(PR-3)(-)。9月10日复查，P-ANCA(+)，抗MPO 67%。抗肾小球基底膜抗体(GBM)(-)。肾穿刺：免疫荧光9个肾小球(-)；光镜：30个肾小球，毛细血管襻呈局灶节段性纤维素样坏死，4个细胞新月体，6个细胞纤维新月体，4个小型细胞新月体形成，毛细血管严重损害，2个球性硬化，其余8个肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，肾小管灶状萎缩及多数红细胞，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉壁增厚，部分伴有纤维素样坏死，结合临床，符合Ⅲ型新月体性肾小球肾炎。入院后第3日，患者哮喘再次发作，咳嗽，痰中带血伴尿少，予泼尼松60mg/d治疗。曾行2个疗程的甲基泼尼松龙冲击，并应用环磷酰胺(CTX)冲击一疗程，症状渐减轻，尿量增加，肾功能恢复正常，血象Hb 104 g/L，WBC 12.2×109/L，中性0.87，淋巴细胞0.13。嗜酸细胞直接计数0.05×109/L，ANCA滴度下降。因经济原因，于1998年9月26日自动出院，定期来院行CTX冲击治疗。
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临床讨论
赵砚池医师(肾内科) 病例特点：(1)中年男性；(2)有哮喘史3年；本次发病前有服中药过敏史；(3)主要症状体征有：不规则发热，贫血、皮肤紫癜，结膜炎、虹膜睫状体炎、肌肉痛，关节痛，四肢周围神经炎表现。肾脏受累：急进性肾炎综合征，伴急性肾功能不全；肺脏受累：哮喘、咳嗽、咯血痰。(4)实验室检查：明显贫血，白细胞总数增多，嗜酸细胞计数明显增多，血沉增快，血P-ANCA(+)，抗MPO(+)，提示病变活动。(5)肾穿刺病理有肾小球纤维素样坏死和新月体形成，为新月体性肾小球肾炎，免疫荧光(-)。(6)本病例激素及CTX治疗有效。本病以肾脏病为主，兼有肾外表现，结合病理，符合急进性肾炎(RPGN)Ⅲ型。近年来，对RPGN的病因有了进一步的认识，按病因将原发性RPGN分为五型。Ⅰ型：抗GBM抗体型(不伴肺出血)；Ⅱ型：免疫复合物型，抗GBM抗体及ANCA(-)；Ⅲ型：ANCA相关性肾炎。ANCA阳性，肾组织很少或无免疫球蛋白沉积。Ⅳ型：Ⅰ型与Ⅲ型的结合；Ⅴ型：肾组织很少或无免疫球蛋白沉积，ANCA及抗GBM抗体均阴性。本例符合RPGNⅢ型，并有哮喘史及血嗜酸细胞增多明显，进一步考虑是否为变应性肉芽肿性血管炎(CSS)。尚需除外继发性小血管炎如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎等。
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邹万忠医师(北京医科大学病理科) 目前，血管炎的分类，大多数学者意见按主要影响血管的大小分类。大动脉炎指主动脉及其主要分支以及肺动脉的慢性非特异性炎症，例如高安动脉炎、巨细胞动脉炎。以动脉中层及外层纤维素样坏死、弹力纤维断裂及全层单核细胞浸润为特点，后期则形成动脉壁纤维化，管腔狭窄甚至阻塞。影响中动脉的以经典型结节性多动脉炎(PAN)为代表。主要影响小血管的有显微型多血管炎(MPA)、Wegener肉芽肿(WG)、CSS等。MPA为一种坏死性血管炎，很少或没有免疫复合物沉积，主要影响小血管如小动脉、毛细血管和小静脉，坏死性肾小球肾炎多见，肺毛细血管炎常常发生，当累及中动脉时，可能与PAN有重叠。本例肾活检结果有肾小球毛细血管襻局灶节段性纤维素样坏死，并有新月体形成，小动脉壁增厚，部分小动脉伴有纤维素样坏死，原发性小血管炎诊断成立。WG及CSS有肉芽肿形成，而MPA没有。多数情况下，MPA、WG及CSS只凭肾活检病理不易区分，三者在临床及实验室检查方面可能还有些特点。本例病理改变结合临床有哮喘、血嗜酸细胞增高可诊断为CSS。
, 百拇医药 刘惠兰医师(肾内科) 原发性小血管炎以WG、MPA多见，而CSS则较少被诊断。这是一类主要累及全身小血管的疾病，肾脏的血管极为丰富，故是最常见和最重要的受累器官之一。WG主要临床病理表现三联征，即上、下呼吸道坏死性肉芽肿炎症、血管炎和慢性肾炎，患者可有慢性鼻炎、鼻中隔穿孔、鼻腔阻塞、脓性鼻溢，慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难，重者甚至可有声门水肿、糜烂、声嘶。MPA为非肉芽肿性原发小血管炎，可有非特异性症状及咳嗽、咯血或小叶肺炎等肾外表现，肾脏受累常呈急性肾炎综合征表现。原发性小血管炎发病机制不清，目前，国内外学者一致认为和免疫机制有关。1982年Davies等[1]首先在节段坏死性肾小球肾炎患者血清中发现ANCA，随后研究发现ANCA对于原发性小血管炎的诊断是一个敏感并且特异的指标。比较公认的是WG大部分为C-ANCA阳性，其靶抗原为 PR-3，对其诊断特异性可达97%。MPA大部分表现P-ANCA阳性，主要靶抗原为MPO，对其诊断特异性达80%。本例患者突出临床表现有两点：(1)有哮喘史3年，曾住呼吸科；(2)血嗜酸细胞增多明显，最高达28.3×109/L，使我们想到其诊断为CSS。
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早在1984年Lanham等[2]提出对本病的三个诊断标准：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸细胞计数增多>1.5×109/L；(3)累及2个或多个肺外器官的全身性血管炎。1990年美国风湿病学会血管炎分会对该病提出6项诊断标准：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸细胞增多>10%；(3)单发或多发神经炎；(4)非固定性肺内浸润；(5)付鼻窦炎；(6)嗜酸细胞浸润。具备上述6项中的4项或以上可考虑诊断，此标准敏感性85.0%，特异性99.7%。按这两个标准，本例均可诊断为CSS。Lanham等[2]认为，临床上一些具有CSS血管炎表现的患者所以很少被视为本病，主要因为严格遵守Churg和Strauss描写的3项主要组织学变化，作为诊断标准，即嗜酸细胞浸润、肉芽肿、坏死性血管炎，这种局限在病理改变的标准使本病很少被诊断。事实上，这些组织学改变，无论是暂时或是间断的，一般不共同存在，只是在很少病例可同时看到。而且这些变化也不是CSS特定的病理变化。文献报道，在CSS病理变化中，肉芽肿在肾脏中并不多见，而在心、肝、脾及肺组织中更常见。因此应重视临床对本病的诊断，而不应过分强调病理学方面的变化。
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Falk等[3]1997年报道6例CSS，C-ANCA阳性2例。P-ANCA阳性2例。Schmitt等[4]于1998年在风湿病杂志上报道16例CSS患者中，ANCA阳性者7例，多与疾病活动有关，其中C-ANCA阳性4例，P-ANCA阳性3例，说明CSS和ANCA也有一定的相关性。
变应性支气管曲菌病：在临床上有哮喘、肺内浸润、外周血嗜酸细胞增多、咳棕褐色痰栓或支气管管型，痰中可找到曲霉菌，做血清沉淀抗体及曲霉菌抗原皮试可阳性，但临床上不伴血管炎表现。
吕弗琉(Loffler)综合征：病人有哮喘、外周血嗜酸细胞增多、肺部有阴影,但不伴全身血管炎表现。
急性过敏性间质性肾炎(AIN)：本例有用药史，有发热、皮疹、关节痛、嗜酸细胞增多伴血尿、蛋白尿、肾功能受损，应考虑本病，但AIN病理上应以间质病变为主，而本病肾小球病理改变明显，单用AIN似难以解释全部疾病过程。
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过敏性紫癜肾炎：本例皮肤紫癜相当严重，伴血尿、蛋白尿，肾功能受损，应考虑此病。但本例免疫荧光检查阴性，并无IgA等免疫球蛋白沉着，可不予考虑。
张志军医师(肾内科) CSS发病率较低。美国Maya医院1950～1974年间仅发现30例；国内马骥良[5]积累了1980～1992年资料，报道了8例。除本身发病率低外，这可能与缺乏对本病的认识，以及缺乏全面、动态的检查有关，导致一些病例的漏诊或误诊。MPA及WG的肺X线片往往表现为固定损害，而CSS的肺部嗜酸细胞浸润仅呈一过性。与WG、MPA相反，CSS心脏病发生率是高的，且较严重，是常见的死亡原因。CSS常伴缺血性胃肠受损，而MPA及WG少见。本例未合并心脏及胃肠损害，可能与用药较早，使疾病未再进展有关。
高秀林医师(肾内科) CSS的治疗和其他原发性小血管炎治疗原则一样，主要治疗首选糖皮质激素，一般反应较好，过敏症状及嗜酸细胞增多很快改善，血管炎也很快缓解。惟在治疗过程中末梢神经炎症状较其他症状迁延不愈。当病情危及生命如合并大出血、急性肾衰时，可用甲基泼尼松龙冲击疗法，并可联合应用免疫抑制剂治疗，也有加用干扰素α2b(IFN-α2b)的报道。对伴有肾功能衰竭者也有加用血浆置换取得良好效果的报道。静脉滴注大剂量免疫球蛋白以及免疫吸附等也有应用。目前，国际上对难治性小血管炎，有试用抗T细胞单克隆抗体，抗Th细胞单克隆抗体，但价格昂贵，尚处于临床研究阶段。此外，对CSS的其他临床症状如哮喘、周围神经炎等的治疗，也不能忽视。缓解期继续用泼尼松或合并CTX维持治疗1年以上。本例经激素及CTX治疗后，尿量增加，肌酐下降，肾功能很快恢复，嗜酸细胞计数正常，惟两足麻痛仍然存在，但较前减轻。
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李国刚医师(肾内科) 以往认为，在我国原发性小血管炎的发病率较低，但随着对本病的认识及诊断水平的不断提高，此病在我国并非罕见。早期诊断、及时正确治疗，是影响预后的关键。在引入糖皮质激素及免疫抑制剂后，该病预后大为改观，5年存活率可达70%～80%。ANCA滴度及嗜酸细胞计数下降是治疗CSS有效的参考指征。CSS死亡病例多因心功能不全、脑血管障碍、消化道出血等内脏血管病变而出现病情急剧变化所致，其中半数是复发病例。因此，在缓解期为防止再发的维持治疗以及定期进行病情监测是很重要的。在活动性疾病中，反映内皮细胞损伤的血清可溶性血栓调节素(soluble thrombomodulin, sTM)、反映T细胞及嗜酸细胞活动的可溶性白细胞介素-2受体(soluble inteleukin-2 receptor，sIL-2R)及嗜酸阳离子蛋白(eosinophil cationic protein, ECP)三者均显著高于非活动期，有显著相关性，可能是疾病活动的血清学指标。
参考文献
, 百拇医药
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(收稿：1998-11-24 修回：1998-12-20), 百拇医药