第41届美国血液学会年会纪要
作者：李敬东
单位：100710 北京，中华医学会中华内科杂志编辑部
关键词：
中华内科杂志000532 美国血液学会第41届年会，于1999年12月3～7日在美国路易斯安那州新奥尔良市举行，参加大会的代表来自世界各地，会议代表达15 200人。本届年会共包括：27个教育会议(education program)，主要目的在于临床血液学知识的更新；56个专家会议(meet-the-expert session)；6个科学委员会会议(scientific subcommittee session)，主要讨论现代血液学科学研究发展的状况；此外，总共有3 149篇创新性科学和临床研究以口头报告和墙报的形式在会议上报告，这些是从5 137篇提交给美国血液学会的文摘中选择出来的。现将会议的主要内容简介如下。
有关急性白血病的研究
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乔振华教授(山西医科大学附属第二医院血液科)
一、急性白血病发病机制的研究
遗传学的改变：染色体易位：已有证据表明大多数急性白血病有细胞遗传学的改变，包括染色体易位、缺失、断裂及倍体的变化。某些白血病有特征性染色体易位，如t(15:17)只发生在急性髓细胞白血病(AML， M3)，而不发生于其他髓系白血病，t(1:19)主要发生于前B细胞急性淋巴细胞白血病(ALL)，而其他类型白血病则少见。但t(4:11)既可出现于ALL，也可出现在AML，同样t(9:22)不仅多见于慢性髓细胞白血病(CML)，也可以在少数某些ALL或少数AML患者中出现。
当染色体易位时，其断裂点或易位后生成的融合基因产物融合蛋白或易位后转录因子功能失调，因而阻断细胞分化或生长因子的信号传递失常， 某些细胞因子如抗凋亡作用的Bcl-2过度表达，这些遗传学的改变导致急性白血病的发生。如在AML的发生上t(8:21) 产生的AML/ETO， 其作用之一是转录活化Bcl-2，作用之二是阻断粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)诱发的粒细胞分化及成熟。
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从分子学发病机制研究表明，急性白血病大多数患者是由于造血干细胞或祖细胞获得性的基因突变。 遗传学研究表明，ALL主要是由于转录失控， 从而使结构正常的基因过度表达， 如免疫球蛋白重链(IgH)及T细胞受体基因(TCR)重排。而AML则是染色体易位后生成融合基因转录嵌合蛋白使细胞分化受阻、成熟障碍而发病。因此，当前有作者提出，AML的分型方法除(FAB) 形态学特征外，在遗传学上将AML分为3组：(1)涉及核心结合子(CBF)的染色体易位如t(8:21)(q22；q22)，inv(16) (p13q；q22)，(2)涉及MLL基因的染色体易位有(11q23)，(3)急性早幼粒细胞白血病的染色体易位即t(15:17)，t(11:17)、t(5:17)。这种分型方法对治疗更有针对性，疗效会进一步提高。
二、ALL的治疗
Nachman等指出，儿童ALL与成人ALL治疗的手段不同，成人ALL患者一旦达到完全缓解(CR) ，应进行异基因骨髓移植治疗，而儿童ALL患者， 异基因移植仅给予Ph+的高危患者。大量证据表明，>10岁的儿童ALL患者耐药机率如对泼尼松、 左旋门冬酰胺酶、6-巯嘌呤等较<10岁患者明显增加。
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作者温悉了儿童癌症组(CCG)多年ALL的治疗经验提出，根据治疗第7日的骨髓情况，对青春期ALL和其他高危ALL患者一样，用4种药物治疗达到CR1后， 进行缓解后治疗，对治疗反应快的患者用儿童癌症组修定的BFM方案(CM-BFM)巩固及用MTX鞘内注射预防中枢神经系统白血病，对治疗反应慢的患者应采用扩大的BFM(A-BFM)方案巩固。 根据他们的经验，强烈巩固化疗将改善无病生存。 据统计青春期ALL75%是Ph-的B-ALL，20%是T-ALL，5%是Ph+B-ALL。 Ph- B-ALL和T-ALL对诱导化疗反应快者， 7年生存70%，T-ALL无淋巴瘤特征者虽然对化疗反应慢，但用A-BFM方案疗效也好，Ph+B-ALL对化疗反应慢者则预后不佳，治疗上应研究新的策略。
对复发的T-ALL或B-ALL用免疫毒素的方法也已用于临床， B-ALL复发者用单抗(B43PAP)可获得缓解，氟拉达滨联合阿糖胞苷加或不加蒽环类抗生素对复发患者有的可达CR2。
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关于成人ALL的治疗，Stock 等报告，根据危险度调整治疗策略，提出：(1)年龄> 60岁。(2)前B-ALL、白细胞>100×109/L。(3)遗传学上有t(9:22)、t(4:11)或8号三体。(4)4～6周化疗不能达到CR者，有上述之一者即为高危患者，应在CR后选用异基因干细胞移植。年龄> 60岁选用非去髓性异基因移植。对有t(4:11)的ALL患者除异基因干细胞移植外，强烈化疗如用大剂量阿糖胞苷加米托蒽醌有一定疗效。对具备下列全部条件者①遗传学正常。②年龄<30岁。③白细胞<30×109/L。④4～6周内达CR者，为低危患者，低危患者在CR1期进行自体或异体干细胞移植不比普通化疗更好，因此，主张除用传统的治疗方法外，可选用一些新药治疗，如：taxotere(泰素) ，属微管抑制剂。topotecan(喜树碱) 拓朴异构酶抑制剂， flavopiridol (周期素激酶抑制剂)，单抗(FR901228)其可下调Cmy-C基因等。
三、AML的治疗及干细胞移植
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Corin 教授复习文献提出，过去的10年，由于遗传学分子生物学技术的改进，提供了检测微小残留病(MRD)方法及进行预后分析，也使一些新的治疗方法得以实施，包括老药新用如大剂量阿糖胞苷，新的诱导分化剂维甲酸及诱导凋亡剂砷剂、干细胞移植、单克隆抗体，肿瘤疫苗等，提出在CR1期用最大耐受量的化疗根除MRD，但单靠化疗难以达到根除MRD的目的， 还需要靠激发机体自身的免疫功能。干细胞移植支持对施行大剂量的化疗提供了保证，<55岁的AML患者在CR1期进行自体骨髓移植治疗(ABMT)，50%的患者可达治愈，尤其对无匹配供体的AML患者用净化的ABMT疗效是肯定的， 对有些患者ABMT应作为一线治疗。
关于AML单抗治疗：单抗及单抗联合药物在消灭MRD有较好的作用。研究较多的抗CD33及抗CD45，CD33抗原在90%AML白血病细胞上表达，用抗CD33单抗联结药物， 如M195用于复发或难治的AML患者剂量(12～36) mg.m-2.d-1连用4d，每月2次，连用2个月，部分患者可达CR。
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慢性粒细胞白血病的治疗
陈世伦教授(北京红十字朝阳医院血液科)
CML的染色体t (9,22)易位形成Ph染色体，导致融合蛋白 (BCR-ABL)的形成。几乎所有CML的慢性期均表达一种210KDa BCR-ABL蛋白，此蛋白含有增强蛋白酪氨酸活性的酪氨酸激酶。许多研究表明，酪氨酸激酶活性可转化BCR-ABL肿瘤蛋白的能力。因为，BCR-ABL蛋白是一种新奇的细胞内蛋白，CML患者酪氨酸活性明显提高。BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂可能成为有效的治疗CML的药物。
经10余年的研究，几种蛋白激酶的晶体结构已被确认。根据酪氨酸激酶的结构合成出效能与特异性极强的抑制剂，这类化合物之一2-phenylaminopyrimidine衍生物CGP57148是一种强有力的ABL蛋白酪氨酸酶抑制剂。
在体外(CGP57148)在亚微摩尔的浓度即可抑制ABL酪氨酸激酶。相似的浓度可抑制所有的ABL激酶。实验资料显示，CGP57148在(1～10) mmol/L浓度时杀死或抑制所有表达BCR-ABL的细胞系，而对不表达BCR-ABL的细胞系无作用。在CML骨髓与外周血培养并集落形成的标本中加入CGP57148，可使已形成的集落数量减少，并可使BCR-ABL阴性的前体细胞增加。CGP57148表现为对表达活性结构的BCR-ABL蛋白酪氨酸激酶有选择性毒性，给同基因的裸鼠注射表达BCR-ABL的细胞，接着给予CGP57148治疗，已观察到抗肿瘤活性。
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根据以上资料，一种新药的研究获得FDA批准。自1998年6月开始在CML患者中进行Ⅰ期临床试验。选择对象是干扰素治疗失败的CML患者，40余例病人给予治疗，早期的结果表明病人对此药有良好的耐受性，无明显毒副作用。由于是早期的实验结果，Ph染色体的变化还没有被观察到，但有明显的血液学反应。不久Ⅱ期临床将是针对加速期与急变期的CML患者与其他Ph阳性的白血病患者。
干扰素α(IFN-α)是最有效的非移植治疗方法，达到细胞遗传学缓解率在30%～50%之间。缓解者的中位生存时间大于10年，但是很少有人达到分子水平的缓解。IFN-α价格昂贵，需要每日用药，并且有10%～15%的病人特别是老年人难以耐受。
IFN-α联合用小剂量阿糖胞苷(Ara-C)治疗CML慢性期的患者取得好的疗效，其原理基于：(1)在培养皿中选择性地抑制CML细胞，(2)临床上用小剂量Ara-C单剂治疗显示7/9例患者有细胞遗传学改善，(3)在CML慢性期的晚期联合用药安全并且有效。140例Ph+的CML患者接受IFN-α 5 MU.m-2.d-1及Ara-C 10 mg/d治疗，中位年龄46岁，53%是高危患者，33%为中等程度，14%是低危性的患者。结果92%的病人出现了血液学的缓解，74%的病人细胞遗传学反应，其中细胞遗传学完全缓解患者占31%。
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治疗CML的有希望的新药有：(1) homoharringtonine (HHT)是一种从cephalotaxus fortuneii树中提制的生物碱，对慢性期的晚期CML患者HHT 2.5 mg.m-2.d-1持续静点14 d，而后每月用7 d，此药使2/3患者(其中>50%病人对IFN-α耐药)达到血液学缓解，1/3 的病人出现细胞遗传学反应。(2) 5-氮-2′-脱氧胞苷(decitabine，地西它滨)。
DNA甲基化是很多肿瘤发生发展与耐药的特征，最近一种治疗的方法是抑制DNA甲基化或抑制DNA甲基转移酶。5-氮胞苷及5-氮-2′-脱氧胞苷能抑制DNA甲基转移酶，治疗CML用地西它滨100 mg/m2，12 h 1次，共用5 d(10次)，每4～6周重复1个疗程，每疗程1 000 mg/m2。地西它滨的完全缓解率在急变期为25%，在加速期为50%。(3) 聚乙二醇(PEG)干扰素：PEG干扰素半衰期长，只需每周注射1次，毒性小并且易于使用，可以使部分抗IFN-α的CML患者获得血液学的缓解。
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基于目前关于CML的分子和细胞生物方面的知识，设计今后的治疗策略，着重于三个主要方面：(1)通过反义技术在翻译水平上抑制基因的表达；(2)通过信号转导抑制剂来封闭或阻止BCR-ABL相关蛋白，进而干扰致癌过程，最终导致白血病表型的去除；(3)激活免疫系统，识别和杀灭白血病细胞。
异基因干细胞移植(Allo-SCT)是惟一有希望治愈CML的方法，随着对各种并发症，如移植物抗宿主病(GVHD)和感染等控制能力的提高，使得我们有能力逐步由同基因移植转向异基因移植。患者和非相关供者进行配型的方法已由过去的血清学发展成为DNA指纹配型。影响移植疗效的因素，最重要的是CML的分期，即疾病是处于慢性期还是加速期或急变期。对于慢性期患者，年龄是另一个危险因素。年轻患者的生存率为70%～80%，而年龄较大者(40～50岁)生存率则<50%。诊断CML在第一年进行移植比2年以后进行移植的患者生存率高。进一步的危险因素是HLA-DR、B1位点不合，较高的体重指数和CMV血清学阳性。异基因干细胞移植前的治疗影响CML移植的预后，在常规治疗中，马利兰的疗效较羟基脲差，并且其毒性蓄积对移植的预后产生有害的影响。德国的一项研究表明，IFN-α不会影响异基因干细胞移植的预后，除非在移植前3个月内继续使用，应在移植前3个月停用IFN-α以防诱发GVHD与其他的并发症。
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CML患者进行HLA配型完全相合的骨髓移植后给予供者淋巴细胞输注(DLT)可十分有效地预防复发。进行DLT治疗的患者生存期可以和移植一样好，一些第二次复发的CML患者对再次DLT治疗同样有良好反应，一次DLT治疗后，大多数患者的bcr/abl转为持续阴性(通过RT-PCR检测)，这给治愈CML带来了希望。
非骨髓去除性异基因干细胞移植
刘霆教授(成都，华西医科大学附属第一医院血液科)
非骨髓去除性异基因干细胞移植是本届会议的一个热点，可能是今后异基因造血干细胞移植的发展方向。其概念是：异基因造血干细胞移植从现今使用毒性很大的，大剂量化疗根除原发疾病转变到利用减弱的预处理方案，使异基因造血干细胞移植成活，而供者免疫细胞产生移植物抗肿瘤作用促进和达到造血重建。
Fred Hutchinson 癌症研究中心的Storb教授成功施行了实验狗的非骨髓去除性异基因骨髓移植,获得了稳定的供/受者造血嵌合和持久的植入,他们发现:传统用于预防GVHD的免疫抑制治疗也可以用于克服宿主抗移植物反应(HVG)，而大大减少了对强烈的免疫抑制预处理方案的需求，一旦混合嵌合体形成，就成为使用供者淋巴细胞输注进行免疫治疗的基础。Colorado 大学McSweeney教授介绍了从动物的临床前试验到病人的初步临床应用，在他们的研究中，移植前预处理方案减少到只使用单剂量200 cGy的全身照射。移植后持续、稳定的造血重建和缓解已经被观察到，由于治疗相关毒性减低，有可能使这种移植在不住院的情况下进行。来自麻省总医院的 Sykes教授在鼠动物模型中试验了非骨髓去除性异基因骨髓移植后，通过延迟的供者淋巴细胞输注激发移植物抗宿主反应而不发生GVHD，并且成功地将混合嵌合体转变为全部嵌合体。在初步临床研究中，使用环磷酰胺、抗胸腺细胞球蛋白、和胸腺照射作为非骨髓去除性预处理方案，移植后给予供者淋巴细胞输注获得了成功。 M.D.Anderson 癌症中心的Champlin教授报告了以fludarabine 联合其他抗肿瘤药物作为非骨髓去除性预处理方案，以达到控制疾病和保证造血干细胞植入为目的，尔后给予供者淋巴细胞输注，疾病缓解和完全造血嵌合体在AML、CML、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、淋巴瘤和骨髓瘤患者中都已获得。
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非骨髓去除性异基因干细胞骨髓移植这种观念和技术上的革命将降低移植相关的发病率和病死率，同时使一些老年患者和一些过去无条件接受骨髓移植的患者得到治疗。
淋巴瘤和浆细胞疾病
楼方定教授(北京，解放军总医院血液科)
一、 淋巴瘤
既往对低侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的治疗主要采用烷化剂和蒽环类等传统化疗药物，但用这种治疗方法对病人的生存期无多大影响，本次会议上Cheson等提出了以下一些新的治疗策略。
1.核酸类似物：主要包括氟达拉滨(fludarabin)、可啦瑞宾(CdA))和喷司它丁(pentostin ,DCF)。单独应用氟达拉滨可使15%以前治疗过的低侵袭性NHL患者取得CR，总有效率50%。初治患者CR率可达38%，总有效率70%，与其他化疗药合用还可进一步增加疗效。在上述三种药物中，以氟达拉滨疗效最好，研究得也最多，这对低侵袭性NHL的治疗带来了新的前景。另外一些新的化疗药物如taxanes、拓朴异构酶I阻滞剂以及蛋白激酶C阻滞剂等药物的开发，也可能给低侵袭性NHL的治疗开辟了另一途径。
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2.单克隆抗体治疗：由于以下原因使单抗治疗低侵袭性NHL具有特殊吸引力：(1)对B淋巴细胞表面膜抗原结构有了较清晰的认识；(2)淋巴瘤病人免疫功能较低；(3)低侵袭性NHL细胞生长相对缓慢。目前以rituximab(抗CD20)为代表的人鼠嵌合型单抗具有毒性小等优点，多中心试验显示它对48%复发患者有效，6%可获CR，中位有效期10～13个月，Czucxman等应用抗CD20单抗结合CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案治疗40例低侵袭性NHL患者，55%获CR，总有效率95%。将抗CD20单抗与免疫毒素、放射性核素等藕联，可进一步增加单抗的细胞毒性，近期在西雅图对43例复发NHL患者以自体造血干细胞支持，进行了足以摧毁骨髓造血的131I标记的抗CD20单抗(1.7～2.5) μg/kg,10～30 Gy治疗，约80%病人取得CR。
3.疫苗策略：其基本思路是利用疫苗将肿瘤抗原呈递给机体免疫系统，通过激发机体免疫活性细胞达到治疗肿瘤目的，针对B细胞性NHL主要有二种策略可用于免疫诱导：(1)将瘤性B细胞或树突状细胞非特异性激活，从而引发对未知肿瘤抗原的免疫反应；(2)用CD40L或抗CD40抗体激活B细胞，从而上调刺激因子，使B细胞成为诱导T细胞发生效应的抗原呈递细胞。基于以上思路，近年来研究者们针对B细胞瘤性抗原、独特型性决定簇构思并实践了特征型表位的蛋白疫苗(DNA疫苗)，为B细胞性肿瘤的治疗开辟了一个新的方向。
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4.造血干细胞移植：文献上对低侵袭性或低度恶性滤泡型NHL用异基因骨髓移植治疗的例数尚不多，这种治疗最大好处是输入的骨髓未受淋巴瘤细胞污染，供者未接触过化疗，移植后可产生移植物抗淋巴瘤效应，使复发率减低。主要问题是供者来源有限及与移植相关病死率高。用自体造血干细胞移植治疗最大缺点是自体移植物中被肿瘤细胞污染的问题，易导致移植后复发，目前不少单位用抗CD20单抗体外净化自体移植物中受污染的肿瘤细胞，然后进行移植，并用PCR方法检测净化前后bcl-2/IgH基因重排转阴情况，有一组112例报告，移植后47例PCR(-)者，只有6例复发，65例净化后仍(+)者有49例复发，8年无病存活前者83%，后者只有19%。
二、浆细胞疾病
1.淀粉样变性：Gertz报告指出如有下列4项之一并在血清和尿中有单克隆免疫球蛋白的出现应考虑本病：(1)肾性蛋白尿伴或不伴肾功能不全；(2)心功能不全或继发限制性心肌病；(3)不明原因的肝肿大；(4)特发性周围神经病变。但最后需靠唾液腺、齿龈、直肠、皮下脂肪等活检用刚果红染色确诊。至于治疗，经典马法兰+泼尼松治疗，中数生存时间12.2～17.0个月，有效率只有30%左右，氟美松加干扰素可能提高疗效，近期有报道用4-碘化脱氧阿霉素对有软组织淀粉样变的病人有效，大剂量化疗加造血干细胞移植其疗效要比标准治疗疗效好。
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2.Waldenstrom巨球蛋白血症(WM)：Gertz报告指出，WM免疫表型特征为所有细胞均表达IgM，多数细胞CD19、CD20、CD22及FCM17阳性，临床表现多由单克隆IgM通过诸多不同机制引起，主要有高黏综合征、Ⅰ型冷球蛋白血症、凝血功能异常、多发性神经病变及冷凝集素贫血等。治疗方面对无症状者密切随访，不需特殊治疗，对于由IgM导致并发症者应积极行血浆置换或大剂量免疫球蛋白滴注、化疗加α-干扰素。
三、 基因治疗
Kohn报告指出，目前以基础和动物实验模型研究较多，而临床应用相对甚少，后者曾试图对腺苷脱氨酶缺乏的重度联合免疫缺陷病、X-连锁的严重联合免疫缺陷病、戈谢病、慢性肉芽肿、范可尼贫血和艾滋病等病人进行基因治疗，但结果均令人失望，主要问题是基因转导后只看到极少的含转导基因的白细胞出现并只持续几周至几个月时间。
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在出血性疾病的基因治疗中，血友病是基因治疗的很好模型，但临床应用存在的问题是：(1)基因治疗病人对转导基因及其蛋白产生抗体，诱导免疫反应，从而影响基因导入效率；(2)血友病甲患者在美国82%感染有HIV，血友病乙患者48%感染有HIV，血友病丙患者90%感染有乙型肝炎，80%感染有丙型肝炎，肝炎病毒和HIV可影响基因转导效率；(3)除目的基因导入以外，有可能将其他非目的基因导入病人体内引起下一代基因紊乱。血液恶性肿瘤基因治疗归纳起来有以下几方面：①修复肿瘤细胞的基因缺陷，转导杀伤肿瘤细胞的基因，转导某种酶的序列使肿瘤细胞对药物更敏感；②修饰肿瘤细胞，使机体免疫系统容易识别及处理；③对正常造血干细胞转导耐药基因；④标记并区分正常与恶性造血干细胞，监视化疗效果。总的来说，基因治疗在人体上尚存在许多有待解决的问题。
三、 输血引起丙型病毒性肝炎(丙肝)
在60～70年代，美国输血后丙肝感染率达20%以上，感染者达3.9万人，是最常见输血所致传染性疾病。1989年以前，血友病患者接受血制品治疗者及吸毒者丙肝感染率最高，而目前丙肝感染高危人群中吸毒者占60%，同性恋者占20%，血透患者、围产期妇女、从事卫生职业者等占10%，余10%原因不明，为了减少丙肝病毒感染，美国国家卫生机构进行了一级及二级预防。一级预防包括：(1)对血制品的病毒灭活和献血者的严格检查与筛选；(2)高危病人的丙肝检查与治疗；(3)长期贯彻及维持以上措施。二级预防包括对高危人群进行丙肝的检查、治疗及随访。目前，丙肝病毒的检测有三种方法：①丙肝病毒的血清学检测有EIA(酶免疫分析法)和SIA(条带免疫印迹分析法)二种方法；②丙肝病毒的RNA检测；③丙肝病毒的DNA检测。至于丙肝的治疗主要用干扰素或与利巴伟林(ribavirin)合用。
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止血与血栓疾病
武永吉教授(北京协和医院血液科)
关于易栓病，既往认为与蛋白C(PC)、蛋白 S(PS)及抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏有关。近年来的研究发现易栓病的发生还与APC-R(resistance activated protein C)、FV Leiden、凝血酶原G 20210 A 突变(PTG 20210 A)以及高半氨酸血症有关。建议对易栓病进行筛选并提出具体筛选指标如下：对强易栓症人群即发生血栓时年龄<50岁，反复发生血栓者、一代亲属中有<50岁血栓患者人群，应筛选PC、PS、ATⅢ、FV Leiden、APC-R 及PTG 20210 A；对弱易栓症人群即发生血栓时年龄≥50岁、无家族史人群，可筛选FV Leiden、APC-R 及PTG20210 A，而不必筛选PC、PS、ATⅢ；无论强易栓症或弱易栓症患者，均应筛选APA和高半氨酸血症。进行易栓症筛选的意义在于预防血栓的发生或复发，对筛选阳性患者，给予长期抗凝治疗(华法令抗凝治疗3～6个月)，可降低复发率。对患者家族成员在有血栓形成危险因素存在时(如手术、卧床)，给予短期抗凝治疗，有助于预防血栓的发生。有关易栓症的治疗，建议如下：有遗传缺陷而无症状者，不必长期口服抗凝药，但遇有血栓形成危险因素时，应采取预防治疗措施；对有促发因素的首发患者，在促发因素消失后，继续抗凝3～6个月，而对无促发因素的首发患者，应抗凝6个月；对存在一种以上遗传缺陷或发生危及生命的血栓(肺、脑、门脉等)者，抗凝疗程不固定，治疗应个体化。
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关于急性心肌梗死，认为是冠脉粥样斑块破裂和血栓堵塞所致。血栓和炎症参与了粥样斑块形成和破裂。阿司匹林、华发令、pravastatin(降脂、消炎药)治疗有效即已证明。研究发现高纤维蛋白原血症、凝血因子(FⅧ、vWF、FⅦ)水平升高、PTG 20210 A 与心肌梗死发生有关。此外，血小板GPⅢa变异(P1A1/A2,Leu 33 Pro)GPⅠa变异(807 C/T、 873 G/A)导致血小板聚集增强也参与了冠脉血栓形成。D-dimer 和PAP(plasma antiplasmin complax)水平升高反映粥样斑块不稳定，可能发生血管堵塞。上述研究提示，检测有关止血因素对预防和治疗冠脉血栓形成有一定意义。
对血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的发病机制，近年来有新的认识。既往认为内皮细胞损伤、血小板聚集导致TTP的发生。新近发现，vWF分解蛋白酶活性与TTP的发生有关。vWF分解蛋白酶有防止血小板异常黏附、聚集、保护内皮细胞的作用。vWF分解蛋白酶缺乏有遗传性和后天获得两类，大多数患者是后天获得性，少数患者是遗传性。有两对兄弟患遗传性vWF分解蛋白酶缺乏症，均发生了TTP。部分TTP患者血清中有vWF分解蛋白酶抑制物，vWF分解蛋白酶活性显著降低。但是，临床表现与TTP极为相似而难以鉴别的溶血尿毒症综合征(HUS)患者却无vWF分解蛋白酶活性降低。因此提示：TTP与HUS的发病机制不同，测定vWF分解蛋白酶活性可以鉴别两者。关于vWF的治疗，建议采用免疫抑制剂并配合血浆置换。
(收稿日期：2000-01-24), 百拇医药
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中华内科杂志000532 美国血液学会第41届年会，于1999年12月3～7日在美国路易斯安那州新奥尔良市举行，参加大会的代表来自世界各地，会议代表达15 200人。本届年会共包括：27个教育会议(education program)，主要目的在于临床血液学知识的更新；56个专家会议(meet-the-expert session)；6个科学委员会会议(scientific subcommittee session)，主要讨论现代血液学科学研究发展的状况；此外，总共有3 149篇创新性科学和临床研究以口头报告和墙报的形式在会议上报告，这些是从5 137篇提交给美国血液学会的文摘中选择出来的。现将会议的主要内容简介如下。
有关急性白血病的研究
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乔振华教授(山西医科大学附属第二医院血液科)
一、急性白血病发病机制的研究
遗传学的改变：染色体易位：已有证据表明大多数急性白血病有细胞遗传学的改变，包括染色体易位、缺失、断裂及倍体的变化。某些白血病有特征性染色体易位，如t(15:17)只发生在急性髓细胞白血病(AML， M3)，而不发生于其他髓系白血病，t(1:19)主要发生于前B细胞急性淋巴细胞白血病(ALL)，而其他类型白血病则少见。但t(4:11)既可出现于ALL，也可出现在AML，同样t(9:22)不仅多见于慢性髓细胞白血病(CML)，也可以在少数某些ALL或少数AML患者中出现。
当染色体易位时，其断裂点或易位后生成的融合基因产物融合蛋白或易位后转录因子功能失调，因而阻断细胞分化或生长因子的信号传递失常， 某些细胞因子如抗凋亡作用的Bcl-2过度表达，这些遗传学的改变导致急性白血病的发生。如在AML的发生上t(8:21) 产生的AML/ETO， 其作用之一是转录活化Bcl-2，作用之二是阻断粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)诱发的粒细胞分化及成熟。
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从分子学发病机制研究表明，急性白血病大多数患者是由于造血干细胞或祖细胞获得性的基因突变。 遗传学研究表明，ALL主要是由于转录失控， 从而使结构正常的基因过度表达， 如免疫球蛋白重链(IgH)及T细胞受体基因(TCR)重排。而AML则是染色体易位后生成融合基因转录嵌合蛋白使细胞分化受阻、成熟障碍而发病。因此，当前有作者提出，AML的分型方法除(FAB) 形态学特征外，在遗传学上将AML分为3组：(1)涉及核心结合子(CBF)的染色体易位如t(8:21)(q22；q22)，inv(16) (p13q；q22)，(2)涉及MLL基因的染色体易位有(11q23)，(3)急性早幼粒细胞白血病的染色体易位即t(15:17)，t(11:17)、t(5:17)。这种分型方法对治疗更有针对性，疗效会进一步提高。
二、ALL的治疗
Nachman等指出，儿童ALL与成人ALL治疗的手段不同，成人ALL患者一旦达到完全缓解(CR) ，应进行异基因骨髓移植治疗，而儿童ALL患者， 异基因移植仅给予Ph+的高危患者。大量证据表明，>10岁的儿童ALL患者耐药机率如对泼尼松、 左旋门冬酰胺酶、6-巯嘌呤等较<10岁患者明显增加。
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作者温悉了儿童癌症组(CCG)多年ALL的治疗经验提出，根据治疗第7日的骨髓情况，对青春期ALL和其他高危ALL患者一样，用4种药物治疗达到CR1后， 进行缓解后治疗，对治疗反应快的患者用儿童癌症组修定的BFM方案(CM-BFM)巩固及用MTX鞘内注射预防中枢神经系统白血病，对治疗反应慢的患者应采用扩大的BFM(A-BFM)方案巩固。 根据他们的经验，强烈巩固化疗将改善无病生存。 据统计青春期ALL75%是Ph-的B-ALL，20%是T-ALL，5%是Ph+B-ALL。 Ph- B-ALL和T-ALL对诱导化疗反应快者， 7年生存70%，T-ALL无淋巴瘤特征者虽然对化疗反应慢，但用A-BFM方案疗效也好，Ph+B-ALL对化疗反应慢者则预后不佳，治疗上应研究新的策略。
对复发的T-ALL或B-ALL用免疫毒素的方法也已用于临床， B-ALL复发者用单抗(B43PAP)可获得缓解，氟拉达滨联合阿糖胞苷加或不加蒽环类抗生素对复发患者有的可达CR2。
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关于成人ALL的治疗，Stock 等报告，根据危险度调整治疗策略，提出：(1)年龄> 60岁。(2)前B-ALL、白细胞>100×109/L。(3)遗传学上有t(9:22)、t(4:11)或8号三体。(4)4～6周化疗不能达到CR者，有上述之一者即为高危患者，应在CR后选用异基因干细胞移植。年龄> 60岁选用非去髓性异基因移植。对有t(4:11)的ALL患者除异基因干细胞移植外，强烈化疗如用大剂量阿糖胞苷加米托蒽醌有一定疗效。对具备下列全部条件者①遗传学正常。②年龄<30岁。③白细胞<30×109/L。④4～6周内达CR者，为低危患者，低危患者在CR1期进行自体或异体干细胞移植不比普通化疗更好，因此，主张除用传统的治疗方法外，可选用一些新药治疗，如：taxotere(泰素) ，属微管抑制剂。topotecan(喜树碱) 拓朴异构酶抑制剂， flavopiridol (周期素激酶抑制剂)，单抗(FR901228)其可下调Cmy-C基因等。
三、AML的治疗及干细胞移植
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Corin 教授复习文献提出，过去的10年，由于遗传学分子生物学技术的改进，提供了检测微小残留病(MRD)方法及进行预后分析，也使一些新的治疗方法得以实施，包括老药新用如大剂量阿糖胞苷，新的诱导分化剂维甲酸及诱导凋亡剂砷剂、干细胞移植、单克隆抗体，肿瘤疫苗等，提出在CR1期用最大耐受量的化疗根除MRD，但单靠化疗难以达到根除MRD的目的， 还需要靠激发机体自身的免疫功能。干细胞移植支持对施行大剂量的化疗提供了保证，<55岁的AML患者在CR1期进行自体骨髓移植治疗(ABMT)，50%的患者可达治愈，尤其对无匹配供体的AML患者用净化的ABMT疗效是肯定的， 对有些患者ABMT应作为一线治疗。
关于AML单抗治疗：单抗及单抗联合药物在消灭MRD有较好的作用。研究较多的抗CD33及抗CD45，CD33抗原在90%AML白血病细胞上表达，用抗CD33单抗联结药物， 如M195用于复发或难治的AML患者剂量(12～36) mg.m-2.d-1连用4d，每月2次，连用2个月，部分患者可达CR。
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慢性粒细胞白血病的治疗
陈世伦教授(北京红十字朝阳医院血液科)
CML的染色体t (9,22)易位形成Ph染色体，导致融合蛋白 (BCR-ABL)的形成。几乎所有CML的慢性期均表达一种210KDa BCR-ABL蛋白，此蛋白含有增强蛋白酪氨酸活性的酪氨酸激酶。许多研究表明，酪氨酸激酶活性可转化BCR-ABL肿瘤蛋白的能力。因为，BCR-ABL蛋白是一种新奇的细胞内蛋白，CML患者酪氨酸活性明显提高。BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂可能成为有效的治疗CML的药物。
经10余年的研究，几种蛋白激酶的晶体结构已被确认。根据酪氨酸激酶的结构合成出效能与特异性极强的抑制剂，这类化合物之一2-phenylaminopyrimidine衍生物CGP57148是一种强有力的ABL蛋白酪氨酸酶抑制剂。
在体外(CGP57148)在亚微摩尔的浓度即可抑制ABL酪氨酸激酶。相似的浓度可抑制所有的ABL激酶。实验资料显示，CGP57148在(1～10) mmol/L浓度时杀死或抑制所有表达BCR-ABL的细胞系，而对不表达BCR-ABL的细胞系无作用。在CML骨髓与外周血培养并集落形成的标本中加入CGP57148，可使已形成的集落数量减少，并可使BCR-ABL阴性的前体细胞增加。CGP57148表现为对表达活性结构的BCR-ABL蛋白酪氨酸激酶有选择性毒性，给同基因的裸鼠注射表达BCR-ABL的细胞，接着给予CGP57148治疗，已观察到抗肿瘤活性。
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根据以上资料，一种新药的研究获得FDA批准。自1998年6月开始在CML患者中进行Ⅰ期临床试验。选择对象是干扰素治疗失败的CML患者，40余例病人给予治疗，早期的结果表明病人对此药有良好的耐受性，无明显毒副作用。由于是早期的实验结果，Ph染色体的变化还没有被观察到，但有明显的血液学反应。不久Ⅱ期临床将是针对加速期与急变期的CML患者与其他Ph阳性的白血病患者。
干扰素α(IFN-α)是最有效的非移植治疗方法，达到细胞遗传学缓解率在30%～50%之间。缓解者的中位生存时间大于10年，但是很少有人达到分子水平的缓解。IFN-α价格昂贵，需要每日用药，并且有10%～15%的病人特别是老年人难以耐受。
IFN-α联合用小剂量阿糖胞苷(Ara-C)治疗CML慢性期的患者取得好的疗效，其原理基于：(1)在培养皿中选择性地抑制CML细胞，(2)临床上用小剂量Ara-C单剂治疗显示7/9例患者有细胞遗传学改善，(3)在CML慢性期的晚期联合用药安全并且有效。140例Ph+的CML患者接受IFN-α 5 MU.m-2.d-1及Ara-C 10 mg/d治疗，中位年龄46岁，53%是高危患者，33%为中等程度，14%是低危性的患者。结果92%的病人出现了血液学的缓解，74%的病人细胞遗传学反应，其中细胞遗传学完全缓解患者占31%。
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治疗CML的有希望的新药有：(1) homoharringtonine (HHT)是一种从cephalotaxus fortuneii树中提制的生物碱，对慢性期的晚期CML患者HHT 2.5 mg.m-2.d-1持续静点14 d，而后每月用7 d，此药使2/3患者(其中>50%病人对IFN-α耐药)达到血液学缓解，1/3 的病人出现细胞遗传学反应。(2) 5-氮-2′-脱氧胞苷(decitabine，地西它滨)。
DNA甲基化是很多肿瘤发生发展与耐药的特征，最近一种治疗的方法是抑制DNA甲基化或抑制DNA甲基转移酶。5-氮胞苷及5-氮-2′-脱氧胞苷能抑制DNA甲基转移酶，治疗CML用地西它滨100 mg/m2，12 h 1次，共用5 d(10次)，每4～6周重复1个疗程，每疗程1 000 mg/m2。地西它滨的完全缓解率在急变期为25%，在加速期为50%。(3) 聚乙二醇(PEG)干扰素：PEG干扰素半衰期长，只需每周注射1次，毒性小并且易于使用，可以使部分抗IFN-α的CML患者获得血液学的缓解。
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基于目前关于CML的分子和细胞生物方面的知识，设计今后的治疗策略，着重于三个主要方面：(1)通过反义技术在翻译水平上抑制基因的表达；(2)通过信号转导抑制剂来封闭或阻止BCR-ABL相关蛋白，进而干扰致癌过程，最终导致白血病表型的去除；(3)激活免疫系统，识别和杀灭白血病细胞。
异基因干细胞移植(Allo-SCT)是惟一有希望治愈CML的方法，随着对各种并发症，如移植物抗宿主病(GVHD)和感染等控制能力的提高，使得我们有能力逐步由同基因移植转向异基因移植。患者和非相关供者进行配型的方法已由过去的血清学发展成为DNA指纹配型。影响移植疗效的因素，最重要的是CML的分期，即疾病是处于慢性期还是加速期或急变期。对于慢性期患者，年龄是另一个危险因素。年轻患者的生存率为70%～80%，而年龄较大者(40～50岁)生存率则<50%。诊断CML在第一年进行移植比2年以后进行移植的患者生存率高。进一步的危险因素是HLA-DR、B1位点不合，较高的体重指数和CMV血清学阳性。异基因干细胞移植前的治疗影响CML移植的预后，在常规治疗中，马利兰的疗效较羟基脲差，并且其毒性蓄积对移植的预后产生有害的影响。德国的一项研究表明，IFN-α不会影响异基因干细胞移植的预后，除非在移植前3个月内继续使用，应在移植前3个月停用IFN-α以防诱发GVHD与其他的并发症。
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CML患者进行HLA配型完全相合的骨髓移植后给予供者淋巴细胞输注(DLT)可十分有效地预防复发。进行DLT治疗的患者生存期可以和移植一样好，一些第二次复发的CML患者对再次DLT治疗同样有良好反应，一次DLT治疗后，大多数患者的bcr/abl转为持续阴性(通过RT-PCR检测)，这给治愈CML带来了希望。
非骨髓去除性异基因干细胞移植
刘霆教授(成都，华西医科大学附属第一医院血液科)
非骨髓去除性异基因干细胞移植是本届会议的一个热点，可能是今后异基因造血干细胞移植的发展方向。其概念是：异基因造血干细胞移植从现今使用毒性很大的，大剂量化疗根除原发疾病转变到利用减弱的预处理方案，使异基因造血干细胞移植成活，而供者免疫细胞产生移植物抗肿瘤作用促进和达到造血重建。
Fred Hutchinson 癌症研究中心的Storb教授成功施行了实验狗的非骨髓去除性异基因骨髓移植,获得了稳定的供/受者造血嵌合和持久的植入,他们发现:传统用于预防GVHD的免疫抑制治疗也可以用于克服宿主抗移植物反应(HVG)，而大大减少了对强烈的免疫抑制预处理方案的需求，一旦混合嵌合体形成，就成为使用供者淋巴细胞输注进行免疫治疗的基础。Colorado 大学McSweeney教授介绍了从动物的临床前试验到病人的初步临床应用，在他们的研究中，移植前预处理方案减少到只使用单剂量200 cGy的全身照射。移植后持续、稳定的造血重建和缓解已经被观察到，由于治疗相关毒性减低，有可能使这种移植在不住院的情况下进行。来自麻省总医院的 Sykes教授在鼠动物模型中试验了非骨髓去除性异基因骨髓移植后，通过延迟的供者淋巴细胞输注激发移植物抗宿主反应而不发生GVHD，并且成功地将混合嵌合体转变为全部嵌合体。在初步临床研究中，使用环磷酰胺、抗胸腺细胞球蛋白、和胸腺照射作为非骨髓去除性预处理方案，移植后给予供者淋巴细胞输注获得了成功。 M.D.Anderson 癌症中心的Champlin教授报告了以fludarabine 联合其他抗肿瘤药物作为非骨髓去除性预处理方案，以达到控制疾病和保证造血干细胞植入为目的，尔后给予供者淋巴细胞输注，疾病缓解和完全造血嵌合体在AML、CML、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、淋巴瘤和骨髓瘤患者中都已获得。
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非骨髓去除性异基因干细胞骨髓移植这种观念和技术上的革命将降低移植相关的发病率和病死率，同时使一些老年患者和一些过去无条件接受骨髓移植的患者得到治疗。
淋巴瘤和浆细胞疾病
楼方定教授(北京，解放军总医院血液科)
一、 淋巴瘤
既往对低侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的治疗主要采用烷化剂和蒽环类等传统化疗药物，但用这种治疗方法对病人的生存期无多大影响，本次会议上Cheson等提出了以下一些新的治疗策略。
1.核酸类似物：主要包括氟达拉滨(fludarabin)、可啦瑞宾(CdA))和喷司它丁(pentostin ,DCF)。单独应用氟达拉滨可使15%以前治疗过的低侵袭性NHL患者取得CR，总有效率50%。初治患者CR率可达38%，总有效率70%，与其他化疗药合用还可进一步增加疗效。在上述三种药物中，以氟达拉滨疗效最好，研究得也最多，这对低侵袭性NHL的治疗带来了新的前景。另外一些新的化疗药物如taxanes、拓朴异构酶I阻滞剂以及蛋白激酶C阻滞剂等药物的开发，也可能给低侵袭性NHL的治疗开辟了另一途径。
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2.单克隆抗体治疗：由于以下原因使单抗治疗低侵袭性NHL具有特殊吸引力：(1)对B淋巴细胞表面膜抗原结构有了较清晰的认识；(2)淋巴瘤病人免疫功能较低；(3)低侵袭性NHL细胞生长相对缓慢。目前以rituximab(抗CD20)为代表的人鼠嵌合型单抗具有毒性小等优点，多中心试验显示它对48%复发患者有效，6%可获CR，中位有效期10～13个月，Czucxman等应用抗CD20单抗结合CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案治疗40例低侵袭性NHL患者，55%获CR，总有效率95%。将抗CD20单抗与免疫毒素、放射性核素等藕联，可进一步增加单抗的细胞毒性，近期在西雅图对43例复发NHL患者以自体造血干细胞支持，进行了足以摧毁骨髓造血的131I标记的抗CD20单抗(1.7～2.5) μg/kg,10～30 Gy治疗，约80%病人取得CR。
3.疫苗策略：其基本思路是利用疫苗将肿瘤抗原呈递给机体免疫系统，通过激发机体免疫活性细胞达到治疗肿瘤目的，针对B细胞性NHL主要有二种策略可用于免疫诱导：(1)将瘤性B细胞或树突状细胞非特异性激活，从而引发对未知肿瘤抗原的免疫反应；(2)用CD40L或抗CD40抗体激活B细胞，从而上调刺激因子，使B细胞成为诱导T细胞发生效应的抗原呈递细胞。基于以上思路，近年来研究者们针对B细胞瘤性抗原、独特型性决定簇构思并实践了特征型表位的蛋白疫苗(DNA疫苗)，为B细胞性肿瘤的治疗开辟了一个新的方向。
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4.造血干细胞移植：文献上对低侵袭性或低度恶性滤泡型NHL用异基因骨髓移植治疗的例数尚不多，这种治疗最大好处是输入的骨髓未受淋巴瘤细胞污染，供者未接触过化疗，移植后可产生移植物抗淋巴瘤效应，使复发率减低。主要问题是供者来源有限及与移植相关病死率高。用自体造血干细胞移植治疗最大缺点是自体移植物中被肿瘤细胞污染的问题，易导致移植后复发，目前不少单位用抗CD20单抗体外净化自体移植物中受污染的肿瘤细胞，然后进行移植，并用PCR方法检测净化前后bcl-2/IgH基因重排转阴情况，有一组112例报告，移植后47例PCR(-)者，只有6例复发，65例净化后仍(+)者有49例复发，8年无病存活前者83%，后者只有19%。
二、浆细胞疾病
1.淀粉样变性：Gertz报告指出如有下列4项之一并在血清和尿中有单克隆免疫球蛋白的出现应考虑本病：(1)肾性蛋白尿伴或不伴肾功能不全；(2)心功能不全或继发限制性心肌病；(3)不明原因的肝肿大；(4)特发性周围神经病变。但最后需靠唾液腺、齿龈、直肠、皮下脂肪等活检用刚果红染色确诊。至于治疗，经典马法兰+泼尼松治疗，中数生存时间12.2～17.0个月，有效率只有30%左右，氟美松加干扰素可能提高疗效，近期有报道用4-碘化脱氧阿霉素对有软组织淀粉样变的病人有效，大剂量化疗加造血干细胞移植其疗效要比标准治疗疗效好。
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2.Waldenstrom巨球蛋白血症(WM)：Gertz报告指出，WM免疫表型特征为所有细胞均表达IgM，多数细胞CD19、CD20、CD22及FCM17阳性，临床表现多由单克隆IgM通过诸多不同机制引起，主要有高黏综合征、Ⅰ型冷球蛋白血症、凝血功能异常、多发性神经病变及冷凝集素贫血等。治疗方面对无症状者密切随访，不需特殊治疗，对于由IgM导致并发症者应积极行血浆置换或大剂量免疫球蛋白滴注、化疗加α-干扰素。
三、 基因治疗
Kohn报告指出，目前以基础和动物实验模型研究较多，而临床应用相对甚少，后者曾试图对腺苷脱氨酶缺乏的重度联合免疫缺陷病、X-连锁的严重联合免疫缺陷病、戈谢病、慢性肉芽肿、范可尼贫血和艾滋病等病人进行基因治疗，但结果均令人失望，主要问题是基因转导后只看到极少的含转导基因的白细胞出现并只持续几周至几个月时间。
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在出血性疾病的基因治疗中，血友病是基因治疗的很好模型，但临床应用存在的问题是：(1)基因治疗病人对转导基因及其蛋白产生抗体，诱导免疫反应，从而影响基因导入效率；(2)血友病甲患者在美国82%感染有HIV，血友病乙患者48%感染有HIV，血友病丙患者90%感染有乙型肝炎，80%感染有丙型肝炎，肝炎病毒和HIV可影响基因转导效率；(3)除目的基因导入以外，有可能将其他非目的基因导入病人体内引起下一代基因紊乱。血液恶性肿瘤基因治疗归纳起来有以下几方面：①修复肿瘤细胞的基因缺陷，转导杀伤肿瘤细胞的基因，转导某种酶的序列使肿瘤细胞对药物更敏感；②修饰肿瘤细胞，使机体免疫系统容易识别及处理；③对正常造血干细胞转导耐药基因；④标记并区分正常与恶性造血干细胞，监视化疗效果。总的来说，基因治疗在人体上尚存在许多有待解决的问题。
三、 输血引起丙型病毒性肝炎(丙肝)
在60～70年代，美国输血后丙肝感染率达20%以上，感染者达3.9万人，是最常见输血所致传染性疾病。1989年以前，血友病患者接受血制品治疗者及吸毒者丙肝感染率最高，而目前丙肝感染高危人群中吸毒者占60%，同性恋者占20%，血透患者、围产期妇女、从事卫生职业者等占10%，余10%原因不明，为了减少丙肝病毒感染，美国国家卫生机构进行了一级及二级预防。一级预防包括：(1)对血制品的病毒灭活和献血者的严格检查与筛选；(2)高危病人的丙肝检查与治疗；(3)长期贯彻及维持以上措施。二级预防包括对高危人群进行丙肝的检查、治疗及随访。目前，丙肝病毒的检测有三种方法：①丙肝病毒的血清学检测有EIA(酶免疫分析法)和SIA(条带免疫印迹分析法)二种方法；②丙肝病毒的RNA检测；③丙肝病毒的DNA检测。至于丙肝的治疗主要用干扰素或与利巴伟林(ribavirin)合用。
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止血与血栓疾病
武永吉教授(北京协和医院血液科)
关于易栓病，既往认为与蛋白C(PC)、蛋白 S(PS)及抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏有关。近年来的研究发现易栓病的发生还与APC-R(resistance activated protein C)、FV Leiden、凝血酶原G 20210 A 突变(PTG 20210 A)以及高半氨酸血症有关。建议对易栓病进行筛选并提出具体筛选指标如下：对强易栓症人群即发生血栓时年龄<50岁，反复发生血栓者、一代亲属中有<50岁血栓患者人群，应筛选PC、PS、ATⅢ、FV Leiden、APC-R 及PTG 20210 A；对弱易栓症人群即发生血栓时年龄≥50岁、无家族史人群，可筛选FV Leiden、APC-R 及PTG20210 A，而不必筛选PC、PS、ATⅢ；无论强易栓症或弱易栓症患者，均应筛选APA和高半氨酸血症。进行易栓症筛选的意义在于预防血栓的发生或复发，对筛选阳性患者，给予长期抗凝治疗(华法令抗凝治疗3～6个月)，可降低复发率。对患者家族成员在有血栓形成危险因素存在时(如手术、卧床)，给予短期抗凝治疗，有助于预防血栓的发生。有关易栓症的治疗，建议如下：有遗传缺陷而无症状者，不必长期口服抗凝药，但遇有血栓形成危险因素时，应采取预防治疗措施；对有促发因素的首发患者，在促发因素消失后，继续抗凝3～6个月，而对无促发因素的首发患者，应抗凝6个月；对存在一种以上遗传缺陷或发生危及生命的血栓(肺、脑、门脉等)者，抗凝疗程不固定，治疗应个体化。
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关于急性心肌梗死，认为是冠脉粥样斑块破裂和血栓堵塞所致。血栓和炎症参与了粥样斑块形成和破裂。阿司匹林、华发令、pravastatin(降脂、消炎药)治疗有效即已证明。研究发现高纤维蛋白原血症、凝血因子(FⅧ、vWF、FⅦ)水平升高、PTG 20210 A 与心肌梗死发生有关。此外，血小板GPⅢa变异(P1A1/A2,Leu 33 Pro)GPⅠa变异(807 C/T、 873 G/A)导致血小板聚集增强也参与了冠脉血栓形成。D-dimer 和PAP(plasma antiplasmin complax)水平升高反映粥样斑块不稳定，可能发生血管堵塞。上述研究提示，检测有关止血因素对预防和治疗冠脉血栓形成有一定意义。
对血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的发病机制，近年来有新的认识。既往认为内皮细胞损伤、血小板聚集导致TTP的发生。新近发现，vWF分解蛋白酶活性与TTP的发生有关。vWF分解蛋白酶有防止血小板异常黏附、聚集、保护内皮细胞的作用。vWF分解蛋白酶缺乏有遗传性和后天获得两类，大多数患者是后天获得性，少数患者是遗传性。有两对兄弟患遗传性vWF分解蛋白酶缺乏症，均发生了TTP。部分TTP患者血清中有vWF分解蛋白酶抑制物，vWF分解蛋白酶活性显著降低。但是，临床表现与TTP极为相似而难以鉴别的溶血尿毒症综合征(HUS)患者却无vWF分解蛋白酶活性降低。因此提示：TTP与HUS的发病机制不同，测定vWF分解蛋白酶活性可以鉴别两者。关于vWF的治疗，建议采用免疫抑制剂并配合血浆置换。
(收稿日期：2000-01-24), 百拇医药