血液灌流治疗急性重度敌敌畏中毒病人的观察
作者：彭艾 孙连增 李玉会 林善锬
单位：彭艾(山东淄博矿务局中心医院内科 255120)；孙连增(山东淄博矿务局中心医院内科 255120)；李玉会(山东淄博矿务局中心医院内科 255120)；林善锬(上海医科大学华山医院)
关键词：
中华内科杂志001015 目前，急性有机磷中毒(AOPP)的抢救以应用M受体阻断剂,胆碱酯酶复能剂抢救为主，但重度敌敌畏(DDV)中毒的病死率仍较高[1]。 国内、外采用活性炭血液灌流(HP)治疗AOPP已有报道,由于报道的农药种类多、病例少、疗效不一致，对于HP技术治疗AOPP尚存争议[2]。为证实HP的疗效，我科自1984年开始，探讨了活性炭HP技术在抢救急性DDV中毒病人中的临床应用，现报告如下。
一、资料与方法
, http://www.100md.com
1.对象：选择同期(1984年6月～1998年6月)的急性重度DDV中毒病人140例，其中男47例、女93例，男∶女为1∶2，均为经口中毒致昏迷，伴有不同程度肺水肿、呼吸困难和休克的病人,施行血液灌流96例为血液灌流组(HP组),未进行灌流44例为对照组(非HP组)。两组病人一般临床资料，差异无显著性 (表1)。
表1 血液灌流与非血液灌流组敌敌畏中毒病人临床一般资料比较 组别
例数
年龄(岁)
服毒量(ml)
洗胃时间
(min)
洗胃液量
, 百拇医药 (L)
解磷定(g)
呼吸衰竭
例数(%)
休克
例数(%)
昏迷
M
范围
M
范围
M
范围
M
, 百拇医药
范围
M
范围
轻度
例数(%)
中度
例数(%)
重度
例数(%)
灌流组
96
29
16～78
, 百拇医药
90
30～300
50
20～210
30
10～60
2.5
0.5～5
36(37.5)
35(37.5)
14(14.6)
55(57.3)
27(28.1)
, http://www.100md.com
非灌流组
44
30
14～76
85
30～250
45
20～220
30
10～50
2.5
0.5～4
15(34.1)
, http://www.100md.com
11(25.0)
10(22.7)
21(47.7)
13(23.6)
秩和检验或
χ2检验
u=0.36
u=1.73
u=1.02
u=0.92
u=0.45
χ2=0.15
, 百拇医药
χ2=1.89
χ2=1.41
χ2=1.10
χ2=0.03
注：M表示中位数,两组比较P>0.05表2 两组病人昏迷时间和阿托品用量比较 组别
昏迷
阿托品化
例数
时间(h)
阿托品用量(mg)
例数
, http://www.100md.com
时间(min)
用量(mg)
M
范围
M
范围
M
范围
M
范围
灌流组
80
15
, 百拇医药 5～40
410
80～2946
46
170
30～1150
125
30～620
非灌流组
40
26
6～450
1414
, http://www.100md.com
208～4292
30
355
30～1350
310
44～1820
两组秩和检验(u)
u＝5.22
u＝4.48
u＝2.13
u＝2.84
P值
<0.01
, 百拇医药
<0.01
<0.05
<0.01
注：M表示中位数
2.治疗方法：常规清水洗胃、吸氧、静注阿托品、解磷定，使病人快速达阿托品化并维持至血液灌流；在救治的同时，选用煮沸的生理盐水预充装有150 g子母微囊活性炭(博山制药厂)的灌流器及导管，随后用1∶20肝素生理盐水预充并完全排气。选择右侧股动脉和大隐静脉，用穿刺法分别插管，静推肝素(1 mg/kg)后连接动脉端、血液灌流仪(自行研制)、静脉端开始灌流，每次持续2 h，每个病人灌流1～3次。
3.胆碱酯酶(ChE)活性测定：用ChE活性临床诊断试剂盒(北京中生生物工程高技术公司)测定血浆ChE活性。
4.统计学处理：数据用中位数和范围或均数±标准差表示，计数资料用χ2检验,计量资料用秩和检验和方差分析，以P<0.05为有统计学意义。
, 百拇医药
表3 血液灌流对敌敌畏中毒病人“反跳”和中间综合征病死率的影响 组别
例数
反跳
中间综合征
病死
例数
率(%)
例数
率(%)
例数
率(%)
灌流组
96
, 百拇医药
16
16.7
16
16.7
8
8.3
非灌流组
44
6
13.6
10
22.7
14
, 百拇医药 31.8
χ2
0.209
0.733
12.57
注:两组比较*P<0.001
二、结果
HP组与非HP组比较，病人昏迷持续时间和阿托品总量均显著减少，HP组达阿托品化的时间较非HP组显著缩短，达阿托品化时的阿托品总量亦显著减少(表2)。HP组的病死率显著降低(P<0.001),而反跳和中间综合征的发生率无变化(表3)。12例HP前、中、后ChE活性分别为：280±90、310±80、300±60(IU/L)，经F检验(F=1.62) ChE无显著变化(P>0.05)。96例中22例HP后病人出现明显阿托品化而未用阿托品，2例未洗胃病人，经连续2次HP亦抢救成功。
, 百拇医药
讨论 活性炭HP是将病人的血液引出后经过活性炭，以吸附的方法清除血液中游离毒物,而达血液净化的一种方法。人血体外吸附实验和DDV中毒病人,活性炭动态吸附2 h,血液中DDV浓度显著下降[3]。本资料显示：活性炭HP使患者迅速清醒、阿托品用量和病死率显著减少均证实了活性炭HP治疗DDV中毒病人的可靠性。
对于轻、中度或重度中毒经用阿托品和ChE复能剂能迅速清醒的病人毋须HP,而当病人出现(1)经综合治疗而昏迷持续存在；(2)口服DDV剂量不详,清醒的病人无明显阿托品化的表现并渐转为意识不清；(3)阿托品过量和不足难以鉴别；(4)中、重度昏迷均应尽早进行HP。
HP开始后病人短期内可出现阿托品相对过量、充足和不足及相应临床表现，前二者情况继续灌流；后者将出现反跳,必须及时静推阿托品。术毕首剂静推阿托品2 mg，按“个体化原则”维持阿托品化24～48 h后可停药观察。HP过程中，病人可出现血压下降、血小板减少；血压下降多毋须处置,如病人有休克存在,可同时补液，应用升压药；由于采用子母微囊活性炭，血小板减少较少，24～48 h后均能恢复。
, 百拇医药
参考文献
1，赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗.中华内科杂志，1994,33:630-632.
2，Garella S. Extracorporeal techniques in the&127;treatment of exogenous intoxications. Kidney Int , 1988,33:735-754.
3，田惠英，贾克明，丛云辉，等.用微囊活性炭血液灌流抢救敌敌畏中毒.解放军医学杂志，1987,12:130-131.
收稿日期：1999-11-22, http://www.100md.com
单位：彭艾(山东淄博矿务局中心医院内科 255120)；孙连增(山东淄博矿务局中心医院内科 255120)；李玉会(山东淄博矿务局中心医院内科 255120)；林善锬(上海医科大学华山医院)
关键词：
中华内科杂志001015 目前，急性有机磷中毒(AOPP)的抢救以应用M受体阻断剂,胆碱酯酶复能剂抢救为主，但重度敌敌畏(DDV)中毒的病死率仍较高[1]。 国内、外采用活性炭血液灌流(HP)治疗AOPP已有报道,由于报道的农药种类多、病例少、疗效不一致，对于HP技术治疗AOPP尚存争议[2]。为证实HP的疗效，我科自1984年开始，探讨了活性炭HP技术在抢救急性DDV中毒病人中的临床应用，现报告如下。
一、资料与方法
, http://www.100md.com
1.对象：选择同期(1984年6月～1998年6月)的急性重度DDV中毒病人140例，其中男47例、女93例，男∶女为1∶2，均为经口中毒致昏迷，伴有不同程度肺水肿、呼吸困难和休克的病人,施行血液灌流96例为血液灌流组(HP组),未进行灌流44例为对照组(非HP组)。两组病人一般临床资料，差异无显著性 (表1)。
表1 血液灌流与非血液灌流组敌敌畏中毒病人临床一般资料比较 组别
例数
年龄(岁)
服毒量(ml)
洗胃时间
(min)
洗胃液量
, 百拇医药 (L)
解磷定(g)
呼吸衰竭
例数(%)
休克
例数(%)
昏迷
M
范围
M
范围
M
范围
M
, 百拇医药
范围
M
范围
轻度
例数(%)
中度
例数(%)
重度
例数(%)
灌流组
96
29
16～78
, 百拇医药
90
30～300
50
20～210
30
10～60
2.5
0.5～5
36(37.5)
35(37.5)
14(14.6)
55(57.3)
27(28.1)
, http://www.100md.com
非灌流组
44
30
14～76
85
30～250
45
20～220
30
10～50
2.5
0.5～4
15(34.1)
, http://www.100md.com
11(25.0)
10(22.7)
21(47.7)
13(23.6)
秩和检验或
χ2检验
u=0.36
u=1.73
u=1.02
u=0.92
u=0.45
χ2=0.15
, 百拇医药
χ2=1.89
χ2=1.41
χ2=1.10
χ2=0.03
注：M表示中位数,两组比较P>0.05表2 两组病人昏迷时间和阿托品用量比较 组别
昏迷
阿托品化
例数
时间(h)
阿托品用量(mg)
例数
, http://www.100md.com
时间(min)
用量(mg)
M
范围
M
范围
M
范围
M
范围
灌流组
80
15
, 百拇医药 5～40
410
80～2946
46
170
30～1150
125
30～620
非灌流组
40
26
6～450
1414
, http://www.100md.com
208～4292
30
355
30～1350
310
44～1820
两组秩和检验(u)
u＝5.22
u＝4.48
u＝2.13
u＝2.84
P值
<0.01
, 百拇医药
<0.01
<0.05
<0.01
注：M表示中位数
2.治疗方法：常规清水洗胃、吸氧、静注阿托品、解磷定，使病人快速达阿托品化并维持至血液灌流；在救治的同时，选用煮沸的生理盐水预充装有150 g子母微囊活性炭(博山制药厂)的灌流器及导管，随后用1∶20肝素生理盐水预充并完全排气。选择右侧股动脉和大隐静脉，用穿刺法分别插管，静推肝素(1 mg/kg)后连接动脉端、血液灌流仪(自行研制)、静脉端开始灌流，每次持续2 h，每个病人灌流1～3次。
3.胆碱酯酶(ChE)活性测定：用ChE活性临床诊断试剂盒(北京中生生物工程高技术公司)测定血浆ChE活性。
4.统计学处理：数据用中位数和范围或均数±标准差表示，计数资料用χ2检验,计量资料用秩和检验和方差分析，以P<0.05为有统计学意义。
, 百拇医药
表3 血液灌流对敌敌畏中毒病人“反跳”和中间综合征病死率的影响 组别
例数
反跳
中间综合征
病死
例数
率(%)
例数
率(%)
例数
率(%)
灌流组
96
, 百拇医药
16
16.7
16
16.7
8
8.3
非灌流组
44
6
13.6
10
22.7
14
, 百拇医药 31.8
χ2
0.209
0.733
12.57
注:两组比较*P<0.001
二、结果
HP组与非HP组比较，病人昏迷持续时间和阿托品总量均显著减少，HP组达阿托品化的时间较非HP组显著缩短，达阿托品化时的阿托品总量亦显著减少(表2)。HP组的病死率显著降低(P<0.001),而反跳和中间综合征的发生率无变化(表3)。12例HP前、中、后ChE活性分别为：280±90、310±80、300±60(IU/L)，经F检验(F=1.62) ChE无显著变化(P>0.05)。96例中22例HP后病人出现明显阿托品化而未用阿托品，2例未洗胃病人，经连续2次HP亦抢救成功。
, 百拇医药
讨论 活性炭HP是将病人的血液引出后经过活性炭，以吸附的方法清除血液中游离毒物,而达血液净化的一种方法。人血体外吸附实验和DDV中毒病人,活性炭动态吸附2 h,血液中DDV浓度显著下降[3]。本资料显示：活性炭HP使患者迅速清醒、阿托品用量和病死率显著减少均证实了活性炭HP治疗DDV中毒病人的可靠性。
对于轻、中度或重度中毒经用阿托品和ChE复能剂能迅速清醒的病人毋须HP,而当病人出现(1)经综合治疗而昏迷持续存在；(2)口服DDV剂量不详,清醒的病人无明显阿托品化的表现并渐转为意识不清；(3)阿托品过量和不足难以鉴别；(4)中、重度昏迷均应尽早进行HP。
HP开始后病人短期内可出现阿托品相对过量、充足和不足及相应临床表现，前二者情况继续灌流；后者将出现反跳,必须及时静推阿托品。术毕首剂静推阿托品2 mg，按“个体化原则”维持阿托品化24～48 h后可停药观察。HP过程中，病人可出现血压下降、血小板减少；血压下降多毋须处置,如病人有休克存在,可同时补液，应用升压药；由于采用子母微囊活性炭，血小板减少较少，24～48 h后均能恢复。
, 百拇医药
参考文献
1，赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗.中华内科杂志，1994,33:630-632.
2，Garella S. Extracorporeal techniques in the&127;treatment of exogenous intoxications. Kidney Int , 1988,33:735-754.
3，田惠英，贾克明，丛云辉，等.用微囊活性炭血液灌流抢救敌敌畏中毒.解放军医学杂志，1987,12:130-131.
收稿日期：1999-11-22, http://www.100md.com