第249例——反复出血、口干、血沉增快
作者：夏鹄 何薇薇 王玉珍 杜建新 敬华 刘立朱 郭欣
单位：100101 北京，解放军第306医院血液科
关键词：
中华内科杂志990835病历摘要
患者女，32岁。因右臀部肿胀伴右下肢疼痛,于1996年3月15日入我院外科。于4月2日转血液科。
患者于3月10日无明显原因觉右臀部肿胀，疼痛，疼痛向右下肢放射。入我院外科时查体右臀部肿胀，坐骨神经出梨状肌孔处压痛明显，沿坐骨神经分布处均有压痛。右下肢膝反射及跟腱反射均减弱，右足背屈受限。B超提示右臀部低回声包块，磁共振检查证实为右臀部血肿。右臀部穿刺抽出陈旧性积血。凝血酶原时间(PT)20.0秒(正常对照11.9秒)，激活部分凝血活酶时间( APTT)62秒(正常对照44秒)。以凝血功能障碍转内科。
, 百拇医药
患者1993年以前曾有3次人工流产史，均无大出血。1994年开始月经量增多。1995年10月在我院分娩后因胎盘植入发生产后晚期大出血，经3次清宫术未能止血。行子宫次全切除术后发生腹腔积血。在失血2 000余毫升情况下血压25.33/13.33 kPa(190/100 mm Hg)。经双侧髂内动脉结扎，共输血及血浆近万毫升，历时2个月出血症状方消失。当时曾查出血时间为2～3分钟，凝血时间为3分钟。纤维蛋白原定量2.7～3.2 g/L, PT 17.6～20秒(正常对照13～14.2秒)。此次发生臀部血肿后检查PT，APTT均延长，凝血因子检查示Ⅹ因子缺乏见表1，同时查父、母、姐、姨等亲属凝血因子均正常。
表1 凝血因子检查结果 检查
项目
测定值
正常值
, 百拇医药
检查
项目
测定值
正常值
PT(秒)
19.7
12～15
Ⅸ因子
0.74
0.5～1.50
APTT(秒)
50.0
27～35
, 百拇医药
Ⅹ因子
0.25
0.5～1.50
Ⅱ因子
0.89
0.5～1.50
Ⅺ因子
1.21
0.5～1.50
Ⅶ因子
1.40
0.5～1.50
Ⅻ因子
, 百拇医药
0.54
0.5～1.50
Ⅷ因子
1.50
0.5～1.50
追问病史，病人妊娠期间口干，双手指间关节肿胀、疼痛，双膝关节疼痛，血沉50 mm/1h。产后关节肿痛症状消失，口干症状仍存在，未复查血沉。复习产前及产后检查，尿蛋白弱阳性、阳性，多次尿比重为低比重尿。
入院查体：病人精神差，静脉穿刺部位皮肤可见瘀斑。浅淋巴结不大。口干，唾液量少。两肺未闻及音。心界向左扩大，心率96次/分，双上肢血压24/16 kPa (180/120 mm Hg), 双下肢血压26.7/18.7 kPa(200/140 mm Hg)。肝上界于右锁骨中线第4肋间，下界为肋下2 cm, 脾肋下未及，双肾下极可触及，双肾区无叩痛。右臀部肿胀，可见瘀斑，皮温略高，无波动感。右下肢呈屈曲位，右足背屈受限。
, 百拇医药
入内科后给予心痛定10 mg，巯甲丙脯酸12.5 mg，氨酰心安12.5 mg，4次/日口服，控制血压、心率正常水平。查血沉38～40 mm/1 h，血肌酐，尿素氮，肝功能正常。血浆总蛋白59 g/L，白蛋白34.8 g/L，球蛋白24.2 g/L。血浆蛋白电泳及免疫球蛋白结果(表2,3 )。胆固醇11.36 mmol/L，甘油三酯3.19mmol/L，高密度脂蛋白1.17 mmol/L。血β2-微球蛋白3.24 mg/L。尿蛋白(++)，24小时尿蛋白定量为3.15～3.7 g。尿本-周蛋白阴性。尿β2-微球蛋白134.89 mg/h。毛森试验显示固定性低比重尿1.005～1.008。尿蛋白电泳以白蛋白为主(表2)。骨髓检查正常(浆细胞0.01)。抗核抗体、狼疮细胞、类风湿因子、抗DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体，抗SSB抗体均阴性。超声心动图示心肌轻度肥厚，回声略增强。B超示双肾体积明显增大(左：12.5 cm×5.6 cm，右：12.3 cm×5.4 cm)，肝大，脾正常。胃黏膜层毛糙，黏膜下层线状回声增粗，呈颗粒状回声增强。Schirmer试验正常。表2 血浆及尿蛋白电泳结果 检查项目
, 百拇医药
血浆蛋白
电泳
血浆蛋白
定量(g/L)
尿蛋白
电泳
白蛋白
0.589
34.8
0.821
α1
0.042
2.50
, 百拇医药
0.048
α2
0.115
6.80
0.024
β
0.152
9.00
0.053
γ
0.102
6.00
0.054
, 百拇医药
M蛋白
-
-
-
κ轻链
6.61
-
λ轻链
2.17
-
表3 免疫球蛋白定量 检查
项目
测定值
, 百拇医药
正常值
检查
项目
测定值
正常值
IgG(g/L)
15.45
7.23～16.85
IgD(IU/ml)
100
0～100
IgA(g/L)
1.12
, http://www.100md.com
0.69～3.82
IgE(IU/ml)
90.9
0～150
IgM(g/L)
1.89
0.63～2.77
在诊断尚未明确前为缓解症状，于4月18日开始服用泼尼松60 mg/d治疗，病人一般情况好转，口干减轻，血沉一度恢复正常，24小时尿蛋白定量0.93～0.97 g， 尿比重1.010～1.015。临床讨论
杜建新医师(妇产科) 病人产后晚期大出血。产后胎盘残留，3次清宫术均刮出胎盘组织，子宫次全切除后病理检查示胎盘植入，无疑是产后大出血的主要原因。但子宫次全切除及双侧髂内动脉结扎后仍有反复阴道出血，特别是腹壁放置引流管处形成血肿不好用产科情况解释。考虑病人当时就有血液系统异常，产后暴露出来了。现已证实病人Ⅹ因子缺乏。Ⅹ因子缺乏的原因不详。病人产后在大量失血的情况下血压反而升高，说明存在其他疾病。Ⅹ因子缺乏与之有内在联系。
, 百拇医药
夏鹄医师(血液科) 患者以出血为首发症状，第一次出血发生在产后，同时又存在明显可引起出血的产科原因 ，多次检查纤维蛋白原，3P试验，血小板计数及聚集功能均正常。虽然凝血酶原时间轻度延长，又考虑是大量输血对该项指标的影响而未重视，一直认为是产科原因造成的出血。直到5个月后病人臀部发生血肿后才考虑凝血功能障碍。 凝血因子检查证实为Ⅹ因子缺乏。对家族成员的调查及分析病人既往病史，可排除遗传性或先天性Ⅹ因子缺乏。依赖维生素K以及在肝脏生成的其他凝血因子均正常，有关自身免疫病的所有检查均阴性，可分别排除维生素K缺乏、肝脏疾病或自身免疫病引起的继发性Ⅹ因子缺乏。患者除Ⅹ因子缺乏外，尚有循环、消化、泌尿等系统的病变，突出表现为器官肿大。多系统损害考虑为全身性疾病。因凝血功能障碍而未行肝、肾穿刺活检，使得诊断困难。
汪月增医师(北京解放军总医院血液科) 病人Ⅹ因子活动度降低，Ⅻ因子为正常低限，其他因子均正常。家族成员凝血因子均正常，病人既往无出血史，故凝血因子缺乏不考虑原发性。继发性凝血因子缺乏的常见原因有: (1)维生素K缺乏；(2) 肝病；(3) 血液中抗凝物质增加。病人无脂肪吸收障碍、胰腺疾病、肠道抗生素应用等，无肝病史，并且依赖维生素K及肝脏产生的其他凝血因子均正常，可以排除前2种原因。第3种原因最常见，而且多见于胶原系统疾病。病人为青年女性，多系统损害，首先考虑有无胶原系统疾病特别是系统性红斑狼疮。但是所有有关血清学检查均阴性，无依据诊断。病人血压高无法用肾性高血压解释，因为肾功能正常。而用内分泌肿瘤解释高血压又无法解释肾脏病变。应以肾脏病变为线索查原发病。
, 百拇医药
谌贻璞医师(北京中日友好医院肾内科) 病人主要有4个方面的问题：(1)继发性凝血因子缺乏，基础病不详；(2)血压高，眼底动脉无改变，说明血压高时间不长，但心肌肥厚如何解释？(3)肝大；(4)双肾增大，蛋白尿。病人血肌酐、尿素氮正常，夜尿多，尿比重低而固定，反应肾小管功能极差而小球功能尚好，说明肾间质病变重。原发肾间质病变少见，以药物因素所致多见，病人无特殊用药史。干燥综合征的肾脏病变可以以肾间质病变为主。目前，认为干燥综合征与系统性红斑狼疮一样，表现多样化及系统损害。肾间质病变理论上可以和高血压联系起来，但临床上少见。患者口干，干燥综合征应作为重点进行检查。目前，抗体检查不支持，应做口腔黏膜活检并复查有关抗体。对原发病的另一考虑是淀粉样变。淀粉样变的肾脏改变也可以为肾间质病变。淀粉样变可以解释肝大、心肌肥厚等改变，能否解释血液系统的改变不清楚。高血压在淀粉样变中少见。淀粉样变多发生在中老年男性，发生于青年女性少见。诊断应依靠活检。
陈振玉医师(北京解放军总医院肾内科) 病人有2个情况要搞清楚，一是肾脏肿大、蛋白尿的原因，二是肾脏病变与全身情况、凝血障碍的关系。本病人除了淀粉样变不能排除外，其他引起肾脏大、蛋白尿的病变均可排除。淀粉样变不但可以解释肾脏大、蛋白尿，还可以解释肝脏大、心肌肥厚、心肌回声增强。高血压很难用淀粉样变解释。虽然文献报道淀粉样变20%合并高血压，特别是合并家族性地中海热的病人，但临床很少见。淀粉样变引起出血症状的不多，但合并凝血因子缺乏特别是Ⅹ因子缺乏者易出血，国外已有文献报道[1]。Furie等[2]的研究证实从淀粉样变性合并Ⅹ因子缺乏的病人血浆中得到的淀粉样纤维能特异的与Ⅹ因子结合并在组织中沉积，从而使循环中的Ⅹ因子水平下降。淀粉样变分原发和继发两种，该病人以原发可能性大，因为，没有发现可引起淀粉样变的其他疾病。诊断靠活检，肾活检阳性率可达90%以上。可用泼尼松、冰冻血浆、维生素K、6-氨基己酸等止血，必要时可行脾切除。系统性淀粉样变预后差，无特殊治疗。
, 百拇医药
李云汉医师(北京解放军总医院内科) 病变涉及多系统，而实验室检查、X线、超声对诊断没有提供更多的帮助。临床情况与常见病如感染、肿瘤、血液病相差甚远，而各种抗体检查阴性又不支持风湿病。肝或肾脏穿刺活检应该能提供诊断。
病理检查结果：1996年7月唇腺活检示淀粉样变，确诊为原发性系统性淀粉样变合并凝血因子Ⅹ缺乏。同年12月，因激素减量后尿蛋白增加及反复盆腔血肿，住进解放军总医院肾内科，经肾穿刺活检再次证实为淀粉样变。肾穿刺前输注新鲜冰冻血浆使PT、APTT正常。术后超声检查肾包膜下少量积液。病人经马法兰、泼尼松治疗10个疗程无效，肾功能进行性减退。于1998年2月开始接受血液透析治疗。
参考文献
1 Greipp PR, Kyle RA, and Bowie EJW. Factor-Ⅹ deficiency in amyloidosis: a critical review. Am J Hematol, 1981, 11:443-450.
2 Furie B, Voo L, Mcadam KP, et al. Mechanism of factor Ⅹ deficiency in systemic amyloidosis. N Engl J Med, 1981, 304 : 827-830.
(收稿：1998-12-28 修回：1999-04-28), http://www.100md.com
单位：100101 北京，解放军第306医院血液科
关键词：
中华内科杂志990835病历摘要
患者女，32岁。因右臀部肿胀伴右下肢疼痛,于1996年3月15日入我院外科。于4月2日转血液科。
患者于3月10日无明显原因觉右臀部肿胀，疼痛，疼痛向右下肢放射。入我院外科时查体右臀部肿胀，坐骨神经出梨状肌孔处压痛明显，沿坐骨神经分布处均有压痛。右下肢膝反射及跟腱反射均减弱，右足背屈受限。B超提示右臀部低回声包块，磁共振检查证实为右臀部血肿。右臀部穿刺抽出陈旧性积血。凝血酶原时间(PT)20.0秒(正常对照11.9秒)，激活部分凝血活酶时间( APTT)62秒(正常对照44秒)。以凝血功能障碍转内科。
, 百拇医药
患者1993年以前曾有3次人工流产史，均无大出血。1994年开始月经量增多。1995年10月在我院分娩后因胎盘植入发生产后晚期大出血，经3次清宫术未能止血。行子宫次全切除术后发生腹腔积血。在失血2 000余毫升情况下血压25.33/13.33 kPa(190/100 mm Hg)。经双侧髂内动脉结扎，共输血及血浆近万毫升，历时2个月出血症状方消失。当时曾查出血时间为2～3分钟，凝血时间为3分钟。纤维蛋白原定量2.7～3.2 g/L, PT 17.6～20秒(正常对照13～14.2秒)。此次发生臀部血肿后检查PT，APTT均延长，凝血因子检查示Ⅹ因子缺乏见表1，同时查父、母、姐、姨等亲属凝血因子均正常。
表1 凝血因子检查结果 检查
项目
测定值
正常值
, 百拇医药
检查
项目
测定值
正常值
PT(秒)
19.7
12～15
Ⅸ因子
0.74
0.5～1.50
APTT(秒)
50.0
27～35
, 百拇医药
Ⅹ因子
0.25
0.5～1.50
Ⅱ因子
0.89
0.5～1.50
Ⅺ因子
1.21
0.5～1.50
Ⅶ因子
1.40
0.5～1.50
Ⅻ因子
, 百拇医药
0.54
0.5～1.50
Ⅷ因子
1.50
0.5～1.50
追问病史，病人妊娠期间口干，双手指间关节肿胀、疼痛，双膝关节疼痛，血沉50 mm/1h。产后关节肿痛症状消失，口干症状仍存在，未复查血沉。复习产前及产后检查，尿蛋白弱阳性、阳性，多次尿比重为低比重尿。
入院查体：病人精神差，静脉穿刺部位皮肤可见瘀斑。浅淋巴结不大。口干，唾液量少。两肺未闻及音。心界向左扩大，心率96次/分，双上肢血压24/16 kPa (180/120 mm Hg), 双下肢血压26.7/18.7 kPa(200/140 mm Hg)。肝上界于右锁骨中线第4肋间，下界为肋下2 cm, 脾肋下未及，双肾下极可触及，双肾区无叩痛。右臀部肿胀，可见瘀斑，皮温略高，无波动感。右下肢呈屈曲位，右足背屈受限。
, 百拇医药
入内科后给予心痛定10 mg，巯甲丙脯酸12.5 mg，氨酰心安12.5 mg，4次/日口服，控制血压、心率正常水平。查血沉38～40 mm/1 h，血肌酐，尿素氮，肝功能正常。血浆总蛋白59 g/L，白蛋白34.8 g/L，球蛋白24.2 g/L。血浆蛋白电泳及免疫球蛋白结果(表2,3 )。胆固醇11.36 mmol/L，甘油三酯3.19mmol/L，高密度脂蛋白1.17 mmol/L。血β2-微球蛋白3.24 mg/L。尿蛋白(++)，24小时尿蛋白定量为3.15～3.7 g。尿本-周蛋白阴性。尿β2-微球蛋白134.89 mg/h。毛森试验显示固定性低比重尿1.005～1.008。尿蛋白电泳以白蛋白为主(表2)。骨髓检查正常(浆细胞0.01)。抗核抗体、狼疮细胞、类风湿因子、抗DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体，抗SSB抗体均阴性。超声心动图示心肌轻度肥厚，回声略增强。B超示双肾体积明显增大(左：12.5 cm×5.6 cm，右：12.3 cm×5.4 cm)，肝大，脾正常。胃黏膜层毛糙，黏膜下层线状回声增粗，呈颗粒状回声增强。Schirmer试验正常。表2 血浆及尿蛋白电泳结果 检查项目
, 百拇医药
血浆蛋白
电泳
血浆蛋白
定量(g/L)
尿蛋白
电泳
白蛋白
0.589
34.8
0.821
α1
0.042
2.50
, 百拇医药
0.048
α2
0.115
6.80
0.024
β
0.152
9.00
0.053
γ
0.102
6.00
0.054
, 百拇医药
M蛋白
-
-
-
κ轻链
6.61
-
λ轻链
2.17
-
表3 免疫球蛋白定量 检查
项目
测定值
, 百拇医药
正常值
检查
项目
测定值
正常值
IgG(g/L)
15.45
7.23～16.85
IgD(IU/ml)
100
0～100
IgA(g/L)
1.12
, http://www.100md.com
0.69～3.82
IgE(IU/ml)
90.9
0～150
IgM(g/L)
1.89
0.63～2.77
在诊断尚未明确前为缓解症状，于4月18日开始服用泼尼松60 mg/d治疗，病人一般情况好转，口干减轻，血沉一度恢复正常，24小时尿蛋白定量0.93～0.97 g， 尿比重1.010～1.015。临床讨论
杜建新医师(妇产科) 病人产后晚期大出血。产后胎盘残留，3次清宫术均刮出胎盘组织，子宫次全切除后病理检查示胎盘植入，无疑是产后大出血的主要原因。但子宫次全切除及双侧髂内动脉结扎后仍有反复阴道出血，特别是腹壁放置引流管处形成血肿不好用产科情况解释。考虑病人当时就有血液系统异常，产后暴露出来了。现已证实病人Ⅹ因子缺乏。Ⅹ因子缺乏的原因不详。病人产后在大量失血的情况下血压反而升高，说明存在其他疾病。Ⅹ因子缺乏与之有内在联系。
, 百拇医药
夏鹄医师(血液科) 患者以出血为首发症状，第一次出血发生在产后，同时又存在明显可引起出血的产科原因 ，多次检查纤维蛋白原，3P试验，血小板计数及聚集功能均正常。虽然凝血酶原时间轻度延长，又考虑是大量输血对该项指标的影响而未重视，一直认为是产科原因造成的出血。直到5个月后病人臀部发生血肿后才考虑凝血功能障碍。 凝血因子检查证实为Ⅹ因子缺乏。对家族成员的调查及分析病人既往病史，可排除遗传性或先天性Ⅹ因子缺乏。依赖维生素K以及在肝脏生成的其他凝血因子均正常，有关自身免疫病的所有检查均阴性，可分别排除维生素K缺乏、肝脏疾病或自身免疫病引起的继发性Ⅹ因子缺乏。患者除Ⅹ因子缺乏外，尚有循环、消化、泌尿等系统的病变，突出表现为器官肿大。多系统损害考虑为全身性疾病。因凝血功能障碍而未行肝、肾穿刺活检，使得诊断困难。
汪月增医师(北京解放军总医院血液科) 病人Ⅹ因子活动度降低，Ⅻ因子为正常低限，其他因子均正常。家族成员凝血因子均正常，病人既往无出血史，故凝血因子缺乏不考虑原发性。继发性凝血因子缺乏的常见原因有: (1)维生素K缺乏；(2) 肝病；(3) 血液中抗凝物质增加。病人无脂肪吸收障碍、胰腺疾病、肠道抗生素应用等，无肝病史，并且依赖维生素K及肝脏产生的其他凝血因子均正常，可以排除前2种原因。第3种原因最常见，而且多见于胶原系统疾病。病人为青年女性，多系统损害，首先考虑有无胶原系统疾病特别是系统性红斑狼疮。但是所有有关血清学检查均阴性，无依据诊断。病人血压高无法用肾性高血压解释，因为肾功能正常。而用内分泌肿瘤解释高血压又无法解释肾脏病变。应以肾脏病变为线索查原发病。
, 百拇医药
谌贻璞医师(北京中日友好医院肾内科) 病人主要有4个方面的问题：(1)继发性凝血因子缺乏，基础病不详；(2)血压高，眼底动脉无改变，说明血压高时间不长，但心肌肥厚如何解释？(3)肝大；(4)双肾增大，蛋白尿。病人血肌酐、尿素氮正常，夜尿多，尿比重低而固定，反应肾小管功能极差而小球功能尚好，说明肾间质病变重。原发肾间质病变少见，以药物因素所致多见，病人无特殊用药史。干燥综合征的肾脏病变可以以肾间质病变为主。目前，认为干燥综合征与系统性红斑狼疮一样，表现多样化及系统损害。肾间质病变理论上可以和高血压联系起来，但临床上少见。患者口干，干燥综合征应作为重点进行检查。目前，抗体检查不支持，应做口腔黏膜活检并复查有关抗体。对原发病的另一考虑是淀粉样变。淀粉样变的肾脏改变也可以为肾间质病变。淀粉样变可以解释肝大、心肌肥厚等改变，能否解释血液系统的改变不清楚。高血压在淀粉样变中少见。淀粉样变多发生在中老年男性，发生于青年女性少见。诊断应依靠活检。
陈振玉医师(北京解放军总医院肾内科) 病人有2个情况要搞清楚，一是肾脏肿大、蛋白尿的原因，二是肾脏病变与全身情况、凝血障碍的关系。本病人除了淀粉样变不能排除外，其他引起肾脏大、蛋白尿的病变均可排除。淀粉样变不但可以解释肾脏大、蛋白尿，还可以解释肝脏大、心肌肥厚、心肌回声增强。高血压很难用淀粉样变解释。虽然文献报道淀粉样变20%合并高血压，特别是合并家族性地中海热的病人，但临床很少见。淀粉样变引起出血症状的不多，但合并凝血因子缺乏特别是Ⅹ因子缺乏者易出血，国外已有文献报道[1]。Furie等[2]的研究证实从淀粉样变性合并Ⅹ因子缺乏的病人血浆中得到的淀粉样纤维能特异的与Ⅹ因子结合并在组织中沉积，从而使循环中的Ⅹ因子水平下降。淀粉样变分原发和继发两种，该病人以原发可能性大，因为，没有发现可引起淀粉样变的其他疾病。诊断靠活检，肾活检阳性率可达90%以上。可用泼尼松、冰冻血浆、维生素K、6-氨基己酸等止血，必要时可行脾切除。系统性淀粉样变预后差，无特殊治疗。
, 百拇医药
李云汉医师(北京解放军总医院内科) 病变涉及多系统，而实验室检查、X线、超声对诊断没有提供更多的帮助。临床情况与常见病如感染、肿瘤、血液病相差甚远，而各种抗体检查阴性又不支持风湿病。肝或肾脏穿刺活检应该能提供诊断。
病理检查结果：1996年7月唇腺活检示淀粉样变，确诊为原发性系统性淀粉样变合并凝血因子Ⅹ缺乏。同年12月，因激素减量后尿蛋白增加及反复盆腔血肿，住进解放军总医院肾内科，经肾穿刺活检再次证实为淀粉样变。肾穿刺前输注新鲜冰冻血浆使PT、APTT正常。术后超声检查肾包膜下少量积液。病人经马法兰、泼尼松治疗10个疗程无效，肾功能进行性减退。于1998年2月开始接受血液透析治疗。
参考文献
1 Greipp PR, Kyle RA, and Bowie EJW. Factor-Ⅹ deficiency in amyloidosis: a critical review. Am J Hematol, 1981, 11:443-450.
2 Furie B, Voo L, Mcadam KP, et al. Mechanism of factor Ⅹ deficiency in systemic amyloidosis. N Engl J Med, 1981, 304 : 827-830.
(收稿：1998-12-28 修回：1999-04-28), http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > K > 口干