系统性红斑狼疮伴进行性多灶性白质脑病一例
作者：罗健华 陈香美 董柯 冯涛 桂秋萍
单位：100853 北京，解放军总医院肾科(罗健华、陈香美、董柯)，病理科(冯涛、桂秋萍)
关键词：
中华内科杂志990323 患者女，35岁。因关节疼痛4个月，眼睑、双下肢水肿50天，于1997年8月29日入院。患者5月初，无诱因出现周身关节疼痛，伴口腔溃疡。7月10日起伴眼睑、颜面水肿，7月31日出现周身水肿，尿量减少至600 ml/d,住某院15天，诊为系统性红斑狼疮(SLE)。8月8日起口服泼尼松20 mg,3次/日，8月19日自行停药。为进一步治疗入我院。体检：T 36.4℃，P 88次/分，R 16次/分，BP 16.0/11.3 kPa(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，结膜苍白。颜面、眼睑、双下肢水肿，心肺未见异常。腹平软，肝脾未及。四肢肌力正常，深浅神经反射存在，无病理反射。实验室检查：血象：WBC 3.6×109/L,RBC 2.44×1012/L,Hb 60 g/L,血小板75×109/L。血沉90 mm/1 h,血补体C3 311 mg/L,C4<100 mg/L，血尿素氮9.69 mmol/L,肌酐237.3 μmol/L。抗dsDNA、抗SSA、抗Smith抗体阳性，抗核抗体1∶160，阳性斑点型，乙型肝炎病毒五项免疫标志物、抗HCV、抗HIV、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。尿常规：蛋白(++++ ), 红细胞满视野。尿乙酰葡糖胺酶(NAG)110.3 U/g Cr,溶菌酶125 mg/L，渗透压282 mmol/L，24小时尿蛋白2.25 g，尿红细胞计数50万/ml，多形。心电图、胸片正常。B超：胸腔、腹腔、心包少量积液。肾穿刺组织学检查：5个肾小球，弥漫性内皮细胞、系膜细胞增殖，系膜基质增多伴节段性系膜坏死，内皮下见大量免疫复合物沉积，肾小球内见微血栓形成、中性粒细胞浸润及核碎裂，其中1个肾小球见细胞性新月体，间质见大量炎细胞浸润。免疫荧光示IgG(+)、IgA(+)、IgM(++)、C3(++)、C4(+)、Clq(+～+++ )、Fib(+)，沿毛细血管襻颗粒样沉积。病理诊断为狼疮性肾炎(弥漫增殖型)。9月5日起口服泼尼松60 mg/d, 9日起连续行甲基泼尼松龙冲击治疗3天，1.0 g/d, 12日起改口服泼尼松40 mg/d，尿量增至1 200 ml/d，15日晨起突发意识丧失、全身抽搐3次，渐进入昏迷状态，无颈项强直，双侧巴氏征阳性。腰穿示脑脊液清亮、透明，压力180 mmH2O(1.76 kPa)，蛋白0.7 g/L，葡萄糖3.9 mmol/L,氯化物123 mmol/L,白细胞5×106/L。涂片查细菌、霉菌、抗酸杆菌及细菌、霉菌培养均阴性。CT：双侧半卵圆中心脑白质区见大片低密度影(图1)。磁共振成像(MRI)：双侧大脑半球皮质、白质内可见多发的大片状长T2异常信号(图2)。诊断：SLE脑病，进行性多灶性白质脑病(PML)。9月16日呼吸心跳停止，经心肺复苏术后心跳恢复，以呼吸机维持呼吸，9月22日死亡。尸检：双侧大脑半球、脑干、小脑均溃烂，两半球不对称，脑回明显增宽，脑沟变浅，左侧额叶见大片陈旧性出血区，两半球灰白质交界处见弥漫分布多量的点片状出血灶。镜检：皮质下白质大部分结构消失，残存的少突胶质细胞肿大，核内见大量嗜酸性包涵体(图3)。病理解剖诊断：(1)进行性多灶性白质脑病(主要累及顶枕叶)；(2)SLE血管病伴局灶性脑出血(左侧额、顶交界处，大小为3 cm×2 cm×1 cm)；(3)呼吸机脑。
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图1 脑CT：双侧半卵圆中心脑白质区见大片低密度影
图2 脑MRI：双侧大脑半球皮质、白质内见多发的长T2异常信号
图3 左额叶病灶少突胶质细胞核内见包涵体(箭头所示) HE×400
讨论 进行性多灶性白质脑病是一种亚急性中枢神经系统脱髓鞘疾病，是细胞免疫功能缺陷或低下时的条件性病毒感染，病原体为乳头多瘤空泡病毒中的JC病毒。临床表现多种多样，可为偏瘫、失语、痴呆、视野缺损、感觉异常、精神障碍、共济失调、抽搐等。确诊本病关键在于尸检及脑穿刺活检见典型病理改变，主要为脑白质内广泛性、多灶性脱髓鞘病变，病灶内少突胶质细胞减少或消失，残余细胞肿胀，增大的核内可见嗜酸性包涵体，电镜观察为乳头多瘤空泡病毒颗粒等。采用免疫组化、PCR及原位杂交等方法于脑脊液及脑组织中检测到乳头多瘤空泡病毒，CT和MRI检查见局灶性脑白质损害有助于诊断。到目前为止，本病尚无显效治疗方法，少数报道阿糖胞苷、干扰素、喜树碱[1]治疗有效。
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本病多见于获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、结核、其他恶性肿瘤及脏器移植后、接受长期免疫抑制治疗的病人，伴发于SLE者则极少见，到目前为止仅报告8例。Newton等[2]1986年综述共4例，此后近13年共4例。上述8例病人分别于应用泼尼松、环磷酰胺、甲基泼尼松龙、硫唑嘌呤治疗后发病，故我们认为长期免疫抑制治疗是SLE合并PML的关键，而长期接受免疫抑制治疗的SLE病人，若出现神经、精神异常应考虑到PML可能。
参考文献
1 Brink NS, Miller RF. Clinical presentation, diagnosis and therapy of progressive multifocal leukoencephalopathy. J Infect, 1996,32：97-102.
2 Newton P, Aldridge RD, Lessells AM, et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy complicating systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1986,29：337-343.
(收稿：1998-07-05 修回：1998-12-18), http://www.100md.com
单位：100853 北京，解放军总医院肾科(罗健华、陈香美、董柯)，病理科(冯涛、桂秋萍)
关键词：
中华内科杂志990323 患者女，35岁。因关节疼痛4个月，眼睑、双下肢水肿50天，于1997年8月29日入院。患者5月初，无诱因出现周身关节疼痛，伴口腔溃疡。7月10日起伴眼睑、颜面水肿，7月31日出现周身水肿，尿量减少至600 ml/d,住某院15天，诊为系统性红斑狼疮(SLE)。8月8日起口服泼尼松20 mg,3次/日，8月19日自行停药。为进一步治疗入我院。体检：T 36.4℃，P 88次/分，R 16次/分，BP 16.0/11.3 kPa(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，结膜苍白。颜面、眼睑、双下肢水肿，心肺未见异常。腹平软，肝脾未及。四肢肌力正常，深浅神经反射存在，无病理反射。实验室检查：血象：WBC 3.6×109/L,RBC 2.44×1012/L,Hb 60 g/L,血小板75×109/L。血沉90 mm/1 h,血补体C3 311 mg/L,C4<100 mg/L，血尿素氮9.69 mmol/L,肌酐237.3 μmol/L。抗dsDNA、抗SSA、抗Smith抗体阳性，抗核抗体1∶160，阳性斑点型，乙型肝炎病毒五项免疫标志物、抗HCV、抗HIV、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。尿常规：蛋白(++++ ), 红细胞满视野。尿乙酰葡糖胺酶(NAG)110.3 U/g Cr,溶菌酶125 mg/L，渗透压282 mmol/L，24小时尿蛋白2.25 g，尿红细胞计数50万/ml，多形。心电图、胸片正常。B超：胸腔、腹腔、心包少量积液。肾穿刺组织学检查：5个肾小球，弥漫性内皮细胞、系膜细胞增殖，系膜基质增多伴节段性系膜坏死，内皮下见大量免疫复合物沉积，肾小球内见微血栓形成、中性粒细胞浸润及核碎裂，其中1个肾小球见细胞性新月体，间质见大量炎细胞浸润。免疫荧光示IgG(+)、IgA(+)、IgM(++)、C3(++)、C4(+)、Clq(+～+++ )、Fib(+)，沿毛细血管襻颗粒样沉积。病理诊断为狼疮性肾炎(弥漫增殖型)。9月5日起口服泼尼松60 mg/d, 9日起连续行甲基泼尼松龙冲击治疗3天，1.0 g/d, 12日起改口服泼尼松40 mg/d，尿量增至1 200 ml/d，15日晨起突发意识丧失、全身抽搐3次，渐进入昏迷状态，无颈项强直，双侧巴氏征阳性。腰穿示脑脊液清亮、透明，压力180 mmH2O(1.76 kPa)，蛋白0.7 g/L，葡萄糖3.9 mmol/L,氯化物123 mmol/L,白细胞5×106/L。涂片查细菌、霉菌、抗酸杆菌及细菌、霉菌培养均阴性。CT：双侧半卵圆中心脑白质区见大片低密度影(图1)。磁共振成像(MRI)：双侧大脑半球皮质、白质内可见多发的大片状长T2异常信号(图2)。诊断：SLE脑病，进行性多灶性白质脑病(PML)。9月16日呼吸心跳停止，经心肺复苏术后心跳恢复，以呼吸机维持呼吸，9月22日死亡。尸检：双侧大脑半球、脑干、小脑均溃烂，两半球不对称，脑回明显增宽，脑沟变浅，左侧额叶见大片陈旧性出血区，两半球灰白质交界处见弥漫分布多量的点片状出血灶。镜检：皮质下白质大部分结构消失，残存的少突胶质细胞肿大，核内见大量嗜酸性包涵体(图3)。病理解剖诊断：(1)进行性多灶性白质脑病(主要累及顶枕叶)；(2)SLE血管病伴局灶性脑出血(左侧额、顶交界处，大小为3 cm×2 cm×1 cm)；(3)呼吸机脑。
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图1 脑CT：双侧半卵圆中心脑白质区见大片低密度影
图2 脑MRI：双侧大脑半球皮质、白质内见多发的长T2异常信号
图3 左额叶病灶少突胶质细胞核内见包涵体(箭头所示) HE×400
讨论 进行性多灶性白质脑病是一种亚急性中枢神经系统脱髓鞘疾病，是细胞免疫功能缺陷或低下时的条件性病毒感染，病原体为乳头多瘤空泡病毒中的JC病毒。临床表现多种多样，可为偏瘫、失语、痴呆、视野缺损、感觉异常、精神障碍、共济失调、抽搐等。确诊本病关键在于尸检及脑穿刺活检见典型病理改变，主要为脑白质内广泛性、多灶性脱髓鞘病变，病灶内少突胶质细胞减少或消失，残余细胞肿胀，增大的核内可见嗜酸性包涵体，电镜观察为乳头多瘤空泡病毒颗粒等。采用免疫组化、PCR及原位杂交等方法于脑脊液及脑组织中检测到乳头多瘤空泡病毒，CT和MRI检查见局灶性脑白质损害有助于诊断。到目前为止，本病尚无显效治疗方法，少数报道阿糖胞苷、干扰素、喜树碱[1]治疗有效。
, 百拇医药
本病多见于获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、结核、其他恶性肿瘤及脏器移植后、接受长期免疫抑制治疗的病人，伴发于SLE者则极少见，到目前为止仅报告8例。Newton等[2]1986年综述共4例，此后近13年共4例。上述8例病人分别于应用泼尼松、环磷酰胺、甲基泼尼松龙、硫唑嘌呤治疗后发病，故我们认为长期免疫抑制治疗是SLE合并PML的关键，而长期接受免疫抑制治疗的SLE病人，若出现神经、精神异常应考虑到PML可能。
参考文献
1 Brink NS, Miller RF. Clinical presentation, diagnosis and therapy of progressive multifocal leukoencephalopathy. J Infect, 1996,32：97-102.
2 Newton P, Aldridge RD, Lessells AM, et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy complicating systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1986,29：337-343.
(收稿：1998-07-05 修回：1998-12-18), http://www.100md.com