颞颌关节内紊乱症治疗前后关节滑液中PGE2的水平变化
作者：胡 静 焦岩涛 王大章
单位：成都华西医科大学口腔医学院 610041
关键词：颞下颌关节疾病；泼尼松；关节内注射；滑液；前列腺素E类
颞颌关节内紊乱症治疗前后关节滑液中PGE2的水平变化 〔摘要〕 目的：通过检测关节内紊乱症(TMJID)患者关节滑液中PGE2的水平变化，研究PGE2与TMJID的关系并探讨皮质激素药物关节腔内注射治疗的作用机理和利弊。方法：对16例疼痛性TMJID患者关节腔内醋酸强的松龙注射治疗，采用放免法检测治疗前后关节滑液中PGE2的含量并作对比研究。结果：注药后3周和9周的滑液中PGE2含量较注药前有显著下降，有高度统计学差异(P<0.01)，同时关节疼痛症状明显改善。注药后9周与3周相比有部分患者的疼痛症状有复发趋势，同时伴有PGE2含量的回升。结论：PGE2水平变化与关节内紊乱症的疼痛症状密切相关，PGE2可作为判定TMJID滑膜炎的一个重要指标。皮质激素类药物关节腔内注射对缓解疼痛是一种有效但可能是短期的保守疗法。
, 百拇医药
The change of PGE2 level in synovial fluid of TMJID patients following intra-articular prednisone acetate injection
Hu Jing, Jiao Yantao, Wang Dazhang.
College of Stomatology, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
〔Abstract〕Objective: To observe the change of PGE2 level in synovial fluid(SF) of TMJID patients and to evaluate the effects of intra-articular prednisone acetate injection.Methods:16 cases of painful TMJID patients were treated with intra-articular injection of prednisone acetate. The concentrations of PGE2 in SF before and after the injection were measured using RIA.Results:The levels of PGE2 in SF before and 3 weeks after intra-articular injection of prednisone acetate were 611.1 ng/L and 221.9 ng/L respectively (P<0.01), accompanying evident relief of TMJ pain. However, 9 weeks after the injection, there was a tendency of recurrance of the pain in TMJ and elevation of PGE2 concentration in 5 cases(P<0.01).Conculusion:PGE2 is closely related to the degree of pain in TMJID patients. PGE2 level in SF can be regarded as an index of severity of secondary synovitis in TMJID. Prednisone acetate injection is effective in controling inflammation and alleviating the symptoms, but its effect may be of short term.
, 百拇医药
Key words Temporomadibular joint diseases; Prednisone; Intra-articular injetions; Synovial fluid; Prostaglandins E
以颞下颌关节盘移位、变形、破损和盘—突结构紊乱为基础的关节内紊乱症(TMJ internal derangement.TMJID)是口腔科的常见多发症，临床表现主要是关节的弹响、疼痛和运动受限。近年的研究证实TMJID患者存在不同程度的滑膜炎症，鉴于前列腺素E2(PGE2)在炎症反应、疼痛发生中的重要作用，本文通过检测一组疼痛性TMJID患者关节滑液中的PGE2含量，并比较其在关节腔内注射醋酸强的松龙前后的变化情况，旨在了解PGE2与TMJID的关系，进而探讨皮质激素类药物关节腔内注射的作用机理和利弊。
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1病例 收集来我院就诊的，经临床和X线检查证实的疼痛性TMJID患者16例，其中男5例，女11例，年龄25～46岁，平均37岁。纳入样本排除感染性关节炎史、急性损伤史；风湿、类风湿及其他全身系统病史。所有患者未接受过任何形式的关节腔内穿刺、注药及手术；近一月内也未曾接受过抗炎及抗风湿治疗。
1.2关节滑液的抽取及关节腔内注药 方法同常规TMJ上腔注射法，先注入生理盐水1.5ml，反复回抽，注入共3遍后，尽量将液体抽出并注入经高压消毒的塑料离心管中，离心后封盖冷冻保存(-20℃)备测。随后一次性在关节腔内注入12.5mg醋酸强的松龙悬浊液加5g/L布比卡因1.5ml。关节腔内注药后3周及9周用同样的方法分别抽取关节滑液备测。
1.3关节滑液中PGE2的放免测定 PGE2药盒由北京东亚免疫技术研究所提供，按说明书要求放射免疫测定，根据回归方程及标准曲线求得样品的PGE2含量(ng/L)，采用PEMS2.0统计软件包进行数据处理和统计学分析。
, 百拇医药
1.4注药前后关节疼痛的变化情况 每个患者注药后其关节疼痛的症状以消失、缓解，未变和加重来判定，以症状的消失和缓解作为有效计算，将未变和加重作为无效进行统计学处理。
2 结 果
2.1滑液中PGE2含量与关节疼痛变化结果(见表1)
表1中关节腔内注药后3周和9周的疼痛症状(pain)变化均以注药前为比较标准。
表1 TMJID患者滑液中PGE2含量及关节疼痛变化(ng/L)
编号
注药前
注药后3周
, 百拇医药 注药后9周
PGE2
PGE2
疼痛
PGE2
疼痛
1
584.5
213.7
缓解
297.6
缓解
, 百拇医药 2
605.2
198.0
消失
518.2
未变
3
691.3
225.7
缓解
276.2
缓解
4
, 百拇医药 596.6
125.2
消失
327.9
消失
5
689.7
221.8
缓解
578.4
未变
6
751.5
, http://www.100md.com
312.1
缓解
425.1
缓解
7
542.2
181.0
缓解
579.2
未变
8
735.1
201.2
, 百拇医药
消失
391.3
缓解
9
485.4
327.5
未变
397.4
未变
10
692.2
205.1
缓解
, http://www.100md.com
325.9
缓解
11
569.9
217.2
缓解
428.7
缓解
12
875.3
323.9
缓解
699.2
, 百拇医药
未变
13
725.4
138.4
消失
215.2
消失
14
715.8
297.9
缓解
659.3
未变
, http://www.100md.com
15
592.5
216.9
缓解
345.2
缓解
16
724.4
145.3
消失
312.9
缓解
2.2统计学处理结果与分析
, 百拇医药
关节腔内注射醋酸强的松龙前后PGE2含量(ng/L)经统计学t检验，结果显示：注药前滑液中PGE2含量与注药后3周和9周的PGE2含量比较均有高度统计学差异(P<0.01)。表明关节腔内注射醋酸强的松龙后，其滑液中PGE2水平显著下降。同时93.8%(15/16)的患者关节疼痛症状在注药后3周得到明显改善，62.5%(10/16)的病例的疼痛症状在注药后9周仍有缓解，然而有5例患者在注药后9周与3周相比其疼痛症状有复发的趋势，并伴有PGE2含量的显著回升(P<0.01)。本组资料关节滑液中PGE2含量变化的趋势如图1所示。
图1 注药前后滑液中PGE2变化直方图
, 百拇医药
3 讨 论
3.1PGE2与关节内紊乱症的关系 前列腺素E系列在炎症反应中具有重要作用，它可引起局部血管扩张，通透性增加并增强组织胺和缓激肽的作用以及加重组织水肿等。PGE2还有刺激骨吸收，抑制骨胶原合成并参加免疫反应的调节作用。关节内窥镜研究发现[1]：TMJID患者通常都存在不同程度的滑膜炎症，表现为滑膜的充血、水肿及增厚等。组织病理观察可见滑膜下血管数目增多，扩张及散在的炎细胞[2]。Quinn[3]在疼痛性TMJID关节滑液中检出PGE2，并发现PGE2水平与滑膜炎症的严重程度密切相关。本组资料结果显示所有疼痛性TMJID病例的关节滑液中均检测出较高水平的PGE2，其中一些患者在以后的关节内窥镜检中发现有明显的滑膜炎症。可以认为，TMJID患者的滑膜炎症及炎症疼痛因子的存在是关节疼痛的主要原因。PGE2能够作为判定TMJID滑膜炎症严重程度的一个重要指标。
, 百拇医药
3.2皮质激素OD药物局部注射治疗TMJID 自1953年Horton首次采用TMJ腔内注射醋酸强的松龙治疗关节疼痛及张口受限以来，相继有采用各种皮质类固醇药物关节腔内注射治疗关节疼痛的报道。迄今，该方法仍然是临床上常用的一种保守疗法。临床观察表明关节腔内注射皮质激素类药物可以在绝大多数患者获得缓解疼痛症状的良好效果。由于皮质激素具有抗炎作用，关节腔内注射可以减轻滑膜炎而改善症状，这可能是首次使用皮质激素局部注射时效果明显的原因。本研究发现注药后3周滑液中PGE2水平明显下降，同时其关节症状显著缓解。这一方面说明皮质激素可以减轻滑膜炎症，另一方面可能抑制PGE2等细胞因子的分泌而缓解其疼痛症状。皮质激素关节腔内注射的疗效是肯定的，但有学者认为这种改善是短期的[4]。动物实验还发现多次注药会导致TMJ软骨的严重破坏，诱发骨关节病[5,6]。本组资料显示，注药后9周，滑液中PGE2水平与注药后3周相比有明显回升，而且一些病例的疼痛症状开始复发。这也表明一次关节腔内注射的治疗作用可能是短期的，但多次反复注射又有导致和加重关节结构退行性改变的可能。因此，作者认为对TMJID行皮质激素类药物关节腔内注射要慎重，一般只注射一次，待症状缓解后适当制动关节，减轻负荷，如果确需再次注射应在第一次治疗4个月后再进行，不主张多次或频繁地进行注射。总之，关节腔内注射皮质激素可以减轻TMJID患者的临床症状，但要彻底解除关节疼痛，最根本的应采取其它有效治疗措施，控制关节病的病损发展，防止滑膜炎症及减少PGE2等致痛因子的分泌。
, 百拇医药
参考文献
1 王大章，彭贵平，林 野. 颞下颌关节内窥镜检查的实验研究及其临床应用评价. 中华口腔医学杂志，1990,25:334
2 马绪臣，张震康，吴奇光，等. 颞下颌关节紊乱综合征继发滑膜炎症手术及病理观察. 中华口腔医学杂志，1994,29:207
3 Quinn JH, Bazan NG. Identification of prostaglandin E2 and leukotriene B4 in the synovial fluid of painful, dysfuntional temporomandibular joints. J Oral Maxillfoac Surg, 1990,48:968
4 Friedman DM, Moore MA. The efficacy of intra-articular cortiocosteroid for osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum, 1978,21:556
5 Behrens F. Alteration of rabbit articular cartilage by intra-articular injection of glucocorticoids. J Bone Joint Surg(Am), 1975,57:70
6 胡 波，王大章. 醋酸强的松龙关节腔内注射对颞颌关节影响的初步研究. 口腔医学纵横, 1995,11:86
(收稿：1998-05-01), http://www.100md.com
单位：成都华西医科大学口腔医学院 610041
关键词：颞下颌关节疾病；泼尼松；关节内注射；滑液；前列腺素E类
颞颌关节内紊乱症治疗前后关节滑液中PGE2的水平变化 〔摘要〕 目的：通过检测关节内紊乱症(TMJID)患者关节滑液中PGE2的水平变化，研究PGE2与TMJID的关系并探讨皮质激素药物关节腔内注射治疗的作用机理和利弊。方法：对16例疼痛性TMJID患者关节腔内醋酸强的松龙注射治疗，采用放免法检测治疗前后关节滑液中PGE2的含量并作对比研究。结果：注药后3周和9周的滑液中PGE2含量较注药前有显著下降，有高度统计学差异(P<0.01)，同时关节疼痛症状明显改善。注药后9周与3周相比有部分患者的疼痛症状有复发趋势，同时伴有PGE2含量的回升。结论：PGE2水平变化与关节内紊乱症的疼痛症状密切相关，PGE2可作为判定TMJID滑膜炎的一个重要指标。皮质激素类药物关节腔内注射对缓解疼痛是一种有效但可能是短期的保守疗法。
, 百拇医药
The change of PGE2 level in synovial fluid of TMJID patients following intra-articular prednisone acetate injection
Hu Jing, Jiao Yantao, Wang Dazhang.
College of Stomatology, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
〔Abstract〕Objective: To observe the change of PGE2 level in synovial fluid(SF) of TMJID patients and to evaluate the effects of intra-articular prednisone acetate injection.Methods:16 cases of painful TMJID patients were treated with intra-articular injection of prednisone acetate. The concentrations of PGE2 in SF before and after the injection were measured using RIA.Results:The levels of PGE2 in SF before and 3 weeks after intra-articular injection of prednisone acetate were 611.1 ng/L and 221.9 ng/L respectively (P<0.01), accompanying evident relief of TMJ pain. However, 9 weeks after the injection, there was a tendency of recurrance of the pain in TMJ and elevation of PGE2 concentration in 5 cases(P<0.01).Conculusion:PGE2 is closely related to the degree of pain in TMJID patients. PGE2 level in SF can be regarded as an index of severity of secondary synovitis in TMJID. Prednisone acetate injection is effective in controling inflammation and alleviating the symptoms, but its effect may be of short term.
, 百拇医药
Key words Temporomadibular joint diseases; Prednisone; Intra-articular injetions; Synovial fluid; Prostaglandins E
以颞下颌关节盘移位、变形、破损和盘—突结构紊乱为基础的关节内紊乱症(TMJ internal derangement.TMJID)是口腔科的常见多发症，临床表现主要是关节的弹响、疼痛和运动受限。近年的研究证实TMJID患者存在不同程度的滑膜炎症，鉴于前列腺素E2(PGE2)在炎症反应、疼痛发生中的重要作用，本文通过检测一组疼痛性TMJID患者关节滑液中的PGE2含量，并比较其在关节腔内注射醋酸强的松龙前后的变化情况，旨在了解PGE2与TMJID的关系，进而探讨皮质激素类药物关节腔内注射的作用机理和利弊。
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1病例 收集来我院就诊的，经临床和X线检查证实的疼痛性TMJID患者16例，其中男5例，女11例，年龄25～46岁，平均37岁。纳入样本排除感染性关节炎史、急性损伤史；风湿、类风湿及其他全身系统病史。所有患者未接受过任何形式的关节腔内穿刺、注药及手术；近一月内也未曾接受过抗炎及抗风湿治疗。
1.2关节滑液的抽取及关节腔内注药 方法同常规TMJ上腔注射法，先注入生理盐水1.5ml，反复回抽，注入共3遍后，尽量将液体抽出并注入经高压消毒的塑料离心管中，离心后封盖冷冻保存(-20℃)备测。随后一次性在关节腔内注入12.5mg醋酸强的松龙悬浊液加5g/L布比卡因1.5ml。关节腔内注药后3周及9周用同样的方法分别抽取关节滑液备测。
1.3关节滑液中PGE2的放免测定 PGE2药盒由北京东亚免疫技术研究所提供，按说明书要求放射免疫测定，根据回归方程及标准曲线求得样品的PGE2含量(ng/L)，采用PEMS2.0统计软件包进行数据处理和统计学分析。
, 百拇医药
1.4注药前后关节疼痛的变化情况 每个患者注药后其关节疼痛的症状以消失、缓解，未变和加重来判定，以症状的消失和缓解作为有效计算，将未变和加重作为无效进行统计学处理。
2 结 果
2.1滑液中PGE2含量与关节疼痛变化结果(见表1)
表1中关节腔内注药后3周和9周的疼痛症状(pain)变化均以注药前为比较标准。
表1 TMJID患者滑液中PGE2含量及关节疼痛变化(ng/L)
编号
注药前
注药后3周
, 百拇医药 注药后9周
PGE2
PGE2
疼痛
PGE2
疼痛
1
584.5
213.7
缓解
297.6
缓解
, 百拇医药 2
605.2
198.0
消失
518.2
未变
3
691.3
225.7
缓解
276.2
缓解
4
, 百拇医药 596.6
125.2
消失
327.9
消失
5
689.7
221.8
缓解
578.4
未变
6
751.5
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312.1
缓解
425.1
缓解
7
542.2
181.0
缓解
579.2
未变
8
735.1
201.2
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消失
391.3
缓解
9
485.4
327.5
未变
397.4
未变
10
692.2
205.1
缓解
, http://www.100md.com
325.9
缓解
11
569.9
217.2
缓解
428.7
缓解
12
875.3
323.9
缓解
699.2
, 百拇医药
未变
13
725.4
138.4
消失
215.2
消失
14
715.8
297.9
缓解
659.3
未变
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15
592.5
216.9
缓解
345.2
缓解
16
724.4
145.3
消失
312.9
缓解
2.2统计学处理结果与分析
, 百拇医药
关节腔内注射醋酸强的松龙前后PGE2含量(ng/L)经统计学t检验，结果显示：注药前滑液中PGE2含量与注药后3周和9周的PGE2含量比较均有高度统计学差异(P<0.01)。表明关节腔内注射醋酸强的松龙后，其滑液中PGE2水平显著下降。同时93.8%(15/16)的患者关节疼痛症状在注药后3周得到明显改善，62.5%(10/16)的病例的疼痛症状在注药后9周仍有缓解，然而有5例患者在注药后9周与3周相比其疼痛症状有复发的趋势，并伴有PGE2含量的显著回升(P<0.01)。本组资料关节滑液中PGE2含量变化的趋势如图1所示。
图1 注药前后滑液中PGE2变化直方图
, 百拇医药
3 讨 论
3.1PGE2与关节内紊乱症的关系 前列腺素E系列在炎症反应中具有重要作用，它可引起局部血管扩张，通透性增加并增强组织胺和缓激肽的作用以及加重组织水肿等。PGE2还有刺激骨吸收，抑制骨胶原合成并参加免疫反应的调节作用。关节内窥镜研究发现[1]：TMJID患者通常都存在不同程度的滑膜炎症，表现为滑膜的充血、水肿及增厚等。组织病理观察可见滑膜下血管数目增多，扩张及散在的炎细胞[2]。Quinn[3]在疼痛性TMJID关节滑液中检出PGE2，并发现PGE2水平与滑膜炎症的严重程度密切相关。本组资料结果显示所有疼痛性TMJID病例的关节滑液中均检测出较高水平的PGE2，其中一些患者在以后的关节内窥镜检中发现有明显的滑膜炎症。可以认为，TMJID患者的滑膜炎症及炎症疼痛因子的存在是关节疼痛的主要原因。PGE2能够作为判定TMJID滑膜炎症严重程度的一个重要指标。
, 百拇医药
3.2皮质激素OD药物局部注射治疗TMJID 自1953年Horton首次采用TMJ腔内注射醋酸强的松龙治疗关节疼痛及张口受限以来，相继有采用各种皮质类固醇药物关节腔内注射治疗关节疼痛的报道。迄今，该方法仍然是临床上常用的一种保守疗法。临床观察表明关节腔内注射皮质激素类药物可以在绝大多数患者获得缓解疼痛症状的良好效果。由于皮质激素具有抗炎作用，关节腔内注射可以减轻滑膜炎而改善症状，这可能是首次使用皮质激素局部注射时效果明显的原因。本研究发现注药后3周滑液中PGE2水平明显下降，同时其关节症状显著缓解。这一方面说明皮质激素可以减轻滑膜炎症，另一方面可能抑制PGE2等细胞因子的分泌而缓解其疼痛症状。皮质激素关节腔内注射的疗效是肯定的，但有学者认为这种改善是短期的[4]。动物实验还发现多次注药会导致TMJ软骨的严重破坏，诱发骨关节病[5,6]。本组资料显示，注药后9周，滑液中PGE2水平与注药后3周相比有明显回升，而且一些病例的疼痛症状开始复发。这也表明一次关节腔内注射的治疗作用可能是短期的，但多次反复注射又有导致和加重关节结构退行性改变的可能。因此，作者认为对TMJID行皮质激素类药物关节腔内注射要慎重，一般只注射一次，待症状缓解后适当制动关节，减轻负荷，如果确需再次注射应在第一次治疗4个月后再进行，不主张多次或频繁地进行注射。总之，关节腔内注射皮质激素可以减轻TMJID患者的临床症状，但要彻底解除关节疼痛，最根本的应采取其它有效治疗措施，控制关节病的病损发展，防止滑膜炎症及减少PGE2等致痛因子的分泌。
, 百拇医药
参考文献
1 王大章，彭贵平，林 野. 颞下颌关节内窥镜检查的实验研究及其临床应用评价. 中华口腔医学杂志，1990,25:334
2 马绪臣，张震康，吴奇光，等. 颞下颌关节紊乱综合征继发滑膜炎症手术及病理观察. 中华口腔医学杂志，1994,29:207
3 Quinn JH, Bazan NG. Identification of prostaglandin E2 and leukotriene B4 in the synovial fluid of painful, dysfuntional temporomandibular joints. J Oral Maxillfoac Surg, 1990,48:968
4 Friedman DM, Moore MA. The efficacy of intra-articular cortiocosteroid for osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum, 1978,21:556
5 Behrens F. Alteration of rabbit articular cartilage by intra-articular injection of glucocorticoids. J Bone Joint Surg(Am), 1975,57:70
6 胡 波，王大章. 醋酸强的松龙关节腔内注射对颞颌关节影响的初步研究. 口腔医学纵横, 1995,11:86
(收稿：1998-05-01), http://www.100md.com