540例IgA肾病高血压发生影响因素的分析
作者：庄永泽 陈香美 张燕平 危成筠 石晓云 童新元 张高魁
单位：庄永泽 陈香美 张燕平 危成筠 石晓云(100853 北京，解放军肾脏病重点实验室、解放军总医院肾科)；童新元 张高魁(解放军总医院医学统计室)
关键词：肾小球肾炎，IgA；高血压,肾性；影响因素
中华内科杂志000604 【摘要】 目的 探讨影响IgA肾病高血压发生的相关因素。 方法 对540例IgA肾病临床病理资料进行回顾性病例对照研究，运用单因素及多因素方法分析其高血压发生与临床病理因素的关系。 结果 有高血压者214例，总发生率39.62%,单因素分析发现年龄≥45岁、男性、高血压家族史、病程 ≥3年、蛋白尿≥2.0 g/d、血肌酐≥133 μmol/L、高脂血症、肥胖、系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、肾小管间质病变及肾小动脉病变程度等为其影响因素。呈单纯血尿者高血压的发生率低。多因素Logistic回归结果显示年龄、高血压家族史、血肌酐水平、蛋白尿程度、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度为IgA肾病高血压发生的独立影响因素。 结论 IgA肾病是一种进展性肾脏疾病，多因素分析结果证实IgA肾病伴高血压的发生与遗传背景、蛋白尿程度、血肌酐水平及肾小动脉病变程度等有关，因此对IgA肾病早期干预治疗十分重要。
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Multivariate analysis of influencing factors for hypertension in patients with IgA nephropathy
ZHUANG Yongze, CHEN Xiangmei, ZHANG Yanping,et al.
Department of Nephrology，General Hospital of Chinese PLA，Beijing 100853, China
【Abstract】 Objective To find the independent factors for hypertension in patients with IgA nepthropathy. Methods A case-control study was carried out in 540 cases with IgA nephropathy diagnosed by renal biopsy. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were performed to find the correlation between hypertension and clinico-pathological factors. Results The incidence of hypertension in IgA nephropathy was 39.62% (214/540).Single-variable analysis showed that age(≥45 years)，sex(male)，familial history of hypertension，course of disease(≥3 years)，degree of proteinuria (≥2.0 g/d)and hematuria，level of serum creatinine(≥133 μmol/L)，hyperlipoidemia，body weight ，mesangial proliferation ，glomerular sclerosis ，crescent formation，degree of renal interstitial injury and renal arteriolar lesion all associated with the incidence of hypertension .The patients who had hematuria only rarely developed hypertension. Multivariate logistic regression analysis showed that the independent influencing factors for hypertension in patients with IgA nephropathy included age，familial history of hypertension，degree of proteinuria and hematuria，level of serum creatinine ，body weight and degree of renal arteriolar lesion. Conclusion IgA nephropathy is a progressive renal disease. The results of multivariate analysis verify that the development of hypertension in IgA nephropathy may be associated with mang factors including familial history of hypertension，degree of proteinuria，level of serum creatinine and degree of renal arteriolar lesion. In order to lower the incidence of hypertension，early intervening treatment is very important.
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【Key words】 Glomerulonephritis, IgA; Hypertension, renal; Influencing factor
高血压是IgA肾病(IgAN)的常见症状之一，它的出现将加速IgAN 的进展，为其预后不良的临床指征[1]，早期发现及有效控制血压将可延缓IgAN的进展[2]。并非IgAN患者均发生高血压，高血压发生率报道不一，约占7.0%～51.6%[1，3]，国内外资料单因素分析发现影响IgAN高血压发生的因素有：遗传、发病年龄、出生时体重、肾脏病变程度、血管紧张素转化酶(ACE)基因多态性等[1，4，5]；但国内外尚未见有关此方面的多因素分析资料，也未见大宗病例的临床流行病学资料。本组对540例IgAN进行回顾性病例对照研究，以了解IgAN高血压的发生情况及其影响因素，以便临床上对某些易发生高血压的IgAN患者进行早期血压监测及治疗，减少其高血压的发生，延缓其进展。
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资料与方法
一、 研究对象
1987年至1999年在我院肾科住院并经肾活检确诊的IgAN患者，同时除外了狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等继发性IgAN，共540例，其中男356例，女184例，男：女 1.93:1；年龄7～73.5岁，平均(29.1±10.9)岁；病程12 d～20年；肾功能不全者103例(血肌酐为133～1 511.7 μmol/L)占19.07%。参照WHO/ISH及美国高血压联合委员会有关高血压诊断新标准[6]，以其病程中或入院查体2次血压≥140/90 mm Hg (7.5 mm Hg=1 kPa)分为高血压组(A组)及无高血压组(B组)；A组214例，B组326例。
二、方法
1. 临床资料收集：临床资料由病历记录中获得，收集包括年龄、性别、病程、高血压家族史、血压、水肿、血尿程度、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血脂、体重、尿量、系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、球囊黏连、免疫复合物(IC)沉积类型、纤维蛋白原相关抗原沉积程度、肾小管间质病变及肾小动脉病变程度等24个处理变量，除计量资料外，其余因素按照SAS统计上要求予以相应的赋值[7]，见表1。
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表1 患者各项因素的赋值方式 因素
等级
赋值方式
年龄(岁)
1～5
<15=1,15～29=2,30～44=3,45～
59=4,≥60=5
性别
1～2
男=1,女=2
高血压家族史
0～1
, 百拇医药
无=0,有=1
病程(月)
1～4
<12=1，12～35=2，36～59=3，≥60=4
水肿
0～1
无=0,有=1
血尿程度
1～4
无=1,镜下血尿=2,镜下满视野=3,肉眼血尿=4
高胆固醇血症
0～1
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无=0，有=1
高甘油三脂血症
0～1
无=0，有=1
系膜增生程度
1～3
轻度=1，中度=2，重度=3
肾小球硬化率
0～4
无=0,<25%=1,25%～50%=2,50%～
75%=3,>75%=4
新月体形成比率
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0～4
无=0,<25%=1,25%～50%=2,>50%=3
球囊黏连
0～1
无=0,有=1
肾小管间质病变
0～4
无=0,Ⅰ级=1,Ⅱ级=2,Ⅲ级=3,Ⅳ级=4
肾小动脉病变
0～3
无=0,轻度=1,中度=2,重度=3
, 百拇医药 IC沉积类型
1～2
单纯沉积于系膜区=1，系膜区及血管
袢同时沉积者=2
临床表现分为单纯血尿、单纯蛋白尿、蛋白尿伴血尿、肾病综合征不伴血尿及肾病综合征伴血尿等五型。肾脏组织学病变程度按Lee分级法分I～V级[8]。
2.统计分析方法：计数资料以χ2检验，单因素分析以Stata软件处理，采用SAS统计软件作多因素logistic回归分析，计各种因素的比值比(OR)及95%可信区间(CI)。
结果
1. IgAN高血压的发生率：540例IgAN住院患者中血肌酐(Scr)<133 μmol/L者437例，其中高血压者123例，发生率28.15%，而Scr≥133 μmol/L103例中有高血压者91例，发生率88.35%，本组高血压总发生率为39.62%。
, 百拇医药
2. IgAN高血压发生的特点: 不同年龄组高血压发生率不同，≤14岁者为6.45%, 15～29岁组 31.41% , 30～44岁组为51.37%, 45～59岁组61.36%, ≥60岁组为80%。随着年龄增大，其发生率逐渐上升；儿童患者高血压发生率最低，与其他组相比，P<0.01。不同临床表现者高血压的发生率也不同, 单纯血尿者76例，仅5例有高血压(占6.57%),明显低于单纯蛋白尿、蛋白尿伴血尿、肾病综合征不伴血尿及肾病综合征伴血尿者(P<0.01),后四者高血压的发生率分别为68.00%(51/75)、39.40%(132/335)、43.75%(7/16)及50.00%(19/38)。
IgAN高血压的发生与其Scr水平密切相关，Scr水平升高者高血压发生率明显增高，与Scr正常者相比，P<0.001。IgAN高血压的发生与其蛋白尿程度的关系见表2。蛋白尿程度越重，高血压发生率越高。不同程度肾脏组织学改变患者的高血压发生率，按Lee 分级Ⅰ级 占17.46%(11/63)，Ⅱ级占18.81%(19/101)，Ⅲ级占22.90%(30/131)，IV级占55.03%(104/189)，V级 占89.28%(50/56)。IV～V级患者高血压发生率明显高于I～Ⅲ级者(P<0.01)。
, 百拇医药
表2 IgA肾病蛋白尿程度与其高血压发生率的关系 蛋白尿程度
(g/d)
发生例数
高血压发生率
(%)
A组
B组
合计
0
2
40
42
4.76
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<1.0
45
119
164
27.44
1.0～
39
75
114
34.21
2.0～
53
50
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103
51.46
≥3.5
75
42
117
64.10
3. IgAN高血压发生影响因素分析: (1)单因素分析结果(表3)表明， 年龄≥45岁、男性、病程≥3年、血尿程度、高血压家族史、蛋白尿程度(≥2.0 g/d)、Scr≥133 μmol/L、高甘油三脂血症、高胆固醇血症、肥胖、系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、肾小管间质病变程度及肾小动脉病变程度等因素对影响高血压发生有重要意义；从OR值相比来看，其中以Scr升高、高血压家族史、肾小管间质病变程度、肾小动脉病变程度、肾小球硬化率及蛋白尿≥2.0 g/d 更有意义。(2) 多因素逐步回归分析结果表明，最终进入主效应模型的因素即影响IgAN高血压发生的独立因素为年龄、高血压家族史、Scr水平、蛋白尿程度、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度(表4)。从OR值来看，高血压家族史及肾小动脉病变程度意义较大(OR值分别为6.732及2.193)。表3 IgA肾病高血压发生单因素分析结果 因素
, 百拇医药
A组
B组
χ2值
OR值
OR 95%CI
P值
年龄≥45岁
31
18
12.58
2.898 6
1.587 4～5.290 4
, 百拇医药 0.000 4
男性
155
201
6.68
1.633 8
1.125 1～2.372 1
0.009 8
高血压家族史
21
3
24.06
11.339 4
, http://www.100md.com
3.670 2～37.274 5
0.000 0
病程≥3年
65
38
29.32
3.306 3
2.119 7～5.156 2
0.000 0
体重≥70 kg
88
95
, 百拇医药
8.28
1.698 2
1.182 9～2.438 1
0.004 0
肉眼血尿
19
95
31.85
0.236 9
0.140 4～0.400 0
0.000 0
蛋白尿≥2.0 g/d
, 百拇医药
128
92
53.41
3.785 6
2.630 7～5.447 6
0.000 0
血肌酐≥133 μmol/L
91
12
126.28
19.359 1
10.321 0～36.274 0
, 百拇医药
0.000 0
高甘油三脂血症
100
82
26.92
2.610 2
1.810 2～3.765 3
0.000 0
高胆固醇血症
82
76
14.05
, http://www.100md.com 2.043 5
1.403 3～2.975 7
0.000 2
系膜增生≥中度
98
104
10.55
1.803 3
1.264 3～2.572 6
0.000 0
肾小球硬化率≥50%
131
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72
84.31
5.567 9
3.811 6～8.133 6
0.000 0
伴有新月体者
85
90
8.56
1.727 8
1.199 1～2.489 7
0.003 3
, 百拇医药
肾小管间质病变≥Ⅲ级
103
33
99.05
8.238 9
5.268 9～12.879 8
0.000 0
有肾小动脉病变者
173
134
81.13
5.867 8
, 百拇医药
3.925 7～8.769 1
0.000 0
有球囊黏连者
163
163
5.01
1.488 4
1.050 4～2.108 9
0.025 3
注：OR：各种因素比值比；OR 95% CI：各种因素比值比的95%可信区间表4 IgA肾病高血压发生多因素logistic回归模型参考估计值 因素
, 百拇医药 参考估计值
标准误
OR值
OR 95% CI
P值
年龄
0.046 6
0.012 5
1.048
1.022～1.074
0.000 1
高血压家族史
1.906 8
, 百拇医药
0.713 6
6.732
1.662～27.261
0.007 5
血肌酐水平
0.028 9
0.003 4
1.018
1.011～1.025
0.000 1
24 h尿蛋白定量
0.237 3
, 百拇医药
0.067 5
1.268
1.107～1.447
0.000 4
血尿程度
-0.342 3
0.130 7
0.710
0.550～0.917
0.008 8
体重
0.028 9
, 百拇医药
0.011 1
1.029
1.006～1.052
0.009 2
肾小动脉病变程度
0.785 3
0.149 2
2.193
1.637～2.938
0.000 1
讨论一、 IgAN高血压发生率
文献中所报道的IgAN高血压的发生率相差悬殊，从7%～51.6 %不等， 原因可能为：(1)存在地区差别，有人报道中国籍者IgAN高血压发生率为9.11%，而澳大利亚籍者为39.8%，后者明显高于前者。这可能与种族、HLA表型、血管紧张素转化酶(ACE)基因多态性等因素有关。(2)肾穿刺指征掌握的尺度不同，可造成不同单位IgAN临床表现及病变程度轻重差别较大，势必影响到IgAN高血压的发生率统计。(3)高血压标准不同：有的采用≥160/95 mm Hg，有的采用新标准，即≥140/90 mm Hg。我们按照WHO/ISH高血压诊断新标准[6]来确定高血压是否存在，结果表明IgAN中高血压发生率并不低；Scr正常者为28.15%, Scr≥133 μmol/L者高血压发生率为88.35%, 总发生率为39.62%, 随着病程的延长,其发生率也有一定的增加,超过5年者高血压发生率高达67.7%。众所周知，高血压为IgAN预后不良的临床指标,可影响IgAN 5～10年的肾存活率[1],而用ACE抑制剂控制血压可延缓IgAN的进展[2]。因此，IgAN高血压问题应引起临床医师高度重视。本组资料高血压发生率较解放军南京军区总医院所报道的高，后者为11.23%(52/463)[9]，两组资料中男女比例、平均年龄、病程和肾病综合征所占的比例均无差异，究其原因可能为:本组病例中非肾病性大量蛋白尿者所占比例较高(39.62% 对11.23% , P<0.001), 同时也与本组放宽肾活检指征、对许多肾功能不全患者进行了肾活检有关。因此，本组资料中肾功能不全患者所占比例也明显高于该医院(19.07% 对10.58%, P<0.001)，而非肾病性大量蛋白尿者及肾功能异常者高血压的发生率较高。
, 百拇医药
二、 IgAN高血压发生的影响因素
据国内外资料报道，影响IgAN高血压发生的因素有：遗传、发病年龄、出生时体重、肾脏病变程度、ACE基因多态性等[1，2，4，5]，但均为单因素分析的结果，未见大宗病例的临床流行病学研究及多因素分析的资料。为寻找影响IgAN高血压发生的相关因素，本组首次对540例IgAN的临床病理资料中24个变量进行单因素及多因素回归分析，结果显示年龄、高血压家族史、Scr水平、24 h尿蛋白定量、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度为IgAN高血压发生独立的影响因素，这些因素的确立有助于推测哪些IgAN患者易发生高血压，同时应积极治疗，将尿蛋白控制在<2.0 g/d，保护肾功能，并适当控制体重，以减少其高血压的发生。
据文献报道，伴高血压家族史的IgAN高血压发生率也高；红细胞Na+/Li 转运体活性升高可能为IgAN患者高血压及脂质代谢异常的危险因素；IgAN中ACE基因为DD型者高血压发生率高；反之，伴高血压者多见于DD型者[5] 。以上证据表明，IgAN高血压的发生与遗传密切相关。本文也证实高血压家族史为影响IgAN高血压发生的独立危险因素，且OR值最高，达6.732。因此对有高血压家族史的IgAN患者,即使目前血压正常,也要高度重视,进行血压监测。
, 百拇医药
不同临床表现的IgAN患者其高血压发生率各不相同。多数学者认为反复肉眼血尿者往往病变较轻，较少出现高血压及肾功能不全，而大量蛋白尿者高血压发生率较高。非肾病性大量蛋白尿的患者与肾病综合征患者相比，虽然蛋白尿程度相似，但其高血压及肾功能不全发生率高[9]。本组资料亦证明单纯血尿患者高血压发生率明显低于其他临床表现者，且血尿程度与高血压发生率呈负相关，而尿蛋白定量则与高血压发生率呈正相关。尿蛋白≥2.0 g/d者与<2.0 g/d者相比OR值为2.164 9, 即其高血压发生危险性增加1倍多。因此临床上要尽量将蛋白尿控制在2.0 g/d以下，以减少高血压的发生。IgAN高血压发生与肾功能损害关系密切，本组结果表明，Scr≥133 μmol/L者高血压发生率明显高于Scr正常者，Scr水平为影响IgAN高血压发生的独立危险因素之一。
肾脏病变程度与高血压的关系并不十分明确。国外报道Lee分级Ⅴ级患者高血压发生率较Ⅰ～Ⅳ级者高。Hass Ⅳ～Ⅴ级者高血压(血压≥130/90 mm Hg)的发生率较Ⅰ～Ⅲ者高[1]。系膜区伴IgG沉积及慢性指数高的IgAN患者易发生高血压。目前已认识到，肾血管病变是IgAN预后不良的指标，影响肾衰发生率[10]，但IgAN高血压发生与其肾小动脉病变的关系未见报道。本组结果表明，Lee IV～V级者高血压发生率明显高于I～Ⅲ者。从单因素分析来看，系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、肾小管间质病变程度及肾小动脉病变程度等因素影响高血压的发生均有显著意义；但多因素分析显示，病理上只有肾小动脉病变程度才是影响IgAN患者高血压发生的独立危险因素。也就是说，IgAN一旦因免疫损伤或炎症因子等原因累及肾小动脉，则高血压发生危险性明显增加。因此临床上应予早期干预治疗，避免肾小动脉受累，以降低其高血压的发生率。
, 百拇医药
总之，本组通过对大宗病例的对照研究发现，年龄、高血压家族史、Scr水平、蛋白尿程度、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度为IgA肾病高血压发生的独立影响因素。临床医师在诊治IgAN时可综合分析这些临床病理指标，以判断其发生高血压的危险性，尤其对就诊时血压正常患者应给予指导，并对其进行血压监测，以便早期发现高血压并及时控制血压，延缓IgAN进展。更重要的是对IgA肾病进行早期干预治疗，避免肾小动脉受累，这将大大减少IgAN高血压的发生。当然还可能存在影响IgAN高血压发生的其他因素。红细胞Na+/Li 转运体的活性及ACE基因型在IgAN高血压发生中的作用也有待进一步深入研究。
基金项目：本课题受部队“九五”重点课题资助(952056)
参考文献
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(收稿日期：1999-07-21), 百拇医药
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关键词：肾小球肾炎，IgA；高血压,肾性；影响因素
中华内科杂志000604 【摘要】 目的 探讨影响IgA肾病高血压发生的相关因素。 方法 对540例IgA肾病临床病理资料进行回顾性病例对照研究，运用单因素及多因素方法分析其高血压发生与临床病理因素的关系。 结果 有高血压者214例，总发生率39.62%,单因素分析发现年龄≥45岁、男性、高血压家族史、病程 ≥3年、蛋白尿≥2.0 g/d、血肌酐≥133 μmol/L、高脂血症、肥胖、系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、肾小管间质病变及肾小动脉病变程度等为其影响因素。呈单纯血尿者高血压的发生率低。多因素Logistic回归结果显示年龄、高血压家族史、血肌酐水平、蛋白尿程度、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度为IgA肾病高血压发生的独立影响因素。 结论 IgA肾病是一种进展性肾脏疾病，多因素分析结果证实IgA肾病伴高血压的发生与遗传背景、蛋白尿程度、血肌酐水平及肾小动脉病变程度等有关，因此对IgA肾病早期干预治疗十分重要。
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Multivariate analysis of influencing factors for hypertension in patients with IgA nephropathy
ZHUANG Yongze, CHEN Xiangmei, ZHANG Yanping,et al.
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【Abstract】 Objective To find the independent factors for hypertension in patients with IgA nepthropathy. Methods A case-control study was carried out in 540 cases with IgA nephropathy diagnosed by renal biopsy. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were performed to find the correlation between hypertension and clinico-pathological factors. Results The incidence of hypertension in IgA nephropathy was 39.62% (214/540).Single-variable analysis showed that age(≥45 years)，sex(male)，familial history of hypertension，course of disease(≥3 years)，degree of proteinuria (≥2.0 g/d)and hematuria，level of serum creatinine(≥133 μmol/L)，hyperlipoidemia，body weight ，mesangial proliferation ，glomerular sclerosis ，crescent formation，degree of renal interstitial injury and renal arteriolar lesion all associated with the incidence of hypertension .The patients who had hematuria only rarely developed hypertension. Multivariate logistic regression analysis showed that the independent influencing factors for hypertension in patients with IgA nephropathy included age，familial history of hypertension，degree of proteinuria and hematuria，level of serum creatinine ，body weight and degree of renal arteriolar lesion. Conclusion IgA nephropathy is a progressive renal disease. The results of multivariate analysis verify that the development of hypertension in IgA nephropathy may be associated with mang factors including familial history of hypertension，degree of proteinuria，level of serum creatinine and degree of renal arteriolar lesion. In order to lower the incidence of hypertension，early intervening treatment is very important.
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【Key words】 Glomerulonephritis, IgA; Hypertension, renal; Influencing factor
高血压是IgA肾病(IgAN)的常见症状之一，它的出现将加速IgAN 的进展，为其预后不良的临床指征[1]，早期发现及有效控制血压将可延缓IgAN的进展[2]。并非IgAN患者均发生高血压，高血压发生率报道不一，约占7.0%～51.6%[1，3]，国内外资料单因素分析发现影响IgAN高血压发生的因素有：遗传、发病年龄、出生时体重、肾脏病变程度、血管紧张素转化酶(ACE)基因多态性等[1，4，5]；但国内外尚未见有关此方面的多因素分析资料，也未见大宗病例的临床流行病学资料。本组对540例IgAN进行回顾性病例对照研究，以了解IgAN高血压的发生情况及其影响因素，以便临床上对某些易发生高血压的IgAN患者进行早期血压监测及治疗，减少其高血压的发生，延缓其进展。
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资料与方法
一、 研究对象
1987年至1999年在我院肾科住院并经肾活检确诊的IgAN患者，同时除外了狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等继发性IgAN，共540例，其中男356例，女184例，男：女 1.93:1；年龄7～73.5岁，平均(29.1±10.9)岁；病程12 d～20年；肾功能不全者103例(血肌酐为133～1 511.7 μmol/L)占19.07%。参照WHO/ISH及美国高血压联合委员会有关高血压诊断新标准[6]，以其病程中或入院查体2次血压≥140/90 mm Hg (7.5 mm Hg=1 kPa)分为高血压组(A组)及无高血压组(B组)；A组214例，B组326例。
二、方法
1. 临床资料收集：临床资料由病历记录中获得，收集包括年龄、性别、病程、高血压家族史、血压、水肿、血尿程度、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血脂、体重、尿量、系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、球囊黏连、免疫复合物(IC)沉积类型、纤维蛋白原相关抗原沉积程度、肾小管间质病变及肾小动脉病变程度等24个处理变量，除计量资料外，其余因素按照SAS统计上要求予以相应的赋值[7]，见表1。
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表1 患者各项因素的赋值方式 因素
等级
赋值方式
年龄(岁)
1～5
<15=1,15～29=2,30～44=3,45～
59=4,≥60=5
性别
1～2
男=1,女=2
高血压家族史
0～1
, 百拇医药
无=0,有=1
病程(月)
1～4
<12=1，12～35=2，36～59=3，≥60=4
水肿
0～1
无=0,有=1
血尿程度
1～4
无=1,镜下血尿=2,镜下满视野=3,肉眼血尿=4
高胆固醇血症
0～1
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无=0，有=1
高甘油三脂血症
0～1
无=0，有=1
系膜增生程度
1～3
轻度=1，中度=2，重度=3
肾小球硬化率
0～4
无=0,<25%=1,25%～50%=2,50%～
75%=3,>75%=4
新月体形成比率
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0～4
无=0,<25%=1,25%～50%=2,>50%=3
球囊黏连
0～1
无=0,有=1
肾小管间质病变
0～4
无=0,Ⅰ级=1,Ⅱ级=2,Ⅲ级=3,Ⅳ级=4
肾小动脉病变
0～3
无=0,轻度=1,中度=2,重度=3
, 百拇医药 IC沉积类型
1～2
单纯沉积于系膜区=1，系膜区及血管
袢同时沉积者=2
临床表现分为单纯血尿、单纯蛋白尿、蛋白尿伴血尿、肾病综合征不伴血尿及肾病综合征伴血尿等五型。肾脏组织学病变程度按Lee分级法分I～V级[8]。
2.统计分析方法：计数资料以χ2检验，单因素分析以Stata软件处理，采用SAS统计软件作多因素logistic回归分析，计各种因素的比值比(OR)及95%可信区间(CI)。
结果
1. IgAN高血压的发生率：540例IgAN住院患者中血肌酐(Scr)<133 μmol/L者437例，其中高血压者123例，发生率28.15%，而Scr≥133 μmol/L103例中有高血压者91例，发生率88.35%，本组高血压总发生率为39.62%。
, 百拇医药
2. IgAN高血压发生的特点: 不同年龄组高血压发生率不同，≤14岁者为6.45%, 15～29岁组 31.41% , 30～44岁组为51.37%, 45～59岁组61.36%, ≥60岁组为80%。随着年龄增大，其发生率逐渐上升；儿童患者高血压发生率最低，与其他组相比，P<0.01。不同临床表现者高血压的发生率也不同, 单纯血尿者76例，仅5例有高血压(占6.57%),明显低于单纯蛋白尿、蛋白尿伴血尿、肾病综合征不伴血尿及肾病综合征伴血尿者(P<0.01),后四者高血压的发生率分别为68.00%(51/75)、39.40%(132/335)、43.75%(7/16)及50.00%(19/38)。
IgAN高血压的发生与其Scr水平密切相关，Scr水平升高者高血压发生率明显增高，与Scr正常者相比，P<0.001。IgAN高血压的发生与其蛋白尿程度的关系见表2。蛋白尿程度越重，高血压发生率越高。不同程度肾脏组织学改变患者的高血压发生率，按Lee 分级Ⅰ级 占17.46%(11/63)，Ⅱ级占18.81%(19/101)，Ⅲ级占22.90%(30/131)，IV级占55.03%(104/189)，V级 占89.28%(50/56)。IV～V级患者高血压发生率明显高于I～Ⅲ级者(P<0.01)。
, 百拇医药
表2 IgA肾病蛋白尿程度与其高血压发生率的关系 蛋白尿程度
(g/d)
发生例数
高血压发生率
(%)
A组
B组
合计
0
2
40
42
4.76
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<1.0
45
119
164
27.44
1.0～
39
75
114
34.21
2.0～
53
50
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103
51.46
≥3.5
75
42
117
64.10
3. IgAN高血压发生影响因素分析: (1)单因素分析结果(表3)表明， 年龄≥45岁、男性、病程≥3年、血尿程度、高血压家族史、蛋白尿程度(≥2.0 g/d)、Scr≥133 μmol/L、高甘油三脂血症、高胆固醇血症、肥胖、系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、肾小管间质病变程度及肾小动脉病变程度等因素对影响高血压发生有重要意义；从OR值相比来看，其中以Scr升高、高血压家族史、肾小管间质病变程度、肾小动脉病变程度、肾小球硬化率及蛋白尿≥2.0 g/d 更有意义。(2) 多因素逐步回归分析结果表明，最终进入主效应模型的因素即影响IgAN高血压发生的独立因素为年龄、高血压家族史、Scr水平、蛋白尿程度、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度(表4)。从OR值来看，高血压家族史及肾小动脉病变程度意义较大(OR值分别为6.732及2.193)。表3 IgA肾病高血压发生单因素分析结果 因素
, 百拇医药
A组
B组
χ2值
OR值
OR 95%CI
P值
年龄≥45岁
31
18
12.58
2.898 6
1.587 4～5.290 4
, 百拇医药 0.000 4
男性
155
201
6.68
1.633 8
1.125 1～2.372 1
0.009 8
高血压家族史
21
3
24.06
11.339 4
, http://www.100md.com
3.670 2～37.274 5
0.000 0
病程≥3年
65
38
29.32
3.306 3
2.119 7～5.156 2
0.000 0
体重≥70 kg
88
95
, 百拇医药
8.28
1.698 2
1.182 9～2.438 1
0.004 0
肉眼血尿
19
95
31.85
0.236 9
0.140 4～0.400 0
0.000 0
蛋白尿≥2.0 g/d
, 百拇医药
128
92
53.41
3.785 6
2.630 7～5.447 6
0.000 0
血肌酐≥133 μmol/L
91
12
126.28
19.359 1
10.321 0～36.274 0
, 百拇医药
0.000 0
高甘油三脂血症
100
82
26.92
2.610 2
1.810 2～3.765 3
0.000 0
高胆固醇血症
82
76
14.05
, http://www.100md.com 2.043 5
1.403 3～2.975 7
0.000 2
系膜增生≥中度
98
104
10.55
1.803 3
1.264 3～2.572 6
0.000 0
肾小球硬化率≥50%
131
, http://www.100md.com
72
84.31
5.567 9
3.811 6～8.133 6
0.000 0
伴有新月体者
85
90
8.56
1.727 8
1.199 1～2.489 7
0.003 3
, 百拇医药
肾小管间质病变≥Ⅲ级
103
33
99.05
8.238 9
5.268 9～12.879 8
0.000 0
有肾小动脉病变者
173
134
81.13
5.867 8
, 百拇医药
3.925 7～8.769 1
0.000 0
有球囊黏连者
163
163
5.01
1.488 4
1.050 4～2.108 9
0.025 3
注：OR：各种因素比值比；OR 95% CI：各种因素比值比的95%可信区间表4 IgA肾病高血压发生多因素logistic回归模型参考估计值 因素
, 百拇医药 参考估计值
标准误
OR值
OR 95% CI
P值
年龄
0.046 6
0.012 5
1.048
1.022～1.074
0.000 1
高血压家族史
1.906 8
, 百拇医药
0.713 6
6.732
1.662～27.261
0.007 5
血肌酐水平
0.028 9
0.003 4
1.018
1.011～1.025
0.000 1
24 h尿蛋白定量
0.237 3
, 百拇医药
0.067 5
1.268
1.107～1.447
0.000 4
血尿程度
-0.342 3
0.130 7
0.710
0.550～0.917
0.008 8
体重
0.028 9
, 百拇医药
0.011 1
1.029
1.006～1.052
0.009 2
肾小动脉病变程度
0.785 3
0.149 2
2.193
1.637～2.938
0.000 1
讨论一、 IgAN高血压发生率
文献中所报道的IgAN高血压的发生率相差悬殊，从7%～51.6 %不等， 原因可能为：(1)存在地区差别，有人报道中国籍者IgAN高血压发生率为9.11%，而澳大利亚籍者为39.8%，后者明显高于前者。这可能与种族、HLA表型、血管紧张素转化酶(ACE)基因多态性等因素有关。(2)肾穿刺指征掌握的尺度不同，可造成不同单位IgAN临床表现及病变程度轻重差别较大，势必影响到IgAN高血压的发生率统计。(3)高血压标准不同：有的采用≥160/95 mm Hg，有的采用新标准，即≥140/90 mm Hg。我们按照WHO/ISH高血压诊断新标准[6]来确定高血压是否存在，结果表明IgAN中高血压发生率并不低；Scr正常者为28.15%, Scr≥133 μmol/L者高血压发生率为88.35%, 总发生率为39.62%, 随着病程的延长,其发生率也有一定的增加,超过5年者高血压发生率高达67.7%。众所周知，高血压为IgAN预后不良的临床指标,可影响IgAN 5～10年的肾存活率[1],而用ACE抑制剂控制血压可延缓IgAN的进展[2]。因此，IgAN高血压问题应引起临床医师高度重视。本组资料高血压发生率较解放军南京军区总医院所报道的高，后者为11.23%(52/463)[9]，两组资料中男女比例、平均年龄、病程和肾病综合征所占的比例均无差异，究其原因可能为:本组病例中非肾病性大量蛋白尿者所占比例较高(39.62% 对11.23% , P<0.001), 同时也与本组放宽肾活检指征、对许多肾功能不全患者进行了肾活检有关。因此，本组资料中肾功能不全患者所占比例也明显高于该医院(19.07% 对10.58%, P<0.001)，而非肾病性大量蛋白尿者及肾功能异常者高血压的发生率较高。
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二、 IgAN高血压发生的影响因素
据国内外资料报道，影响IgAN高血压发生的因素有：遗传、发病年龄、出生时体重、肾脏病变程度、ACE基因多态性等[1，2，4，5]，但均为单因素分析的结果，未见大宗病例的临床流行病学研究及多因素分析的资料。为寻找影响IgAN高血压发生的相关因素，本组首次对540例IgAN的临床病理资料中24个变量进行单因素及多因素回归分析，结果显示年龄、高血压家族史、Scr水平、24 h尿蛋白定量、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度为IgAN高血压发生独立的影响因素，这些因素的确立有助于推测哪些IgAN患者易发生高血压，同时应积极治疗，将尿蛋白控制在<2.0 g/d，保护肾功能，并适当控制体重，以减少其高血压的发生。
据文献报道，伴高血压家族史的IgAN高血压发生率也高；红细胞Na+/Li 转运体活性升高可能为IgAN患者高血压及脂质代谢异常的危险因素；IgAN中ACE基因为DD型者高血压发生率高；反之，伴高血压者多见于DD型者[5] 。以上证据表明，IgAN高血压的发生与遗传密切相关。本文也证实高血压家族史为影响IgAN高血压发生的独立危险因素，且OR值最高，达6.732。因此对有高血压家族史的IgAN患者,即使目前血压正常,也要高度重视,进行血压监测。
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不同临床表现的IgAN患者其高血压发生率各不相同。多数学者认为反复肉眼血尿者往往病变较轻，较少出现高血压及肾功能不全，而大量蛋白尿者高血压发生率较高。非肾病性大量蛋白尿的患者与肾病综合征患者相比，虽然蛋白尿程度相似，但其高血压及肾功能不全发生率高[9]。本组资料亦证明单纯血尿患者高血压发生率明显低于其他临床表现者，且血尿程度与高血压发生率呈负相关，而尿蛋白定量则与高血压发生率呈正相关。尿蛋白≥2.0 g/d者与<2.0 g/d者相比OR值为2.164 9, 即其高血压发生危险性增加1倍多。因此临床上要尽量将蛋白尿控制在2.0 g/d以下，以减少高血压的发生。IgAN高血压发生与肾功能损害关系密切，本组结果表明，Scr≥133 μmol/L者高血压发生率明显高于Scr正常者，Scr水平为影响IgAN高血压发生的独立危险因素之一。
肾脏病变程度与高血压的关系并不十分明确。国外报道Lee分级Ⅴ级患者高血压发生率较Ⅰ～Ⅳ级者高。Hass Ⅳ～Ⅴ级者高血压(血压≥130/90 mm Hg)的发生率较Ⅰ～Ⅲ者高[1]。系膜区伴IgG沉积及慢性指数高的IgAN患者易发生高血压。目前已认识到，肾血管病变是IgAN预后不良的指标，影响肾衰发生率[10]，但IgAN高血压发生与其肾小动脉病变的关系未见报道。本组结果表明，Lee IV～V级者高血压发生率明显高于I～Ⅲ者。从单因素分析来看，系膜增生程度、肾小球硬化率、新月体形成比率、肾小管间质病变程度及肾小动脉病变程度等因素影响高血压的发生均有显著意义；但多因素分析显示，病理上只有肾小动脉病变程度才是影响IgAN患者高血压发生的独立危险因素。也就是说，IgAN一旦因免疫损伤或炎症因子等原因累及肾小动脉，则高血压发生危险性明显增加。因此临床上应予早期干预治疗，避免肾小动脉受累，以降低其高血压的发生率。
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总之，本组通过对大宗病例的对照研究发现，年龄、高血压家族史、Scr水平、蛋白尿程度、血尿程度、体重及肾小动脉病变程度为IgA肾病高血压发生的独立影响因素。临床医师在诊治IgAN时可综合分析这些临床病理指标，以判断其发生高血压的危险性，尤其对就诊时血压正常患者应给予指导，并对其进行血压监测，以便早期发现高血压并及时控制血压，延缓IgAN进展。更重要的是对IgA肾病进行早期干预治疗，避免肾小动脉受累，这将大大减少IgAN高血压的发生。当然还可能存在影响IgAN高血压发生的其他因素。红细胞Na+/Li 转运体的活性及ACE基因型在IgAN高血压发生中的作用也有待进一步深入研究。
基金项目：本课题受部队“九五”重点课题资助(952056)
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(收稿日期：1999-07-21), 百拇医药