Alport综合征22个家系临床病理分析
作者：潘晓霞 陈楠 任红 张文 俞海瑾 郝翠兰 傅秀兰
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科 200025
关键词：肾炎，遗传性；胶原Ⅳ型；病理学，临床
中华内科杂志000808 【摘要】 目的 提高对Alport综合征(AS)的认识，评价IV型胶原检测的临床意义。方法 分析22个AS家系26例患者的临床病理资料，皮肤和肾组织Ⅳ型胶原α链检测采用间接免疫荧光法。结果 22个家系以多种遗传方式遗传，以X伴性显性(XD)遗传最多，占54.5%。26例患者平均发病年龄24.9岁，92.3%有血尿，88.5%有蛋白尿，3例肾病综合征(NS)均为男性，16例患者有肾功能受累，发生肾功能衰竭(肾衰)平均年龄29.2岁，男性明显早于女性。3/19 例眼呈前锥形晶体，1例有黄斑周围黄白色颗粒沉积。63.6%有感音性耳聋。肾脏病理检查光镜、免疫荧光 (IF)均无特异性发现，电镜示肾小球基底膜(GBM)呈弥漫厚薄不均、分层改变。6例肾移植，5例存活。6例男性XD-AS患者α5 (IV) 链在皮肤和(或)肾组织基底膜上IF呈阴性，肾组织α3 (IV) 链 IF亦呈阴性；3例女性XD-AS患者表皮基底膜上α5 (IV)链IF呈不连续沉积。结论 AS是一种比较常见、遗传呈异质性的疾病，GBM超微结构改变具特征性，而IV型胶原不同α链检测与电镜同样具有重要诊断价值。
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Alport syndrome —— an analysis of 22 families
PAN Xiaoxia CHEN Nan REN Hong et al
(Department of Nephrology, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025, China)
【Abstract】 Objective To summarize the clinicopathological features of Alport syndrome (AS) and evaluate the diagnostic value of type Ⅳ collagen detection. Methods 26 patients with Alport syndrome belonging to 22 families were studied. Type Ⅳ collagen was detected with indirect immunofluorecent method by using monoclonal antibodies against different chains of type Ⅳ collagen. Results The inheritance mode in the 22 families were different; 12 of the families (54.5%) were inherited with X-linked dominant (XD) trait. The mean age of onset in the 26 patients was 24.9 years. 92.3% presented with hematuria. 88.5% had proteinuria with 3 nephrotic syndrome. These 3 patients were all male. Renal impairment was found in 16 patients (mean age of onset 29.2 yrs). 3/19 had anterior lenticonus while pigmentary changes consisting of whitish or yellowish granulation in the perimacular region was only observed in one. 63.6% had sensorineural deafness. Light and immunofluorescent microscopic findings were not specific. With electron microscopy, all specimens revealed various thinning and thickening of glomerular basement membrane (GBM) with coexisting “basket-weaving” in one. 6 patients with end-stage renal failure had transplantation; 5 had been followed up for 1 to 8 years and the remaining one died. In 6 male patients with XD-AS, immunofluorescent study of both α3, 5 chains within GBM and α5 chain within epidermal basement membrane (EBM) was negative. However, there was discontinuous deposition in EBM of 3 female patients with XD-AS. Conclusion AS is a generalized heterogenetic inherited disease. Ultrastructual alteration in GBM was characteristic for AS. Immunohistological study of type Ⅳ collagen and electron microscopy are helpful for the diagnosis of AS.
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【Key words】 Nepritis, hereditary; Collagen type Ⅳ; Pathology, clinical
Alport综合征(AS)又称遗传性肾炎, 或称眼-耳-肾综合征，临床主要呈血尿、进行性肾功能衰竭伴或不伴感音性耳聋和眼特征性改变。近年研究证实AS是由基底膜Ⅳ型胶原编码基因发生突变导致的一种基底膜病。兹对我科收集的22个AS家系26例患者的临床病理表现及皮肤和肾组织Ⅳ型胶原的检测结果总结分析如下。
对象与方法
一、对象
1990年1月～1999年2月共发现22个AS家系(26例)住院患者，男14例，女12例，其中X伴性显性(XD)遗传男8例，女7例，平均年龄35.3岁(13～50岁)。诊断参考Flinter[1]提出的临床诊断标准结合Ⅳ型胶原检测结果。
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二、方法
1. 实验室检查：常规检查、电测听、眼底及晶体检查(眼底镜查视网膜病变，扩瞳后用裂隙灯查晶体形状)。
2. 肾脏病理：包括光镜、免疫荧光及电镜检查。
3. 间接免疫荧光 (iIF) 检测皮肤及肾组织基底膜Ⅳ型胶原：(1) 组织获取及保存：皮肤组织用框器取自前臂内侧，直径 3 mm。获得组织在-80 ℃冰箱或液氮保存。(2) 特殊抗体：Ⅰ抗抗α1 (Ⅳ) 单克隆抗体 (Mab， MAB1)、抗α3 (Ⅳ) Mab (MAB3)、抗α5(Ⅳ) Mab (Mab A7) 购自Wieslab公司，部分Mab A7 为Kashtan教授馈赠，FITC标记的羊抗鼠F(ab)2 IgG抗体购自Sigma公司，抗Ⅳ型胶原Mab (DAKO, Japan)为1抗阳性对照。(3) iIF法检测肾小球基底膜 (GBM)及表皮基底膜 (EBM) Ⅳ型胶原各α链分布，方法同笔者1997年发表的文章[2]。
, 百拇医药
结果
一、临床表现
见表1。26例患者的平均发病年龄为24.9岁(1.5～44岁)，其中男16.7岁，女34.6岁。10例患者发病时有诱因，8/10为感染，包括上呼吸道、尿道感染等。24例持续或间歇性镜下血尿中，3例女性为单纯性血尿，发病年龄均≥38岁，肾功能正常；8例伴发作性肉眼血尿，50%有诱发因素。3例男性肾病综合征(NS)均在20岁之前进入终末期肾衰(ESRD)。2例少量蛋白尿(<1 g/24 h)，不伴血尿患者肾功能均有受累。16例肾功能受累患者，男11例(XD-AS 7例)，女5例(XD-AS 4例)，12例进入ESRD，出现肾衰平均年龄为29.2岁(男 25.4岁，女37.6岁)。
肾功能正常患者，均对症治疗，3例患者确诊前曾应用激素及免疫抑制剂治疗，效果不明显。12例ESRD患者10例行血液透析(血透)，有6例先后行肾移植，除1例死亡外，其余均存活，随访期1～8年。
, 百拇医药
二、肾脏病理
见表2。
三、家系调查
22个家系439例家系成员中发现患者82例，男41例，女41例；死亡29例，男17例，女12 例。12个家系符合X伴性显性遗传 (XD)(图1，家系1)，3个家系符合常染色体显性遗传 (AD)(图1，家系2)，1个家系符合常染色体隐性遗传(AR)(图1，家系3)，其余2个家系以显性遗传方式遗传，4个家系遗传方式以现有资料无法确定。
表1 26例Alport综合征患者的临床表现 临床表现
发生例数
百分率
(%)
, 百拇医药
总例数
男性
女性
患者例数
26
14
12
诱发因素
10
4
6
感染
8
肾脏
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血尿
24
13
11
92.3
肉眼血尿
8
30.8
蛋白尿
23
14
9
88.5
, http://www.100md.com 肾病综合征
3
3
11.5
肾功能受累
16
11
5
61.5
终末期肾衰
12
9
3
高血压
, 百拇医药
14
7
7
53.8
贫血 (Hb<120 g/L)
16
11
5
61.5
眼
19
前锥形晶体
3
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2
1
黄斑周围病变
1
0
1
晶体混浊
4
1
3
眼球震颤
1
1
0
, 百拇医药
42.1
听力
22
感音性耳聋
14
8
6
63.6
其他(甲亢)
1
0
1
表2 12例Alport综合征患者的肾脏病理资料 病理改变
, 百拇医药
例数
光镜
局灶节段性硬化
9
肾小球轻微病变
1
弥漫系膜增生伴球性及节段性硬化
1
肾小球局灶性毛细血管内增生伴局灶球性硬化
1
间质泡沫细胞
3
免疫荧光
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全部阴性
8
IgM(+)节段性
3
C3(+)节段性
2
IgG、IgA、C4(+)局灶节段性
1*
电镜(11例)
GBM弥漫厚薄不均
11
GBM分层
, 百拇医药
1
*各1例 四、皮肤及肾组织基底膜Ⅳ型胶原不同α链免疫荧光检测结果
见表3。正常对照抗 α1 (Ⅳ) Mab沿肾脏所有基底膜及EBM、抗 α5 (Ⅳ) Mab在GBM、包氏囊(BC)、远端肾小管基底膜(dTBM)和EBM上均呈线形沉积，抗α3(Ⅳ)Mab沉积部位与抗α5(Ⅳ)Mab基本相同，α3 (Ⅳ) 链在EBM上正常缺失。
图1 AS家谱举例
表3 皮肤及肾组织基底膜Ⅳ型胶原不同
α链免疫荧光检测结果
肾脏
, 百拇医药
皮肤
α1(Ⅳ)
α3(Ⅳ)
α5(Ⅳ)
病例数
α1(Ⅳ)
α5(Ⅳ)
病例数
正常
+
+
+
+
, 百拇医药
+
XD-AS
男性
+
-
-
3
+
-
6
女性
+
+*
3
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正常
+
+
+
2
+
+
3
AD-AS
+
+
+
3
+
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+
1
AR-AS
+
+
+
1
D-AS
+
+
+
1
+
+
, 百拇医药
2
?-AS
+
+
1
*不连续
在9个XD-AS家系12例患者中，有6例男性患者 α5 (Ⅳ) 链在皮肤和(或)肾组织基底膜及 α3 (Ⅳ) 链在肾组织上IF均为阴性，3例女性患者EBM上α5 (Ⅳ)链IF呈不连续阳性，3例女性患者与正常对照相同。来自其他遗传方式遗传家系的AS患者IF检测结果均为阳性，与正常对照相同。
讨论
AS是一较为严重的累及多个脏器的遗传性疾病，法、意、日等国都有大宗病例发现[3]，而国内由于认识不足，多以临床个例报道为主，近年陆续有一些较大组的家系报道[4,5]。
, 百拇医药
以往认为AS是一罕见病，我们的研究发现AS并不少见，而且发病早，尤其男性；38.5%患者发病时存在诱因，多为感染。肾脏改变最常见为血尿，呈持续或间歇镜下血尿，但并非见于所有患者。发作性肉眼血尿的发生率为30.8%。蛋白尿常见，早期可无或少量，随病程的推进和病变进展可逐渐增多。肾病综合征少见，多发生于男性患者。女性患者如为单纯性血尿提示预后较好，而大量蛋白尿或NS则多预后不良。肾衰发生率为61.5%，XD-AS男性更高，可达87.5%，而且出现ESRD时间亦早。66.7%男性、60.0%女性伴感音性耳聋，多累及>2 kHz频率范围，单、双侧均可受累，比国外报道略高[6]；男性肾功能严重受累者可累及其他频率范围 (250～2 000 Hz)，并随病变加重可扩大，故受累频率范围的进行性增大可能也提示预后不良，故随访电测听可从一个侧面了解病情的进展。眼部病变的发生率为42%，国外报道为10%～30%[6]；病变包括晶体混浊、前锥形晶体、黄斑周围视网膜病变、眼球震颤等，前锥形晶体和黄斑周围黄白色颗粒沉积为AS所特有。本组3例发现前锥形晶体患者都已进入ESRD，故此病变亦提示预后较差。
, 百拇医药
肾脏病理光镜以局灶节段硬化性肾小球肾炎为主，亦可表现为弥漫系膜增生性肾小球肾炎或轻微病变，部分间质可见大量泡沫细胞，但与其他一些原发或继发性肾小球肾炎在病理上无法区分，不具特异性。若临床无NS而病理示大量间质泡沫细胞，则提示AS可能。免疫荧光检查多为阴性，少数标本可见免疫球蛋白、补体局灶节段性沉积。电镜仍是一项重要检查，典型的GBM超微结构改变是AS特征性改变之一，表现为GBM弥漫厚薄不均，分层网状改变，国外还报道有断裂[7]，但本组未发现；GBM上有电子致密物沉积。
本组22个家系根据其遗传资料不能以一种遗传方式来解释，符合AS遗传异质性的特点。国外报道的遗传方式有X伴性显性遗传(XD)、常染色体显性(AD)和常染色体隐性(AR)遗传，而以XD最多见，约占80%，AR少见，AD介于两者之间，另有约10%无家族史[6]。本组大部分家系符合以上3种遗传方式，XD占54.5%。约18.2%的家系资料不全不能明确遗传方式，不排除其中有部分属新发突变者。
, 百拇医药
如上所述，AS由Ⅳ型胶原部分α链编码基因突变所致[8]，运用针对Ⅳ型胶原α链NC1片段的单抗检测AS患者GBM和EBM上Ⅳ型胶原不同α链的分布，是近年AS临床检测的一大重要进展。国内自1997年起有这方面的报道[2]。与国外报道[9]相同，我们在男性XD-AS患者GBM、dTBM、BC上发现有α3、α5链缺失，EBM上有α5链缺失；而女性XD-AS患者呈不连续沉积，这一改变仅在XD-AS中发现。由于本组AR-AS病例极少，未发现如Gubler等[10]报道的Ⅳ型胶原免疫组化异常。目前已知道编码Ⅳ型胶原α5链的基因COL4A5位于X染色体上[11]，故以上结果提示在这些患者中存在COL4A5基因异常。
在治疗方面至今国内外尚未发现一种有效的方法。激素、免疫抑制剂治疗效果亦不明显。对于肾功能正常者，以对症综合治疗为主，已进入ESRD者选择透析或肾移植。本组6例行肾移植患者，5例均存活，随访期最长达8年，未发现1例移植后抗GBM肾炎。国外报道其发生率为2%～4%[12]。
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基金项目：上海市高等学校科技基金和上海市卫生系统百人计划资助
参考文献
1，Flinter F. Alport′s syndrome. J Med Genet, 1997, 34: 326-330.
2，潘晓霞，陈楠，陈晓农,等. 免疫组化检测Alport综合征患者基底膜Ⅳ型胶原α链分布. 中华内科杂志，1997, 36: 821-825.
3，Gubler M, Levy M, Broyer M. Alport′s syndrome: a report of 58 cases and a review of the literature. Am J Med, 1981, 70: 493-505.
4，Chen N, Pan XX, Ren H, et al. A clinicopathological study of Alport syndrome and detection of type Ⅳ collagen in Alport patients. Chin Med J, 1998, 111: 797-802.
, http://www.100md.com
5，谌贻璞，邹万忠，徐世全, 等. 遗传性进行性肾炎——11个家系及两例肾活检报告. 中华内科杂志，1982, 21: 587-589.
6，Kashtan CE. Alport syndrome and thin glomerular basement membrane disease. J Am Soc Nephrol, 1998, 9: 1736-1750.
7，Yoshikawa N, Cameron AH, White RH. The glomerular basal lamina in hereditary nephritis. J Pathol, 1981, 135: 199-209.
8，Barker DF, Hostikka SL, Zhou J, et al. Identification of mutations in the COL4A5 collagen gene in Alport syndrome. Science, 1990, 248: 1224-1227.
, 百拇医药
9，Kashtan E, Fish AJ, Kleppel M, et al. Nephritogenic antigen determinants in epidermal and renal basement membranes of kindreds with Alport-type familial nephritis. J Clin Invest, 1986, 78: 1035-1044.
10，Gubler MC, Knebelmann B, Beziau A, et al. Autosomal recessive Alport syndrome: immunohistochemical study of type Ⅳ collagen chain distribution. Kidney Int, 1995, 47: 1142-1147.
11，Atkin CL, Hasstedt SJ, Menlove L, et al. Mapping of Alport syndrome to the long arm of the X chromosone. Am J Hum Genet, 1988, 42: 249-255.
12，Kashtan CE, Michael AF, Eibley RK, et al. Hereditary nephritis: alport syndrome and thin glomeruler basement membrane disease. In: Tisher CC, Brenner BM, eds. Renal pathology. 2nd ed. Philadelphia: lippincott, 1994. 1239-1266.
(收稿日期：1999-12-19)
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单位：上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科 200025
关键词：肾炎，遗传性；胶原Ⅳ型；病理学，临床
中华内科杂志000808 【摘要】 目的 提高对Alport综合征(AS)的认识，评价IV型胶原检测的临床意义。方法 分析22个AS家系26例患者的临床病理资料，皮肤和肾组织Ⅳ型胶原α链检测采用间接免疫荧光法。结果 22个家系以多种遗传方式遗传，以X伴性显性(XD)遗传最多，占54.5%。26例患者平均发病年龄24.9岁，92.3%有血尿，88.5%有蛋白尿，3例肾病综合征(NS)均为男性，16例患者有肾功能受累，发生肾功能衰竭(肾衰)平均年龄29.2岁，男性明显早于女性。3/19 例眼呈前锥形晶体，1例有黄斑周围黄白色颗粒沉积。63.6%有感音性耳聋。肾脏病理检查光镜、免疫荧光 (IF)均无特异性发现，电镜示肾小球基底膜(GBM)呈弥漫厚薄不均、分层改变。6例肾移植，5例存活。6例男性XD-AS患者α5 (IV) 链在皮肤和(或)肾组织基底膜上IF呈阴性，肾组织α3 (IV) 链 IF亦呈阴性；3例女性XD-AS患者表皮基底膜上α5 (IV)链IF呈不连续沉积。结论 AS是一种比较常见、遗传呈异质性的疾病，GBM超微结构改变具特征性，而IV型胶原不同α链检测与电镜同样具有重要诊断价值。
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Alport syndrome —— an analysis of 22 families
PAN Xiaoxia CHEN Nan REN Hong et al
(Department of Nephrology, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025, China)
【Abstract】 Objective To summarize the clinicopathological features of Alport syndrome (AS) and evaluate the diagnostic value of type Ⅳ collagen detection. Methods 26 patients with Alport syndrome belonging to 22 families were studied. Type Ⅳ collagen was detected with indirect immunofluorecent method by using monoclonal antibodies against different chains of type Ⅳ collagen. Results The inheritance mode in the 22 families were different; 12 of the families (54.5%) were inherited with X-linked dominant (XD) trait. The mean age of onset in the 26 patients was 24.9 years. 92.3% presented with hematuria. 88.5% had proteinuria with 3 nephrotic syndrome. These 3 patients were all male. Renal impairment was found in 16 patients (mean age of onset 29.2 yrs). 3/19 had anterior lenticonus while pigmentary changes consisting of whitish or yellowish granulation in the perimacular region was only observed in one. 63.6% had sensorineural deafness. Light and immunofluorescent microscopic findings were not specific. With electron microscopy, all specimens revealed various thinning and thickening of glomerular basement membrane (GBM) with coexisting “basket-weaving” in one. 6 patients with end-stage renal failure had transplantation; 5 had been followed up for 1 to 8 years and the remaining one died. In 6 male patients with XD-AS, immunofluorescent study of both α3, 5 chains within GBM and α5 chain within epidermal basement membrane (EBM) was negative. However, there was discontinuous deposition in EBM of 3 female patients with XD-AS. Conclusion AS is a generalized heterogenetic inherited disease. Ultrastructual alteration in GBM was characteristic for AS. Immunohistological study of type Ⅳ collagen and electron microscopy are helpful for the diagnosis of AS.
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【Key words】 Nepritis, hereditary; Collagen type Ⅳ; Pathology, clinical
Alport综合征(AS)又称遗传性肾炎, 或称眼-耳-肾综合征，临床主要呈血尿、进行性肾功能衰竭伴或不伴感音性耳聋和眼特征性改变。近年研究证实AS是由基底膜Ⅳ型胶原编码基因发生突变导致的一种基底膜病。兹对我科收集的22个AS家系26例患者的临床病理表现及皮肤和肾组织Ⅳ型胶原的检测结果总结分析如下。
对象与方法
一、对象
1990年1月～1999年2月共发现22个AS家系(26例)住院患者，男14例，女12例，其中X伴性显性(XD)遗传男8例，女7例，平均年龄35.3岁(13～50岁)。诊断参考Flinter[1]提出的临床诊断标准结合Ⅳ型胶原检测结果。
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二、方法
1. 实验室检查：常规检查、电测听、眼底及晶体检查(眼底镜查视网膜病变，扩瞳后用裂隙灯查晶体形状)。
2. 肾脏病理：包括光镜、免疫荧光及电镜检查。
3. 间接免疫荧光 (iIF) 检测皮肤及肾组织基底膜Ⅳ型胶原：(1) 组织获取及保存：皮肤组织用框器取自前臂内侧，直径 3 mm。获得组织在-80 ℃冰箱或液氮保存。(2) 特殊抗体：Ⅰ抗抗α1 (Ⅳ) 单克隆抗体 (Mab， MAB1)、抗α3 (Ⅳ) Mab (MAB3)、抗α5(Ⅳ) Mab (Mab A7) 购自Wieslab公司，部分Mab A7 为Kashtan教授馈赠，FITC标记的羊抗鼠F(ab)2 IgG抗体购自Sigma公司，抗Ⅳ型胶原Mab (DAKO, Japan)为1抗阳性对照。(3) iIF法检测肾小球基底膜 (GBM)及表皮基底膜 (EBM) Ⅳ型胶原各α链分布，方法同笔者1997年发表的文章[2]。
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结果
一、临床表现
见表1。26例患者的平均发病年龄为24.9岁(1.5～44岁)，其中男16.7岁，女34.6岁。10例患者发病时有诱因，8/10为感染，包括上呼吸道、尿道感染等。24例持续或间歇性镜下血尿中，3例女性为单纯性血尿，发病年龄均≥38岁，肾功能正常；8例伴发作性肉眼血尿，50%有诱发因素。3例男性肾病综合征(NS)均在20岁之前进入终末期肾衰(ESRD)。2例少量蛋白尿(<1 g/24 h)，不伴血尿患者肾功能均有受累。16例肾功能受累患者，男11例(XD-AS 7例)，女5例(XD-AS 4例)，12例进入ESRD，出现肾衰平均年龄为29.2岁(男 25.4岁，女37.6岁)。
肾功能正常患者，均对症治疗，3例患者确诊前曾应用激素及免疫抑制剂治疗，效果不明显。12例ESRD患者10例行血液透析(血透)，有6例先后行肾移植，除1例死亡外，其余均存活，随访期1～8年。
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二、肾脏病理
见表2。
三、家系调查
22个家系439例家系成员中发现患者82例，男41例，女41例；死亡29例，男17例，女12 例。12个家系符合X伴性显性遗传 (XD)(图1，家系1)，3个家系符合常染色体显性遗传 (AD)(图1，家系2)，1个家系符合常染色体隐性遗传(AR)(图1，家系3)，其余2个家系以显性遗传方式遗传，4个家系遗传方式以现有资料无法确定。
表1 26例Alport综合征患者的临床表现 临床表现
发生例数
百分率
(%)
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总例数
男性
女性
患者例数
26
14
12
诱发因素
10
4
6
感染
8
肾脏
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血尿
24
13
11
92.3
肉眼血尿
8
30.8
蛋白尿
23
14
9
88.5
, http://www.100md.com 肾病综合征
3
3
11.5
肾功能受累
16
11
5
61.5
终末期肾衰
12
9
3
高血压
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14
7
7
53.8
贫血 (Hb<120 g/L)
16
11
5
61.5
眼
19
前锥形晶体
3
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2
1
黄斑周围病变
1
0
1
晶体混浊
4
1
3
眼球震颤
1
1
0
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42.1
听力
22
感音性耳聋
14
8
6
63.6
其他(甲亢)
1
0
1
表2 12例Alport综合征患者的肾脏病理资料 病理改变
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例数
光镜
局灶节段性硬化
9
肾小球轻微病变
1
弥漫系膜增生伴球性及节段性硬化
1
肾小球局灶性毛细血管内增生伴局灶球性硬化
1
间质泡沫细胞
3
免疫荧光
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全部阴性
8
IgM(+)节段性
3
C3(+)节段性
2
IgG、IgA、C4(+)局灶节段性
1*
电镜(11例)
GBM弥漫厚薄不均
11
GBM分层
, 百拇医药
1
*各1例 四、皮肤及肾组织基底膜Ⅳ型胶原不同α链免疫荧光检测结果
见表3。正常对照抗 α1 (Ⅳ) Mab沿肾脏所有基底膜及EBM、抗 α5 (Ⅳ) Mab在GBM、包氏囊(BC)、远端肾小管基底膜(dTBM)和EBM上均呈线形沉积，抗α3(Ⅳ)Mab沉积部位与抗α5(Ⅳ)Mab基本相同，α3 (Ⅳ) 链在EBM上正常缺失。
图1 AS家谱举例
表3 皮肤及肾组织基底膜Ⅳ型胶原不同
α链免疫荧光检测结果
肾脏
, 百拇医药
皮肤
α1(Ⅳ)
α3(Ⅳ)
α5(Ⅳ)
病例数
α1(Ⅳ)
α5(Ⅳ)
病例数
正常
+
+
+
+
, 百拇医药
+
XD-AS
男性
+
-
-
3
+
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女性
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正常
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?-AS
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*不连续
在9个XD-AS家系12例患者中，有6例男性患者 α5 (Ⅳ) 链在皮肤和(或)肾组织基底膜及 α3 (Ⅳ) 链在肾组织上IF均为阴性，3例女性患者EBM上α5 (Ⅳ)链IF呈不连续阳性，3例女性患者与正常对照相同。来自其他遗传方式遗传家系的AS患者IF检测结果均为阳性，与正常对照相同。
讨论
AS是一较为严重的累及多个脏器的遗传性疾病，法、意、日等国都有大宗病例发现[3]，而国内由于认识不足，多以临床个例报道为主，近年陆续有一些较大组的家系报道[4,5]。
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以往认为AS是一罕见病，我们的研究发现AS并不少见，而且发病早，尤其男性；38.5%患者发病时存在诱因，多为感染。肾脏改变最常见为血尿，呈持续或间歇镜下血尿，但并非见于所有患者。发作性肉眼血尿的发生率为30.8%。蛋白尿常见，早期可无或少量，随病程的推进和病变进展可逐渐增多。肾病综合征少见，多发生于男性患者。女性患者如为单纯性血尿提示预后较好，而大量蛋白尿或NS则多预后不良。肾衰发生率为61.5%，XD-AS男性更高，可达87.5%，而且出现ESRD时间亦早。66.7%男性、60.0%女性伴感音性耳聋，多累及>2 kHz频率范围，单、双侧均可受累，比国外报道略高[6]；男性肾功能严重受累者可累及其他频率范围 (250～2 000 Hz)，并随病变加重可扩大，故受累频率范围的进行性增大可能也提示预后不良，故随访电测听可从一个侧面了解病情的进展。眼部病变的发生率为42%，国外报道为10%～30%[6]；病变包括晶体混浊、前锥形晶体、黄斑周围视网膜病变、眼球震颤等，前锥形晶体和黄斑周围黄白色颗粒沉积为AS所特有。本组3例发现前锥形晶体患者都已进入ESRD，故此病变亦提示预后较差。
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肾脏病理光镜以局灶节段硬化性肾小球肾炎为主，亦可表现为弥漫系膜增生性肾小球肾炎或轻微病变，部分间质可见大量泡沫细胞，但与其他一些原发或继发性肾小球肾炎在病理上无法区分，不具特异性。若临床无NS而病理示大量间质泡沫细胞，则提示AS可能。免疫荧光检查多为阴性，少数标本可见免疫球蛋白、补体局灶节段性沉积。电镜仍是一项重要检查，典型的GBM超微结构改变是AS特征性改变之一，表现为GBM弥漫厚薄不均，分层网状改变，国外还报道有断裂[7]，但本组未发现；GBM上有电子致密物沉积。
本组22个家系根据其遗传资料不能以一种遗传方式来解释，符合AS遗传异质性的特点。国外报道的遗传方式有X伴性显性遗传(XD)、常染色体显性(AD)和常染色体隐性(AR)遗传，而以XD最多见，约占80%，AR少见，AD介于两者之间，另有约10%无家族史[6]。本组大部分家系符合以上3种遗传方式，XD占54.5%。约18.2%的家系资料不全不能明确遗传方式，不排除其中有部分属新发突变者。
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如上所述，AS由Ⅳ型胶原部分α链编码基因突变所致[8]，运用针对Ⅳ型胶原α链NC1片段的单抗检测AS患者GBM和EBM上Ⅳ型胶原不同α链的分布，是近年AS临床检测的一大重要进展。国内自1997年起有这方面的报道[2]。与国外报道[9]相同，我们在男性XD-AS患者GBM、dTBM、BC上发现有α3、α5链缺失，EBM上有α5链缺失；而女性XD-AS患者呈不连续沉积，这一改变仅在XD-AS中发现。由于本组AR-AS病例极少，未发现如Gubler等[10]报道的Ⅳ型胶原免疫组化异常。目前已知道编码Ⅳ型胶原α5链的基因COL4A5位于X染色体上[11]，故以上结果提示在这些患者中存在COL4A5基因异常。
在治疗方面至今国内外尚未发现一种有效的方法。激素、免疫抑制剂治疗效果亦不明显。对于肾功能正常者，以对症综合治疗为主，已进入ESRD者选择透析或肾移植。本组6例行肾移植患者，5例均存活，随访期最长达8年，未发现1例移植后抗GBM肾炎。国外报道其发生率为2%～4%[12]。
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基金项目：上海市高等学校科技基金和上海市卫生系统百人计划资助
参考文献
1，Flinter F. Alport′s syndrome. J Med Genet, 1997, 34: 326-330.
2，潘晓霞，陈楠，陈晓农,等. 免疫组化检测Alport综合征患者基底膜Ⅳ型胶原α链分布. 中华内科杂志，1997, 36: 821-825.
3，Gubler M, Levy M, Broyer M. Alport′s syndrome: a report of 58 cases and a review of the literature. Am J Med, 1981, 70: 493-505.
4，Chen N, Pan XX, Ren H, et al. A clinicopathological study of Alport syndrome and detection of type Ⅳ collagen in Alport patients. Chin Med J, 1998, 111: 797-802.
, http://www.100md.com
5，谌贻璞，邹万忠，徐世全, 等. 遗传性进行性肾炎——11个家系及两例肾活检报告. 中华内科杂志，1982, 21: 587-589.
6，Kashtan CE. Alport syndrome and thin glomerular basement membrane disease. J Am Soc Nephrol, 1998, 9: 1736-1750.
7，Yoshikawa N, Cameron AH, White RH. The glomerular basal lamina in hereditary nephritis. J Pathol, 1981, 135: 199-209.
8，Barker DF, Hostikka SL, Zhou J, et al. Identification of mutations in the COL4A5 collagen gene in Alport syndrome. Science, 1990, 248: 1224-1227.
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9，Kashtan E, Fish AJ, Kleppel M, et al. Nephritogenic antigen determinants in epidermal and renal basement membranes of kindreds with Alport-type familial nephritis. J Clin Invest, 1986, 78: 1035-1044.
10，Gubler MC, Knebelmann B, Beziau A, et al. Autosomal recessive Alport syndrome: immunohistochemical study of type Ⅳ collagen chain distribution. Kidney Int, 1995, 47: 1142-1147.
11，Atkin CL, Hasstedt SJ, Menlove L, et al. Mapping of Alport syndrome to the long arm of the X chromosone. Am J Hum Genet, 1988, 42: 249-255.
12，Kashtan CE, Michael AF, Eibley RK, et al. Hereditary nephritis: alport syndrome and thin glomeruler basement membrane disease. In: Tisher CC, Brenner BM, eds. Renal pathology. 2nd ed. Philadelphia: lippincott, 1994. 1239-1266.
(收稿日期：1999-12-19)
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