急性脑梗死患者的动态心电图异常
作者：李长清 董为伟
单位：李长清 400010 重庆医科大学第二医院神经内科；董为伟 重庆医科大学神经病学研究所
关键词：脑梗塞；心电描记术；心律失常
中华内科杂志990407 【摘要】 目的 了解急性脑梗死患者心电图复极改变和心律失常情况及其与岛叶病变的关系。方法 检测74例急性脑梗死患者和39例对照的24小时动态心电图，分析其心电图复极改变和心律失常。结果 右侧大脑半球岛叶梗死患者急性期室上性快速心律失常和房颤发生率明显增高；左侧大脑半球岛叶梗死患者急性期心电图ST段降低发生率明显增高。结论 左侧和右侧大脑半球梗死对心脏的影响不同，岛叶病变在其中起着主要作用。
Abnormal dynamic electrocardiogram in patients with acute cerebral infarction
, http://www.100md.com
LI Changqing*, DONG Weiwei. *Department of Neurology, The Second Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Science，Chongqing 400010
【Abstract】 Objective To assess the effect of lesions of insular cortex on cardiac damages in patients with cerebral infarction. Methods 24-hour dynamic electrocardiogram recordings was measured were performed in 74 patients with hemispheric cerebral infarction in the acute phase and in 39 control subjects. Results Supraventricular arrhythmias were significantly increased in groups of right insular infarction as compared with groups of lesions in other regions and with the control. A significantly increased rate of ST segment abnormality was found in groups of left insular infarction as compared with groups of lesions in other regions and with the controls. Conclusion The effect of hemispheric cerebral infarction on heart function are mainly correlated with destruction of insular or regions adjacent to the insular. Increased rate of supraventricular arrhythmias is associated with right insular infarction. While increased rate of ST segment abnormality is associated with left insular infarction.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral infarction Electrocardiogram Arrhythmias
急性脑梗死患者常并发心脏损害，这种心脏损害可加重脑部原发病变和引起患者猝死，影响患者预后[1]。实验研究发现不同部位大脑半球梗死对心脏有不同影响，岛叶损害在其中可能起着主要作用[1，2]，但临床上岛叶损害与心电图复极改变和心律失常的关系尚不清楚。本研究拟通过检测大脑半球梗死患者急性期的24小时动态心电图，了解不同部位大脑半球梗死对心脏的影响，探讨岛叶在脑梗死患者心电图改变、心律失常中的作用。
资料与方法
1.对象：我们对1996年2月到1998年2月期间住院治疗的74例脑梗死患者和39例对照进行了24小时动态心电图(DCG)检测。74例脑梗死患者均符合如下条件：(1)病后3天内入院，首次患脑梗死；(2) 脑CT扫描证实病灶位于大脑半球，并与临床定位一致；(3)无已知能影响植物神经活性的其他并存疾病：如糖尿病、冠心病等；(4)检测前未接受已知能影响植物神经活性的药物如激素、β-受体阻滞剂等；(5)检测时无呼吸困难、电解质紊乱；(6)既往无中枢神经系统病变、多发性神经病、体位性低血压、心律失常及其他心电图异常病史。39例对照组为门诊受检者，符合前述条件(3)～(6)。74例脑梗死患者男37例、女37例，年龄(69.4±12.4)岁。39例对照组男21例、女18例，年龄(65.6±9.4)岁。74例脑梗死患者左侧梗死32例、右侧梗死42例，梗死范围波及岛叶者19例、梗死范围未波及岛叶者22例、深部腔隙梗死33例，左侧和右侧大脑半球梗死患者的梗死部位构成及神经功能缺损评分、既往史评分、伴发病评分和病灶体积差异无显著性。左侧和右侧大脑半球梗死组以及对照组间年龄、性别、合并高血压者比例等差异无显著性。
, 百拇医药
2.方法：DCG记录与分析采用美国Grand Pacific公司提供的三通道磁带记录仪和GP90000型分析系统，脑梗死患者于病程第2～4天检测完成，对照组于同期检测完成。室上性心律失常根据其房性早搏(PAC)的多少和出现形式分为无PAC、罕发PAC(<2次/分钟)、偶发PAC(2～4次/分钟)、频发PAC(4～6次/分钟)、室上性心动过速(SVT)(心率≥100次/分钟，连续3次或3次以上PAC)和房颤，室性心律失常据其室性早搏(PVC)的多少和出现形式分为无PVC、很少PVC(<30次/小时)、频发PVC(≥30次/小时)、多源性PVC、成对PVC和室性心动过速(心率≥100次/分钟，连续3次或3次以上PVC)，每位患者根据其表现划入最严重组[3]。心电图ST段降低判断标准为心电图J点后80ms ST段水平型或下垂型压低≥0.1mv，持续≥1分钟[4]。
3.统计学方法：各DCG指标按有无以阳性数(阳性率)表示，相互比较用χ2检验或精确概率计算完成；其余实验指标以
表示，两组间比较用t检验完成；P<0.05表明差异有显著性。
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结果
1.室上性心律失常：约60%的左侧大脑半球梗死患者和86%的右侧大脑半球梗死患者出现室上性心律失常，相应的对照组为39%，右侧大脑半球梗死组显著多于左侧和对照组，左侧大脑半球梗死组呈增多趋势，但与对照组间差异无统计学意义(表1)。各种频度的房性早搏发生情况在各组间无明显区别，但其严重的SVT和房颤右侧大脑半球梗死组显著多于左侧大脑半球梗死组和对照组，左侧大脑半球梗死组和对照组间差别无显著性。
表1 左侧和右侧大脑半球梗死患者与对照组的室上性心律失常 组别
例数
无房性早搏
罕发房性早搏
偶发房性早搏
, http://www.100md.com 频发房性早搏
室上性快速心律失常
房颤
对照组
39
23(58.97)
11(28.21)
0
1(2.56)
4(10.25)
0
左侧梗死组
32
, 百拇医药
13(40.63)
6(18.75)
2(6.25)
4(12.50)
6(18.75)
1( 3.15)
右侧梗死组
42
6(14.28)**△
9(21.43)
4(9.52)
1( 2.38)
, http://www.100md.com
15(35.71)**
7(16.67)*
注：与对照组比较，**P<0.01，*P<0.05；左右侧脑梗死组间比较，△P<0.05 表中数字为例数，括号内数字为百分率
伴有SVT的21例大脑半球梗死患者与无SVT(不包括房颤)的45例大脑半球梗死患者比较，年龄明显增大(t=2.03,P<0.05)、病变累及岛叶者明显增多(χ2=7.94,P<0.01)、皮质梗死比深部梗死多(χ2=6.71,P<0.01)，但平均动脉血压、病灶体积、既往病史评分、伴发疾病评分和神经功能缺损评分在两组间差别无显著性。
2. 室性心律失常：大约75%的左侧大脑半球梗死患者和81%的右侧大脑半球梗死患者并发室性心律失常，明显多于对照组的39%。其室性心律失常主要表现为偶发的室性早搏，成对室性早搏或室性心动过速占21.62%(16/74)，各种程度的室性心律失常左右侧大脑半球梗死组间差异无显著性。
, 百拇医药
3. 心电图ST段降低：32例左侧大脑半球梗死患者ST段降低17例(53.13%)，42例右侧大脑半球梗死患者ST段降低11例(26.19%)，左侧明显多于右侧(χ2=5.60,P<0.05)；19例岛叶梗死患者ST段降低11例(57.89%)，55例非岛叶梗死和深部腔隙梗死患者ST段降低8例(14.55%)，两者差异显著(χ2=11.72,P<0.01)；未发现ST段降低与平均动脉血压、病灶体积、既往病史评分、伴发疾病评分和神经功能缺损评分等的相关性。
讨论
本研究发现，室上性快速心律失常和房颤主要见于右侧岛叶梗死患者，ST段降低主要见于左侧岛叶梗死患者，提示左侧和右侧大脑半球梗死对心脏的影响不同，岛叶病变在其中起着主要作用。我们在研究中已除外既往有心脏病、心电图异常的患者和检测时电解质紊乱等影响心电图的其他因素，进行心电图检测的左侧半球梗死、右侧半球梗死和对照组在年龄、性别、其他高危因素间具有可比性，可以认为右侧大脑半球梗死患者快速心律失常和左侧大脑半球梗死患者ST段改变发生率显著增加主要由脑梗死病变本身引起。
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我们以前的研究和文献报道均观察到右侧大脑半球梗死后心脏副交感神经活动减弱，交感神经活动增强，脑梗死患者血浆去甲肾上腺素水平仅与岛叶梗死密切相关，与梗死大小相关性不密切[5，6]，提示右侧岛叶及其周围结构病变导致心脏副交感神经活性降低、交感神经活动优势增强是该部位病变患者SVT和房颤发生率显著增加的原因。ST段降低主要发生在左侧岛叶及其周围结构的病变，其病理生理机制并不清楚。对伴有明显心电图ST段异常的脑梗死死亡患者进行尸解并未发现冠状动脉粥样硬化的证据，而是观察到心肌细胞溶解、肿胀、心内膜下出血和心肌纤维变性，心肌细胞溶解围绕心内神经末梢分布[1]，提示脑梗死患者ST段改变为神经源性。刺激鼠岛叶皮质以及在开颅手术时刺激人岛叶皮质均观察到心律失常和血压反应，并表现出不同的侧效应，而刺激岛叶周围的躯体感觉皮质区未见到心律失常和血压反应[7，8]，说明岛叶存在着控制心脏活动的中枢，并且左侧和右侧岛叶对心脏活动的控制不同。在正常情况下，岛叶皮质可能发出纤维通过多突触中间联系对脑干和脊髓的植物神经中枢起抑制影响，在病变情况下，这种抑制作用解除，从而引起交感神经系统活动增强，影响心脏活动。
, 百拇医药
本研究提示，影响到岛叶的脑梗死患者容易出现心脏损害，对这些患者应加强心电监护。
参考文献
1 李长清，董为伟. 脑卒中对心脏的影响. 国外医学内科学分册，1996,23:113-115.
2 Cechetto DF. Experimental cerebral ischemic lesions and autonomic on cardiac effects in cats and rats. Stroke, 1993,24(Suppl I):6-9.
3 Lane RD, Wallace JD, Petrosky PP, et al. Supraventricular tachycardia in patients with right hemisphere stroke. Stroke, 1992,23:362-366.
, http://www.100md.com
4 Deedwania PC, Carbajal EV. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina. Circulation, 1990,81:748-756.
5 李长清，董为伟. 大脑半球卒中患者的自主神经活性变化与心电图改变.中国神经精神疾病杂志，1996,22:141-144.
6 Sander D, Klingelhofer J. Stroke associated pathological sympathetic activation relacted to size of infarction and extent of insular damage. Cerebrovasc Dis, 1995,5:381-385.
7 Oppenheimer SM, Wilson JX, Guiraudon C, et al. Insular cortex stimulation produces lethal cardiac arrhytmias: a mechanism of sudden delath? Brain Res, 1991,550:115-121.
8 Oppenheimer SM, Gelb A, Girvin JP, et al. Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation. Neurology, 1992,42:1727-1732.
(收稿：1998-07-24 修回：1998-10-16), 百拇医药
单位：李长清 400010 重庆医科大学第二医院神经内科；董为伟 重庆医科大学神经病学研究所
关键词：脑梗塞；心电描记术；心律失常
中华内科杂志990407 【摘要】 目的 了解急性脑梗死患者心电图复极改变和心律失常情况及其与岛叶病变的关系。方法 检测74例急性脑梗死患者和39例对照的24小时动态心电图，分析其心电图复极改变和心律失常。结果 右侧大脑半球岛叶梗死患者急性期室上性快速心律失常和房颤发生率明显增高；左侧大脑半球岛叶梗死患者急性期心电图ST段降低发生率明显增高。结论 左侧和右侧大脑半球梗死对心脏的影响不同，岛叶病变在其中起着主要作用。
Abnormal dynamic electrocardiogram in patients with acute cerebral infarction
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LI Changqing*, DONG Weiwei. *Department of Neurology, The Second Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Science，Chongqing 400010
【Abstract】 Objective To assess the effect of lesions of insular cortex on cardiac damages in patients with cerebral infarction. Methods 24-hour dynamic electrocardiogram recordings was measured were performed in 74 patients with hemispheric cerebral infarction in the acute phase and in 39 control subjects. Results Supraventricular arrhythmias were significantly increased in groups of right insular infarction as compared with groups of lesions in other regions and with the control. A significantly increased rate of ST segment abnormality was found in groups of left insular infarction as compared with groups of lesions in other regions and with the controls. Conclusion The effect of hemispheric cerebral infarction on heart function are mainly correlated with destruction of insular or regions adjacent to the insular. Increased rate of supraventricular arrhythmias is associated with right insular infarction. While increased rate of ST segment abnormality is associated with left insular infarction.
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【Key words】 Cerebral infarction Electrocardiogram Arrhythmias
急性脑梗死患者常并发心脏损害，这种心脏损害可加重脑部原发病变和引起患者猝死，影响患者预后[1]。实验研究发现不同部位大脑半球梗死对心脏有不同影响，岛叶损害在其中可能起着主要作用[1，2]，但临床上岛叶损害与心电图复极改变和心律失常的关系尚不清楚。本研究拟通过检测大脑半球梗死患者急性期的24小时动态心电图，了解不同部位大脑半球梗死对心脏的影响，探讨岛叶在脑梗死患者心电图改变、心律失常中的作用。
资料与方法
1.对象：我们对1996年2月到1998年2月期间住院治疗的74例脑梗死患者和39例对照进行了24小时动态心电图(DCG)检测。74例脑梗死患者均符合如下条件：(1)病后3天内入院，首次患脑梗死；(2) 脑CT扫描证实病灶位于大脑半球，并与临床定位一致；(3)无已知能影响植物神经活性的其他并存疾病：如糖尿病、冠心病等；(4)检测前未接受已知能影响植物神经活性的药物如激素、β-受体阻滞剂等；(5)检测时无呼吸困难、电解质紊乱；(6)既往无中枢神经系统病变、多发性神经病、体位性低血压、心律失常及其他心电图异常病史。39例对照组为门诊受检者，符合前述条件(3)～(6)。74例脑梗死患者男37例、女37例，年龄(69.4±12.4)岁。39例对照组男21例、女18例，年龄(65.6±9.4)岁。74例脑梗死患者左侧梗死32例、右侧梗死42例，梗死范围波及岛叶者19例、梗死范围未波及岛叶者22例、深部腔隙梗死33例，左侧和右侧大脑半球梗死患者的梗死部位构成及神经功能缺损评分、既往史评分、伴发病评分和病灶体积差异无显著性。左侧和右侧大脑半球梗死组以及对照组间年龄、性别、合并高血压者比例等差异无显著性。
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2.方法：DCG记录与分析采用美国Grand Pacific公司提供的三通道磁带记录仪和GP90000型分析系统，脑梗死患者于病程第2～4天检测完成，对照组于同期检测完成。室上性心律失常根据其房性早搏(PAC)的多少和出现形式分为无PAC、罕发PAC(<2次/分钟)、偶发PAC(2～4次/分钟)、频发PAC(4～6次/分钟)、室上性心动过速(SVT)(心率≥100次/分钟，连续3次或3次以上PAC)和房颤，室性心律失常据其室性早搏(PVC)的多少和出现形式分为无PVC、很少PVC(<30次/小时)、频发PVC(≥30次/小时)、多源性PVC、成对PVC和室性心动过速(心率≥100次/分钟，连续3次或3次以上PVC)，每位患者根据其表现划入最严重组[3]。心电图ST段降低判断标准为心电图J点后80ms ST段水平型或下垂型压低≥0.1mv，持续≥1分钟[4]。
3.统计学方法：各DCG指标按有无以阳性数(阳性率)表示，相互比较用χ2检验或精确概率计算完成；其余实验指标以
表示，两组间比较用t检验完成；P<0.05表明差异有显著性。, 百拇医药
结果
1.室上性心律失常：约60%的左侧大脑半球梗死患者和86%的右侧大脑半球梗死患者出现室上性心律失常，相应的对照组为39%，右侧大脑半球梗死组显著多于左侧和对照组，左侧大脑半球梗死组呈增多趋势，但与对照组间差异无统计学意义(表1)。各种频度的房性早搏发生情况在各组间无明显区别，但其严重的SVT和房颤右侧大脑半球梗死组显著多于左侧大脑半球梗死组和对照组，左侧大脑半球梗死组和对照组间差别无显著性。
表1 左侧和右侧大脑半球梗死患者与对照组的室上性心律失常 组别
例数
无房性早搏
罕发房性早搏
偶发房性早搏
, http://www.100md.com 频发房性早搏
室上性快速心律失常
房颤
对照组
39
23(58.97)
11(28.21)
0
1(2.56)
4(10.25)
0
左侧梗死组
32
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13(40.63)
6(18.75)
2(6.25)
4(12.50)
6(18.75)
1( 3.15)
右侧梗死组
42
6(14.28)**△
9(21.43)
4(9.52)
1( 2.38)
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15(35.71)**
7(16.67)*
注：与对照组比较，**P<0.01，*P<0.05；左右侧脑梗死组间比较，△P<0.05 表中数字为例数，括号内数字为百分率
伴有SVT的21例大脑半球梗死患者与无SVT(不包括房颤)的45例大脑半球梗死患者比较，年龄明显增大(t=2.03,P<0.05)、病变累及岛叶者明显增多(χ2=7.94,P<0.01)、皮质梗死比深部梗死多(χ2=6.71,P<0.01)，但平均动脉血压、病灶体积、既往病史评分、伴发疾病评分和神经功能缺损评分在两组间差别无显著性。
2. 室性心律失常：大约75%的左侧大脑半球梗死患者和81%的右侧大脑半球梗死患者并发室性心律失常，明显多于对照组的39%。其室性心律失常主要表现为偶发的室性早搏，成对室性早搏或室性心动过速占21.62%(16/74)，各种程度的室性心律失常左右侧大脑半球梗死组间差异无显著性。
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3. 心电图ST段降低：32例左侧大脑半球梗死患者ST段降低17例(53.13%)，42例右侧大脑半球梗死患者ST段降低11例(26.19%)，左侧明显多于右侧(χ2=5.60,P<0.05)；19例岛叶梗死患者ST段降低11例(57.89%)，55例非岛叶梗死和深部腔隙梗死患者ST段降低8例(14.55%)，两者差异显著(χ2=11.72,P<0.01)；未发现ST段降低与平均动脉血压、病灶体积、既往病史评分、伴发疾病评分和神经功能缺损评分等的相关性。
讨论
本研究发现，室上性快速心律失常和房颤主要见于右侧岛叶梗死患者，ST段降低主要见于左侧岛叶梗死患者，提示左侧和右侧大脑半球梗死对心脏的影响不同，岛叶病变在其中起着主要作用。我们在研究中已除外既往有心脏病、心电图异常的患者和检测时电解质紊乱等影响心电图的其他因素，进行心电图检测的左侧半球梗死、右侧半球梗死和对照组在年龄、性别、其他高危因素间具有可比性，可以认为右侧大脑半球梗死患者快速心律失常和左侧大脑半球梗死患者ST段改变发生率显著增加主要由脑梗死病变本身引起。
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我们以前的研究和文献报道均观察到右侧大脑半球梗死后心脏副交感神经活动减弱，交感神经活动增强，脑梗死患者血浆去甲肾上腺素水平仅与岛叶梗死密切相关，与梗死大小相关性不密切[5，6]，提示右侧岛叶及其周围结构病变导致心脏副交感神经活性降低、交感神经活动优势增强是该部位病变患者SVT和房颤发生率显著增加的原因。ST段降低主要发生在左侧岛叶及其周围结构的病变，其病理生理机制并不清楚。对伴有明显心电图ST段异常的脑梗死死亡患者进行尸解并未发现冠状动脉粥样硬化的证据，而是观察到心肌细胞溶解、肿胀、心内膜下出血和心肌纤维变性，心肌细胞溶解围绕心内神经末梢分布[1]，提示脑梗死患者ST段改变为神经源性。刺激鼠岛叶皮质以及在开颅手术时刺激人岛叶皮质均观察到心律失常和血压反应，并表现出不同的侧效应，而刺激岛叶周围的躯体感觉皮质区未见到心律失常和血压反应[7，8]，说明岛叶存在着控制心脏活动的中枢，并且左侧和右侧岛叶对心脏活动的控制不同。在正常情况下，岛叶皮质可能发出纤维通过多突触中间联系对脑干和脊髓的植物神经中枢起抑制影响，在病变情况下，这种抑制作用解除，从而引起交感神经系统活动增强，影响心脏活动。
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本研究提示，影响到岛叶的脑梗死患者容易出现心脏损害，对这些患者应加强心电监护。
参考文献
1 李长清，董为伟. 脑卒中对心脏的影响. 国外医学内科学分册，1996,23:113-115.
2 Cechetto DF. Experimental cerebral ischemic lesions and autonomic on cardiac effects in cats and rats. Stroke, 1993,24(Suppl I):6-9.
3 Lane RD, Wallace JD, Petrosky PP, et al. Supraventricular tachycardia in patients with right hemisphere stroke. Stroke, 1992,23:362-366.
, http://www.100md.com
4 Deedwania PC, Carbajal EV. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina. Circulation, 1990,81:748-756.
5 李长清，董为伟. 大脑半球卒中患者的自主神经活性变化与心电图改变.中国神经精神疾病杂志，1996,22:141-144.
6 Sander D, Klingelhofer J. Stroke associated pathological sympathetic activation relacted to size of infarction and extent of insular damage. Cerebrovasc Dis, 1995,5:381-385.
7 Oppenheimer SM, Wilson JX, Guiraudon C, et al. Insular cortex stimulation produces lethal cardiac arrhytmias: a mechanism of sudden delath? Brain Res, 1991,550:115-121.
8 Oppenheimer SM, Gelb A, Girvin JP, et al. Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation. Neurology, 1992,42:1727-1732.
(收稿：1998-07-24 修回：1998-10-16), 百拇医药