第260例——头痛、呕吐、右上肢麻木乏力
作者：文锦 高国勋
单位：文锦(四川省人民医院病理科 成都，610072)，高国勋(神经内科)
关键词：
中华内科杂志000736病历摘要
患者男，20岁，农民。因右上肢麻木2个月，加重伴头痛、恶心及呕吐3 d入院。2个月前出现不明原因右上肢麻木，继而乏力且逐渐加重，以致不能握筷进餐。半个月前后枕部轻度疼痛，尚能耐受。3 d前症状加重,且伴恶心呕吐，为非喷射性，吐出胃内容物。入院前晕倒1次，很快清醒伴出汗。患者无意识丧失及大小便失禁现象。体检：T 36.7℃，P 60次/min，R 20次/min，BP 115/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清合作，发育正常，营养中等。皮肤无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结不肿大。胸部及心肺部物诊阴性。腹部平软，肝脾未触及，未扪及肿块和移动性浊音。颈肌无抵抗，克氏征(-)，双瞳孔等大等圆，直径0.3 cm，对光反射敏感，右角膜反应迟钝，双眼视乳头无水肿；右面部痛、温、触觉减退，双侧咽反射消失。四肢肌张力正常，自主运动肌力Ⅴ级。右上、下肢及躯干右侧痛、温、触觉减退，右上肢形体觉、位置觉消失，且其腱反射较对侧增强，但病理征阴性。脊柱无异常。腰穿：脑脊液压力为125 mm H2O。实验室检查：WBC 9.8×109/L,中性0.7,淋巴 0.3。RBC 5.49×1012/L，血红蛋白(Hb)16.1 g/L。大小便(-)，肝肾功能(-)，空腹血糖 5.34 mmol/L，血钙2.64 mmol/L，血钾4.14 mmol/L，均属正常范围。HbsAg、HbeAg、抗-HBc、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc-IgM均(-)。脑脊液WBC 2.5×106/L,糖4.93 mmol/L,氯119.3 mmol/L,总蛋白1.4 g/L,寡克隆区带阳性；未查见新型隐球菌及霉菌，细菌培养阴性，PCR法查Tb-DNA 阳性(两次)，HSV1-DNA(-)。特殊检查：胸部X线示心肺(-)，头颅 CT(-)，脑电图(-)。诱发电位(SSEP)双侧N9波幅极度低矮，疑有双大脑半球病变。诱发电位(ABR)右Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ波消失，提示脑干病变。住院后加做MRI，见延髓内有3 cm×2.8 cm×2 cm异常信号的囊状改变，右后壁上方有2 cm×1.2 cm×1 cm结节状肿物。腹部B超见右侧腹后壁有6.2 cm×4.8 cm回声不均质的团块影。腹部CT显示右肾上极及肾上腺区域有5 cm大团块影。动态血压观察：收缩压125～150 mm Hg，舒张压73～96 mm Hg。病人先以神经系统症状收住院检查，在排除颅内感染性疾病后，经MRI检查发现脑干有一囊实性肿物而行手术。术中血压正常。在住院期间常规B超检查又发现右侧腹后壁有一约6 cm肿块，虽动态血压检查也有些波动，但无持续及阵发性高血压。在脑部手术后1个月再次行腹后壁肿块摘除，手术发现包块位于右肾上内侧，界于肾筋膜与肝包膜之间，较固定，旁边有正常肾上腺组织。在整个手术过程中血压平稳，保持在(100～125 mm Hg)/(55～68 mm Hg)之间。心率90～98次/min，心电图正常。病人术后经输液及抗感染治疗，于第2次术后12日出院。
, http://www.100md.com
临床病理讨论
郭富强医师(神经内科) 患者为青年男性，起病缓慢且逐渐加重，主要表现头痛、呕吐、右上肢麻木乏力及右半身感觉障碍。在做MRI之前曾怀疑患者有颅内感染：(1)脑炎：颅脑CT(-)，脑电图(-)，诱发电位怀疑有双侧脑半球病变，以左侧半球及脑干病变较重，以及脑脊液(CFS)蛋白升高等，应排除脑炎。但病人起病缓和，无高热及意识障碍，CFS查HSV1(-),均不支持。(2)真菌性脑炎：如隐球菌性脑膜脑炎等。这种脑炎半数继发于恶性肿瘤或免疫缺陷疾病。本例既往身体健康，CFS多次均未查到隐球菌及霉菌，可以排除。(3)脑囊虫病：病人来自猪囊虫病流行区的彝族自治州农村地区，应予考虑。但囊虫病的病程较长，症状多以癫痫样发作为主，CT应见到大脑半球散在的小囊或钙化点，本例均不符合。(4)结核性脑膜炎：虽然CFS曾两次Tb-DNA阳性，但病人颈软，克氏征(-)，无脑膜刺激征，CSF的糖、氯不降低；而且查Tb采用PCR法可能出现假阳性，故结脑也不予考虑。病人在作MRI后发现有脑干占位性病变，病人有定位性体征：右上、下肢及躯干部痛、温、触觉减退，为脊髓丘脑外侧束损害；双侧咽反射消失，提示延髓疑核受损，属延脑后部综合征。(5)转移瘤或结核瘤：因病人有腹后壁肿块，但一般转移病灶及结核瘤在大脑半球多数为实性，且极难转移到脑干，故不考虑。(6)脑干肿瘤：多为星形细胞瘤或室管膜瘤，但除有继发性脑干内空洞外很少形成较大的囊性肿瘤。(7)脑干囊肿：发生于脑干或Ⅳ脑室的囊肿，可以有皮样囊肿或脉络膜囊肿，但不好解释影像学何以出现囊实两部分情况。(8)血管母细胞瘤：常表现囊实两部分影像，多位于小脑半球及蚓部，也可位于脑干及Ⅳ脑室，甚至发生于幕上任何部位，但该瘤的最终诊断还有赖于术后的病理检查。
, 百拇医药
杨世春医师(泌尿科) 该青年患者B超提示右腹后壁有实质性占位病变，应考虑：(1)腹后壁软组织肿瘤：如脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤或肉瘤。从肿瘤体积判断应是良性瘤，若已形成恶性的肉瘤，则肿块应是10 cm以上的巨大肿瘤。(2)淋巴瘤：往往伴有腹主动脉旁及纵隔多数淋巴结肿大，甚至引起肝脾的肿大或血象改变，目前证据不足。(3)肾上腺皮质肿瘤：患者可出现醛固酮增多症等一系列表现，本例没有。(4)肾上腺髓质肿瘤：如神经母细胞瘤，一般儿童多见，肿瘤恶性程度高，较短时间形成巨型包块；又如嗜铬细胞瘤，病人应有高血压等症状，目前表现尚不充分。(5)肾脏肿瘤：儿童可有肾母细胞瘤，成人多为肾细胞癌，20岁左右年轻人则两者均有可能；若有转移多发生于肝、肺、淋巴结及骨髓，脑转移少见。肿瘤的定位用现今的影像学检查已能确定。本例最后定位于肾上腺，则肾及软组织肿瘤均可以排除，而应考虑嗜铬细胞瘤的可能。
黄光富医师(神经外科) 病人兼有腹后壁实质性包块及脑干占位性病变，故应考虑：(1)不同源性肿瘤，腹后壁肿物与脑干病变无关系。脑干占位性病变多系胶质细胞瘤，如星形细胞瘤或室管膜瘤。胶质肿瘤一般周界不清，在脑干很少发生囊性变，偶尔可出现继发性空洞，但都为脑干内部小空洞，与本例表现不同。(2)同源性肿瘤，腹膜后肿瘤如肾癌等转移到颅内。癌栓顺颈内动脉上升，多数在大脑中动脉分支处停留，如顶叶、顶额或顶枕附近的灰白质交界处；极难发生于脑干，一般也不形成囊变。(3)同源性病损，即同一种疾病分别出现脑干、肾或肾上腺囊肿或肿瘤。本例MRI显示脑干为囊性肿物，并有附壁结节，为较典型的血管母细胞瘤影像。血管母细胞瘤占颅内肿瘤的1%～2%，颅后凹肿瘤的7%～8%，其中80%见于小脑半球，13%在小脑蚓部，7%在Ⅳ脑室底或脑干，偶见于大脑半球及脊髓，多为单发，偶尔多发。此病发生年龄20～40岁，男比女多见。本例为脑干血管母细胞瘤可能合并肾细胞癌或嗜铬细胞瘤，则Lindau病可以成立。
, http://www.100md.com
李蓬秋医师(内分泌科) 病人兼有脑干及腹后壁两处占位病变，应考虑：(1)腹膜后无痛性肿块可为淋巴瘤。淋巴瘤可伴有全身多器官浸润，10%侵及颅内，但多以弥漫性脑膜瘤病形式出现，不形成脑干占位性结节。(2)腹膜后生殖细胞癌。生殖细胞肿瘤除性腺睾丸可发生外，亦可在人体中轴线任何部位发生；若为多发性生殖细胞癌，则可在腹后壁及颅内松果体等脑干以上部位发生，该瘤多为实性，少数形成囊性变。(3)肾囊肿或肾癌，典型表现为腰痛、血尿、腹部包块三联征，肾癌5%～7%转移到脑部，但本例影像学检查结果不太支持。另有一种家族性肾癌，常伴有视网膜和小脑先天性血管瘤，又称为von Hippel-Lindou病。(4)嗜铬细胞瘤，好发于20～40岁青年人，男性多见，病人有高血压、高血糖表现。多为发作性或持续性高血压，或高血压与低血压交替出现。本例病人经动态血压观察表现为血压不稳，收缩压偏高。另外，病人还可出现头痛、大汗、心悸三联征。本例虽不典型，但也不能排除。应检测儿茶酚胺、三甲氧 去甲肾上腺素及多巴胺含量，以及一系列激发试验，有助于嗜铬细胞瘤的诊断。同意前面分析，脑干可能为血管母细胞瘤，而腹后壁以嗜铬细胞瘤或肾癌可能性大，加之病人 RBC 、Hb偏高，疑为红细胞增多症前期表现，则von Hippel-Lindau病可以成立。
, 百拇医药
陈德忠医师(病理科) 第1次颅后窝手术见延脑后侧4 cm×3 cm×3 cm囊性肿物，内有淡黄色清液18 ml，肿物周围被盖薄层延髓组织。囊壁后右侧有2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm肉红色结节相连。肿物摘除后切片，见肿瘤由丰富的毛细血管网构成，腔面衬以扁平的血管内皮细胞，血管间有多形性间质细胞，呈卵圆形、多边形或短梭形，胞浆疏松或淡染，含脂质样空泡，个别细胞有轻度异形性及巨细胞形态。病理诊断：延脑血管母细胞瘤。第2次腹膜后手术见右肾下移，大小、形态、色泽正常，右肾上内方可见6.5 cm×5.0 cm×5.0 cm包块，边缘有正常受压肾上腺组织附着，外周与肾周筋膜及肝被膜相连。肿瘤被膜完整，切面实体质细，灰白与灰黄相间，中央有出血及坏死。组织切片见瘤细胞多形性明显，细胞呈多边形、圆形、卵圆形或梭形，胞体偏大，胞浆丰富，嗜酸性，呈颗粒状或空网状，核大，染色质疏松，核仁明显，有个别瘤巨细胞。细胞排列呈丛状，间质有丰富的毛细血管网围绕瘤细胞团。免疫组化染色嗜铬蛋白A及神经稀醇化酶(NSE)强阳性，S-100蛋白阴性。病理诊断：腹膜后嗜铬性副神经节瘤(简称副节瘤)。
, 百拇医药
文锦医师(病理科) 血管母细胞瘤是一种中枢神经系统较少见的良性肿瘤，肿瘤由血管间质(网状)细胞、血管内皮及外皮细胞共同构成，它们均来自血管形成细胞。腹后壁嗜铬细胞起源于原始神经嵴细胞，分布于肾上腺髓质及交感链的副神经节。习惯上将肾上腺髓质以外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤。该瘤经免疫组化嗜铬蛋白A标记为强阳性，表明该肾上腺外副神经节瘤内含有嗜铬组织。然而对该病例未作充分的术前准备，而手术过程中血压基本稳定，未出现危象，说明该瘤基本上为无分泌功能的腹膜后副神经节瘤，这与其70%以上瘤组织坏死丧失功能不无关系。 von Hippel(1895) 报告了一家族性视网膜病，同时累及中枢神经系统，称为视网膜中枢神经系统血管瘤病；而Lindau(1926)发现，该病除视网膜及中枢神经系统血管母细胞瘤之外，还可累及一些内脏器官，故有von Hippel-Lindau(VHL)综合征之称。其他器官病变包括：(1)肾囊肿在先，数年后出现肾细胞癌，其发病年龄较非VHL肾细胞癌提前约20年；(2)嗜铬细胞瘤，与非VHL嗜铬细胞瘤比较，发病年龄提早，可以双侧多发，常无转移恶变，一般也不与肾细胞癌同时发生，此与两者基因位点突变的位置不一致有关；(3)胰腺囊肿，常为多发性，可伴胰腺内外分泌紊乱；(4)附睾囊肿或囊腺瘤，常为双侧性或合并精索良性病变，以及继发性红细胞增多症。VHL综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，在染色体3p 25～26区RAF1基因附近，有DNA片段的缺失及点突变。1993年检测出该区域的基因图，并被命名为VHL基因[1]。VHL基因含有3个外显子，翻译区由642个核苷酸构成，产物为含有214个氨基酸的多肽，分子量30 000。正常VHL基因是机体正常发育和生存所必须的肿瘤抑制基因，在正常人所有组织均表达。异常VHL基因携带率为3/10万左右，VHL综合征家族异常基因检出率为75%以上。VHL患者子女有20%发病。研究显示，VHL基因蛋白产物与血管内皮生长因子有负调节作用，正常VHL基因的突变或丢失，可激活血管内皮生长因子，从而引起血管母细胞瘤的发生[2]。VHL基因的发现是继p53及Rb抑癌基因发现以来分子肿瘤学及分子遗传学又一重要进展。
, http://www.100md.com
蒋万书医师(神经外科) 本病例鉴别诊断中还应排除延髓空洞症，后者为缓慢进展的一侧颅神经核及传导束的损害，表现为声带和软腭的麻痹，以及眼球震颤等。MRI检查显示空洞在延髓正常范围，内部不形成戒指状结节，故与本例表现不同。本例腹后壁副节瘤也存在嗜铬组织，但侥幸其已大部分坏死，手术中未产生明显分泌功能，否则后果严重。人体是一个统一的有机体，不同器官系统的疾病或肿瘤往往存在着密切的内在联系。分子遗传学已证实VHL综合征不同病变都是同一VHL基因变异在起作用。临床医师考虑诊断时思路要广些，不应仅限自己的专业范围。本例眼底检查仅满足于有无视乳头水肿，视网膜血管瘤常发生于周边部位、体积小时不易察觉。往往必须经过严密周详的眼底检查才能发现。由于当时未想到VHL综合征，病人住院期间未追问其家族史，是应吸取的教训。
参考文献
1，Latif F,Tory K,Gnarra J,et al.Identification of the von Hipple-Lindau disease tumor suppressor gene.Science,1993,260:1317-1320.
2，Siemeister G,Weindel K,Mohrs K,et al.Reversion of deregulated expression of vascular endothelial growth factor in human renal carcinoma cells by von Hipple-Lindau tumor suppressor protein.Cancer Res,1996,56:2299-2301.
收稿日期：1999-10-29, http://www.100md.com
单位：文锦(四川省人民医院病理科 成都，610072)，高国勋(神经内科)
关键词：
中华内科杂志000736病历摘要
患者男，20岁，农民。因右上肢麻木2个月，加重伴头痛、恶心及呕吐3 d入院。2个月前出现不明原因右上肢麻木，继而乏力且逐渐加重，以致不能握筷进餐。半个月前后枕部轻度疼痛，尚能耐受。3 d前症状加重,且伴恶心呕吐，为非喷射性，吐出胃内容物。入院前晕倒1次，很快清醒伴出汗。患者无意识丧失及大小便失禁现象。体检：T 36.7℃，P 60次/min，R 20次/min，BP 115/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清合作，发育正常，营养中等。皮肤无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结不肿大。胸部及心肺部物诊阴性。腹部平软，肝脾未触及，未扪及肿块和移动性浊音。颈肌无抵抗，克氏征(-)，双瞳孔等大等圆，直径0.3 cm，对光反射敏感，右角膜反应迟钝，双眼视乳头无水肿；右面部痛、温、触觉减退，双侧咽反射消失。四肢肌张力正常，自主运动肌力Ⅴ级。右上、下肢及躯干右侧痛、温、触觉减退，右上肢形体觉、位置觉消失，且其腱反射较对侧增强，但病理征阴性。脊柱无异常。腰穿：脑脊液压力为125 mm H2O。实验室检查：WBC 9.8×109/L,中性0.7,淋巴 0.3。RBC 5.49×1012/L，血红蛋白(Hb)16.1 g/L。大小便(-)，肝肾功能(-)，空腹血糖 5.34 mmol/L，血钙2.64 mmol/L，血钾4.14 mmol/L，均属正常范围。HbsAg、HbeAg、抗-HBc、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc-IgM均(-)。脑脊液WBC 2.5×106/L,糖4.93 mmol/L,氯119.3 mmol/L,总蛋白1.4 g/L,寡克隆区带阳性；未查见新型隐球菌及霉菌，细菌培养阴性，PCR法查Tb-DNA 阳性(两次)，HSV1-DNA(-)。特殊检查：胸部X线示心肺(-)，头颅 CT(-)，脑电图(-)。诱发电位(SSEP)双侧N9波幅极度低矮，疑有双大脑半球病变。诱发电位(ABR)右Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ波消失，提示脑干病变。住院后加做MRI，见延髓内有3 cm×2.8 cm×2 cm异常信号的囊状改变，右后壁上方有2 cm×1.2 cm×1 cm结节状肿物。腹部B超见右侧腹后壁有6.2 cm×4.8 cm回声不均质的团块影。腹部CT显示右肾上极及肾上腺区域有5 cm大团块影。动态血压观察：收缩压125～150 mm Hg，舒张压73～96 mm Hg。病人先以神经系统症状收住院检查，在排除颅内感染性疾病后，经MRI检查发现脑干有一囊实性肿物而行手术。术中血压正常。在住院期间常规B超检查又发现右侧腹后壁有一约6 cm肿块，虽动态血压检查也有些波动，但无持续及阵发性高血压。在脑部手术后1个月再次行腹后壁肿块摘除，手术发现包块位于右肾上内侧，界于肾筋膜与肝包膜之间，较固定，旁边有正常肾上腺组织。在整个手术过程中血压平稳，保持在(100～125 mm Hg)/(55～68 mm Hg)之间。心率90～98次/min，心电图正常。病人术后经输液及抗感染治疗，于第2次术后12日出院。
, http://www.100md.com
临床病理讨论
郭富强医师(神经内科) 患者为青年男性，起病缓慢且逐渐加重，主要表现头痛、呕吐、右上肢麻木乏力及右半身感觉障碍。在做MRI之前曾怀疑患者有颅内感染：(1)脑炎：颅脑CT(-)，脑电图(-)，诱发电位怀疑有双侧脑半球病变，以左侧半球及脑干病变较重，以及脑脊液(CFS)蛋白升高等，应排除脑炎。但病人起病缓和，无高热及意识障碍，CFS查HSV1(-),均不支持。(2)真菌性脑炎：如隐球菌性脑膜脑炎等。这种脑炎半数继发于恶性肿瘤或免疫缺陷疾病。本例既往身体健康，CFS多次均未查到隐球菌及霉菌，可以排除。(3)脑囊虫病：病人来自猪囊虫病流行区的彝族自治州农村地区，应予考虑。但囊虫病的病程较长，症状多以癫痫样发作为主，CT应见到大脑半球散在的小囊或钙化点，本例均不符合。(4)结核性脑膜炎：虽然CFS曾两次Tb-DNA阳性，但病人颈软，克氏征(-)，无脑膜刺激征，CSF的糖、氯不降低；而且查Tb采用PCR法可能出现假阳性，故结脑也不予考虑。病人在作MRI后发现有脑干占位性病变，病人有定位性体征：右上、下肢及躯干部痛、温、触觉减退，为脊髓丘脑外侧束损害；双侧咽反射消失，提示延髓疑核受损，属延脑后部综合征。(5)转移瘤或结核瘤：因病人有腹后壁肿块，但一般转移病灶及结核瘤在大脑半球多数为实性，且极难转移到脑干，故不考虑。(6)脑干肿瘤：多为星形细胞瘤或室管膜瘤，但除有继发性脑干内空洞外很少形成较大的囊性肿瘤。(7)脑干囊肿：发生于脑干或Ⅳ脑室的囊肿，可以有皮样囊肿或脉络膜囊肿，但不好解释影像学何以出现囊实两部分情况。(8)血管母细胞瘤：常表现囊实两部分影像，多位于小脑半球及蚓部，也可位于脑干及Ⅳ脑室，甚至发生于幕上任何部位，但该瘤的最终诊断还有赖于术后的病理检查。
, 百拇医药
杨世春医师(泌尿科) 该青年患者B超提示右腹后壁有实质性占位病变，应考虑：(1)腹后壁软组织肿瘤：如脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤或肉瘤。从肿瘤体积判断应是良性瘤，若已形成恶性的肉瘤，则肿块应是10 cm以上的巨大肿瘤。(2)淋巴瘤：往往伴有腹主动脉旁及纵隔多数淋巴结肿大，甚至引起肝脾的肿大或血象改变，目前证据不足。(3)肾上腺皮质肿瘤：患者可出现醛固酮增多症等一系列表现，本例没有。(4)肾上腺髓质肿瘤：如神经母细胞瘤，一般儿童多见，肿瘤恶性程度高，较短时间形成巨型包块；又如嗜铬细胞瘤，病人应有高血压等症状，目前表现尚不充分。(5)肾脏肿瘤：儿童可有肾母细胞瘤，成人多为肾细胞癌，20岁左右年轻人则两者均有可能；若有转移多发生于肝、肺、淋巴结及骨髓，脑转移少见。肿瘤的定位用现今的影像学检查已能确定。本例最后定位于肾上腺，则肾及软组织肿瘤均可以排除，而应考虑嗜铬细胞瘤的可能。
黄光富医师(神经外科) 病人兼有腹后壁实质性包块及脑干占位性病变，故应考虑：(1)不同源性肿瘤，腹后壁肿物与脑干病变无关系。脑干占位性病变多系胶质细胞瘤，如星形细胞瘤或室管膜瘤。胶质肿瘤一般周界不清，在脑干很少发生囊性变，偶尔可出现继发性空洞，但都为脑干内部小空洞，与本例表现不同。(2)同源性肿瘤，腹膜后肿瘤如肾癌等转移到颅内。癌栓顺颈内动脉上升，多数在大脑中动脉分支处停留，如顶叶、顶额或顶枕附近的灰白质交界处；极难发生于脑干，一般也不形成囊变。(3)同源性病损，即同一种疾病分别出现脑干、肾或肾上腺囊肿或肿瘤。本例MRI显示脑干为囊性肿物，并有附壁结节，为较典型的血管母细胞瘤影像。血管母细胞瘤占颅内肿瘤的1%～2%，颅后凹肿瘤的7%～8%，其中80%见于小脑半球，13%在小脑蚓部，7%在Ⅳ脑室底或脑干，偶见于大脑半球及脊髓，多为单发，偶尔多发。此病发生年龄20～40岁，男比女多见。本例为脑干血管母细胞瘤可能合并肾细胞癌或嗜铬细胞瘤，则Lindau病可以成立。
, http://www.100md.com
李蓬秋医师(内分泌科) 病人兼有脑干及腹后壁两处占位病变，应考虑：(1)腹膜后无痛性肿块可为淋巴瘤。淋巴瘤可伴有全身多器官浸润，10%侵及颅内，但多以弥漫性脑膜瘤病形式出现，不形成脑干占位性结节。(2)腹膜后生殖细胞癌。生殖细胞肿瘤除性腺睾丸可发生外，亦可在人体中轴线任何部位发生；若为多发性生殖细胞癌，则可在腹后壁及颅内松果体等脑干以上部位发生，该瘤多为实性，少数形成囊性变。(3)肾囊肿或肾癌，典型表现为腰痛、血尿、腹部包块三联征，肾癌5%～7%转移到脑部，但本例影像学检查结果不太支持。另有一种家族性肾癌，常伴有视网膜和小脑先天性血管瘤，又称为von Hippel-Lindou病。(4)嗜铬细胞瘤，好发于20～40岁青年人，男性多见，病人有高血压、高血糖表现。多为发作性或持续性高血压，或高血压与低血压交替出现。本例病人经动态血压观察表现为血压不稳，收缩压偏高。另外，病人还可出现头痛、大汗、心悸三联征。本例虽不典型，但也不能排除。应检测儿茶酚胺、三甲氧 去甲肾上腺素及多巴胺含量，以及一系列激发试验，有助于嗜铬细胞瘤的诊断。同意前面分析，脑干可能为血管母细胞瘤，而腹后壁以嗜铬细胞瘤或肾癌可能性大，加之病人 RBC 、Hb偏高，疑为红细胞增多症前期表现，则von Hippel-Lindau病可以成立。
, 百拇医药
陈德忠医师(病理科) 第1次颅后窝手术见延脑后侧4 cm×3 cm×3 cm囊性肿物，内有淡黄色清液18 ml，肿物周围被盖薄层延髓组织。囊壁后右侧有2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm肉红色结节相连。肿物摘除后切片，见肿瘤由丰富的毛细血管网构成，腔面衬以扁平的血管内皮细胞，血管间有多形性间质细胞，呈卵圆形、多边形或短梭形，胞浆疏松或淡染，含脂质样空泡，个别细胞有轻度异形性及巨细胞形态。病理诊断：延脑血管母细胞瘤。第2次腹膜后手术见右肾下移，大小、形态、色泽正常，右肾上内方可见6.5 cm×5.0 cm×5.0 cm包块，边缘有正常受压肾上腺组织附着，外周与肾周筋膜及肝被膜相连。肿瘤被膜完整，切面实体质细，灰白与灰黄相间，中央有出血及坏死。组织切片见瘤细胞多形性明显，细胞呈多边形、圆形、卵圆形或梭形，胞体偏大，胞浆丰富，嗜酸性，呈颗粒状或空网状，核大，染色质疏松，核仁明显，有个别瘤巨细胞。细胞排列呈丛状，间质有丰富的毛细血管网围绕瘤细胞团。免疫组化染色嗜铬蛋白A及神经稀醇化酶(NSE)强阳性，S-100蛋白阴性。病理诊断：腹膜后嗜铬性副神经节瘤(简称副节瘤)。
, 百拇医药
文锦医师(病理科) 血管母细胞瘤是一种中枢神经系统较少见的良性肿瘤，肿瘤由血管间质(网状)细胞、血管内皮及外皮细胞共同构成，它们均来自血管形成细胞。腹后壁嗜铬细胞起源于原始神经嵴细胞，分布于肾上腺髓质及交感链的副神经节。习惯上将肾上腺髓质以外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤。该瘤经免疫组化嗜铬蛋白A标记为强阳性，表明该肾上腺外副神经节瘤内含有嗜铬组织。然而对该病例未作充分的术前准备，而手术过程中血压基本稳定，未出现危象，说明该瘤基本上为无分泌功能的腹膜后副神经节瘤，这与其70%以上瘤组织坏死丧失功能不无关系。 von Hippel(1895) 报告了一家族性视网膜病，同时累及中枢神经系统，称为视网膜中枢神经系统血管瘤病；而Lindau(1926)发现，该病除视网膜及中枢神经系统血管母细胞瘤之外，还可累及一些内脏器官，故有von Hippel-Lindau(VHL)综合征之称。其他器官病变包括：(1)肾囊肿在先，数年后出现肾细胞癌，其发病年龄较非VHL肾细胞癌提前约20年；(2)嗜铬细胞瘤，与非VHL嗜铬细胞瘤比较，发病年龄提早，可以双侧多发，常无转移恶变，一般也不与肾细胞癌同时发生，此与两者基因位点突变的位置不一致有关；(3)胰腺囊肿，常为多发性，可伴胰腺内外分泌紊乱；(4)附睾囊肿或囊腺瘤，常为双侧性或合并精索良性病变，以及继发性红细胞增多症。VHL综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，在染色体3p 25～26区RAF1基因附近，有DNA片段的缺失及点突变。1993年检测出该区域的基因图，并被命名为VHL基因[1]。VHL基因含有3个外显子，翻译区由642个核苷酸构成，产物为含有214个氨基酸的多肽，分子量30 000。正常VHL基因是机体正常发育和生存所必须的肿瘤抑制基因，在正常人所有组织均表达。异常VHL基因携带率为3/10万左右，VHL综合征家族异常基因检出率为75%以上。VHL患者子女有20%发病。研究显示，VHL基因蛋白产物与血管内皮生长因子有负调节作用，正常VHL基因的突变或丢失，可激活血管内皮生长因子，从而引起血管母细胞瘤的发生[2]。VHL基因的发现是继p53及Rb抑癌基因发现以来分子肿瘤学及分子遗传学又一重要进展。
, http://www.100md.com
蒋万书医师(神经外科) 本病例鉴别诊断中还应排除延髓空洞症，后者为缓慢进展的一侧颅神经核及传导束的损害，表现为声带和软腭的麻痹，以及眼球震颤等。MRI检查显示空洞在延髓正常范围，内部不形成戒指状结节，故与本例表现不同。本例腹后壁副节瘤也存在嗜铬组织，但侥幸其已大部分坏死，手术中未产生明显分泌功能，否则后果严重。人体是一个统一的有机体，不同器官系统的疾病或肿瘤往往存在着密切的内在联系。分子遗传学已证实VHL综合征不同病变都是同一VHL基因变异在起作用。临床医师考虑诊断时思路要广些，不应仅限自己的专业范围。本例眼底检查仅满足于有无视乳头水肿，视网膜血管瘤常发生于周边部位、体积小时不易察觉。往往必须经过严密周详的眼底检查才能发现。由于当时未想到VHL综合征，病人住院期间未追问其家族史，是应吸取的教训。
参考文献
1，Latif F,Tory K,Gnarra J,et al.Identification of the von Hipple-Lindau disease tumor suppressor gene.Science,1993,260:1317-1320.
2，Siemeister G,Weindel K,Mohrs K,et al.Reversion of deregulated expression of vascular endothelial growth factor in human renal carcinoma cells by von Hipple-Lindau tumor suppressor protein.Cancer Res,1996,56:2299-2301.
收稿日期：1999-10-29, http://www.100md.com