第251例——头晕、乏力、发热、盗汗、贫血、消瘦
作者：夏兆雄 罗群
单位：315010 浙江省宁波市第二医院血液科临床病理讨论
关键词：
中华内科杂志990930病历摘要
患者男，28岁。因头晕、乏力40余天，夜间发热盗汗，伴进行性消瘦，于1997年5月23日住入本院。
患者于1997年4月初，无明显诱因感头晕、乏力、夜间盗汗，无明显发热，无咳嗽气促血痰，无厌食腹痛腹泻，亦无呕血黑便，能坚持工作，近一月来上述症状加重，消瘦(体重减轻4 kg)，每午后到上半夜发热，体温39～40℃，晨起热自退，难以胜任工作。当地医院就诊发现贫血，Hb 66 g/L,给铁剂、维生素治疗1个月无效。
患者过去体健，从南方去新疆从商3年。无化学物品接触史，无畜牧、兽类接触。
, 百拇医药
入院体检：慢性病容，消瘦贫血貌。体重48 kg,全身浅表淋巴结不大，巩膜、皮肤无黄染，无出血点，甲状腺不大，表面无结节。胸骨无压痛，心肺无异常。腹平软、揉面感，肝肋下1 cm，质软边锐，无触痛，脾肋下刚及。神经系统未见异常。实验室检查：血象Hb 72 g/L，WBC 5.3×109/L,血小板268×109/L。肾功能正常，肝功能：ALT 48 U/L，AST 31 U/L,白蛋白23.4 g/L,球蛋白35.0 g/L,血沉120 mm/1 h。癌胚抗原(CEA),糖类抗原(CA19-9),糖类抗原(CA-50),前列腺特异抗原(PSA),甲胎蛋白(AFP)均正常。骨髓检查：骨髓增生活跃，粒：红比例2.5∶1，各阶段细胞发育正常，形态无异常，全片巨核细胞28只，产血小板功能好。尿常规及大便常规潜血(-)。胸片：两肺多发散在圆形及不规则结节阴影，部分边界不清。提示：转移性肿瘤。B超：肝脾肿大，脾内多发实质性占位，胰头部可见低回声1.6 cm×1.3 cm占位，脐周可见大小不等多个占位病变，最大2.8 cm×1.8 cm,腹水征(+)。甲状腺、前列腺体积不大，包膜规则，腺体回声均匀。CT：两肺可见多发散在圆形及不规则结节、斑块状密度增高阴影，大小不等，部分边界不清，右肺中下叶见片状模糊阴影，纵隔、肺门未见肿大淋巴结。结论：(1)两肺内多发占位灶-肺转移性肿瘤；(2)两肺炎症。腹部CT：肝、脾肿大、脾内多发占位，胰头周围占位，腹主动脉旁多个淋巴结肿大，腹水(-)。精制结核菌素试验(PPD,5 U):(-)，半月后重复PPD,结果为强阳性。拟诊：①恶性淋巴瘤；②肺部感染。为进一步明确诊断，病人去上级医院检查：颈部淋巴结穿刺涂片，病理报告：慢性炎症。胸片、B超复查与本院一致。临床诊断：恶性淋巴瘤，半月后再次入院准备化疗。
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临床讨论
夏兆雄医师(血液科) 病史特点：(1)青年男性；(2)乏力、消瘦、发热、盗汗40余天；(3)体征：消瘦贫血、腹部揉面感、肝脾肿大；(4)实验室检查：中度贫血、低蛋白血症、白球蛋白比例倒置、肝功能轻度损害、血沉120 mm/1 h。CEA、CA19-9、CA-50、PSA均(-)，尿、便常规无异常。胸片、CT均发现两肺内多发结节、脾内多发占位、胰周、腹主动脉旁多发淋巴结肿大；(5)无畜牧、兽类接触史。首先考虑为：①血行播散肿瘤，原发病灶多见于前列腺、甲状腺癌，有时局部症状不明显，早期就有远处转移，但该病人B超及血PSA均不支持，肾癌可有无痛性血尿，CT未见肾占位病变。是否消化系统恶性肿瘤转移？该病人无相应症状体征，实验室也无任何依据。②结节病：原因未明慢性肉芽肿疾病，可侵犯全身多器官，以肺、淋巴结发病率最高占90%，1/4可肺外表现，肝脾肿大。进展期可贫血，血沉快，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置，发病年龄20～30岁。易于误诊为转移性癌，恶性淋巴瘤，结核，确诊需要病理。③坏死性淋巴结炎，是一种与病毒感染、免疫有关的非肿瘤性淋巴结肿大，临床顽固性发热，抗生素治疗无效，体表或全身淋巴结肿大，肝脾肿大，激素治疗有效，自限性疾病。易误诊结核、淋巴瘤等。确诊需淋巴结活检。④恶性淋巴瘤，是多中心疾病，可侵犯全身各部位淋巴结，尤其是非霍奇金病，以内脏首发病变占40.0%～60.0%，且脾脏肿瘤中恶性淋巴瘤占64.2%，血管中心性淋巴瘤，也称淋巴瘤样肉芽肿病，是少见的、来源T细胞非霍奇金病，现已列入欧美修订的淋巴瘤分类法(REAL分类，1994)[1]，该类型病变常累及多器官，可首发于肺内而无纵隔及肺门受侵。肺内常呈多发结节浸润，男多于女，好发年龄20～40岁，确诊有待于病理及免疫检查。
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罗群医师(内科) 根据病史特点,Wegener肉芽肿是一种进行性坏死肉芽肿和广泛的小血管炎为基本特征的疾病,病变主要累及上、下呼吸道和肾脏,有贫血、发热、乏力、消瘦、血沉快等非特异性症状。1/3病人可以仅仅表现为肺部受累症状，X线检查见一个至数个圆形或椭圆病灶，类似肿瘤、结核。但无明显肝脾肿大，确诊需特异性血清学指标：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和病理检查。
华敦维医师(内科) 同意以上分析，对于不明原因发热、消瘦、乏力还要想到有结核病的可能，目前该病发病率有明显上升，脾结核、腹腔淋巴结核误诊恶性淋巴瘤，肝结核误诊为肝癌均有报道，确诊需要病理。
病理检查及讨论
韩东海医师(外科) 腹腔镜检查发现：腹腔内及腹腔脏器表面灰白色小点状结节，腹腔内有少量腹水呈灰白色，略呈胶冻状，取小肠系膜2处灰白色结节0.5 cm,送病理检查,取2 ml腹水作生化检查。
, 百拇医药
病理报告：腹水涂片未找到癌细胞，腹腔内结节为淋巴结结核。
明确诊断后抗痨四联，异烟肼、利福平晨起顿服，乙胺丁醇、吡嗪酰胺3次/日服用。加用维生素，护肝药口服。未用任何退热药，2天后热退。两个月后贫血纠正，体重增加6 kg。胸片、腹部CT复查：肺部病灶(渗出)略有吸收。肺内多个结节灶未扩大，后腹膜淋巴结、脾内占位病变略缩小。3个月后重返工作。到目前已有25个月未发现异常。
夏兆雄医师(血液科) 要解决以下几个问题：(1)结核病确诊同时有恶性肿瘤并存？常见如此广泛转移性肺、脾脏、腹腔内淋巴结转移癌，通常是血行播散，此类癌肿恶性程度高，生长迅速，2～3个月内可倍增。该病人2个月抗痨治疗，贫血纠正，体重增加，肺内渗出灶有吸收，脾脏后腹膜淋巴结略缩小。3个月后重返工作，随诊25个月未发现其他异常。(2)结核病抗痨治疗2天热退，是抗痨效果还是不规则发热？抗痨药物杀菌作用，取决于病变中结核菌的代谢状态，当结核菌代谢旺盛，迅速繁殖时，抗痨的杀菌作用得以充分发挥；当结核菌处于缓慢代谢和繁殖时，杀菌作用较小；当结核菌处于静止，不繁殖状态时，则药物几乎不起作用。结核病发病是结核菌增殖时释放毒素引起体温升高。我们采用早期杀菌作用最强的异烟肼，使用头2天就可杀掉病变中大部分增殖细菌，利福平有能力在较短时间内杀灭持续几小时生长繁殖菌群[2]，二药顿服、高峰血药浓度，更有利于杀灭增殖期结核。肺内多发结核球极少见，国内仅有吕国平和崔德健[3]报道1例。肺内多发结核球，伴脾内多发结核结节未见报道。脾结核结节罕见，可分为原发脾结核及继发通过血行播散结核。脾脏有大量淋巴巨噬细胞，病人抵抗力强，以巨噬细胞，单核淋巴细胞为免疫机制和纤维化为主，增殖病变占优势。经血源播散结核灶被包绕隔离形成多发结核结节。B超发现脾脏钙化灶明显多于肝脏，证明脾脏也是结核好发部位。(3)恶性淋巴瘤未取得病理证实，能否试验性抗癌治疗。结核病发病机制有过敏免疫参与，当病灶内细菌量少，致敏淋巴细胞量多时，形成结核结节，中央为巨噬细胞衍生而来的郎罕氏巨细胞，周围有巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕，在类上皮细胞外围，还有淋巴细胞和浆细胞散在分布覆盖。激素、抗癌药物联合化疗，非特异性退热，免疫抑制，结节外围淋巴细胞、浆细胞溶解，病灶暂时缩小，继续应用病灶扩散恶化。10年前本院住院患者，持续高热、消瘦、腹胀、全身淋巴结肿大，肝脾肿大，腹腔内肿块。B超证实：实质性肿块，部分融合成大块，临床诊断恶性淋巴瘤。颈部淋巴结病理切片，OT试验，次日用CHOP方案(长春新碱，环磷酰胺，阿霉素，泼尼松)化疗1次，化疗后第2天体温恢复正常，3天后腹块开始缩小，1周后腹块明显缩小，自觉症状好转。OT试验强阳性，病理报告为结核，改用抗痨治疗，病后3个月，6个月，1年3次颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结病理均为结核，抗痨治疗2年，淋巴结、腹块消失，随访5年健康工作。有报道脾结核，腹腔淋巴结结核误诊为恶性淋巴瘤2例，均用联合化疗(含泼尼松)后体温下降，肿块明显缩小[4]。病理证实后改用抗痨挽救生命。
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通过以上分析使我们认识到：结核菌可侵犯全身各部位，长期发热，消瘦、贫血等各种疑难杂症时，要想到有结核存在的可能，要病理检查，必要时开胸、剖腹也值得。要进行抗癌治疗一定要有病理依据。B超放射检查等高新技术为临床提供先进检查方法，但不能过分依赖，要结合临床检查及实验依据，尤其是病理检查，未取得病理证据，任何病例不能冒然进行试验性治疗。
参考文献
[1] Harris NL，Jaffe ES, Stein H ,et al . A revised European-American classification of lymphoid neoplasms : a proposal from the International Lymphoma Study Group [see comments]. Blood, 1994, 84:1361-1392.
[2] 张立兴. 结核病化学疗法的机理及药物选择、联合(现代实用结核病系统讲座第三讲). 中华结核和呼吸杂志 , 1995，18：9-12.
[3] 吕国平 , 崔德健. 临床病例讨论 第230例——咳嗽、咳痰、低热和双肺多发圆型阴影 .中华内科杂志 , 1997, 36：845-847.
[4] 李曙光 . 脾脏结核、腹腔淋巴结结核误诊为恶性淋巴瘤二例. 中华结核和呼吸杂志, 1996, 18：177.
(收稿：1999-03-10 修回：1999-07-04), http://www.100md.com
单位：315010 浙江省宁波市第二医院血液科临床病理讨论
关键词：
中华内科杂志990930病历摘要
患者男，28岁。因头晕、乏力40余天，夜间发热盗汗，伴进行性消瘦，于1997年5月23日住入本院。
患者于1997年4月初，无明显诱因感头晕、乏力、夜间盗汗，无明显发热，无咳嗽气促血痰，无厌食腹痛腹泻，亦无呕血黑便，能坚持工作，近一月来上述症状加重，消瘦(体重减轻4 kg)，每午后到上半夜发热，体温39～40℃，晨起热自退，难以胜任工作。当地医院就诊发现贫血，Hb 66 g/L,给铁剂、维生素治疗1个月无效。
患者过去体健，从南方去新疆从商3年。无化学物品接触史，无畜牧、兽类接触。
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入院体检：慢性病容，消瘦贫血貌。体重48 kg,全身浅表淋巴结不大，巩膜、皮肤无黄染，无出血点，甲状腺不大，表面无结节。胸骨无压痛，心肺无异常。腹平软、揉面感，肝肋下1 cm，质软边锐，无触痛，脾肋下刚及。神经系统未见异常。实验室检查：血象Hb 72 g/L，WBC 5.3×109/L,血小板268×109/L。肾功能正常，肝功能：ALT 48 U/L，AST 31 U/L,白蛋白23.4 g/L,球蛋白35.0 g/L,血沉120 mm/1 h。癌胚抗原(CEA),糖类抗原(CA19-9),糖类抗原(CA-50),前列腺特异抗原(PSA),甲胎蛋白(AFP)均正常。骨髓检查：骨髓增生活跃，粒：红比例2.5∶1，各阶段细胞发育正常，形态无异常，全片巨核细胞28只，产血小板功能好。尿常规及大便常规潜血(-)。胸片：两肺多发散在圆形及不规则结节阴影，部分边界不清。提示：转移性肿瘤。B超：肝脾肿大，脾内多发实质性占位，胰头部可见低回声1.6 cm×1.3 cm占位，脐周可见大小不等多个占位病变，最大2.8 cm×1.8 cm,腹水征(+)。甲状腺、前列腺体积不大，包膜规则，腺体回声均匀。CT：两肺可见多发散在圆形及不规则结节、斑块状密度增高阴影，大小不等，部分边界不清，右肺中下叶见片状模糊阴影，纵隔、肺门未见肿大淋巴结。结论：(1)两肺内多发占位灶-肺转移性肿瘤；(2)两肺炎症。腹部CT：肝、脾肿大、脾内多发占位，胰头周围占位，腹主动脉旁多个淋巴结肿大，腹水(-)。精制结核菌素试验(PPD,5 U):(-)，半月后重复PPD,结果为强阳性。拟诊：①恶性淋巴瘤；②肺部感染。为进一步明确诊断，病人去上级医院检查：颈部淋巴结穿刺涂片，病理报告：慢性炎症。胸片、B超复查与本院一致。临床诊断：恶性淋巴瘤，半月后再次入院准备化疗。
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临床讨论
夏兆雄医师(血液科) 病史特点：(1)青年男性；(2)乏力、消瘦、发热、盗汗40余天；(3)体征：消瘦贫血、腹部揉面感、肝脾肿大；(4)实验室检查：中度贫血、低蛋白血症、白球蛋白比例倒置、肝功能轻度损害、血沉120 mm/1 h。CEA、CA19-9、CA-50、PSA均(-)，尿、便常规无异常。胸片、CT均发现两肺内多发结节、脾内多发占位、胰周、腹主动脉旁多发淋巴结肿大；(5)无畜牧、兽类接触史。首先考虑为：①血行播散肿瘤，原发病灶多见于前列腺、甲状腺癌，有时局部症状不明显，早期就有远处转移，但该病人B超及血PSA均不支持，肾癌可有无痛性血尿，CT未见肾占位病变。是否消化系统恶性肿瘤转移？该病人无相应症状体征，实验室也无任何依据。②结节病：原因未明慢性肉芽肿疾病，可侵犯全身多器官，以肺、淋巴结发病率最高占90%，1/4可肺外表现，肝脾肿大。进展期可贫血，血沉快，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置，发病年龄20～30岁。易于误诊为转移性癌，恶性淋巴瘤，结核，确诊需要病理。③坏死性淋巴结炎，是一种与病毒感染、免疫有关的非肿瘤性淋巴结肿大，临床顽固性发热，抗生素治疗无效，体表或全身淋巴结肿大，肝脾肿大，激素治疗有效，自限性疾病。易误诊结核、淋巴瘤等。确诊需淋巴结活检。④恶性淋巴瘤，是多中心疾病，可侵犯全身各部位淋巴结，尤其是非霍奇金病，以内脏首发病变占40.0%～60.0%，且脾脏肿瘤中恶性淋巴瘤占64.2%，血管中心性淋巴瘤，也称淋巴瘤样肉芽肿病，是少见的、来源T细胞非霍奇金病，现已列入欧美修订的淋巴瘤分类法(REAL分类，1994)[1]，该类型病变常累及多器官，可首发于肺内而无纵隔及肺门受侵。肺内常呈多发结节浸润，男多于女，好发年龄20～40岁，确诊有待于病理及免疫检查。
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罗群医师(内科) 根据病史特点,Wegener肉芽肿是一种进行性坏死肉芽肿和广泛的小血管炎为基本特征的疾病,病变主要累及上、下呼吸道和肾脏,有贫血、发热、乏力、消瘦、血沉快等非特异性症状。1/3病人可以仅仅表现为肺部受累症状，X线检查见一个至数个圆形或椭圆病灶，类似肿瘤、结核。但无明显肝脾肿大，确诊需特异性血清学指标：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和病理检查。
华敦维医师(内科) 同意以上分析，对于不明原因发热、消瘦、乏力还要想到有结核病的可能，目前该病发病率有明显上升，脾结核、腹腔淋巴结核误诊恶性淋巴瘤，肝结核误诊为肝癌均有报道，确诊需要病理。
病理检查及讨论
韩东海医师(外科) 腹腔镜检查发现：腹腔内及腹腔脏器表面灰白色小点状结节，腹腔内有少量腹水呈灰白色，略呈胶冻状，取小肠系膜2处灰白色结节0.5 cm,送病理检查,取2 ml腹水作生化检查。
, 百拇医药
病理报告：腹水涂片未找到癌细胞，腹腔内结节为淋巴结结核。
明确诊断后抗痨四联，异烟肼、利福平晨起顿服，乙胺丁醇、吡嗪酰胺3次/日服用。加用维生素，护肝药口服。未用任何退热药，2天后热退。两个月后贫血纠正，体重增加6 kg。胸片、腹部CT复查：肺部病灶(渗出)略有吸收。肺内多个结节灶未扩大，后腹膜淋巴结、脾内占位病变略缩小。3个月后重返工作。到目前已有25个月未发现异常。
夏兆雄医师(血液科) 要解决以下几个问题：(1)结核病确诊同时有恶性肿瘤并存？常见如此广泛转移性肺、脾脏、腹腔内淋巴结转移癌，通常是血行播散，此类癌肿恶性程度高，生长迅速，2～3个月内可倍增。该病人2个月抗痨治疗，贫血纠正，体重增加，肺内渗出灶有吸收，脾脏后腹膜淋巴结略缩小。3个月后重返工作，随诊25个月未发现其他异常。(2)结核病抗痨治疗2天热退，是抗痨效果还是不规则发热？抗痨药物杀菌作用，取决于病变中结核菌的代谢状态，当结核菌代谢旺盛，迅速繁殖时，抗痨的杀菌作用得以充分发挥；当结核菌处于缓慢代谢和繁殖时，杀菌作用较小；当结核菌处于静止，不繁殖状态时，则药物几乎不起作用。结核病发病是结核菌增殖时释放毒素引起体温升高。我们采用早期杀菌作用最强的异烟肼，使用头2天就可杀掉病变中大部分增殖细菌，利福平有能力在较短时间内杀灭持续几小时生长繁殖菌群[2]，二药顿服、高峰血药浓度，更有利于杀灭增殖期结核。肺内多发结核球极少见，国内仅有吕国平和崔德健[3]报道1例。肺内多发结核球，伴脾内多发结核结节未见报道。脾结核结节罕见，可分为原发脾结核及继发通过血行播散结核。脾脏有大量淋巴巨噬细胞，病人抵抗力强，以巨噬细胞，单核淋巴细胞为免疫机制和纤维化为主，增殖病变占优势。经血源播散结核灶被包绕隔离形成多发结核结节。B超发现脾脏钙化灶明显多于肝脏，证明脾脏也是结核好发部位。(3)恶性淋巴瘤未取得病理证实，能否试验性抗癌治疗。结核病发病机制有过敏免疫参与，当病灶内细菌量少，致敏淋巴细胞量多时，形成结核结节，中央为巨噬细胞衍生而来的郎罕氏巨细胞，周围有巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕，在类上皮细胞外围，还有淋巴细胞和浆细胞散在分布覆盖。激素、抗癌药物联合化疗，非特异性退热，免疫抑制，结节外围淋巴细胞、浆细胞溶解，病灶暂时缩小，继续应用病灶扩散恶化。10年前本院住院患者，持续高热、消瘦、腹胀、全身淋巴结肿大，肝脾肿大，腹腔内肿块。B超证实：实质性肿块，部分融合成大块，临床诊断恶性淋巴瘤。颈部淋巴结病理切片，OT试验，次日用CHOP方案(长春新碱，环磷酰胺，阿霉素，泼尼松)化疗1次，化疗后第2天体温恢复正常，3天后腹块开始缩小，1周后腹块明显缩小，自觉症状好转。OT试验强阳性，病理报告为结核，改用抗痨治疗，病后3个月，6个月，1年3次颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结病理均为结核，抗痨治疗2年，淋巴结、腹块消失，随访5年健康工作。有报道脾结核，腹腔淋巴结结核误诊为恶性淋巴瘤2例，均用联合化疗(含泼尼松)后体温下降，肿块明显缩小[4]。病理证实后改用抗痨挽救生命。
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通过以上分析使我们认识到：结核菌可侵犯全身各部位，长期发热，消瘦、贫血等各种疑难杂症时，要想到有结核存在的可能，要病理检查，必要时开胸、剖腹也值得。要进行抗癌治疗一定要有病理依据。B超放射检查等高新技术为临床提供先进检查方法，但不能过分依赖，要结合临床检查及实验依据，尤其是病理检查，未取得病理证据，任何病例不能冒然进行试验性治疗。
参考文献
[1] Harris NL，Jaffe ES, Stein H ,et al . A revised European-American classification of lymphoid neoplasms : a proposal from the International Lymphoma Study Group [see comments]. Blood, 1994, 84:1361-1392.
[2] 张立兴. 结核病化学疗法的机理及药物选择、联合(现代实用结核病系统讲座第三讲). 中华结核和呼吸杂志 , 1995，18：9-12.
[3] 吕国平 , 崔德健. 临床病例讨论 第230例——咳嗽、咳痰、低热和双肺多发圆型阴影 .中华内科杂志 , 1997, 36：845-847.
[4] 李曙光 . 脾脏结核、腹腔淋巴结结核误诊为恶性淋巴瘤二例. 中华结核和呼吸杂志, 1996, 18：177.
(收稿：1999-03-10 修回：1999-07-04), http://www.100md.com