第252例——水肿、心悸、气短、心肌肥厚
作者：倪超 丁立 许雅
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院心内科
关键词：
中华内科杂志991035病历摘要
患者男，47岁。因间断水肿5年，心悸、气短8个月，加重2个月于1998年3月4日入院。患者自5年前起，无明显诱因间断出现双下肢轻度水肿及颜面水肿，查血白蛋白低，休息1～2个月或输白蛋白后水肿可消退。1年半前开始出现皮肤及黏膜磕碰后易出血。1997年5月出现声嘶、午后低热及夜间盗汗，1个月后体温渐降至正常。同年6月于受凉后再次出现双下肢水肿，上5层楼后感明显乏力。查血沉(ESR) 6～15 mm/1 h，结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验(++)；超声心动图示“室壁增厚，不除外均匀性肥厚性心肌病，中～大量心包积液”；胸部CT、磁共振(MRI)均示“心肌肥厚、心包积液，双侧胸腔积液，右侧为包裹性”。2次行心包穿刺术，分别抽取黄色清亮液体110 ml及160 ml；4次胸腔穿刺术，共抽出黄色混浊液体3 500 ml，胸液及心包积液检查结果均为渗出性。住外院治疗期间，尿量逐渐减至200 ml/d左右，活动后心悸、气短进行性加重。1997年11月开始出现夜间不能平卧，同年12月出现夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，有时痰中带血丝，双下肢水肿加重，延及大腿及阴囊。经利尿、抗结核治疗40天，症状无减轻。为进一步诊治转入我院。病后进食少，精神差；大便2～3次/日，呈黄色糊状；近8个月体重增加10 kg。既往X线胸片示结核钙化灶。30年前患过乙型肝炎。个人史及家族史无特殊。
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体检：T 37.3℃，P 84次/分，R 30次/分，BP 100/80 mm Hg，慢性病容，面色晦暗，半卧位，声嘶。双手有散在瘀斑。左腋下可触及一个约1.0 cm×0.5 cm大小淋巴结，质中；双侧颈部可触及多个米粒大小淋巴结，质软，活动度好，均无压痛。口唇紫绀，舌肥厚，舌缘有齿痕。颈静脉充盈。左侧胸廓饱满，双下肺呼吸音减低，左侧肩胛下区可闻及管状呼吸音，右下肺可闻及少量湿性音。心界向两侧扩大，心律齐，心音低远，未闻及心杂音及心包摩擦音。腹部膨隆，腹壁韧，无压痛，肝肋下未及，剑突下5 cm，脾未触及，移动性浊音(-)。双下肢重度可凹性水肿，阴囊及腰骶部水肿。实验室检查：血红蛋白105 g/L，RBC 3.89×1012/L，白细胞 7.2×109/L，中性0.62，血小板 197×109/L。尿常规：蛋白 75～150 g/L，红细胞150～250/μl，白细胞0～100/μl。粪常规无异常，潜血(-)。ESR 26 mm/1 h。血尿素氮10.0～13.9 mmol/L，肌酐79.5～114.9 μmol/L；ALT、血总胆红素及凝血酶原时间正常，血清总蛋白 56 g/L，白蛋白28 g/L。蛋白电泳：白蛋白0.51，α10.06，α2 0.13，β 0.13，γ 0.16。抗结核抗体(-)。5U PPD试验：(++++)。血β2微球蛋白3.5 μg/ml。补体：C3 1 120 g/L，C4 265g/L，CH50 72 kU/L。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。IgG 9.16 g/L，IgA 0.52 g/L，IgM 0.92 g/L。血免疫电泳：λ轻链呈单克隆异常增多，IgA及κ减少，IgG、M、D无异常。24小时尿蛋白定量0.4 g。尿免疫电泳：κ 126 g/L，λ 2 190 g/L。胸液：黄色混浊，有自凝块，细胞总数642/μl，白细胞123/μl，单核0.94，多核0.06，黎氏反应(-)，蛋白22 g/L，糖6.4 mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)79 U/L，抗结核抗体(-)，细菌培养(-)，可见增生的间皮细胞，未见肿瘤细胞。心包积液：桔红色微混，有凝团，细胞总数1 960/μl，白细胞20/μl，黎氏反应弱阳性，蛋白41 g/L，糖 5.3 mmol/L，LDH 407 U/L，苏丹Ⅲ染色(+)，抗结核抗体(-)，抗酸染色(-)，细菌培养(-)，可见大量增生的间皮细胞，细胞退变，未见肿瘤细胞。腹腔积液：血性混浊，细胞总数30 000/μl，白细胞50/μl，单核0.4，多核0.6，黎氏反应(+)，蛋白 2.2 g/dl，细菌培养(-)。心包活检病理：心包组织呈慢性炎，局部间皮增生。腹部B超：肝剑突下3.0 cm，肋下1.4 cm，回声均；腹水。胸腹部CT：两侧胸水，右侧为包裹性，心包积液，右肺门旁小结节影；右下肺间质纹理厚；肝脏稍饱满，少量腹水。心电图：窦性心动过速。超声心动图：室间隔厚度13～15 mm，左室后壁厚度17 mm，右室前壁厚度9～12 mm，有点状增强回声，二尖瓣腱索乳头肌增厚；大量心包积液，左室射血分数(EF)50%。
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入院后予利尿、抗结核(异烟肼+利福平+乙胺丁醇)治疗，胸闷、气短无减轻。1997年3月10日 行胸腔穿刺术，放出黄色混浊液体700 ml，留置引流管，至3月11日上午共引流胸液1 150 ml。当日下午行心包开窗引流术，放出浅红色液体800 ml。术后心率突减至40次/分，血压降至60/40 mm Hg，咳粉红色泡沫痰，双肺出现哮鸣音及细湿音，经抗休克、强心、利尿、气管插管及机械通气后逐渐好转。次日晨脱机拔管。术后共引流心包积液250 ml，3月13日超声心动图检查未见心包积液，拔出心包引流管。以后持续低热，血WBC及中性分类增高，ALT增至527 U/L，总胆红素36 g/L，直接胆红素16 g/L。继续强心、利尿、抗感染、保肝及支持治疗，气短减轻，双肺音明显减少，但双下肢水肿仍比较明显。1997年3月21日下午，患者突然胸闷加重、大汗、烦躁不安，1分钟后心率从85次/分降至50次/分，心电图迅速变为直线，随之呼吸停止、意识丧失、血压测不到，经抢救无效死亡。
临床讨论
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倪超医师(心内科) 本例特点为：(1)中年男性；(2)病程长，起病隐匿，发展缓慢；(3)最初有双下肢及颜面水肿，血白蛋白低，补充白蛋白后，水肿可消退；(4)近期心悸、气短、活动受限、不能平卧、水肿加重；(5)一过性低热、盗汗，皮肤黏膜出血倾向；(6)既往有肝炎史，无结核病史；(7)双侧颈部及左腋下淋巴结轻度肿大；(8)多浆膜腔积液，均为渗出液；(9)超声心动图示心肌普遍肥厚，有点状回声增强；(10)血、尿免疫电泳异常。主要表现为水肿、多浆膜腔积液、心肌肥厚。其最初出现水肿，而无心悸、气短及活动受限，同时血白蛋白低，补充白蛋白后水肿可消退，提示水肿与低蛋白血症有关。近期水肿加重，还与合并心功能不全有关。因为超声心动图显示心脏的收缩功能虽可，但有广泛心肌肥厚，可致心脏舒张功能受损；此外，大量心包积液，使静脉压增高，进一步加重水肿。
多浆膜腔积液均为渗出性，可能的原因有：(1)结核性：结核仍为我国的常见病、多发病，且病人有过低热、盗汗，PPD试验呈强阳性。但无结核的直接证据。若为结核性心包炎，历时5年而无心包缩窄，实不多见。因此，结核难以解释整个病情。但不排除在系统性疾病的基础上合并结核。(2)结缔组织病：无相关临床表现，各种自身抗体筛查均阴性，不支持。(3)肿瘤性：心包的原发肿瘤少见，如为转移癌，应有原发灶的表现。病程5年，也不支持。浆膜腔积液中虽有大量间皮细胞，但影像检查无间皮瘤的证据。(4)非特异性：与病毒感染有关，可产生中至大量心包积液，一般为自限性，呈良性过程。此例起病隐匿，病程漫长，不符合病毒性心包炎。上述各种病因不能解释其心肌肥厚，心肌肥厚的原因可能有：(1)肥厚性心肌病：多为心肌非对称性肥厚，也有均匀性肥厚者。用本病可解释近期的心功能不全，但不能解释多浆膜腔渗出性积液。患者的心肌病变更象是全身疾病的一部分。(2)甲状腺功能减低：可出现少至中量的心包积液，也可合并心肌病变，但应有更多甲状腺功能低下的表现，而患者缺乏。(3)淀粉样变：该例提示本病的线索为舌大、心肌普遍肥厚，超声检查心肌有点状回声增强，心内膜、腱索均有颗粒状回声。由于蛋白可从肾及胃肠道丢失，造成低蛋白血症。淀粉样变也可引起多浆膜腔积液、出血倾向等。用本病似可概括病情的全貌，确诊依赖病理活检。
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宋伟医师(放射科) 影像学检查阳性征象如下：(1)胸片及CT示双侧胸腔积液，右侧为包裹性，双侧胸膜增厚，双肺间质纹理增厚伴小斑片状浸润，心包大量积液，心包局部轻度增厚，增强CT显示心室肌、室间隔均匀肥厚，心室腔缩小；(2) 腹部CT显示少量腹水，肝脏稍大。影像学诊断分析根据：(1) 双侧胸腔积液和心包积液，且为渗出性；(2) 双肺间质病变合并感染；(3) 心室肌均匀肥厚。综合考虑：①结缔组织病，②感染，主要指结核，③肿瘤(间皮瘤、转移瘤、淋巴瘤)，④淀粉样变。全身淀粉样变易累及心脏，也可累及胸膜、心包、双肺、肝脏等，形成上述阳性征象。
沈悌医师(血液科) 患者多器官病变十分突出，据此作下述鉴别诊断：首先想到结核病，可发生于几乎任何器官，此患者既往胸片有结核灶，PPD试验强阳性，浆膜腔积液为渗出液，均支持结核病。但患者无结核感染的中毒症状，抗结核治疗无效，尤其结核感染不会引起心肌肥厚，这些皆不支持结核病的诊断。其次，要考虑自身免疫性疾病，如：系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征等。这类疾病往往有多系统损害，但各有其特殊的临床表现，如SLE时的发热、皮疹、关节痛，或干燥综合征时的口眼干燥、肾功能不全等，本例缺如；且γ球蛋白正常及补体正常，特殊的自身抗体检查都为阴性，故可排除这类疾病。第三为淋巴瘤，有些病例主要表现为结外器官侵犯，多浆膜腔积液、肝肾受累并不少见，也可侵犯心肌。但淋巴瘤为血液系统恶性肿瘤，未经治疗，进展极快，而本例起病隐匿，迁延4～5年后方迅速恶化，与之不符。最后应提出淀粉样变性，此病绝大多数发生于40岁以上患者、男性多于女性，起病缓渐，可累及单一器官，也可多个系统发生病变；常见的临床表现有：乏力，水肿，肝、肾、心等脏器肿大合并功能不全，浆膜腔积液，外周神经损害等：少数病人可有巨舌，声嘶、眼睑淤斑等，颇具特征性。血、尿免疫电泳可查知单克隆免疫球蛋白和(或)轻链增加，骨髓中浆细胞增多。本例的临床特点皆可以此病解释，因此，临床诊断应为淀粉样变性。
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原发性淀粉样变的诊断靠病理，取得病理标本的途径可以有：(1)腹部脂肪：阳性率高达80%，操作安全。(2)齿龈、直肠：取材要深达黏膜下，否则阳性率低。(3)骨髓：可发现淀粉样物质沉积，产生轻链的浆细胞异常增多。临床上见到原因不明的心衰、肾病综合征。外周神经病、腕管综合征并外周血免疫电泳异常、免疫球蛋白单克隆增高等表现，应考虑到淀粉样变。
张奉春医师(免疫内科) 同意淀粉样变的诊断。患者有多系统损害，在免疫病中一般系统性红斑狼疮、干燥综合征等可以引起，但此例自身抗体均为阴性，因此不象。
许文兵医师(呼吸内科) 我们以前也见过类似的病例，主要表现为原因不明的双侧胸腔积液、心包积液，同时合并皮下淤斑、心室肥厚、舌肥大等，胸膜活检及骨髓活检均支持淀粉样变，最终死于心衰。此例患者的多浆膜腔积液、心室肥厚、皮下淤斑等，以结核不能解释。
沈文胜医师(心外科) 对此患者的心包开窗引流是成功的，解除了心包填塞的症状。对于急性或慢性心包填塞、引起明显血流动力学变化者，均需引流以解除。
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纪宝华医师(心内科) 同意原发性淀粉样变的诊断。近期参加院临床病理讨论讨论淀粉样变已是第4次，2例病理证实为多发性骨髓瘤(MM)，说明本病并非少见。国外一综合医院从198l～1992年报道经病理证实为淀粉样变病人1 315例，其中原发性淀粉样变占70%(MM 71例)，其他继发于慢性炎症、结核、老年、家族性和局限性(多发生在腕韧带)，相比之下我国淀粉样变的发病率很低。该病人还应考虑有无MM，淀粉样变和MM淀粉样变均为AL型淀粉样变，总的文献报道约10%MM病人合并淀粉样变，预后更差，临床应进行鉴别。MM者X线骨骼像和核素γ骨显像可见典型的骨质破坏，骨髓穿刺可见骨髓瘤细胞。
文献报道474例淀粉样变死前确诊者占98%，腹壁脂肪穿刺212例，骨髓穿刺394例，直肠黏膜活检194例，肝穿刺32例，心肌活检16例，阳性率分别为80%、56%、75% 、97%、100%。同时做腹壁脂肪和骨髓穿刺检查者阳性率可增至90%。淀粉样变多累及心肌，影响心脏舒张功能，而继发性淀粉样变则很少侵犯心脏。患者生前心包开窗引流，术后心包腔内压力突然降低，肺静脉血流骤然增多，导致己有严重病变的心肌张力过高，引起急性肺水肿，应引以为戒。患者死因不明确，可能是心律失常；病态窦房结综合征可引起心脏停搏，肺血栓栓塞症也有可能且易漏诊。
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病理结果
许雅医师(病理科) 死者为中年男性，身长164 cm，营养差，后背部尸斑，双下肢凹陷性水肿。腹腔内含混浊草黄色腹水6 000 ml，左侧胸腔积液3 000 ml，心包积液100 ml，心包壁增厚，壁厚0.3 cm。心脏重762 g，左心室壁厚2.2 cm，右心室壁厚0.6 cm，室间隔厚0.8 cm，右心房有附壁血栓，大小3.0 cm×2.0 cm×0.2 cm。光镜检查：大多数心肌纤维周围有一层粉染无定型物质沉着，包绕心肌细胞，部分心肌细胞萎缩。刚果红染色(经高锰酸钾处理)后在偏光显微镜下观察，可见苹果绿双折光，证实心肌细胞周围的无定形物为淀粉样物。心肌纤维间质小血管壁增厚，有淀粉样物沉积。二尖瓣及部分心内膜增厚，均有淀粉样物沉积。右心房梳状肌间有凝血及新鲜血栓形成。双肺重1 100 g，切面可见双肺小动脉血栓栓塞，直径0.1～0.3 cm，左肺上叶可见梗死灶，大小4 cm×3 cm×1 cm，左肺下叶2个梗死灶，大小分别为4 cm×4 cm×1 cm及2 cm×2 cm×1 cm，右肺中叶部分肺组织被增厚的胸膜包裹。光镜检查，肺梗死灶内及周围有片状出血，肺内小血管壁明显增厚，刚果红染色显示小血管壁及肺泡间隔有淀粉样物质沉积。胸膜及心包纤维组织增生，有纤维素及淀粉样物质沉积。此外，大量的淀粉样物质还沉积肝脏汇管区小血管壁、脾红髓脾索、胰腺间质、食道、胃、小肠、结肠黏膜下层及肌层、肺门及腹腔淋巴结淋巴窦、肾小球系膜毛细血管壁、膀胱粘膜下层及肌层小血管壁、肾上腺及甲状腺间质等。骨髓脂肪组织和造血组织比例大致正常，造血组织中，浆细胞增多，约占造血细胞的10%，免疫组织化学染色显示细胞λ链呈强阳性。根据组织学上多个脏器有粉染无定形物沉积，经刚果红染色证实为淀粉样物沉积，结合临床病史，本例符合原发性淀粉样变。
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病理诊断：原发性淀粉样变，累及全身多个脏器(心脏、肺、食道、胃、小肠，结肠、肾、膀胱、肾上腺、淋巴结)，骨髓浆细胞增多；右心房附壁血栓，双肺动脉血栓栓塞，双肺梗死；心包及右侧胸膜纤维性增厚；右侧胸水；腹水。死亡原因：原发性淀粉样变累及心脏，引起心衰；双肺小动脉血栓栓塞引起双肺多发性梗死，最后呼吸、循环衰竭死亡。
陈杰医师(病理科) 尸解病理检查结果表明，患者为典型的原发性淀粉样变，全身主要脏器几乎均有累及，淀粉样物质主要沉积于小血管壁上。在心脏，侵犯外膜、中膜及心肌本身。经高锰酸钾处理后，可除外AA蛋白，结合骨髓免疫组织化学，推测其淀粉样物质是免疫球蛋白轻链，为原发性淀粉样变。此例以心肌受累为主要表现，比较少见，临床上能考虑到不容易。患者心脏内膜十分粗糙，易形成血栓，血栓脱落造成多发性肺栓塞，加上心功能差，是病人的死亡原因。在淀粉样变中，原发性的占70%～75%，原因为浆细胞病，其中5%～10%是多发性骨髓瘤。临床表现为出血倾向、巨舌、免疫球蛋白增高等。
, http://www.100md.com 朱文玲医师(心内科) 今天的临床病理讨论，使我们对心脏淀粉样变有了进一步的认识。在诊断心脏淀粉样变方面，应采用以下几个步骤。首先，当患者表现为原因不明的心力衰竭、心绞痛或心律失常，超声心动图发现左室肥厚，心肌内有发亮的颗粒样回声，心电图却表现为低电压，应考虑心脏淀粉样变的可能。用以上征象诊断心脏淀粉样变的敏感性为87%。第二步应搜索淀粉样变的临床线索，如体位性低血压、舌肥大、多器官损害、肝大或小鱼际肌萎缩等。如有多器官累及，却无自身免疫性疾病的证据，应从淀粉样变着手检查。第三步应进一步分析属于哪一型，心脏淀粉样变主要见于原发性，继发性淀粉样变一般不累及心脏。原发性淀粉样变由于单克隆浆细胞增殖，产生免疫球蛋白轻链。75%～90%病人的血浆和尿中可检出单克隆免疫球蛋白，应作血免疫球蛋白及血和尿的免疫电泳检查。此外，多发性骨髓瘤合并原发性淀粉样变达80%，故怀疑原发性淀粉样变应作骨髓穿刺。累及心脏的淀粉样变还有老年性淀粉样变和孤立性心房淀粉样变。老年性淀粉样变见于老年人，其发病率随年龄增长而增加。虽也可出现心衰或心律失常致死，但预后比原发性淀粉样变好。第四步取得病理学证据，是确诊淀粉样变的关键。确诊心脏淀粉样变应作心内膜心肌活检。
治疗方面应用洋地黄治疗心衰时应警惕中毒。26%尸检发现心脏血栓，易发生栓塞事件。如有血栓栓塞应用华法令抗凝治疗。原发性心脏淀粉样变用抑制浆细胞增殖药物，如激素、马法兰等，但效果甚差，仅1%存活5年以上。, 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院心内科
关键词：
中华内科杂志991035病历摘要
患者男，47岁。因间断水肿5年，心悸、气短8个月，加重2个月于1998年3月4日入院。患者自5年前起，无明显诱因间断出现双下肢轻度水肿及颜面水肿，查血白蛋白低，休息1～2个月或输白蛋白后水肿可消退。1年半前开始出现皮肤及黏膜磕碰后易出血。1997年5月出现声嘶、午后低热及夜间盗汗，1个月后体温渐降至正常。同年6月于受凉后再次出现双下肢水肿，上5层楼后感明显乏力。查血沉(ESR) 6～15 mm/1 h，结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验(++)；超声心动图示“室壁增厚，不除外均匀性肥厚性心肌病，中～大量心包积液”；胸部CT、磁共振(MRI)均示“心肌肥厚、心包积液，双侧胸腔积液，右侧为包裹性”。2次行心包穿刺术，分别抽取黄色清亮液体110 ml及160 ml；4次胸腔穿刺术，共抽出黄色混浊液体3 500 ml，胸液及心包积液检查结果均为渗出性。住外院治疗期间，尿量逐渐减至200 ml/d左右，活动后心悸、气短进行性加重。1997年11月开始出现夜间不能平卧，同年12月出现夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，有时痰中带血丝，双下肢水肿加重，延及大腿及阴囊。经利尿、抗结核治疗40天，症状无减轻。为进一步诊治转入我院。病后进食少，精神差；大便2～3次/日，呈黄色糊状；近8个月体重增加10 kg。既往X线胸片示结核钙化灶。30年前患过乙型肝炎。个人史及家族史无特殊。
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体检：T 37.3℃，P 84次/分，R 30次/分，BP 100/80 mm Hg，慢性病容，面色晦暗，半卧位，声嘶。双手有散在瘀斑。左腋下可触及一个约1.0 cm×0.5 cm大小淋巴结，质中；双侧颈部可触及多个米粒大小淋巴结，质软，活动度好，均无压痛。口唇紫绀，舌肥厚，舌缘有齿痕。颈静脉充盈。左侧胸廓饱满，双下肺呼吸音减低，左侧肩胛下区可闻及管状呼吸音，右下肺可闻及少量湿性音。心界向两侧扩大，心律齐，心音低远，未闻及心杂音及心包摩擦音。腹部膨隆，腹壁韧，无压痛，肝肋下未及，剑突下5 cm，脾未触及，移动性浊音(-)。双下肢重度可凹性水肿，阴囊及腰骶部水肿。实验室检查：血红蛋白105 g/L，RBC 3.89×1012/L，白细胞 7.2×109/L，中性0.62，血小板 197×109/L。尿常规：蛋白 75～150 g/L，红细胞150～250/μl，白细胞0～100/μl。粪常规无异常，潜血(-)。ESR 26 mm/1 h。血尿素氮10.0～13.9 mmol/L，肌酐79.5～114.9 μmol/L；ALT、血总胆红素及凝血酶原时间正常，血清总蛋白 56 g/L，白蛋白28 g/L。蛋白电泳：白蛋白0.51，α10.06，α2 0.13，β 0.13，γ 0.16。抗结核抗体(-)。5U PPD试验：(++++)。血β2微球蛋白3.5 μg/ml。补体：C3 1 120 g/L，C4 265g/L，CH50 72 kU/L。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。IgG 9.16 g/L，IgA 0.52 g/L，IgM 0.92 g/L。血免疫电泳：λ轻链呈单克隆异常增多，IgA及κ减少，IgG、M、D无异常。24小时尿蛋白定量0.4 g。尿免疫电泳：κ 126 g/L，λ 2 190 g/L。胸液：黄色混浊，有自凝块，细胞总数642/μl，白细胞123/μl，单核0.94，多核0.06，黎氏反应(-)，蛋白22 g/L，糖6.4 mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)79 U/L，抗结核抗体(-)，细菌培养(-)，可见增生的间皮细胞，未见肿瘤细胞。心包积液：桔红色微混，有凝团，细胞总数1 960/μl，白细胞20/μl，黎氏反应弱阳性，蛋白41 g/L，糖 5.3 mmol/L，LDH 407 U/L，苏丹Ⅲ染色(+)，抗结核抗体(-)，抗酸染色(-)，细菌培养(-)，可见大量增生的间皮细胞，细胞退变，未见肿瘤细胞。腹腔积液：血性混浊，细胞总数30 000/μl，白细胞50/μl，单核0.4，多核0.6，黎氏反应(+)，蛋白 2.2 g/dl，细菌培养(-)。心包活检病理：心包组织呈慢性炎，局部间皮增生。腹部B超：肝剑突下3.0 cm，肋下1.4 cm，回声均；腹水。胸腹部CT：两侧胸水，右侧为包裹性，心包积液，右肺门旁小结节影；右下肺间质纹理厚；肝脏稍饱满，少量腹水。心电图：窦性心动过速。超声心动图：室间隔厚度13～15 mm，左室后壁厚度17 mm，右室前壁厚度9～12 mm，有点状增强回声，二尖瓣腱索乳头肌增厚；大量心包积液，左室射血分数(EF)50%。
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入院后予利尿、抗结核(异烟肼+利福平+乙胺丁醇)治疗，胸闷、气短无减轻。1997年3月10日 行胸腔穿刺术，放出黄色混浊液体700 ml，留置引流管，至3月11日上午共引流胸液1 150 ml。当日下午行心包开窗引流术，放出浅红色液体800 ml。术后心率突减至40次/分，血压降至60/40 mm Hg，咳粉红色泡沫痰，双肺出现哮鸣音及细湿音，经抗休克、强心、利尿、气管插管及机械通气后逐渐好转。次日晨脱机拔管。术后共引流心包积液250 ml，3月13日超声心动图检查未见心包积液，拔出心包引流管。以后持续低热，血WBC及中性分类增高，ALT增至527 U/L，总胆红素36 g/L，直接胆红素16 g/L。继续强心、利尿、抗感染、保肝及支持治疗，气短减轻，双肺音明显减少，但双下肢水肿仍比较明显。1997年3月21日下午，患者突然胸闷加重、大汗、烦躁不安，1分钟后心率从85次/分降至50次/分，心电图迅速变为直线，随之呼吸停止、意识丧失、血压测不到，经抢救无效死亡。
临床讨论
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倪超医师(心内科) 本例特点为：(1)中年男性；(2)病程长，起病隐匿，发展缓慢；(3)最初有双下肢及颜面水肿，血白蛋白低，补充白蛋白后，水肿可消退；(4)近期心悸、气短、活动受限、不能平卧、水肿加重；(5)一过性低热、盗汗，皮肤黏膜出血倾向；(6)既往有肝炎史，无结核病史；(7)双侧颈部及左腋下淋巴结轻度肿大；(8)多浆膜腔积液，均为渗出液；(9)超声心动图示心肌普遍肥厚，有点状回声增强；(10)血、尿免疫电泳异常。主要表现为水肿、多浆膜腔积液、心肌肥厚。其最初出现水肿，而无心悸、气短及活动受限，同时血白蛋白低，补充白蛋白后水肿可消退，提示水肿与低蛋白血症有关。近期水肿加重，还与合并心功能不全有关。因为超声心动图显示心脏的收缩功能虽可，但有广泛心肌肥厚，可致心脏舒张功能受损；此外，大量心包积液，使静脉压增高，进一步加重水肿。
多浆膜腔积液均为渗出性，可能的原因有：(1)结核性：结核仍为我国的常见病、多发病，且病人有过低热、盗汗，PPD试验呈强阳性。但无结核的直接证据。若为结核性心包炎，历时5年而无心包缩窄，实不多见。因此，结核难以解释整个病情。但不排除在系统性疾病的基础上合并结核。(2)结缔组织病：无相关临床表现，各种自身抗体筛查均阴性，不支持。(3)肿瘤性：心包的原发肿瘤少见，如为转移癌，应有原发灶的表现。病程5年，也不支持。浆膜腔积液中虽有大量间皮细胞，但影像检查无间皮瘤的证据。(4)非特异性：与病毒感染有关，可产生中至大量心包积液，一般为自限性，呈良性过程。此例起病隐匿，病程漫长，不符合病毒性心包炎。上述各种病因不能解释其心肌肥厚，心肌肥厚的原因可能有：(1)肥厚性心肌病：多为心肌非对称性肥厚，也有均匀性肥厚者。用本病可解释近期的心功能不全，但不能解释多浆膜腔渗出性积液。患者的心肌病变更象是全身疾病的一部分。(2)甲状腺功能减低：可出现少至中量的心包积液，也可合并心肌病变，但应有更多甲状腺功能低下的表现，而患者缺乏。(3)淀粉样变：该例提示本病的线索为舌大、心肌普遍肥厚，超声检查心肌有点状回声增强，心内膜、腱索均有颗粒状回声。由于蛋白可从肾及胃肠道丢失，造成低蛋白血症。淀粉样变也可引起多浆膜腔积液、出血倾向等。用本病似可概括病情的全貌，确诊依赖病理活检。
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宋伟医师(放射科) 影像学检查阳性征象如下：(1)胸片及CT示双侧胸腔积液，右侧为包裹性，双侧胸膜增厚，双肺间质纹理增厚伴小斑片状浸润，心包大量积液，心包局部轻度增厚，增强CT显示心室肌、室间隔均匀肥厚，心室腔缩小；(2) 腹部CT显示少量腹水，肝脏稍大。影像学诊断分析根据：(1) 双侧胸腔积液和心包积液，且为渗出性；(2) 双肺间质病变合并感染；(3) 心室肌均匀肥厚。综合考虑：①结缔组织病，②感染，主要指结核，③肿瘤(间皮瘤、转移瘤、淋巴瘤)，④淀粉样变。全身淀粉样变易累及心脏，也可累及胸膜、心包、双肺、肝脏等，形成上述阳性征象。
沈悌医师(血液科) 患者多器官病变十分突出，据此作下述鉴别诊断：首先想到结核病，可发生于几乎任何器官，此患者既往胸片有结核灶，PPD试验强阳性，浆膜腔积液为渗出液，均支持结核病。但患者无结核感染的中毒症状，抗结核治疗无效，尤其结核感染不会引起心肌肥厚，这些皆不支持结核病的诊断。其次，要考虑自身免疫性疾病，如：系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征等。这类疾病往往有多系统损害，但各有其特殊的临床表现，如SLE时的发热、皮疹、关节痛，或干燥综合征时的口眼干燥、肾功能不全等，本例缺如；且γ球蛋白正常及补体正常，特殊的自身抗体检查都为阴性，故可排除这类疾病。第三为淋巴瘤，有些病例主要表现为结外器官侵犯，多浆膜腔积液、肝肾受累并不少见，也可侵犯心肌。但淋巴瘤为血液系统恶性肿瘤，未经治疗，进展极快，而本例起病隐匿，迁延4～5年后方迅速恶化，与之不符。最后应提出淀粉样变性，此病绝大多数发生于40岁以上患者、男性多于女性，起病缓渐，可累及单一器官，也可多个系统发生病变；常见的临床表现有：乏力，水肿，肝、肾、心等脏器肿大合并功能不全，浆膜腔积液，外周神经损害等：少数病人可有巨舌，声嘶、眼睑淤斑等，颇具特征性。血、尿免疫电泳可查知单克隆免疫球蛋白和(或)轻链增加，骨髓中浆细胞增多。本例的临床特点皆可以此病解释，因此，临床诊断应为淀粉样变性。
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原发性淀粉样变的诊断靠病理，取得病理标本的途径可以有：(1)腹部脂肪：阳性率高达80%，操作安全。(2)齿龈、直肠：取材要深达黏膜下，否则阳性率低。(3)骨髓：可发现淀粉样物质沉积，产生轻链的浆细胞异常增多。临床上见到原因不明的心衰、肾病综合征。外周神经病、腕管综合征并外周血免疫电泳异常、免疫球蛋白单克隆增高等表现，应考虑到淀粉样变。
张奉春医师(免疫内科) 同意淀粉样变的诊断。患者有多系统损害，在免疫病中一般系统性红斑狼疮、干燥综合征等可以引起，但此例自身抗体均为阴性，因此不象。
许文兵医师(呼吸内科) 我们以前也见过类似的病例，主要表现为原因不明的双侧胸腔积液、心包积液，同时合并皮下淤斑、心室肥厚、舌肥大等，胸膜活检及骨髓活检均支持淀粉样变，最终死于心衰。此例患者的多浆膜腔积液、心室肥厚、皮下淤斑等，以结核不能解释。
沈文胜医师(心外科) 对此患者的心包开窗引流是成功的，解除了心包填塞的症状。对于急性或慢性心包填塞、引起明显血流动力学变化者，均需引流以解除。
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纪宝华医师(心内科) 同意原发性淀粉样变的诊断。近期参加院临床病理讨论讨论淀粉样变已是第4次，2例病理证实为多发性骨髓瘤(MM)，说明本病并非少见。国外一综合医院从198l～1992年报道经病理证实为淀粉样变病人1 315例，其中原发性淀粉样变占70%(MM 71例)，其他继发于慢性炎症、结核、老年、家族性和局限性(多发生在腕韧带)，相比之下我国淀粉样变的发病率很低。该病人还应考虑有无MM，淀粉样变和MM淀粉样变均为AL型淀粉样变，总的文献报道约10%MM病人合并淀粉样变，预后更差，临床应进行鉴别。MM者X线骨骼像和核素γ骨显像可见典型的骨质破坏，骨髓穿刺可见骨髓瘤细胞。
文献报道474例淀粉样变死前确诊者占98%，腹壁脂肪穿刺212例，骨髓穿刺394例，直肠黏膜活检194例，肝穿刺32例，心肌活检16例，阳性率分别为80%、56%、75% 、97%、100%。同时做腹壁脂肪和骨髓穿刺检查者阳性率可增至90%。淀粉样变多累及心肌，影响心脏舒张功能，而继发性淀粉样变则很少侵犯心脏。患者生前心包开窗引流，术后心包腔内压力突然降低，肺静脉血流骤然增多，导致己有严重病变的心肌张力过高，引起急性肺水肿，应引以为戒。患者死因不明确，可能是心律失常；病态窦房结综合征可引起心脏停搏，肺血栓栓塞症也有可能且易漏诊。
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病理结果
许雅医师(病理科) 死者为中年男性，身长164 cm，营养差，后背部尸斑，双下肢凹陷性水肿。腹腔内含混浊草黄色腹水6 000 ml，左侧胸腔积液3 000 ml，心包积液100 ml，心包壁增厚，壁厚0.3 cm。心脏重762 g，左心室壁厚2.2 cm，右心室壁厚0.6 cm，室间隔厚0.8 cm，右心房有附壁血栓，大小3.0 cm×2.0 cm×0.2 cm。光镜检查：大多数心肌纤维周围有一层粉染无定型物质沉着，包绕心肌细胞，部分心肌细胞萎缩。刚果红染色(经高锰酸钾处理)后在偏光显微镜下观察，可见苹果绿双折光，证实心肌细胞周围的无定形物为淀粉样物。心肌纤维间质小血管壁增厚，有淀粉样物沉积。二尖瓣及部分心内膜增厚，均有淀粉样物沉积。右心房梳状肌间有凝血及新鲜血栓形成。双肺重1 100 g，切面可见双肺小动脉血栓栓塞，直径0.1～0.3 cm，左肺上叶可见梗死灶，大小4 cm×3 cm×1 cm，左肺下叶2个梗死灶，大小分别为4 cm×4 cm×1 cm及2 cm×2 cm×1 cm，右肺中叶部分肺组织被增厚的胸膜包裹。光镜检查，肺梗死灶内及周围有片状出血，肺内小血管壁明显增厚，刚果红染色显示小血管壁及肺泡间隔有淀粉样物质沉积。胸膜及心包纤维组织增生，有纤维素及淀粉样物质沉积。此外，大量的淀粉样物质还沉积肝脏汇管区小血管壁、脾红髓脾索、胰腺间质、食道、胃、小肠、结肠黏膜下层及肌层、肺门及腹腔淋巴结淋巴窦、肾小球系膜毛细血管壁、膀胱粘膜下层及肌层小血管壁、肾上腺及甲状腺间质等。骨髓脂肪组织和造血组织比例大致正常，造血组织中，浆细胞增多，约占造血细胞的10%，免疫组织化学染色显示细胞λ链呈强阳性。根据组织学上多个脏器有粉染无定形物沉积，经刚果红染色证实为淀粉样物沉积，结合临床病史，本例符合原发性淀粉样变。
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病理诊断：原发性淀粉样变，累及全身多个脏器(心脏、肺、食道、胃、小肠，结肠、肾、膀胱、肾上腺、淋巴结)，骨髓浆细胞增多；右心房附壁血栓，双肺动脉血栓栓塞，双肺梗死；心包及右侧胸膜纤维性增厚；右侧胸水；腹水。死亡原因：原发性淀粉样变累及心脏，引起心衰；双肺小动脉血栓栓塞引起双肺多发性梗死，最后呼吸、循环衰竭死亡。
陈杰医师(病理科) 尸解病理检查结果表明，患者为典型的原发性淀粉样变，全身主要脏器几乎均有累及，淀粉样物质主要沉积于小血管壁上。在心脏，侵犯外膜、中膜及心肌本身。经高锰酸钾处理后，可除外AA蛋白，结合骨髓免疫组织化学，推测其淀粉样物质是免疫球蛋白轻链，为原发性淀粉样变。此例以心肌受累为主要表现，比较少见，临床上能考虑到不容易。患者心脏内膜十分粗糙，易形成血栓，血栓脱落造成多发性肺栓塞，加上心功能差，是病人的死亡原因。在淀粉样变中，原发性的占70%～75%，原因为浆细胞病，其中5%～10%是多发性骨髓瘤。临床表现为出血倾向、巨舌、免疫球蛋白增高等。
, http://www.100md.com 朱文玲医师(心内科) 今天的临床病理讨论，使我们对心脏淀粉样变有了进一步的认识。在诊断心脏淀粉样变方面，应采用以下几个步骤。首先，当患者表现为原因不明的心力衰竭、心绞痛或心律失常，超声心动图发现左室肥厚，心肌内有发亮的颗粒样回声，心电图却表现为低电压，应考虑心脏淀粉样变的可能。用以上征象诊断心脏淀粉样变的敏感性为87%。第二步应搜索淀粉样变的临床线索，如体位性低血压、舌肥大、多器官损害、肝大或小鱼际肌萎缩等。如有多器官累及，却无自身免疫性疾病的证据，应从淀粉样变着手检查。第三步应进一步分析属于哪一型，心脏淀粉样变主要见于原发性，继发性淀粉样变一般不累及心脏。原发性淀粉样变由于单克隆浆细胞增殖，产生免疫球蛋白轻链。75%～90%病人的血浆和尿中可检出单克隆免疫球蛋白，应作血免疫球蛋白及血和尿的免疫电泳检查。此外，多发性骨髓瘤合并原发性淀粉样变达80%，故怀疑原发性淀粉样变应作骨髓穿刺。累及心脏的淀粉样变还有老年性淀粉样变和孤立性心房淀粉样变。老年性淀粉样变见于老年人，其发病率随年龄增长而增加。虽也可出现心衰或心律失常致死，但预后比原发性淀粉样变好。第四步取得病理学证据，是确诊淀粉样变的关键。确诊心脏淀粉样变应作心内膜心肌活检。
治疗方面应用洋地黄治疗心衰时应警惕中毒。26%尸检发现心脏血栓，易发生栓塞事件。如有血栓栓塞应用华法令抗凝治疗。原发性心脏淀粉样变用抑制浆细胞增殖药物，如激素、马法兰等，但效果甚差，仅1%存活5年以上。, 百拇医药