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编号:10274200
阿尔茨海默病不同严重程度时的神经心理学研究
http://www.100md.com 《中华内科杂志》 1999年第10期
     作者:王健 王荫华

    单位:100034 北京医科大学第一医院神经科(第一作者现在北京回龙观医院,100096)

    关键词:阿尔茨海默病;神经心理学

    中华内科杂志991005 【摘要】 目的 研究阿尔茨海默病(AD)不同痴呆严重程度时的神经心理模式特点。方法 使用多种神经心理测验测试了符合国际公认的痴呆诊断标准(NINCDS-ADRDA)“很可能为AD”的患者, 使用临床痴呆评定(CDR)确定痴呆严重程度。结果 AD早期即出现视空间功能障碍,中、重度阶段均明显衰退。认知功能障碍也始于AD早期,中、重度阶段呈持续性显著衰退趋势。记忆功能在AD早期即出现大幅度衰退,中期衰退幅度不大,晚期衰退加快,记忆功能完全丧失。社会生活能力衰退的趋势与记忆功能相同,个性改变在早期即开始出现,至晚期个性改变已非常明显。结论 神经心理测验可能有助于轻度AD的诊断。
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    Neuropsychological study of dementia severity in Alzheimer's disease

    WANG Jian*, WANG Yinhua.

    *Beijing Huilongguan Hospital, Beijing 100096

    【Abstract】 Objective To investigate the neuropsychological pattern of different dementia severity in Alzheimer Disease(AD). Methods Probable AD patients who were examined with NINCDS-ADRDA criteria for clinical diagnosis of AD were further examined with several neuropsychological tests and the dementia severity was determined with clinical dementia rating (CDR). Results There was impairement of visuospatial function in mild AD (CDR=1). Evident decline was found in moderatety severe AD (CDR=2) and severe AD (CDR=3).There was impairment of cognition function in mild AD and the decline continued in moderately severe and severe AD. Memory function declined apparently in the early stage of AD, but the decline was not apparent in moderately severe AD. However, the decline became very quick and memory function was completely lost in severe AD. The trend of decline of daily living activity and ability was the same as memory. Alteration in personality appeared in the mild AD and became most evident in severe AD. Conclusion Neuropsychological test is useful in diagnosis of AD in the early stage , and neuropsychological pattern in each stage is useful in differential diagnosis.
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    【Key words】 Alzheimer′s disease Neuropsychology

    阿尔茨海默病(AD)是起病隐袭、持续进行性的以智能缺损为主要临床表现的一组原发性大脑变性病。Cummings和Benson[1]认为AD具有以下神经心理症状中至少三项受损:语言、记忆、视空间功能、情感或人格和认知(概括、计算、判断等)。目前国内对AD不同严重程度分析上述神经心理症状变化模式的研究较少。本研究旨在探讨AD的记忆、视空间、社会生活能力、个性及认知等神经心理功能的阶段性特征,为AD的早期诊断及鉴别诊断提供依据。

    对象和方法

    一、对象

    AD患者均符合美国精神疾病诊断及统计手册第四版(DSM-Ⅳ)的痴呆标准,并符合美国国立神经及交流疾病研究所和AD相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)所制定的“很可能为 AD”的诊断标准。AD 组为北京数家医院的门诊及住院的AD 病例。轻度AD组9例,男4例,女5例,年龄53~77(平均65)岁,病程1~3年,平均受教育年限11.8年,其中双侧颞叶萎缩5例,双侧颞、顶叶萎缩3例,双侧额、颞、枕叶萎缩1例。中度AD组10人,男4例,女6例,年龄56~86(平均73)岁,病程2~4年, 平均受教育年限为7.2年;其中双侧颞叶萎缩4例,双侧颞、顶叶萎缩3例,双侧额、颞叶萎缩2例,双侧额叶萎缩1例,另外在10患者中有7例双侧脑室扩张,大脑皮层萎缩程度更为明显。重度AD组12人,男5例,女7例,年龄47~87(平均67.3)岁,病程3~8年,平均受教育年限为11年。其中双侧颞叶萎缩4例,双侧额、颞、顶叶萎缩4例, 双侧额、颞叶萎缩1例,双侧顶、枕叶萎缩1例, 双侧颞、顶叶萎缩2例,在12例患者中有9例双侧脑室扩张,2例 双侧脑室及第三脑室扩张,萎缩范围大,程度更为明显。正常健康对照组11名,男4名,女7名,年龄50~72(平均61)岁,平均受教育年限为11.8年。选择无躯体疾患,无神经精神疾患的正常健康老年人。
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    二、方法

    1.临床AD评定(CDR)由美国华盛顿大学编制,是目前使用较多的对痴呆程度进行评定的量表[2]。本研究使用CDR确定AD患者的痴呆严重程度,并根据CDR值进行分组,其中CDR=0为正常健康对照组,CDR=1为轻度痴呆组 ,CDR=2为中度痴呆组,CDR=3为重度痴呆组。

    2.认知功能:选用汉语失语检查中的简单计算,韦氏成人智力量表(WAI S)中的领悟、算术、相似性等亚测验的量表分;视空间功能:选用汉语失语检查中的画图,及WAIS中的木块图,图形拼凑等亚测验的量表分;记忆功能:选用临床记忆量表中的指向记忆、联想学习,图像自由回忆,无意义图形再认,人像特点回忆等亚测验的量表分及总量表分;社会生活能力及人格改变:选用Blessed 行为量表(BBS)中的日常生活自理能力及个性改变两个亚测验量表分[3]。使用以上各种神经心理测验分别检测各AD组及健康对照组。
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    3.使用社会科学统计软件包SPSS对AD患者各组及正常对照组的神经心理测试结果进行方差分析或秩和检验。

    结果

    AD各组及对照组神经心理功能测试结果的比较,见表1。

    1.认知功能:除领悟亚项在轻、中度两组之间变化不大以外,其余各亚项得分在各组之间差异均有显著性(P<0.05)。

    2.视空间功能:画图亚项除轻、中度两组之间不显著外,其余各组间差异均有显著性(P<0.05);木块图在各组间差异均有显著性(P<0.05),图形拼凑亚项除正常、轻度两组之间差异不显著外,其余各组间差异均有显著性(P<0.05)。

    3.记忆功能:无意义图形再认在各组之间差异均显著,其余各亚项除轻、中度组之间差异不显著外,在各组之间差异均有显著性(P<0.05)。
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    4.社会生活能力:BBS的日常生活能力及个性改变两个亚测验除在轻、中度组之间差异不显著外,在各组之间差异均有显著性(P<0.05)。

    表1 阿尔茨海默病患者不同严重程度时神经心理测试结果比较 组别

    例数

    认知功能

    视空间功能

    记忆功能

    社会功能

    简单

    计算

    领悟

    复杂
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    算术

    相似

    画图

    木块图

    图形

    拼凑

    指向

    记忆

    联想

    学习

    图像自

    由回忆

    无意义

    图形再认
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    人像特

    点回忆

    总量

    表分

    社会生

    活能力

    个性

    改变

    对照组

    11

    24.00

    11.00

    10.00
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    11.70

    9.90

    9.70

    6.00

    16.80

    16.70

    16.20

    20.60

    18.00

    88.00
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    4.00

    0.50

    1组

    9

    19.80*

    6.20

    5.00*

    8.30*

    7.30

    4.70*

    4.90*
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    5.30

    8.70

    2.70

    15.60*

    9.00

    40.00

    7.20*

    4.50*

    2组

    10

    11.50*

    5.30*
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    2.20*

    4.40*

    5.20*

    1.40*

    2.70*

    2.20*

    6.10*

    1.20*

    7.60*

    6.20*
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    24.00*

    9.30*

    4.70*

    3组

    12

    2.60

    0.53

    0.38

    1.90*

    1.00

    0.15

    0.84
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    0.54

    1.10

    0.15

    2.40

    0.00

    4.00

    18.30

    6.90

    注: 表示两组间,*P< 0.05,1组:轻度痴呆组;2组:中度痴呆组;3组:重度痴呆组讨论

    AD患者的临床症状常常是隐袭起病,进行持续性的智能衰退而无缓解,其神经心理功能相继丧失,具有一定的次序性,这往往是临床上诊断的重要线索[1]。本研究按AD不同程度分别研究了认知、视空间功能、记忆、人格改变等四个方面的神经心理的模式特点。
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    本研究选用的画图及木块图测验在轻度AD患者组即出现异常,说明这两组测验对于早期AD患者来说是较为敏感的。有人认为在AD早期即可有视空间功能损害,本研究结果与其观点相同。一般认为视空间功能障碍的病灶主要在顶、枕、颞叶的交界处,以右半球(非优势半球)顶叶病变为主[4]。本研究轻度AD组3例患者存在双侧颞、顶叶萎缩,1例为额、颞、顶叶萎缩,可能是造成早期AD患者出现视空间功能障碍的原因。中、重度AD患者视空间功能损害变化的总趋势是在每个阶段均明显下降,与AD患者病程特点的总趋势相吻合,这可能与大脑皮层主管视空间功能相应脑区萎缩病变的范围及程度逐渐增加有关。图形拼凑未在轻度AD患者组出现异常,可能与其作业本身较复杂,涉及智力、语言、运用和记忆等因素有关。

    本研究所涉及的认知功能可定义为熟练运用知识的能力,是AD患者最易受损的功能之一,其丧失与保存对诊断AD具有决定性意义,由此定义出发本研究选用了四个亚测验。研究结果显示,轻度AD患者在这四个测验上都出现了异常。说明此测验对早期AD的诊断是较敏感的。在轻、中、重度AD患者组之间各测验几乎均显示出差异,也说明AD患者的智能衰退是持续性、进行性无缓解衰退的趋势。国内有学者认为认知功能范围较广,因而与之有关的脑区也较多[5]。Davis等[6]对20例AD患者的尸检结果与病人生前神经心理学及影像学资料对照发现,影像学检查所见的颞角扩大,海马和全脑萎缩与神经心理学评分的相关性相吻合。而国内研究认为AD患者神经心理指标与大部分CT测量值存在相关性[5]。刘军生等[7]发现AD患者海马体积与MMSE评分有明显的相关。本研究AD患者从轻度至重度,其影像学结果显示大脑皮层萎缩范围逐渐扩大,从以颞叶为主逐渐扩大至各脑区及脑室系统,且萎缩程度逐渐增加,这些可能就是AD患者认知功能逐渐衰退的神经病理学基础。
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    Cummings和Benson[1]认为计算障碍发生在AD的中期,而本研究发现计算障碍在早期AD患者组即开始出现,即使简单计算在早期AD患者下降较少,但仍与正常对照组之间差异有显著性,复杂计算对轻度AD患者来说则衰退的更多。

    AD早期即可出现记忆障碍,尤其是近记忆障碍,国外学者认为如果近记忆障碍不是最早出现的症状之一时,诊断AD则可疑[1]。本研究结果显示轻度AD患者的记忆功能在早期即开始大幅度下降,正常对照组 与轻度AD患者组之间差异非常明显,因此可认为此组记忆测验对AD的早期诊断具有重要的意义。在轻、中度AD患者组之间除无意义图形再认外,其余各测验之间差异均不显著,说明从AD的早期至中期阶段记忆功能衰退的幅度反而不大,呈平稳量变的趋势。而中度与重度AD患者组之间差异显著,中度至重度阶段记忆功能大幅度下降,重度AD患者的记忆功能完全丧失。记忆功能衰退的趋势可能与重度AD患者大脑皮层萎缩的范围及程度较轻、中度AD患者更为明显有关。有人认为AD患者的MRI显示海马体积与记忆商(MQ)有着密切的关系,其结果支持本研究结论[7]
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    国内有学者认为BBS量表可补充MMSE等量表在智能两大方面:情感人格与社会生活功能方面的不足[8]。本研究使用此量表发现轻度AD患者的社会生活能力即出现明显的下降。轻、中度患者之间差异不显著,说明从早期至中期这一阶段AD患者的社会生活能力衰退幅度不大,而中、重度AD患者之间差异非常明显。表明中期至晚期阶段AD患者社会生活能力衰退的非常快,至晚期几乎所有的生活能力完全丧失。这一趋势与临床所见基本吻合。

    本研究表明AD患者个性改变在早期已开始出现,至晚期个性改变已非常明显。国外学者认为情感淡漠常在AD早期出现[1]。而国内学者也认为功能性精神症状也可见于AD早期,方雍生等[9]分析160例AD患者早期表现以功能性精神症状为主者占57%,林玉宾等[10]在分析AD的临床特点时,发现功能性精神障碍占相当比例,其中行为障碍达80%。国内外研究结果支持我们的结论:实际上可能AD患者的精神障碍较认知功能障碍并不少见。
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    本课题受国家自然基金项目资助(编号:39170834)

    参考文献

    [1] Cummings JL, Benson DF. Dementia: a clinical approach. 2nd ed . Boston:Butterwoth-Heinemann, 1992.47-75.

    [2] Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR), current version and scoring rules. Neurology, 1993,43:2412-2414.

    [3] Blessed G,Tomlinson B E,Roth M. The association between qualitative measures of dementia and of senile changes in the cerebral grey matter of elserly subjects . Br J Psychiatry ,1968,114:797-811.
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    [4] 楮月发. 精神状态检查. 见: 高素荣, 袁锦楣,主编. 痴呆诊疗学. 北京:北京科学技术出版社, 1998. 23-25.

    [5] 郭起浩, 金通观, 金霞芳,等. Alzheimer病的神经心理学和有关检查的相关性研究. 上海精神医学, 1996,新8;197-199.

    [6] Davis PC, Gearing M, Cray L, et al.The CERAD experience, Part Ⅷ: neuroimaging-neuropathology correlates of temporal lobe changes in Alzheimer′s disease. Neurology, 1995,45:178-179.

    [7] 刘军生,王鲁宁,蔡剑鸣,等.老年性痴呆患者认知功能与磁共振成像.中华内科杂志,1998,37:733-735.

    [8] 王荫华,陈清棠,赵玉宾,等.痴呆患者423例MMSE 和BBS测试结果分析.中华神经科杂志,1996,3:162-163.

    [9] 方雍生, 刘福根, 高之旭,等. 160例住院阿尔茨海默型老年痴呆(SDAT)早期症状分析.中国神经精神科杂志, 1990,16:162-164.

    [10] 林玉宾, 赵淑珍, 邵嘉伟, 等. Alzheimer病的临床特点分析.中华神经精神科杂志,1994,27:186-188.

    (收稿:1999-01-04 修回:1999-05-24), http://www.100md.com