血液系统肿瘤的肺部表现
作者：顾静文 林果为
单位：200040 上海医科大学附属华山医院血液研究室
关键词：
中华内科杂志990425 一、白血病与肺
白血病是一组多脏器损害的疾病，肺部表现非常多见。Tenholder发现，98%的白血病病人尸检时有肺部并发症。白血病的肺部表现包括感染、出血、浸润、白细胞淤滞、白血病细胞溶解性肺病、高白细胞反应、肺泡蛋白沉着症和药物副反应。
1.感染：细菌和机会病原体是白血病病人肺部侵害的主要原因，约60%～75%的白血病病人死于肺部感染。82%的局灶和35%的弥散病灶是由感染引起。医院内白血病病人感染中50%是呼吸道感染。
细菌感染多见于败血症，其次为肺部感染。菌种以大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌多见。中性粒细胞绝对计数与感染有直接关系，当白细胞计数<1×109/L时，感染机会增加；<0.5×109/L时感染机会显著增加；<0.1×109/L时即出现革兰阴性菌和其他致命感染。化疗导致的中性粒细胞迅速下降、呼吸道黏膜和纤毛的损害更增加了感染的发生。
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白血病与肺结核并无因果关系，但白血病病人长期使用激素后，可出现粟粒性结核。据报道，有此二者合并症的11例中，白血病8例，类白血病反应3例。由于激素应用增多，结核再发例数增多。故在白血病治疗过程中大量使用激素时，应常摄X线胸片或口服异烟肼预防。
真菌也是白血病合并感染的常见病原菌，以曲菌病最多，占75%。各种疾病深部脏器真菌病的合并频度为白血病28.1%、恶性淋巴瘤27.0%、胶原病18.2%。致死的重度感染多数为白血病和胶原病。尸检报道，粒细胞缺乏是导致白血病病人侵袭性肺曲菌病(IPA)发生的单一重要因素，粒细胞缺乏持续3周以上，IPA的发生率高达50%。
白血病导致的肺部感染，以肺孢子虫亦为多见之一。有报道，用免疫抑制剂治疗恶性肿瘤可引起弥漫性肺炎，44%由孢子虫引起。临床症状以发热、气急为主诉，病情不断加重，迅速出现进行性呼吸衰竭和紫绀，病程一般4～6周，如不及时治疗，几乎均死亡。
, 百拇医药 2.出血：急性白血病肺出血发生率为32%～81%。髓细胞性白血病比淋巴细胞性白血病出血多；小儿比成人多。单核细胞性白血病死因最多的是出血。由于只有不到25%的病人出现咯血，肺出血常在死后才被诊断。肺部X线片显示局部有弥漫性浸润影。肺出血的机制：(1)白血病时骨髓中的白血病细胞增加，机械性压迫骨髓巨细胞，使之萎缩衰退，导致血小板减少；(2)血管内皮细胞的机能减弱，血管通透性增加；(3)凝血酶原消耗降低，血中甲型氨基异戊酸物质增加，出血倾向亢进；(4)白血病细胞的肺浸润。
3.白血病浸润：肺部白血病浸润发生率为10%～20%。浸润的形成是由于白血病细胞较大，血流中的白血病细胞增加，血液黏稠度增高，兼以肺循环血压低于体循环血压的20%以下，引起毛细血管循环充血，通透性增加，白血病细胞从毛细血管壁破绽处游出，进入肺泡腔及肺间质。白血病的肺部浸润与白血病类型有关,一般是急性多于慢性。单纯肺部浸润以急性粒细胞白血病较多；纵膈、肺门淋巴结肿大为急性淋巴细胞白细胞多见；慢性白血病中一般发生在急变期。
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4.白细胞淤滞、白血病细胞溶解性肺病和高白细胞反应：高白细胞和白血病细胞导致的急性呼吸衰竭很常见。McKee等在206例急、慢性粒细胞白血病患者尸检报告中发现，有肺血管白细胞淤滞和小血管被白血病细胞浸润、阻塞的病人，生前白细胞计数均>200×109/L。Myers报告了白血病细胞溶解性肺病，即白细胞>200×109/L，原始细胞为70%～90%的急性粒细胞病人，化疗48小时后发生低氧血症和弥散性肺部浸润，最终死于急性呼吸衰竭。高白细胞急性白血病(HLAL)是指外周血白细胞>100×109/L的白血病，为一高危组白血病的特殊症候群。本病的特点为恶性细胞急剧增殖，病情进展迅速，弥漫性血管内凝血发生率高于高危组白血病，常引发早期颅内出血，也可导致成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。HLAL导致ARDS的原因可能为：(1)高凝状态；(2)高原始细胞肺内淤滞；(3)肺血管调节的不适应 性。HLAL伴发ARDS后，除应立即采取高浓度吸氧和机械辅助呼吸外，尚须尽早化疗、抗凝及抗肿瘤细胞溶解综合征等治疗。极重的病人可行白细胞单采术或半胸放疗，后者对急性淋巴细胞白血病所致的ARDS尤为适宜，常可迅速遏制恶性细胞的肺内浸润及淤滞，缓解呼吸衰竭。
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5.肺泡蛋白沉着症(alveolar proteinosis, PAP)：血液系统恶性肿瘤、PAP和与之共存的机会性肺炎相关。肺泡蛋白沉着症的发生是由于(1)白血病和化疗药物改变了细胞介导的免疫功能，破坏了巨噬细胞功能，造成肺脏内液体渗出；(2)肺表面活性物质缺乏；(3)纤维素溶解作用低下。
6.化疗药物的不良反应：化疗药物的不良反应可导致肺部机会性感染、肺水肿和肺部白血病浸润。因此对经过化疗的白血病病人肺部病变的鉴别诊断中必须加以考虑。25%患者应用大剂量阿糖胞苷后30天内产生一种独特的非心源性肺水肿。临床类似ARDS表现，X线胸片示肺间质浸润。尸检发现不能解释的肺水肿，其发生率与近期用药有关，与接受的总剂量无关。马利兰的肺毒性为实质性浸润，在X线胸片上表现为非对称的类似特发性肺间质纤维化和巨细胞病毒造成的肺部改变。氨甲喋磷的肺毒性主要发生在儿童，病变可分为三型：(1)迟发性肺实质损害；(2)非心源性肺水肿；(3)急性胸膜炎。在治疗后数周内发生，一半以上的病例是由于嗜酸细胞增多引起的超敏反应，在停药或应用肾上腺皮质激素后数天反应消失。
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二、淋巴瘤与肺
1.原发性肺部淋巴瘤：原发于肺部的非霍奇金淋巴瘤约占原发性肺肿瘤的0.5%，结外淋巴瘤的3%。原发性肺部淋巴瘤起源于支气管相关的淋巴组织，因此被认为是黏膜相关性淋巴瘤。通常发生在50岁以上的男性，多数为低度恶性的B淋巴细胞淋巴瘤。诊断标准为：有淋巴瘤的基本临床特性，有肺局部病灶但未累及淋巴结，胸外病灶必须在诊断明确后3个月以上才出现，浸润细胞是单克隆的，免疫组化单克隆膜表面κ轻链阳性，B淋巴细胞群BCL-2阳性，同时表达CD43，但不同时表达CD5、CD10和CD23。诊断可通过支气管活检或肺部细针穿刺而获得，一旦诊断确立，预后较结内淋巴瘤好，病程进展常常在10年以上，局部病灶到晚期才会扩散。治疗以局部病灶切除为主，不能切除者可行局部放疗，但不主张全身化疗。
2.淋巴瘤与肺：淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，肺受累并不少见，特别是继发性肺病变。Richmond报道，恶性淋巴瘤尸检的肺病变发生率为188例淋巴肉瘤中占29%，230例网状肉瘤中占45%，272例霍奇金病中占46%。淋巴瘤的肺受累可表现为纵隔淋巴结病变、肺实质病变和胸膜病变。纵隔淋巴结肿大为淋巴瘤最常见的肺部表现， Feily分析300例不正常X线胸片，霍奇金病约43%～67%有纵隔淋巴结肿大，表现为不对称波浪状或分叶状肿块，可单侧或双侧，分开或融合。肿大的淋巴结可压迫气管、血管和神经，产生呼吸困难、上腔静脉综合征和声音嘶哑。
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20%～30%的恶性淋巴瘤有肺实质浸润，由纵隔淋巴结直接向肺部蔓延扩展者，其临床和X线表现往往易与肺炎相混淆，X线胸片可见在肺野内呈圆形或肺叶形分布；而经淋巴道扩散者，早期呼吸道症状不明显。X线胸片呈大小不一的粟粒状结节，亦有呈肺内较大的孤立结节，并可形成空洞，大多同时伴有纵隔肺门淋巴结肿大，少数有支气管内病变，可引起阻塞性肺炎或段、叶肺不张。胸膜病变以胸腔积液为突出表现，胸水多为浆液性或血性，大量积液可引起呼吸困难。淋巴瘤肺部病变经化疗、放疗后可缓解，消失者较少。霍奇金病多见，预后较非霍奇金淋巴瘤好。正常X线胸片者化疗缓解率高，预后相对较好；合并X线胸片不正常者则缓解率较低，预后较差。
三、多发性骨髓瘤与肺
多发性骨髓瘤是单克隆浆细胞异常增生的恶性肿瘤，其特征为异常浆细胞增生，浸润骨骼及软组织。临床表现有骨骼破坏和疼痛、病理性骨折、贫血、高钙血症、肾功能障碍及免疫球蛋白异常。由于异常浆细胞侵犯胸椎、肋骨和肺组织，易继发肺部感染，部分患者有胸肺症状、体征和X线表现,常被误诊为肺癌、肺炎等。骨髓瘤细胞髓外浸润，以肝、 脾、淋巴结和肾脏多见，但单个软组织骨髓瘤浸润上、下呼吸道的机会远较其他器官为多，故以呼吸系统为首发症状的患者有以下情况应考虑到多发性骨髓瘤：(1)胸痛患者肋骨骨质普遍疏松或有胸椎、肋骨破坏及病理骨折；(2)肺部发现有块状影或片状影，同时伴有蛋白尿和肾功能损害；(3)胸痛患者伴发热、贫血，而X线胸片未见实质病变；(4)胸痛患者免疫球蛋白IgG或IgA呈单峰增高，A/G倒置，尤其蛋白电泳中发现M蛋白，应尽快作骨穿甚至经皮肺穿刺活检以明确诊断。, 百拇医药
单位：200040 上海医科大学附属华山医院血液研究室
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中华内科杂志990425 一、白血病与肺
白血病是一组多脏器损害的疾病，肺部表现非常多见。Tenholder发现，98%的白血病病人尸检时有肺部并发症。白血病的肺部表现包括感染、出血、浸润、白细胞淤滞、白血病细胞溶解性肺病、高白细胞反应、肺泡蛋白沉着症和药物副反应。
1.感染：细菌和机会病原体是白血病病人肺部侵害的主要原因，约60%～75%的白血病病人死于肺部感染。82%的局灶和35%的弥散病灶是由感染引起。医院内白血病病人感染中50%是呼吸道感染。
细菌感染多见于败血症，其次为肺部感染。菌种以大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌多见。中性粒细胞绝对计数与感染有直接关系，当白细胞计数<1×109/L时，感染机会增加；<0.5×109/L时感染机会显著增加；<0.1×109/L时即出现革兰阴性菌和其他致命感染。化疗导致的中性粒细胞迅速下降、呼吸道黏膜和纤毛的损害更增加了感染的发生。
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白血病与肺结核并无因果关系，但白血病病人长期使用激素后，可出现粟粒性结核。据报道，有此二者合并症的11例中，白血病8例，类白血病反应3例。由于激素应用增多，结核再发例数增多。故在白血病治疗过程中大量使用激素时，应常摄X线胸片或口服异烟肼预防。
真菌也是白血病合并感染的常见病原菌，以曲菌病最多，占75%。各种疾病深部脏器真菌病的合并频度为白血病28.1%、恶性淋巴瘤27.0%、胶原病18.2%。致死的重度感染多数为白血病和胶原病。尸检报道，粒细胞缺乏是导致白血病病人侵袭性肺曲菌病(IPA)发生的单一重要因素，粒细胞缺乏持续3周以上，IPA的发生率高达50%。
白血病导致的肺部感染，以肺孢子虫亦为多见之一。有报道，用免疫抑制剂治疗恶性肿瘤可引起弥漫性肺炎，44%由孢子虫引起。临床症状以发热、气急为主诉，病情不断加重，迅速出现进行性呼吸衰竭和紫绀，病程一般4～6周，如不及时治疗，几乎均死亡。
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3.白血病浸润：肺部白血病浸润发生率为10%～20%。浸润的形成是由于白血病细胞较大，血流中的白血病细胞增加，血液黏稠度增高，兼以肺循环血压低于体循环血压的20%以下，引起毛细血管循环充血，通透性增加，白血病细胞从毛细血管壁破绽处游出，进入肺泡腔及肺间质。白血病的肺部浸润与白血病类型有关,一般是急性多于慢性。单纯肺部浸润以急性粒细胞白血病较多；纵膈、肺门淋巴结肿大为急性淋巴细胞白细胞多见；慢性白血病中一般发生在急变期。
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4.白细胞淤滞、白血病细胞溶解性肺病和高白细胞反应：高白细胞和白血病细胞导致的急性呼吸衰竭很常见。McKee等在206例急、慢性粒细胞白血病患者尸检报告中发现，有肺血管白细胞淤滞和小血管被白血病细胞浸润、阻塞的病人，生前白细胞计数均>200×109/L。Myers报告了白血病细胞溶解性肺病，即白细胞>200×109/L，原始细胞为70%～90%的急性粒细胞病人，化疗48小时后发生低氧血症和弥散性肺部浸润，最终死于急性呼吸衰竭。高白细胞急性白血病(HLAL)是指外周血白细胞>100×109/L的白血病，为一高危组白血病的特殊症候群。本病的特点为恶性细胞急剧增殖，病情进展迅速，弥漫性血管内凝血发生率高于高危组白血病，常引发早期颅内出血，也可导致成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。HLAL导致ARDS的原因可能为：(1)高凝状态；(2)高原始细胞肺内淤滞；(3)肺血管调节的不适应 性。HLAL伴发ARDS后，除应立即采取高浓度吸氧和机械辅助呼吸外，尚须尽早化疗、抗凝及抗肿瘤细胞溶解综合征等治疗。极重的病人可行白细胞单采术或半胸放疗，后者对急性淋巴细胞白血病所致的ARDS尤为适宜，常可迅速遏制恶性细胞的肺内浸润及淤滞，缓解呼吸衰竭。
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5.肺泡蛋白沉着症(alveolar proteinosis, PAP)：血液系统恶性肿瘤、PAP和与之共存的机会性肺炎相关。肺泡蛋白沉着症的发生是由于(1)白血病和化疗药物改变了细胞介导的免疫功能，破坏了巨噬细胞功能，造成肺脏内液体渗出；(2)肺表面活性物质缺乏；(3)纤维素溶解作用低下。
6.化疗药物的不良反应：化疗药物的不良反应可导致肺部机会性感染、肺水肿和肺部白血病浸润。因此对经过化疗的白血病病人肺部病变的鉴别诊断中必须加以考虑。25%患者应用大剂量阿糖胞苷后30天内产生一种独特的非心源性肺水肿。临床类似ARDS表现，X线胸片示肺间质浸润。尸检发现不能解释的肺水肿，其发生率与近期用药有关，与接受的总剂量无关。马利兰的肺毒性为实质性浸润，在X线胸片上表现为非对称的类似特发性肺间质纤维化和巨细胞病毒造成的肺部改变。氨甲喋磷的肺毒性主要发生在儿童，病变可分为三型：(1)迟发性肺实质损害；(2)非心源性肺水肿；(3)急性胸膜炎。在治疗后数周内发生，一半以上的病例是由于嗜酸细胞增多引起的超敏反应，在停药或应用肾上腺皮质激素后数天反应消失。
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二、淋巴瘤与肺
1.原发性肺部淋巴瘤：原发于肺部的非霍奇金淋巴瘤约占原发性肺肿瘤的0.5%，结外淋巴瘤的3%。原发性肺部淋巴瘤起源于支气管相关的淋巴组织，因此被认为是黏膜相关性淋巴瘤。通常发生在50岁以上的男性，多数为低度恶性的B淋巴细胞淋巴瘤。诊断标准为：有淋巴瘤的基本临床特性，有肺局部病灶但未累及淋巴结，胸外病灶必须在诊断明确后3个月以上才出现，浸润细胞是单克隆的，免疫组化单克隆膜表面κ轻链阳性，B淋巴细胞群BCL-2阳性，同时表达CD43，但不同时表达CD5、CD10和CD23。诊断可通过支气管活检或肺部细针穿刺而获得，一旦诊断确立，预后较结内淋巴瘤好，病程进展常常在10年以上，局部病灶到晚期才会扩散。治疗以局部病灶切除为主，不能切除者可行局部放疗，但不主张全身化疗。
2.淋巴瘤与肺：淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，肺受累并不少见，特别是继发性肺病变。Richmond报道，恶性淋巴瘤尸检的肺病变发生率为188例淋巴肉瘤中占29%，230例网状肉瘤中占45%，272例霍奇金病中占46%。淋巴瘤的肺受累可表现为纵隔淋巴结病变、肺实质病变和胸膜病变。纵隔淋巴结肿大为淋巴瘤最常见的肺部表现， Feily分析300例不正常X线胸片，霍奇金病约43%～67%有纵隔淋巴结肿大，表现为不对称波浪状或分叶状肿块，可单侧或双侧，分开或融合。肿大的淋巴结可压迫气管、血管和神经，产生呼吸困难、上腔静脉综合征和声音嘶哑。
, http://www.100md.com
20%～30%的恶性淋巴瘤有肺实质浸润，由纵隔淋巴结直接向肺部蔓延扩展者，其临床和X线表现往往易与肺炎相混淆，X线胸片可见在肺野内呈圆形或肺叶形分布；而经淋巴道扩散者，早期呼吸道症状不明显。X线胸片呈大小不一的粟粒状结节，亦有呈肺内较大的孤立结节，并可形成空洞，大多同时伴有纵隔肺门淋巴结肿大，少数有支气管内病变，可引起阻塞性肺炎或段、叶肺不张。胸膜病变以胸腔积液为突出表现，胸水多为浆液性或血性，大量积液可引起呼吸困难。淋巴瘤肺部病变经化疗、放疗后可缓解，消失者较少。霍奇金病多见，预后较非霍奇金淋巴瘤好。正常X线胸片者化疗缓解率高，预后相对较好；合并X线胸片不正常者则缓解率较低，预后较差。
三、多发性骨髓瘤与肺
多发性骨髓瘤是单克隆浆细胞异常增生的恶性肿瘤，其特征为异常浆细胞增生，浸润骨骼及软组织。临床表现有骨骼破坏和疼痛、病理性骨折、贫血、高钙血症、肾功能障碍及免疫球蛋白异常。由于异常浆细胞侵犯胸椎、肋骨和肺组织，易继发肺部感染，部分患者有胸肺症状、体征和X线表现,常被误诊为肺癌、肺炎等。骨髓瘤细胞髓外浸润，以肝、 脾、淋巴结和肾脏多见，但单个软组织骨髓瘤浸润上、下呼吸道的机会远较其他器官为多，故以呼吸系统为首发症状的患者有以下情况应考虑到多发性骨髓瘤：(1)胸痛患者肋骨骨质普遍疏松或有胸椎、肋骨破坏及病理骨折；(2)肺部发现有块状影或片状影，同时伴有蛋白尿和肾功能损害；(3)胸痛患者伴发热、贫血，而X线胸片未见实质病变；(4)胸痛患者免疫球蛋白IgG或IgA呈单峰增高，A/G倒置，尤其蛋白电泳中发现M蛋白，应尽快作骨穿甚至经皮肺穿刺活检以明确诊断。, 百拇医药