播散型非典型分支杆菌病四例分析
作者：刘正印 马小军 王爱霞
单位：100730 中国医学科学院、 中国协和医科大学 北京协和医院感染内科
关键词：
中华内科杂志000624 在国外非典型分支杆菌(NTM)感染已成为艾滋病机会性感染的常见病因。但对非艾滋病患者非典型分支杆菌的播散性感染国内外均少见报道，现报道我院发现的4例并对国内外文献进行复习。
临床资料：1965～1998年我院所有住院患者中确诊和治疗的肺外NTM感染者共4例。均有发热、乏力、体重减轻、食欲减退、皮下结节、淋巴结肿大，3例有明显的盗汗，2例有腹胀。其中例1同时伴发骨髓增生异常综合征(MDS)和糖尿病(DM)，例3伴有类风湿关节炎,例4伴有皮肌炎。除例4患者并发肠穿孔、感染性休克死亡外，余3例经长期联合抗结核(最长达5年)治疗痊愈。具体资料见表1。
, 百拇医药
表1 4例播散性非典型分支杆菌病患者临床资料
例1
例2
例3
例4
性别
女
男
男
男
年龄(岁)
52
25
, 百拇医药
43
24
病程
5年，加重3个月
1年余
2年半
8个月
基础病
MDS、DM
高血压
类风湿关节炎
皮肌炎
累及部位
, 百拇医药
淋巴结、皮肤及皮下组织、肝、脾
淋巴结、皮肤及皮下组织、跟腱
淋巴结、皮肤及皮下组织、腰椎
皮肤及皮下组织、淋巴结、肝、脾
分支杆菌
淡黄色分支杆菌
淡黄色分支杆菌
未分型
未分型
药敏试验(敏感)
利福平、链霉素
利福平、链霉素
, 百拇医药
未做
未做
病变表现
多发皮下结节及
淋巴结肿大，有的液化，肝、脾大，皮肤色素沉着
多发皮下肿块,有黄白
色脓液,伤口不愈合，腹部包块(手术证实是
肠系膜淋巴结)
L3、L4明显骨质破坏，椎旁及肩、背、腰部包块引流出黄绿色脓液，腋下淋巴结肿大
淋巴结及肝、脾肿
, 百拇医药 大，皮肤软组织肿
块、溃疡及结节红
斑、液化，膝关节
活动受限
淋巴结活检
坏死性淋巴结炎、抗酸染色阳性
肉芽组织，抗酸染色阳性
抗酸染色阳性
淋巴结炎，抗酸染色阳性
皮肤包块活检
真皮及皮下肉芽肿、抗酸染色见短小不典型
分支杆菌(淡黄色分支杆菌)
, 百拇医药
慢性肉芽肿、抗酸染色
阳性、培养为非典型分
支杆菌(淡黄色分支杆菌)
慢性肉芽肿，抗酸染色阳性，培养为非典型分支杆菌
肉芽肿，抗酸染色
阳性，培养为非典
型分支杆菌
血沉(mm/1h)
51～114
70～92
65
38～40
, 百拇医药
白细胞(×109/L)
9.0～11.2
10.4～12.2
15.0～22.8
2.5～10.0
中性粒细胞
0.45～0.70
0.70～0.81
0.80～0.93
0.72～0.88
其他化验
γ球蛋白28.6%、OT(-)，中度贫血，骨髓涂片示MDS，肝功能异常，血糖增高明显
, 百拇医药
γ球蛋白正常、OT(-)、X线胸片(-)，中度
贫血，肝功能正常，骨髓涂片示正常
γ球蛋白28.8%、OT(++)、X线胸片双肺野散在
均匀点状密度增高影，中度贫血，肝功能异常，骨髓涂片正常
γ球蛋白45.0%、OT(-)、X线胸片
(-)，中度贫血，肝功能异常，尸检：
肝、肾、肺及皮下
脓肿均有干
酪样肉芽肿
治疗
, http://www.100md.com
RFP+INH+SM+PZA+诺氟沙星
INH+SM+RFP+EMB及切开引流
INH+SM+RFP+PAS/EMB及
切开引流
SM+INH
疗程
2年
5年(间断)
2年余
转归
痊愈
痊愈
, 百拇医药
痊愈
死亡
注：RFP：利福平； INH：异烟肼； SM：链霉素； PZA：吡嗪酰胺；PAS：对氨基水杨酸； EMB：乙胺丁醇； OT：旧结核菌素试验 讨论 非典型分支杆菌病是由除结核菌群和麻风杆菌以外的分支杆菌引起的感染性疾病。非典型分支杆菌广泛分布于自然环境中，可以从水、土壤、尘土中分离出来。文献报道，非典型分支杆菌感染以鸟胞内分支杆菌(MAC)致病较多，其次为堪萨斯分支杆菌(MK)，其他的分支杆菌致病相对较少，这些非典型分支杆菌主要引起肺部感染，占94%，而侵犯肺外脏器者仅占6%。本组报道的4例中有2例为淡黄色分支杆菌(M. Flavescens，属于Ⅱ型)，另2例未分型。播散性淡黄色分支杆菌病除了例1曾以病例讨论的方式报道外[1]，国内未见过报道，国外仅Allen等[2]报道1例有糖尿病、慢性肉芽肿患者，此患者有皮肤软组织、关节、骨骼等多处的淡黄色分支杆菌的播散性感染，其复习文献也仅见2例淡黄色分支杆菌感染的报道，均为单纯性感染，其中1例为转移性黑色素瘤伴有全身症状的淡黄色分支杆菌性空洞性肺炎患者，另1例为肌肉注射导致的臀部脓肿患者。对于淡黄分支杆菌，一般认为对人类无致病性或罕见致病，仅在机体抵抗力低下或免疫功能严重受抑制的患者作为条件致病菌致病。本组例1患者有DM和MDS，机体存在免疫功能低下的易感因素，例2未发现其他基础性疾病。例3和例4患者均为结缔组织病，长期给予激素治疗者。播散性非典型分支杆菌病主要易发生于有免疫缺陷的病人，有文献报道在那些没有给予预防MAC感染治疗的伴有机会感染的艾滋病患者，其播散性MAC感染率每年为20%，而8%以上的艾滋病患者可分离出MK，且3%以上的患者有播散性MK感染；而在55例人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性者中，仅发现8例MK的播散性感染，这些患者均有严重的免疫缺陷[3]。
, 百拇医药
结核菌素试验在大多数的非典型分支杆菌感染者呈阴性，且和结核病之间有很高的交叉反应，对非典型分支杆菌感染诊断无帮助。最终诊断取决于对合适的组织标本(骨/骨髓、淋巴结、皮肤等)做培养取得阳性结果。治疗要根据细菌药敏来选择联合用药。对脓肿形成者须行脓肿切开引流。
总之，对发热、肝、脾、淋巴结肿大，皮肤损害或有多发性脓肿改变，伴有免疫功能低下者或大量使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，要想到此病的可能。
参考文献
1，方国栋. 临床病例讨论 第138例——腹胀、纳差、发热、双下肢皮下结节. 中华内科杂志，1990, 29：122-124.
2，Allen DM，Chng HH. Disseminated Mycobacterium flavescens in a probable case of chronic granulomatous disease. J Infect, 1993,26:83-86.
3，French AL，Benator DA，Gordin FM. Nontuberculous mycobacterial infections. Med Clin North Am, 1997, 81:361-379.
(收稿日期：1999-08-12), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院、 中国协和医科大学 北京协和医院感染内科
关键词：
中华内科杂志000624 在国外非典型分支杆菌(NTM)感染已成为艾滋病机会性感染的常见病因。但对非艾滋病患者非典型分支杆菌的播散性感染国内外均少见报道，现报道我院发现的4例并对国内外文献进行复习。
临床资料：1965～1998年我院所有住院患者中确诊和治疗的肺外NTM感染者共4例。均有发热、乏力、体重减轻、食欲减退、皮下结节、淋巴结肿大，3例有明显的盗汗，2例有腹胀。其中例1同时伴发骨髓增生异常综合征(MDS)和糖尿病(DM)，例3伴有类风湿关节炎,例4伴有皮肌炎。除例4患者并发肠穿孔、感染性休克死亡外，余3例经长期联合抗结核(最长达5年)治疗痊愈。具体资料见表1。
, 百拇医药
表1 4例播散性非典型分支杆菌病患者临床资料
例1
例2
例3
例4
性别
女
男
男
男
年龄(岁)
52
25
, 百拇医药
43
24
病程
5年，加重3个月
1年余
2年半
8个月
基础病
MDS、DM
高血压
类风湿关节炎
皮肌炎
累及部位
, 百拇医药
淋巴结、皮肤及皮下组织、肝、脾
淋巴结、皮肤及皮下组织、跟腱
淋巴结、皮肤及皮下组织、腰椎
皮肤及皮下组织、淋巴结、肝、脾
分支杆菌
淡黄色分支杆菌
淡黄色分支杆菌
未分型
未分型
药敏试验(敏感)
利福平、链霉素
利福平、链霉素
, 百拇医药
未做
未做
病变表现
多发皮下结节及
淋巴结肿大，有的液化，肝、脾大，皮肤色素沉着
多发皮下肿块,有黄白
色脓液,伤口不愈合，腹部包块(手术证实是
肠系膜淋巴结)
L3、L4明显骨质破坏，椎旁及肩、背、腰部包块引流出黄绿色脓液，腋下淋巴结肿大
淋巴结及肝、脾肿
, 百拇医药 大，皮肤软组织肿
块、溃疡及结节红
斑、液化，膝关节
活动受限
淋巴结活检
坏死性淋巴结炎、抗酸染色阳性
肉芽组织，抗酸染色阳性
抗酸染色阳性
淋巴结炎，抗酸染色阳性
皮肤包块活检
真皮及皮下肉芽肿、抗酸染色见短小不典型
分支杆菌(淡黄色分支杆菌)
, 百拇医药
慢性肉芽肿、抗酸染色
阳性、培养为非典型分
支杆菌(淡黄色分支杆菌)
慢性肉芽肿，抗酸染色阳性，培养为非典型分支杆菌
肉芽肿，抗酸染色
阳性，培养为非典
型分支杆菌
血沉(mm/1h)
51～114
70～92
65
38～40
, 百拇医药
白细胞(×109/L)
9.0～11.2
10.4～12.2
15.0～22.8
2.5～10.0
中性粒细胞
0.45～0.70
0.70～0.81
0.80～0.93
0.72～0.88
其他化验
γ球蛋白28.6%、OT(-)，中度贫血，骨髓涂片示MDS，肝功能异常，血糖增高明显
, 百拇医药
γ球蛋白正常、OT(-)、X线胸片(-)，中度
贫血，肝功能正常，骨髓涂片示正常
γ球蛋白28.8%、OT(++)、X线胸片双肺野散在
均匀点状密度增高影，中度贫血，肝功能异常，骨髓涂片正常
γ球蛋白45.0%、OT(-)、X线胸片
(-)，中度贫血，肝功能异常，尸检：
肝、肾、肺及皮下
脓肿均有干
酪样肉芽肿
治疗
, http://www.100md.com
RFP+INH+SM+PZA+诺氟沙星
INH+SM+RFP+EMB及切开引流
INH+SM+RFP+PAS/EMB及
切开引流
SM+INH
疗程
2年
5年(间断)
2年余
转归
痊愈
痊愈
, 百拇医药
痊愈
死亡
注：RFP：利福平； INH：异烟肼； SM：链霉素； PZA：吡嗪酰胺；PAS：对氨基水杨酸； EMB：乙胺丁醇； OT：旧结核菌素试验 讨论 非典型分支杆菌病是由除结核菌群和麻风杆菌以外的分支杆菌引起的感染性疾病。非典型分支杆菌广泛分布于自然环境中，可以从水、土壤、尘土中分离出来。文献报道，非典型分支杆菌感染以鸟胞内分支杆菌(MAC)致病较多，其次为堪萨斯分支杆菌(MK)，其他的分支杆菌致病相对较少，这些非典型分支杆菌主要引起肺部感染，占94%，而侵犯肺外脏器者仅占6%。本组报道的4例中有2例为淡黄色分支杆菌(M. Flavescens，属于Ⅱ型)，另2例未分型。播散性淡黄色分支杆菌病除了例1曾以病例讨论的方式报道外[1]，国内未见过报道，国外仅Allen等[2]报道1例有糖尿病、慢性肉芽肿患者，此患者有皮肤软组织、关节、骨骼等多处的淡黄色分支杆菌的播散性感染，其复习文献也仅见2例淡黄色分支杆菌感染的报道，均为单纯性感染，其中1例为转移性黑色素瘤伴有全身症状的淡黄色分支杆菌性空洞性肺炎患者，另1例为肌肉注射导致的臀部脓肿患者。对于淡黄分支杆菌，一般认为对人类无致病性或罕见致病，仅在机体抵抗力低下或免疫功能严重受抑制的患者作为条件致病菌致病。本组例1患者有DM和MDS，机体存在免疫功能低下的易感因素，例2未发现其他基础性疾病。例3和例4患者均为结缔组织病，长期给予激素治疗者。播散性非典型分支杆菌病主要易发生于有免疫缺陷的病人，有文献报道在那些没有给予预防MAC感染治疗的伴有机会感染的艾滋病患者，其播散性MAC感染率每年为20%，而8%以上的艾滋病患者可分离出MK，且3%以上的患者有播散性MK感染；而在55例人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性者中，仅发现8例MK的播散性感染，这些患者均有严重的免疫缺陷[3]。
, 百拇医药
结核菌素试验在大多数的非典型分支杆菌感染者呈阴性，且和结核病之间有很高的交叉反应，对非典型分支杆菌感染诊断无帮助。最终诊断取决于对合适的组织标本(骨/骨髓、淋巴结、皮肤等)做培养取得阳性结果。治疗要根据细菌药敏来选择联合用药。对脓肿形成者须行脓肿切开引流。
总之，对发热、肝、脾、淋巴结肿大，皮肤损害或有多发性脓肿改变，伴有免疫功能低下者或大量使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，要想到此病的可能。
参考文献
1，方国栋. 临床病例讨论 第138例——腹胀、纳差、发热、双下肢皮下结节. 中华内科杂志，1990, 29：122-124.
2，Allen DM，Chng HH. Disseminated Mycobacterium flavescens in a probable case of chronic granulomatous disease. J Infect, 1993,26:83-86.
3，French AL，Benator DA，Gordin FM. Nontuberculous mycobacterial infections. Med Clin North Am, 1997, 81:361-379.
(收稿日期：1999-08-12), 百拇医药