范可尼综合征10例临床分析
作者：朱梅 高志红 邱明才
单位：天津医科大学总医院内分泌科 300052
关键词：
中华内科杂志000719 范可尼综合征(Fanconi syndrome,FS)是以肾近曲小管功能受损为主要特征的内科疾患，临床较少见。其临床表现为肾近曲小管对钠、钾、钙、磷、葡萄糖、水、氨基酸、碳酸氢盐、尿酸和枸橼酸盐及低分子蛋白(分子量<50 000)的重吸收障碍[1]，因此上述物质经尿排出量明显增加。由于肾小管受损程度不同，患者临床表现各异，轻者仅表现为肾性糖尿和上述某一物质(如氨基酸)的重吸收障碍；重者可出现严重的佝偻病或软骨病。以下报告我院9年来收治的10例FS患者并结合文献进行讨论。
一、对象与方法
1.对象：10例中男5例，女5例；年龄18～68岁，平均35.9岁。病程1～9年，平均3.9年。全部病例均未发现有阳性家族史,亦无肾小管疾病诱因。
, 百拇医药
2.临床表现：10例患者均因明显骨痛就诊。其中8例行走困难，5例伴佝偻病或软骨病表现，如串珠肋、肋下缘外翻和“O”形腿等，4例病人甚至出现身材缩短，身高减少2 ～10 cm不等。由于病人的肾小管受损程度不同，所以临床表现差异较大。
3.实验室检查：全部病人均测定了血钙、磷、碱性磷酸酶(ALP)、电解质、血气分析、尿糖定量和尿氨基酸测定，检测了尿酸化功能，进行了肾小管磷重吸收试验(TRP)和口服葡萄糖耐量试验，做了全身骨X线检查和双能X线(DEXA)骨密度测定。结果表明，这些病人均有不同程度的肾近曲小管功能受损，但受损情况不尽相同。
二、结果
1.肾近曲小管主动重吸收功能测定结果：见表1。10例病人均有氨基酸尿和低磷血症；口服葡萄糖耐量试验证实这些病人均有肾性糖尿；7例病人有Ⅱ型肾小管性酸中毒，即尿酸化功能检查示碳酸氢盐的重吸收障碍。
, 百拇医药
2.骨X线和骨密度测定：检查结果表明，所有病人均有不同程度的骨密度降低。腰椎和骨盆为最常见受累部位，通常病变表现也最为严重；肋骨次之。X线表现：从骨质疏松至骨畸形、病理性骨折均可见到。2例有甲状旁腺功能亢进的特征性表现(如骨膜下骨吸收，齿槽硬骨板吸收或纤维囊性骨质透亮区等)。
三、治疗
我们采用中性磷、骨化三醇和钙剂联合治疗。全部病例均口服葡萄糖酸钙或碳酸钙等钙剂，剂量为每日约1 000 mg元素钙。低磷血症病人每日补充元素磷约1 000～2 000 mg; 骨化三醇剂量为0.25～0.5μg/d。8例肾小管酸中毒患者使
表1 10例患者肾小管功能测定结果 病例
性别
年龄
, http://www.100md.com (岁)
病程
(年)
血钾
(mmol/L)
血氯
(mmol/L)
血钙
(mmol/L)
血磷
(mmol/L)
血ALP
(U/L)
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24h尿钙
(mmol)
24h尿磷
(mmol)
TRP
(%)
氨基
酸尿
肾性糖尿
Ⅱ型
RTA
1
女
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31
9
3.1
105.8
2.2
0.6
24.0
1.4
14.5
52
+
+
+
, 百拇医药 2
女
18
2
4.1
105.3
2.1
0.6
61.0
0.9
16.7
72
+
+
, 百拇医药
+
3
女
28
3
3.4
112.6
2.1
0.6
262.7
2.0
19.6
76
, http://www.100md.com +
+
+
4
女
32
2
3.5
108.5
2.3
0.6
176.0
1.2
15.6
, 百拇医药
80
+
+
-
5
女
68
4
1.7
107.9
2.0
0.6
336.0
3.3
, 百拇医药
13.9
75
+
+
+
6
男
40
5
3.6
105.8
2.3
0.8
207.0
, 百拇医药
4.9
28.9
65
+
+
-
7
男
50
4
3.7
108.9
2.1
0.7
, http://www.100md.com
110.3
8.4
17.5
65
+
+
+
8
男
43
5
3.8
102.5
2.4
, 百拇医药
0.7
169.0
7.1
39.0
80
+
+
+
9
男
25
4
3.5
102.0
, http://www.100md.com
2.0
0.7
217.8
7.0
69.7
72
+
+
+
10
男
24
1
3.7
, http://www.100md.com
100.5
2.1
0.6
83.9
4.4
45.8
59
+
+
-
用复方枸橼酸钾钠缓冲溶液或碳酸氢钠治疗。
四、转归
治疗观察随访0.5～4年。7例患者在治疗后骨痛的临床症状立即消失，3例骨痛明显减轻。血钙、磷在上述治疗条件恢复正常，但病人的尿钙、磷排出量明显增加，24h尿钙排出量最高达500 mg以上。DEXA显示骨密度测定参数均有改善，少数治疗时间长的病人骨密度恢复到接近正常水平。
, http://www.100md.com
讨论 肾脏是影响钙、磷代谢的重要器官之一，其中肾小管(包括近曲小管和远曲小管)最为重要。在肾小管所致的骨病变中，软骨病是最常见的一种，所以骨软化或佝偻病是FS的重要临床表现。本组10例患者中5例被诊为软骨病。这种代谢性骨病的发生机制可能与多种因素有关。首先，高磷酸盐尿所致低磷血症对骨的损害最为明显；其次为尿钙排出量的影响。本组病人尿钙略高于正常，而于治疗后尿钙大幅度增高，表明近曲小管对钙的重吸收功能严重受损。此外，维生素D代谢异常也对钙、磷平衡有重要影响[2，3]。因为肾近曲小管上皮细胞受损和结构改变就会导致血清1,25-(OH)2D3水平下降，并出现肠钙吸收不良和骨矿化障碍。尽管FS还存在其他形式的矿物盐和激素调节的紊乱，但持续性低磷血症是佝偻病或软骨病发生发展中一个最重要因素。长期低血磷性骨软化症可因微骨折导致骨坏死[4]，成为FS的晚期表现[5]。本组病人中至少有4例有股骨头坏死，其中病史长达9年的病人双侧股骨头已完全坏死。
, http://www.100md.com
FS骨软化或佝偻病的治疗除每日口服补磷外，对同时存在维生素D缺乏者，可给予适量维生素D。然而仅给予维生素D是不能有效治疗FS的，适量使用1α-OHD3或双氢速甾醇(DHT)亦可有效治疗FS造成的骨软化 ，并纠正软骨病所致的继发性甲状旁腺功能亢进。应当指出的是，以碱性磷酸酶升高为标志的继发性甲状旁腺功能亢进要经过相当长的时间才能缓解，医生和病人要有足够的耐心坚持治疗，才能取得较为满意的疗效。
参考文献
1，Roth KS,Foreman JW,Segal S.The Fanconi syndrome and mechanisms of tubular transport dysfunction.Kidney Int，1981，20:705-716.
2，Roth KS,Buckalew VM,Chan JC.Renal tubular disorders.In:Gonick H,ed.Current nephrology yearbook.Chicago:Yr Bk Pub,1985.87-117.
, 百拇医药
3，Friedman AL,Chesney RW.Isolated renal tubular defects.In:Schrier R,Gottschalk C.eds.Diseases of the kidney.Boston:Sargent,1988.
4，Gaucher A,Thomas JL,Netter P,et al.Osteomalacia,pseudosacroiliitis and necrosis of the femoral heads in Fanconi syndrome in an adult.J Rheumatol,1981,8:512-515.
5，Brenton DP,Isenberg DA,Ainsworth DC,et al.The adult presenting idiopathic Fanconi syndrome.J Inherit Metab Dis,1981,4:211-215.
收稿日期：1999-07-24, 百拇医药
单位：天津医科大学总医院内分泌科 300052
关键词：
中华内科杂志000719 范可尼综合征(Fanconi syndrome,FS)是以肾近曲小管功能受损为主要特征的内科疾患，临床较少见。其临床表现为肾近曲小管对钠、钾、钙、磷、葡萄糖、水、氨基酸、碳酸氢盐、尿酸和枸橼酸盐及低分子蛋白(分子量<50 000)的重吸收障碍[1]，因此上述物质经尿排出量明显增加。由于肾小管受损程度不同，患者临床表现各异，轻者仅表现为肾性糖尿和上述某一物质(如氨基酸)的重吸收障碍；重者可出现严重的佝偻病或软骨病。以下报告我院9年来收治的10例FS患者并结合文献进行讨论。
一、对象与方法
1.对象：10例中男5例，女5例；年龄18～68岁，平均35.9岁。病程1～9年，平均3.9年。全部病例均未发现有阳性家族史,亦无肾小管疾病诱因。
, 百拇医药
2.临床表现：10例患者均因明显骨痛就诊。其中8例行走困难，5例伴佝偻病或软骨病表现，如串珠肋、肋下缘外翻和“O”形腿等，4例病人甚至出现身材缩短，身高减少2 ～10 cm不等。由于病人的肾小管受损程度不同，所以临床表现差异较大。
3.实验室检查：全部病人均测定了血钙、磷、碱性磷酸酶(ALP)、电解质、血气分析、尿糖定量和尿氨基酸测定，检测了尿酸化功能，进行了肾小管磷重吸收试验(TRP)和口服葡萄糖耐量试验，做了全身骨X线检查和双能X线(DEXA)骨密度测定。结果表明，这些病人均有不同程度的肾近曲小管功能受损，但受损情况不尽相同。
二、结果
1.肾近曲小管主动重吸收功能测定结果：见表1。10例病人均有氨基酸尿和低磷血症；口服葡萄糖耐量试验证实这些病人均有肾性糖尿；7例病人有Ⅱ型肾小管性酸中毒，即尿酸化功能检查示碳酸氢盐的重吸收障碍。
, 百拇医药
2.骨X线和骨密度测定：检查结果表明，所有病人均有不同程度的骨密度降低。腰椎和骨盆为最常见受累部位，通常病变表现也最为严重；肋骨次之。X线表现：从骨质疏松至骨畸形、病理性骨折均可见到。2例有甲状旁腺功能亢进的特征性表现(如骨膜下骨吸收，齿槽硬骨板吸收或纤维囊性骨质透亮区等)。
三、治疗
我们采用中性磷、骨化三醇和钙剂联合治疗。全部病例均口服葡萄糖酸钙或碳酸钙等钙剂，剂量为每日约1 000 mg元素钙。低磷血症病人每日补充元素磷约1 000～2 000 mg; 骨化三醇剂量为0.25～0.5μg/d。8例肾小管酸中毒患者使
表1 10例患者肾小管功能测定结果 病例
性别
年龄
, http://www.100md.com (岁)
病程
(年)
血钾
(mmol/L)
血氯
(mmol/L)
血钙
(mmol/L)
血磷
(mmol/L)
血ALP
(U/L)
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24h尿钙
(mmol)
24h尿磷
(mmol)
TRP
(%)
氨基
酸尿
肾性糖尿
Ⅱ型
RTA
1
女
, http://www.100md.com
31
9
3.1
105.8
2.2
0.6
24.0
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女
18
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4.1
105.3
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16.7
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3
女
28
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女
32
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3.5
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2.0
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336.0
3.3
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13.9
75
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6
男
40
5
3.6
105.8
2.3
0.8
207.0
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4.9
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110.3
8.4
17.5
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8
男
43
5
3.8
102.5
2.4
, 百拇医药
0.7
169.0
7.1
39.0
80
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9
男
25
4
3.5
102.0
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2.0
0.7
217.8
7.0
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10
男
24
1
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2.1
0.6
83.9
4.4
45.8
59
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用复方枸橼酸钾钠缓冲溶液或碳酸氢钠治疗。
四、转归
治疗观察随访0.5～4年。7例患者在治疗后骨痛的临床症状立即消失，3例骨痛明显减轻。血钙、磷在上述治疗条件恢复正常，但病人的尿钙、磷排出量明显增加，24h尿钙排出量最高达500 mg以上。DEXA显示骨密度测定参数均有改善，少数治疗时间长的病人骨密度恢复到接近正常水平。
, http://www.100md.com
讨论 肾脏是影响钙、磷代谢的重要器官之一，其中肾小管(包括近曲小管和远曲小管)最为重要。在肾小管所致的骨病变中，软骨病是最常见的一种，所以骨软化或佝偻病是FS的重要临床表现。本组10例患者中5例被诊为软骨病。这种代谢性骨病的发生机制可能与多种因素有关。首先，高磷酸盐尿所致低磷血症对骨的损害最为明显；其次为尿钙排出量的影响。本组病人尿钙略高于正常，而于治疗后尿钙大幅度增高，表明近曲小管对钙的重吸收功能严重受损。此外，维生素D代谢异常也对钙、磷平衡有重要影响[2，3]。因为肾近曲小管上皮细胞受损和结构改变就会导致血清1,25-(OH)2D3水平下降，并出现肠钙吸收不良和骨矿化障碍。尽管FS还存在其他形式的矿物盐和激素调节的紊乱，但持续性低磷血症是佝偻病或软骨病发生发展中一个最重要因素。长期低血磷性骨软化症可因微骨折导致骨坏死[4]，成为FS的晚期表现[5]。本组病人中至少有4例有股骨头坏死，其中病史长达9年的病人双侧股骨头已完全坏死。
, http://www.100md.com
FS骨软化或佝偻病的治疗除每日口服补磷外，对同时存在维生素D缺乏者，可给予适量维生素D。然而仅给予维生素D是不能有效治疗FS的，适量使用1α-OHD3或双氢速甾醇(DHT)亦可有效治疗FS造成的骨软化 ，并纠正软骨病所致的继发性甲状旁腺功能亢进。应当指出的是，以碱性磷酸酶升高为标志的继发性甲状旁腺功能亢进要经过相当长的时间才能缓解，医生和病人要有足够的耐心坚持治疗，才能取得较为满意的疗效。
参考文献
1，Roth KS,Foreman JW,Segal S.The Fanconi syndrome and mechanisms of tubular transport dysfunction.Kidney Int，1981，20:705-716.
2，Roth KS,Buckalew VM,Chan JC.Renal tubular disorders.In:Gonick H,ed.Current nephrology yearbook.Chicago:Yr Bk Pub,1985.87-117.
, 百拇医药
3，Friedman AL,Chesney RW.Isolated renal tubular defects.In:Schrier R,Gottschalk C.eds.Diseases of the kidney.Boston:Sargent,1988.
4，Gaucher A,Thomas JL,Netter P,et al.Osteomalacia,pseudosacroiliitis and necrosis of the femoral heads in Fanconi syndrome in an adult.J Rheumatol,1981,8:512-515.
5，Brenton DP,Isenberg DA,Ainsworth DC,et al.The adult presenting idiopathic Fanconi syndrome.J Inherit Metab Dis,1981,4:211-215.
收稿日期：1999-07-24, 百拇医药