急性肾功能衰竭误漏诊原因分析及肾活检的意义
作者：左力 王梅 王海燕
单位：100034 北京医科大学第一医院肾内科
关键词：肾功能衰竭，急性；肾组织活检
中华内科杂志990810 【摘 要】 目的 探讨急性肾功能衰竭(ARF)误漏诊原因，提高ARF诊断水平。方法 分析入院前诊断与最终诊断的符合率寻找误漏诊原因，总结肾活检后诊断和治疗的修正率及早期治疗对预后的影响。结果 111例ARF入院前正确诊断为ARF者75例(67.6%)；16例(14.4%)误诊为慢性肾功能衰竭(CRF)；20例(18.0%)误漏诊为肾脏肿瘤、泌尿系统结石、血尿/蛋白尿原因待查等其他疾病。69例肾活检病理检查纠正了15例(21.7%)肾活检前病因错误诊断，肾活检后39例(56.5%)的治疗方案被更改。结论 本组资料显示有相当部分ARF被误诊为CRF，肾脏大小和指甲肌酐有助于ARF和CRF的鉴别。ARF病因诊断的难点集中在急性肾小球肾炎(AGN)与急进性肾炎(RPGN)、急性肾小管坏死(ATN)与急性间质性肾炎(AIN)的鉴别诊断，慢性肾炎基础上发生的ATN或AIN易与RPGN混淆，由于四者的治疗完全不同，在病因诊断有困难者应及时肾活检以免延误治疗。
, http://www.100md.com
Misdiagnosis of acute renal failure and the clinical significance of renal biopsy
ZUO Li, WANG Mei, WANG Haiyan.
Department of Nephrology, The First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034
【Abstract】 Objective To improve the diagnostic accuracy of acute renal failure (ARF) by analyzing the causes of misdiagnosis. Methods To compare the correlation between admission and final diagnoses, find the possible causes of misdiagnosis and summarize the influence of early diagnosis and treatment on prognosis. Results In 111 ARF patients, only 67.6%(75/111) was diagnosed as ARF before admission; 14.4%(16/111) was misdiagnosed as chronic renal failure (CRF); 18.0%(20/111) as renal tumor, urinary lithiasis and hematuria or proteinuria of unknown origin. Renal biopsy was performed in 69 cases. Diagnosis was corrected in 21.7%(15/69) of the cases and the method of treatment was changed in 56.5%(39/69) cases after biopsy. Conclusion It is showed that some cases of ARF were misdiagnosed as CRF. The size of the kidney and finger nail creatinine level would be helpful in the differentiation of CRF and ARF. The difficulty in establishing the causes of ARF is the differentiation between acute glomerulonephritis and rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), acute tubular necrosis (ATN) and acute intistitial nephritis (AIN). ATN or AIN with chronic glomerulonephritis may be confused with RPGN. When there is difficulty in differentiation, renal biopsy should be performed as soon as possible.
, 百拇医药
【Key words】 Kidney failure, acute Renal biopsy
急性肾功能衰竭(ARF)是内科和肾脏内科急症。作为一组临床综合征，ARF病因复杂、临床表现多样，给早期诊断带来困难。而早期正确诊断对治疗效果和预后有重要影响。本研究旨在通过分析111例ARF的误漏诊原因，提高对ARF的认识及诊断水平。
资料及方法
1.对象：1985年至1996年我院肾脏内科住院的ARF病例111例，其中男78例，女33例，年龄15～80岁，平均年龄(37.4±16.6)岁。入院时血肌酐(795.5±478.6) μmol/L，尿素氮(27.5±12.3) mmol/L。
2.ARF诊断标准：肾功能短期内(数小时到数周)进行性下降，原肾功能正常者肾小球滤过率(临床以肌酐清除率表示)下降50%以上，原肾功能有损害者又下降15%以上[1]。无既往肾功能资料者，参照临床病史、病程、肾脏大小、指甲肌酐等及(或)肾活检资料综合判断。
, 百拇医药
3.ARF病因诊断依据：ARF病因复杂多样，参照临床病史、病程、转归和化验资料等综合判断。69例患者有肾活检资料。
结果
1.ARF 111例中，部分由外院转诊来我院，部分由我院门诊直接入院。我院住院诊断均为ARF。转诊或门诊诊断与最终诊断的比较见表1。75例(67.6%)入院前诊断为ARF。16例(14.4%)误诊为慢性肾功能衰竭(CRF)，后经肾活检证实，其中急进性肾炎(RPGN)9例、溶血性尿毒症综合征(HUS)2例、急性肾小管坏死(ATN)2例、急性间质性肾炎(AIN)2例、狼疮性肾炎(LN)1例。20例(18.0%)误漏诊为其他疾病：20例中最终确诊RPGN 8例、ATN 4例、AIN 5例、LN、HUS、慢性肾炎急性发作(AonC)各1例，见表1。
表1 111例急性肾功能衰竭患者入院和最终病因诊断的比较 入院诊断
, 百拇医药
例数
最终诊断(例数)
RPGN
ATN
AIN
LN
HUS
MPGN
AGN
NS
AonC
ACN
ARF
, 百拇医药
急进性肾炎(RPGN)
9
3
2
2
2
急性肾小管坏死(ATN)
15
13
1
1
急性间质性肾炎(AIN)
16
, 百拇医药
1
12
2
1
急性肾炎(AGN)
12
5
2
2
1
1
1
急性肾功能衰竭(ARF)
, http://www.100md.com 23
3
4
9
1
1
1
2
2
慢性肾功能衰竭(CRF)
16
9
2
2
, http://www.100md.com
1
2
血尿、蛋白尿原因待查
13
4
3
5
1
咯血
1
1
溶血性贫血
1
1
, 百拇医药
肾结石
1
1
高血压
1
1
肾肿瘤
1
1
肾前性急性肾衰
1
1
泌尿系感染
1
, http://www.100md.com
1
合计
111
29
27
32
2
5
1
7
2
3
1
2
, 百拇医药
注：LN：狼疮性肾炎；HUS：溶血性尿毒症综合征；MPGN：膜增殖性肾炎；NS：肾病综合征特发肾衰；AonC：慢性肾炎急性发作；ACN：急性肾皮质坏死；表内英文缩写，下表类同
2.ARF 111例中的69例病人接受了肾活检病理检查，肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的比较见表2。临床病因诊断和肾脏病理诊断相符54例,符合率为78.3%(54/69)，21.7%(15/69)诊断更改。误诊的15例包括AGN误为RPGN 4例，AIN误为AGN 1例，ATN误为AIN 3例、误为RPGN 1例，LN误为RPGN 1例，肾皮质坏死误为AIN 1例，RPGN误为AGN、ATN各2例。
表2 急性肾功能衰竭患者69例肾活检前诊断与肾活检病理诊断的比较 临床诊断
例数
肾活检病理诊断
, 百拇医药
RPGN
ATN
AIN
LN
HUS
MPGN
AGN
NS
ACN
急进性肾炎(RPGN)
27
21
1
, 百拇医药
1
4
急性肾小管坏死(ATN)
11
2
9
急性间质性肾炎(AIN)
21
3
17
1
狼疮性肾炎(LN)
1
, 百拇医药
1
溶血性尿毒症综合征(HUS)
2
2
膜增殖性肾炎(MPGN)
1
1
急性肾炎(AGN)
5
2
1
2
肾病综合征特发肾衰(NS)
, 百拇医药
1
1
合计
69
25
13
18
2
2
1
6
1
1
3.不同病因的ARF从发病到确诊所用时间见表3。表3的下半部分列出了发病后<4、<8、<12、<16、>16周内确诊的例数。ARF从发病到确诊平均需要6周，4周内确诊43例(38.7%)，8周内确诊77例(69.4%)，12周内确诊98例(88.3%)，延误时间主要发生在住院前，住院后平均10天即获病因确诊。表4列出了RPGN发病后4、8、12、16周内肾活检所见。肾活检时间越早病变越趋于新鲜。
, 百拇医药
表3 急性肾功能衰竭患者111例从发病到确诊天数 最后诊断
例数
不同时间(周)确诊人数
确诊时间(天)
<4
～8
～12
～16
>16
最短
最长
中位数(四分距)
, 百拇医药
急进性肾炎(RPGN)
29
2
9
12
5
1
25
171
57(41)
急性肾小管坏死(ATN)
27
16
, 百拇医药
6
4
1
1
75
30(30)
急性间质性肾炎(AIN)
32
15
11
3
2
1
, http://www.100md.com 7
137
24(30)
急性肾炎(AGN)
7
2
5
7
58
34(14)
急性肾功能衰竭(ARF)
2
-
, 百拇医药
-
-
-
-
-
-
-
狼疮性肾炎(LN)
2
1
1
24
65
溶血性尿毒症综合征(HUS)
, 百拇医药
5
3
1
1
10
107
26(57)
膜增殖性肾炎(MPGN)
1
1
13
肾病综合征特发肾衰(NS)
2
, 百拇医药
1
1
27
53
慢性肾炎急性发作(AonC)
3
1
2
6
60
肾皮质坏死
1
1
, 百拇医药 20
合计
111
43
34
21
9
2
1
171
42(31)
表4 急进性肾炎25例肾活检时间与病理表现的关系 从发病到
肾活检周数
, 百拇医药
例数
主要新月体成分(例数)
细胞
新月体
细胞纤维
新月体
纤维
新月体
<4
2
2
～8
8
, 百拇医药
2
5
1
～12
9
1
3
5
～16
5
1
4
>16
1
, http://www.100md.com
1
合计
25
5
9
11
4.肾活检后56.5%(39/69)的治疗有较大变动。20例RPGN开始免疫强化治疗，2例AGN原误为RPGN，肾活检后分别停用口服糖皮质激素和甲基泼尼松龙冲击治疗；2例LN开始免疫抑制剂治疗；3例ATN原误为AIN，肾活检后停用糖皮质激素；11例AIN开始糖皮质激素治疗；1例误为AIN的肾皮质坏死查出病原为军团菌感染，并开始给予红霉素治疗。
讨论
1.ARF误漏诊原因：本组资料显示，14.3%的ARF误诊为慢性肾功能衰竭。缺乏既往的肾功能资料，就诊时表现肾功能衰竭者，特别是部分RPGN进展相对缓慢、HUS贫血严重、LN临床无明显其他系统损害的证据、ATN或AIN原来有慢性肾炎的基础，是导致误诊为CRF的原因。因此，仔细询问病史、体检及进行有关检查，特别是肾脏B型超声检查肾脏大小和肾脏实质厚度有助于ARF与CRF的鉴别[2]，如果肾脏增大、皮质偏厚，则应考虑ARF的诊断。对于肾脏不大亦不小的肾功能衰竭患者，指甲肌酐测定将有助于鉴别ARF和CRF[3，4]，我科李惊子等[3]的研究表明，指甲肌酐与4个月前的血肌酐呈极好的正相关关系，从而可以从目前指甲肌酐水平推测4月前的血肌酐水平。近年开展的氨甲酰血红蛋白[5]、脱水葡糖醇[6]测定对鉴别ARF和CRF的敏感性和特异性也很高。
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ARF的早期诊断贵在早期发现，误诊为肾脏结石、肿瘤、泌尿系统感染等的20例病人其实已经表现出ARF的蛛丝马迹，例如尿量减少、恶心呕吐、肾脏肿大、血尿蛋白尿等，只要接诊者提高警惕，及时进行肾功能测定，还是可以及早发现的。
2.ARF活检前诊断与病理诊断的符合率：我们对临床诊断和病理诊断的符合率进行了分析。肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的符合率为78.3%(54/69)。Prakash等[7]报告肾活检前诊断与肾活检的符合率为31.2%(10/32)，我们的资料高于此值，可能与肾活检的指征不同有关，我们的指征是为明确诊断、判断预后或指导治疗，对一部分病因诊断明确的ARF进行了肾活检，Prakash等的资料中均为病因诊断不明的病人。
3.ARF病因诊断的难点，集中在AGN与RPGN的鉴别诊断以及ATN与AIN的鉴别诊断。前驱感染后可出现AGN，也可出现RPGN，用药后可引起ATN，也可引起AIN。重症AGN和RPGN均可表现为急性肾炎综合征加急性肾功能衰竭，AIN无明显全身过敏表现时与ATN鉴别也有困难。文献报告在原来肾小球病的基础上发生ATN或AIN时易误为RPGN或AGN，本研究有类似病例。由于它们的治疗完全不同，在临床鉴别有困难时应及时肾活检，以免延误治疗时机。
, 百拇医药
4.ARF延误诊断及其对预后的影响：ARF早期诊断早期治疗对预后有重要影响。我科程蕙芳等[8]1991年报告RPGN平均于发病后11周确诊。而本组资料显示，RPGN从发病到确诊平均需要9周。但Andrews等[9]1995年报告RPGN平均确诊时间为1周，说明目前我国在RPGN早期诊断上仍存在很大差距。从表4可见，8周之内RPGN病理表现大部分为细胞新月体或细胞纤维新月体，积极强化治疗后肾功能仍然有恢复或部分恢复的机会，但8周内得到诊断和治疗的仅10例(40%)。8周后RPGN病理表现以纤维新月体为主，失去治疗时机。
5.肾活检对ARF的诊断和治疗有重要价值。虽然本组资料显示肾活检前临床诊断与肾活检病理诊断符合率高，但由于缺乏病理资料对部分RPGN患者没有冒然上强化治疗。本组资料肾活检后治疗的更改率为56.5%，与文献报告相近[7，10]。治疗变化包括开始或停用免疫抑制治疗。因此，对病因诊断不明确的ARF应积极及早肾活检。
, 百拇医药
参考文献
1 Brezis M, Rosen S. Acute renal failure. In: Brenner BM, Rector FC. eds. The kidney. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1991.993-1061.
2 Espimel CH. Diagnosis of acute and chronic renal failure. Clin Lab Med, 1993,13:89-102.
3 李惊子, 韩进, 王海燕, 等. 指甲肌酐测定在鉴别急、慢性肾功能衰竭上的临床价值. 中华内科杂志, 1992,31:11-14.
4 Shand BI, Bailey MA, Bailey RR. Fingernail creatinine as a determinant of the duration of renal failure. Clin Nephrol, 1997,47:135-136.
, http://www.100md.com
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6 Yamada H, Hishida A, Kato A, et al. 1,5-anhydroglucitol as a marker for the differential diagnosis of acute and chronic renal failure. Nephron, 1996,73:707-709.
7 Prakash J, Tripathi K, Usha, et al. Clinical significance of kidney biopsy in acute renal failure (ARF). Indian J Med Sci, 1992,46: 328-31.
, 百拇医药
8 程蕙芳, 王海燕, 潘缉圣, 等. 急进性肾小球肾炎的诊断及治疗进展——20例临床病理分析. 中华内科杂志, 1991,30:222-225.
9 Andrews PA, Sheerin NS, Hichs JA, et al. Unusual presentations of anti-glomerular basement membrane antibody mediated disease are associated with delayed diagnosis and poor outcome. Clin Nephrol, 1995,44:262-265.
10 赵明辉, 谌贻璞, 俞雁平, 等. 急性肾功能衰竭时肾穿刺活检的体会. 中华肾脏病杂志, 1993,9:1-4.
(收稿：1998-07-06 修回：1998-09-23), 百拇医药
单位：100034 北京医科大学第一医院肾内科
关键词：肾功能衰竭，急性；肾组织活检
中华内科杂志990810 【摘 要】 目的 探讨急性肾功能衰竭(ARF)误漏诊原因，提高ARF诊断水平。方法 分析入院前诊断与最终诊断的符合率寻找误漏诊原因，总结肾活检后诊断和治疗的修正率及早期治疗对预后的影响。结果 111例ARF入院前正确诊断为ARF者75例(67.6%)；16例(14.4%)误诊为慢性肾功能衰竭(CRF)；20例(18.0%)误漏诊为肾脏肿瘤、泌尿系统结石、血尿/蛋白尿原因待查等其他疾病。69例肾活检病理检查纠正了15例(21.7%)肾活检前病因错误诊断，肾活检后39例(56.5%)的治疗方案被更改。结论 本组资料显示有相当部分ARF被误诊为CRF，肾脏大小和指甲肌酐有助于ARF和CRF的鉴别。ARF病因诊断的难点集中在急性肾小球肾炎(AGN)与急进性肾炎(RPGN)、急性肾小管坏死(ATN)与急性间质性肾炎(AIN)的鉴别诊断，慢性肾炎基础上发生的ATN或AIN易与RPGN混淆，由于四者的治疗完全不同，在病因诊断有困难者应及时肾活检以免延误治疗。
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Misdiagnosis of acute renal failure and the clinical significance of renal biopsy
ZUO Li, WANG Mei, WANG Haiyan.
Department of Nephrology, The First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034
【Abstract】 Objective To improve the diagnostic accuracy of acute renal failure (ARF) by analyzing the causes of misdiagnosis. Methods To compare the correlation between admission and final diagnoses, find the possible causes of misdiagnosis and summarize the influence of early diagnosis and treatment on prognosis. Results In 111 ARF patients, only 67.6%(75/111) was diagnosed as ARF before admission; 14.4%(16/111) was misdiagnosed as chronic renal failure (CRF); 18.0%(20/111) as renal tumor, urinary lithiasis and hematuria or proteinuria of unknown origin. Renal biopsy was performed in 69 cases. Diagnosis was corrected in 21.7%(15/69) of the cases and the method of treatment was changed in 56.5%(39/69) cases after biopsy. Conclusion It is showed that some cases of ARF were misdiagnosed as CRF. The size of the kidney and finger nail creatinine level would be helpful in the differentiation of CRF and ARF. The difficulty in establishing the causes of ARF is the differentiation between acute glomerulonephritis and rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), acute tubular necrosis (ATN) and acute intistitial nephritis (AIN). ATN or AIN with chronic glomerulonephritis may be confused with RPGN. When there is difficulty in differentiation, renal biopsy should be performed as soon as possible.
, 百拇医药
【Key words】 Kidney failure, acute Renal biopsy
急性肾功能衰竭(ARF)是内科和肾脏内科急症。作为一组临床综合征，ARF病因复杂、临床表现多样，给早期诊断带来困难。而早期正确诊断对治疗效果和预后有重要影响。本研究旨在通过分析111例ARF的误漏诊原因，提高对ARF的认识及诊断水平。
资料及方法
1.对象：1985年至1996年我院肾脏内科住院的ARF病例111例，其中男78例，女33例，年龄15～80岁，平均年龄(37.4±16.6)岁。入院时血肌酐(795.5±478.6) μmol/L，尿素氮(27.5±12.3) mmol/L。
2.ARF诊断标准：肾功能短期内(数小时到数周)进行性下降，原肾功能正常者肾小球滤过率(临床以肌酐清除率表示)下降50%以上，原肾功能有损害者又下降15%以上[1]。无既往肾功能资料者，参照临床病史、病程、肾脏大小、指甲肌酐等及(或)肾活检资料综合判断。
, 百拇医药
3.ARF病因诊断依据：ARF病因复杂多样，参照临床病史、病程、转归和化验资料等综合判断。69例患者有肾活检资料。
结果
1.ARF 111例中，部分由外院转诊来我院，部分由我院门诊直接入院。我院住院诊断均为ARF。转诊或门诊诊断与最终诊断的比较见表1。75例(67.6%)入院前诊断为ARF。16例(14.4%)误诊为慢性肾功能衰竭(CRF)，后经肾活检证实，其中急进性肾炎(RPGN)9例、溶血性尿毒症综合征(HUS)2例、急性肾小管坏死(ATN)2例、急性间质性肾炎(AIN)2例、狼疮性肾炎(LN)1例。20例(18.0%)误漏诊为其他疾病：20例中最终确诊RPGN 8例、ATN 4例、AIN 5例、LN、HUS、慢性肾炎急性发作(AonC)各1例，见表1。
表1 111例急性肾功能衰竭患者入院和最终病因诊断的比较 入院诊断
, 百拇医药
例数
最终诊断(例数)
RPGN
ATN
AIN
LN
HUS
MPGN
AGN
NS
AonC
ACN
ARF
, 百拇医药
急进性肾炎(RPGN)
9
3
2
2
2
急性肾小管坏死(ATN)
15
13
1
1
急性间质性肾炎(AIN)
16
, 百拇医药
1
12
2
1
急性肾炎(AGN)
12
5
2
2
1
1
1
急性肾功能衰竭(ARF)
, http://www.100md.com 23
3
4
9
1
1
1
2
2
慢性肾功能衰竭(CRF)
16
9
2
2
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1
2
血尿、蛋白尿原因待查
13
4
3
5
1
咯血
1
1
溶血性贫血
1
1
, 百拇医药
肾结石
1
1
高血压
1
1
肾肿瘤
1
1
肾前性急性肾衰
1
1
泌尿系感染
1
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1
合计
111
29
27
32
2
5
1
7
2
3
1
2
, 百拇医药
注：LN：狼疮性肾炎；HUS：溶血性尿毒症综合征；MPGN：膜增殖性肾炎；NS：肾病综合征特发肾衰；AonC：慢性肾炎急性发作；ACN：急性肾皮质坏死；表内英文缩写，下表类同
2.ARF 111例中的69例病人接受了肾活检病理检查，肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的比较见表2。临床病因诊断和肾脏病理诊断相符54例,符合率为78.3%(54/69)，21.7%(15/69)诊断更改。误诊的15例包括AGN误为RPGN 4例，AIN误为AGN 1例，ATN误为AIN 3例、误为RPGN 1例，LN误为RPGN 1例，肾皮质坏死误为AIN 1例，RPGN误为AGN、ATN各2例。
表2 急性肾功能衰竭患者69例肾活检前诊断与肾活检病理诊断的比较 临床诊断
例数
肾活检病理诊断
, 百拇医药
RPGN
ATN
AIN
LN
HUS
MPGN
AGN
NS
ACN
急进性肾炎(RPGN)
27
21
1
, 百拇医药
1
4
急性肾小管坏死(ATN)
11
2
9
急性间质性肾炎(AIN)
21
3
17
1
狼疮性肾炎(LN)
1
, 百拇医药
1
溶血性尿毒症综合征(HUS)
2
2
膜增殖性肾炎(MPGN)
1
1
急性肾炎(AGN)
5
2
1
2
肾病综合征特发肾衰(NS)
, 百拇医药
1
1
合计
69
25
13
18
2
2
1
6
1
1
3.不同病因的ARF从发病到确诊所用时间见表3。表3的下半部分列出了发病后<4、<8、<12、<16、>16周内确诊的例数。ARF从发病到确诊平均需要6周，4周内确诊43例(38.7%)，8周内确诊77例(69.4%)，12周内确诊98例(88.3%)，延误时间主要发生在住院前，住院后平均10天即获病因确诊。表4列出了RPGN发病后4、8、12、16周内肾活检所见。肾活检时间越早病变越趋于新鲜。
, 百拇医药
表3 急性肾功能衰竭患者111例从发病到确诊天数 最后诊断
例数
不同时间(周)确诊人数
确诊时间(天)
<4
～8
～12
～16
>16
最短
最长
中位数(四分距)
, 百拇医药
急进性肾炎(RPGN)
29
2
9
12
5
1
25
171
57(41)
急性肾小管坏死(ATN)
27
16
, 百拇医药
6
4
1
1
75
30(30)
急性间质性肾炎(AIN)
32
15
11
3
2
1
, http://www.100md.com 7
137
24(30)
急性肾炎(AGN)
7
2
5
7
58
34(14)
急性肾功能衰竭(ARF)
2
-
, 百拇医药
-
-
-
-
-
-
-
狼疮性肾炎(LN)
2
1
1
24
65
溶血性尿毒症综合征(HUS)
, 百拇医药
5
3
1
1
10
107
26(57)
膜增殖性肾炎(MPGN)
1
1
13
肾病综合征特发肾衰(NS)
2
, 百拇医药
1
1
27
53
慢性肾炎急性发作(AonC)
3
1
2
6
60
肾皮质坏死
1
1
, 百拇医药 20
合计
111
43
34
21
9
2
1
171
42(31)
表4 急进性肾炎25例肾活检时间与病理表现的关系 从发病到
肾活检周数
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例数
主要新月体成分(例数)
细胞
新月体
细胞纤维
新月体
纤维
新月体
<4
2
2
～8
8
, 百拇医药
2
5
1
～12
9
1
3
5
～16
5
1
4
>16
1
, http://www.100md.com
1
合计
25
5
9
11
4.肾活检后56.5%(39/69)的治疗有较大变动。20例RPGN开始免疫强化治疗，2例AGN原误为RPGN，肾活检后分别停用口服糖皮质激素和甲基泼尼松龙冲击治疗；2例LN开始免疫抑制剂治疗；3例ATN原误为AIN，肾活检后停用糖皮质激素；11例AIN开始糖皮质激素治疗；1例误为AIN的肾皮质坏死查出病原为军团菌感染，并开始给予红霉素治疗。
讨论
1.ARF误漏诊原因：本组资料显示，14.3%的ARF误诊为慢性肾功能衰竭。缺乏既往的肾功能资料，就诊时表现肾功能衰竭者，特别是部分RPGN进展相对缓慢、HUS贫血严重、LN临床无明显其他系统损害的证据、ATN或AIN原来有慢性肾炎的基础，是导致误诊为CRF的原因。因此，仔细询问病史、体检及进行有关检查，特别是肾脏B型超声检查肾脏大小和肾脏实质厚度有助于ARF与CRF的鉴别[2]，如果肾脏增大、皮质偏厚，则应考虑ARF的诊断。对于肾脏不大亦不小的肾功能衰竭患者，指甲肌酐测定将有助于鉴别ARF和CRF[3，4]，我科李惊子等[3]的研究表明，指甲肌酐与4个月前的血肌酐呈极好的正相关关系，从而可以从目前指甲肌酐水平推测4月前的血肌酐水平。近年开展的氨甲酰血红蛋白[5]、脱水葡糖醇[6]测定对鉴别ARF和CRF的敏感性和特异性也很高。
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ARF的早期诊断贵在早期发现，误诊为肾脏结石、肿瘤、泌尿系统感染等的20例病人其实已经表现出ARF的蛛丝马迹，例如尿量减少、恶心呕吐、肾脏肿大、血尿蛋白尿等，只要接诊者提高警惕，及时进行肾功能测定，还是可以及早发现的。
2.ARF活检前诊断与病理诊断的符合率：我们对临床诊断和病理诊断的符合率进行了分析。肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的符合率为78.3%(54/69)。Prakash等[7]报告肾活检前诊断与肾活检的符合率为31.2%(10/32)，我们的资料高于此值，可能与肾活检的指征不同有关，我们的指征是为明确诊断、判断预后或指导治疗，对一部分病因诊断明确的ARF进行了肾活检，Prakash等的资料中均为病因诊断不明的病人。
3.ARF病因诊断的难点，集中在AGN与RPGN的鉴别诊断以及ATN与AIN的鉴别诊断。前驱感染后可出现AGN，也可出现RPGN，用药后可引起ATN，也可引起AIN。重症AGN和RPGN均可表现为急性肾炎综合征加急性肾功能衰竭，AIN无明显全身过敏表现时与ATN鉴别也有困难。文献报告在原来肾小球病的基础上发生ATN或AIN时易误为RPGN或AGN，本研究有类似病例。由于它们的治疗完全不同，在临床鉴别有困难时应及时肾活检，以免延误治疗时机。
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4.ARF延误诊断及其对预后的影响：ARF早期诊断早期治疗对预后有重要影响。我科程蕙芳等[8]1991年报告RPGN平均于发病后11周确诊。而本组资料显示，RPGN从发病到确诊平均需要9周。但Andrews等[9]1995年报告RPGN平均确诊时间为1周，说明目前我国在RPGN早期诊断上仍存在很大差距。从表4可见，8周之内RPGN病理表现大部分为细胞新月体或细胞纤维新月体，积极强化治疗后肾功能仍然有恢复或部分恢复的机会，但8周内得到诊断和治疗的仅10例(40%)。8周后RPGN病理表现以纤维新月体为主，失去治疗时机。
5.肾活检对ARF的诊断和治疗有重要价值。虽然本组资料显示肾活检前临床诊断与肾活检病理诊断符合率高，但由于缺乏病理资料对部分RPGN患者没有冒然上强化治疗。本组资料肾活检后治疗的更改率为56.5%，与文献报告相近[7，10]。治疗变化包括开始或停用免疫抑制治疗。因此，对病因诊断不明确的ARF应积极及早肾活检。
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参考文献
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7 Prakash J, Tripathi K, Usha, et al. Clinical significance of kidney biopsy in acute renal failure (ARF). Indian J Med Sci, 1992,46: 328-31.
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(收稿：1998-07-06 修回：1998-09-23), 百拇医药