提高对深静脉血栓形成的认识
作者：蔡柏蔷
单位：中国医学科学院 、中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科 100730
关键词：
中华内科杂志000801 静脉血栓栓塞(VTE)性疾病是一种复杂的血管疾病，临床上可并发两种疾病：第一种是深静脉血栓形成(DVT)，DVT通常发生在腓肠肌内深静脉，可向上蔓延；第二种是较为严重的疾病，即肺栓塞(PE)，实质上它是位于深静脉近端血栓的一种并发症。临床上近50%的DVT患者可发生PE，北京协和医院报道的103例DVT的病例中，合并PE者达46例，发生率与文献报道相似(见本期第513页)。另一方面，82%的PE患者可发现有DVT，这不仅有助于诊断VTE，而且也为对VTE进行特异的治疗提供了有力的佐证。但是，由于DVT和PE均无特异的临床表现，诊断困难，因而常导致诊断和治疗的延误。如在美国，每年漏诊的VTE多达26万例，因而造成每年约5万人死于急性肺栓塞，其原因是与突然发生急性肺栓塞、未及时诊断和有效治疗有关。为此，1999年美国胸科学会发表了“急性静脉血栓栓塞症的诊断程序-临床实践指南”[1]。因此，临床上要早期诊断肺血栓栓塞，则必须认识DVT的临床表现和相关实验室检查，掌握DVT的临床处理、检查和治疗。
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由于DVT和PE可共同存在，许多病例也具有两者的共同特征，认识DVT的多种危险因素，可对DVT保持一定的警惕性。通常患者发生DVT时，往往有一个以上的因素参与了血栓的形成，危险因素的累积可增加血栓发生的可能性。长期卧床、肥胖、外科手术、创伤和充血性心力衰竭等均为发生血栓的诱发因素。少见疾病或因素有：白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症和阵发性夜间血红蛋白尿等，也与静脉血栓的形成有关。遗传因素如抗凝血酶、蛋白C和蛋白S等缺乏时，有利于血栓形成。此外，原有的肺部疾病也是形成静脉血栓的重要危险因素。各种癌症增加了DVT的危险性，其中以肺癌伴随DVT的发生率最高。
PE的大部分血栓来自下肢的深静脉，只有小部分血栓来自骨盆、右心和上肢静脉。目前由于中心静脉导管的应用，锁骨下静脉和颈静脉血栓的发生率在增加。大部分DVT首先是在下肢腓肠肌静脉丛部位形成血栓，随后向近端延伸至膝部、股部，并脱落，造成肺血栓栓塞。典型的DVT患者可有下肢局部疼痛，站立或行走时明显加重，股部和腓肠肌部位肿胀。患肢的腓肠肌、部及腹股沟内侧可有压痛，尤其是深静脉系统分布的周围有局限压痛。下肢浅表静脉扩张(并非静脉曲张)，有红斑形成。Homan征(即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛)阳性。当血栓延伸到股、髂静脉时，股静脉处可触摸到一条有压痛的束状物。
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但是仅凭临床表现对下肢急性DVT进行诊断，实际上既不敏感也不特异。不敏感的原因是虽然患者有下肢深静脉血栓的存在，但是缺乏上述特异的临床表现，这与血栓形成的过程不特异，或者与静脉血流没有完全阻塞有关。然而这些缺乏临床症状的患者始终有可能存在静脉血栓形成的危险性。而且下肢红斑、疼痛和肿胀三联症，也不是静脉血栓形成的特异症状，患者如有这些典型症状和体征时，静脉造影检查表明，只有45%的病例可证实有血栓形成。其余可能与肌肉疾病、皮肤组织病变、关节疾病、淋巴管病变、骨骼或神经疾病等有关。由于50%患者缺乏DVT的临床症状及体征，故单凭临床表现诊断DVT常常较困难，因此必须有实验室检查帮助诊断[2]。
DVT的诊断检查方法的灵敏度与血栓所在部位有关。位于静脉和髂静脉之间的血栓容易被探测到，而在髂静脉以上和位于腓肠肌内的血栓仍较难诊断。目前检查DVT的常用方法有：下肢静脉造影(CV)、多普勒超声检查(DUS)、静脉电阻抗图像法(IPG)和下肢静脉核素造影等。这些方法可分为创伤性和无创伤性方法两大类，两类方法各有利弊，选择时取决于患者的病情及需要解决的问题。对有症状的DVT，DUS和IPG是可靠的检查方法；而对无症状的DVT，DUS和IPG检查的可靠性就较低。当今CV仍是诊断DVT的金标准[3]。临床医师应了解各项检查的适应证、优缺点和临床诊断的局限性及其对诊断DVT的价值和临床意义。尤其不能单凭某一项检查的阳性或阴性而简单地肯定或否定DVT的诊断，必须结合临床各项检查全面考虑，综合判断。
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CV是测定下肢DVT的最精确的方法，可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环等情况。临床上如果不能对患者进行DVT的无创性检查(IPG、DUS等)，或作了这些检查后仍难以进行诊断时，则应作CV。目前认为CV对DVT诊断的灵敏度和特异性最高。良好的CV应清楚的显示整个深静脉系统，包括腓肠肌静脉、盆腔静脉和下腔静脉。急性DVT的最可靠的影像学证据为有2个或2个方位以上的静脉腔内持久充盈缺损。对于有症状的近端DVT，CV相当灵敏和特异。但如果下肢血栓全部抵达肺部形成PE时，或PE的栓子来自其他部位时，CV也可正常。此时，肺通气/灌注核素显像为阳性，而CV为阴性，则PE的可能性仍不能除外。CV的缺点是一种有创伤性检查，可能会造成静脉炎或过敏反应，CV偶可造成深静脉血栓。造影剂的副作用有恶心、呕吐、皮肤潮红、肾脏毒性和心脏毒性，造影剂的特异性反应包括荨麻疹、血管神经水肿、支气管痉挛和心源性休克。CV的禁忌证有急性肾功能衰竭和慢性肾功能不全。所以DVT的无创伤性检查是更为适宜的一线检查手段[1，4]。
IPG有其局限性，目前临床上已不常使用。而DUS已广泛用于DVT的诊断，DUS对探测大静脉、尤其是股静脉中的DVT尤为有用。DUS对检出此类深静脉血栓的敏感性为88%～98%，特异性达97%～100%。但是，DUS对于腓肠肌静脉丛内重叠的小静脉或盆腔静脉中的血栓，可靠性较差。而且对无症状的DVT和DVT高危患者，DUS不能作为可靠的探测工具。所以，尽管DUS大大提高了静脉血栓的无创检出率，但尚不能完全替代CV，且DUS的正确率不仅受该技术的自身限制，也受检查医师的经验与技巧的影响。当DUS结果不可靠时或临床上高度怀疑DVT、而DUS为阴性时，则应该作CV。
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下肢静脉核素造影是在足背静脉注射放射性药物，如99mTc-MAA，通过动态和延迟的静脉显像，来显示示踪剂从腓静脉→静脉→髂静脉→下腔静脉的全过程，以判断有无下肢静脉阻塞或侧支循环的形成。如99mTc-MAA能黏附于血栓上，静态显像可探测到血栓的部位。DVT的表现为动态显像有静脉回流受阻，停滞和(或)侧支循环形成的表现。血栓形成致完全梗阻时，动态显像示正常的血流中断，并有侧支循环的形成，运动后的“延迟”显像，可见明显的“热点”。
磁共振成像也能用于诊断DVT，对诊断腓肠肌或盆腔DVT有相当大的价值，也能用于诊断复发性DVT，如加用造影剂，诊断效果可获得进一步改善。
测定D-二聚体为一项有前途的检查方法，如血浆中D-二聚体水平低于500 μg/L，结合DVT的无创伤检查，如果为阴性，从统计学上可除外DVT的诊断。但D-二聚体不能用来诊断血栓栓塞性疾病，只能除外该类疾病。
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目前许多实验室检查均能用于DVT的诊断。由于DUS无假阳性结果，如果DUS阳性，则可诊断DVT并开始抗凝治疗，因为这些患者有潜在PE的高度危险性。如果初次无创伤检查为阴性，那么在2周内应重复DUS或作CV。以下患者应作CV：(1)已作的无创伤性检查高度疑有假阳性或假阴性的结果；(2)既往病史中有异常的下肢无创伤性检查结果；(3)有一项无创伤性检查为阳性，而其他检查不明确。偶而静脉造影后仍不能获得明确的结果，这是由于股静脉或髂静脉不能或难以观察的缘故。此时应继续应用无创伤性检查，在3d内重复系列检查[5，6]。
参考文献
1，Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160: 1043-1066.
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2，Hyers TM. Venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159:1-14.
3，Rolfe MW, Solomon DA. Lower extremity venography: still the gold standard. Chest ,1999, 116 :853-854.
4，Girard P, Musset D, Parent F, et al. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest ,1999，116: 903-908.
5，Anderson FA Jr, Wheeler HB. Venous thromboembolism.Rrisk factors and prophylaxis. Clin Chest Med, 1995, 16: 235-251.
6，Burke B, Sostman HD, Carroll BA, et al. The diagnostic approach to deep venous thrombosis. Which technique? Clin Chest Med, 1995, 16: 253-268.
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com
单位：中国医学科学院 、中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科 100730
关键词：
中华内科杂志000801 静脉血栓栓塞(VTE)性疾病是一种复杂的血管疾病，临床上可并发两种疾病：第一种是深静脉血栓形成(DVT)，DVT通常发生在腓肠肌内深静脉，可向上蔓延；第二种是较为严重的疾病，即肺栓塞(PE)，实质上它是位于深静脉近端血栓的一种并发症。临床上近50%的DVT患者可发生PE，北京协和医院报道的103例DVT的病例中，合并PE者达46例，发生率与文献报道相似(见本期第513页)。另一方面，82%的PE患者可发现有DVT，这不仅有助于诊断VTE，而且也为对VTE进行特异的治疗提供了有力的佐证。但是，由于DVT和PE均无特异的临床表现，诊断困难，因而常导致诊断和治疗的延误。如在美国，每年漏诊的VTE多达26万例，因而造成每年约5万人死于急性肺栓塞，其原因是与突然发生急性肺栓塞、未及时诊断和有效治疗有关。为此，1999年美国胸科学会发表了“急性静脉血栓栓塞症的诊断程序-临床实践指南”[1]。因此，临床上要早期诊断肺血栓栓塞，则必须认识DVT的临床表现和相关实验室检查，掌握DVT的临床处理、检查和治疗。
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由于DVT和PE可共同存在，许多病例也具有两者的共同特征，认识DVT的多种危险因素，可对DVT保持一定的警惕性。通常患者发生DVT时，往往有一个以上的因素参与了血栓的形成，危险因素的累积可增加血栓发生的可能性。长期卧床、肥胖、外科手术、创伤和充血性心力衰竭等均为发生血栓的诱发因素。少见疾病或因素有：白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症和阵发性夜间血红蛋白尿等，也与静脉血栓的形成有关。遗传因素如抗凝血酶、蛋白C和蛋白S等缺乏时，有利于血栓形成。此外，原有的肺部疾病也是形成静脉血栓的重要危险因素。各种癌症增加了DVT的危险性，其中以肺癌伴随DVT的发生率最高。
PE的大部分血栓来自下肢的深静脉，只有小部分血栓来自骨盆、右心和上肢静脉。目前由于中心静脉导管的应用，锁骨下静脉和颈静脉血栓的发生率在增加。大部分DVT首先是在下肢腓肠肌静脉丛部位形成血栓，随后向近端延伸至膝部、股部，并脱落，造成肺血栓栓塞。典型的DVT患者可有下肢局部疼痛，站立或行走时明显加重，股部和腓肠肌部位肿胀。患肢的腓肠肌、部及腹股沟内侧可有压痛，尤其是深静脉系统分布的周围有局限压痛。下肢浅表静脉扩张(并非静脉曲张)，有红斑形成。Homan征(即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛)阳性。当血栓延伸到股、髂静脉时，股静脉处可触摸到一条有压痛的束状物。
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但是仅凭临床表现对下肢急性DVT进行诊断，实际上既不敏感也不特异。不敏感的原因是虽然患者有下肢深静脉血栓的存在，但是缺乏上述特异的临床表现，这与血栓形成的过程不特异，或者与静脉血流没有完全阻塞有关。然而这些缺乏临床症状的患者始终有可能存在静脉血栓形成的危险性。而且下肢红斑、疼痛和肿胀三联症，也不是静脉血栓形成的特异症状，患者如有这些典型症状和体征时，静脉造影检查表明，只有45%的病例可证实有血栓形成。其余可能与肌肉疾病、皮肤组织病变、关节疾病、淋巴管病变、骨骼或神经疾病等有关。由于50%患者缺乏DVT的临床症状及体征，故单凭临床表现诊断DVT常常较困难，因此必须有实验室检查帮助诊断[2]。
DVT的诊断检查方法的灵敏度与血栓所在部位有关。位于静脉和髂静脉之间的血栓容易被探测到，而在髂静脉以上和位于腓肠肌内的血栓仍较难诊断。目前检查DVT的常用方法有：下肢静脉造影(CV)、多普勒超声检查(DUS)、静脉电阻抗图像法(IPG)和下肢静脉核素造影等。这些方法可分为创伤性和无创伤性方法两大类，两类方法各有利弊，选择时取决于患者的病情及需要解决的问题。对有症状的DVT，DUS和IPG是可靠的检查方法；而对无症状的DVT，DUS和IPG检查的可靠性就较低。当今CV仍是诊断DVT的金标准[3]。临床医师应了解各项检查的适应证、优缺点和临床诊断的局限性及其对诊断DVT的价值和临床意义。尤其不能单凭某一项检查的阳性或阴性而简单地肯定或否定DVT的诊断，必须结合临床各项检查全面考虑，综合判断。
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CV是测定下肢DVT的最精确的方法，可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环等情况。临床上如果不能对患者进行DVT的无创性检查(IPG、DUS等)，或作了这些检查后仍难以进行诊断时，则应作CV。目前认为CV对DVT诊断的灵敏度和特异性最高。良好的CV应清楚的显示整个深静脉系统，包括腓肠肌静脉、盆腔静脉和下腔静脉。急性DVT的最可靠的影像学证据为有2个或2个方位以上的静脉腔内持久充盈缺损。对于有症状的近端DVT，CV相当灵敏和特异。但如果下肢血栓全部抵达肺部形成PE时，或PE的栓子来自其他部位时，CV也可正常。此时，肺通气/灌注核素显像为阳性，而CV为阴性，则PE的可能性仍不能除外。CV的缺点是一种有创伤性检查，可能会造成静脉炎或过敏反应，CV偶可造成深静脉血栓。造影剂的副作用有恶心、呕吐、皮肤潮红、肾脏毒性和心脏毒性，造影剂的特异性反应包括荨麻疹、血管神经水肿、支气管痉挛和心源性休克。CV的禁忌证有急性肾功能衰竭和慢性肾功能不全。所以DVT的无创伤性检查是更为适宜的一线检查手段[1，4]。
IPG有其局限性，目前临床上已不常使用。而DUS已广泛用于DVT的诊断，DUS对探测大静脉、尤其是股静脉中的DVT尤为有用。DUS对检出此类深静脉血栓的敏感性为88%～98%，特异性达97%～100%。但是，DUS对于腓肠肌静脉丛内重叠的小静脉或盆腔静脉中的血栓，可靠性较差。而且对无症状的DVT和DVT高危患者，DUS不能作为可靠的探测工具。所以，尽管DUS大大提高了静脉血栓的无创检出率，但尚不能完全替代CV，且DUS的正确率不仅受该技术的自身限制，也受检查医师的经验与技巧的影响。当DUS结果不可靠时或临床上高度怀疑DVT、而DUS为阴性时，则应该作CV。
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下肢静脉核素造影是在足背静脉注射放射性药物，如99mTc-MAA，通过动态和延迟的静脉显像，来显示示踪剂从腓静脉→静脉→髂静脉→下腔静脉的全过程，以判断有无下肢静脉阻塞或侧支循环的形成。如99mTc-MAA能黏附于血栓上，静态显像可探测到血栓的部位。DVT的表现为动态显像有静脉回流受阻，停滞和(或)侧支循环形成的表现。血栓形成致完全梗阻时，动态显像示正常的血流中断，并有侧支循环的形成，运动后的“延迟”显像，可见明显的“热点”。
磁共振成像也能用于诊断DVT，对诊断腓肠肌或盆腔DVT有相当大的价值，也能用于诊断复发性DVT，如加用造影剂，诊断效果可获得进一步改善。
测定D-二聚体为一项有前途的检查方法，如血浆中D-二聚体水平低于500 μg/L，结合DVT的无创伤检查，如果为阴性，从统计学上可除外DVT的诊断。但D-二聚体不能用来诊断血栓栓塞性疾病，只能除外该类疾病。
, 百拇医药
目前许多实验室检查均能用于DVT的诊断。由于DUS无假阳性结果，如果DUS阳性，则可诊断DVT并开始抗凝治疗，因为这些患者有潜在PE的高度危险性。如果初次无创伤检查为阴性，那么在2周内应重复DUS或作CV。以下患者应作CV：(1)已作的无创伤性检查高度疑有假阳性或假阴性的结果；(2)既往病史中有异常的下肢无创伤性检查结果；(3)有一项无创伤性检查为阳性，而其他检查不明确。偶而静脉造影后仍不能获得明确的结果，这是由于股静脉或髂静脉不能或难以观察的缘故。此时应继续应用无创伤性检查，在3d内重复系列检查[5，6]。
参考文献
1，Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160: 1043-1066.
, http://www.100md.com
2，Hyers TM. Venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159:1-14.
3，Rolfe MW, Solomon DA. Lower extremity venography: still the gold standard. Chest ,1999, 116 :853-854.
4，Girard P, Musset D, Parent F, et al. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest ,1999，116: 903-908.
5，Anderson FA Jr, Wheeler HB. Venous thromboembolism.Rrisk factors and prophylaxis. Clin Chest Med, 1995, 16: 235-251.
6，Burke B, Sostman HD, Carroll BA, et al. The diagnostic approach to deep venous thrombosis. Which technique? Clin Chest Med, 1995, 16: 253-268.
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com