种植体—杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿设计
作者：赵铱民 刘宝林 马轩祥 张 铁 赵 军
单位：西安第四军医大学口腔医学院 710032
关键词：人工种植体；全口义齿；义齿设计；种植体杆卡式附着体
实用口腔医学杂志990215 〔摘要〕目的：总结种植体—杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿的临床设计经验。方法：随访观察46例种植体—杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿的修复效果，评价杆式支架的不同设计形式和位置对修复效果的影响。结果： 分别采用了三类不同杆式支架设计的义齿均获得了良好的固位和支持；杆与牙槽嵴粘膜间距过小或位置异常可引起局部粘膜炎症及影响口腔功能。结论：应根据患者的牙槽嵴和颌弓条件分别选用三类不同的杆设计形式；杆与牙槽嵴粘膜间距应保持在2 mm以上；杆式支架应位于牙槽嵴顶上方且与双侧颞下颌关节转动轴平行。
The clinical design for complete overdenture retained with implants and bar-clip attachments
, http://www.100md.com
Zhao Yimin.
Department of Prothodontcis,Stomatological Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an 710032
Abstract Objective: To sum up the clinical experience in the design of complete overdenture retained with implants and bar-clip attachments.Method:46 cases with complete overdentures retained with implants and bar-clip attachments were followed up for 12～36 months and the influences of differently designed bars to the restorative effects of the denture were evaluated.Result: A11 complete overdentures with 3 types of differently designed bars obtained excellent retentive and supporting effects.The local inflammation and oral dysfunction was observed in the cases with minor space between bar and alveolar mucosa and abnormal position of the bar.Conclusion:Bar should be designed according to the alveolar ridge and maxillary or mandibular arch of the patients and the principle of Spiekermann's design.The space between bar and alveolar mucosa should be kept more than 2 mm;the bar should be above alveolar ridge and parallel to the revolve axle of temporomandibular joints.
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Key words Artificial implant;Complete denture;Denture design;Implants and bar-clip attachment
应用种植体技术来改善全口义齿的支持和固位，是全口义齿学中最重要的进展之一。应用种植体的全口义齿可分为种植式固定全口义齿和将种植体与附着体结合应用的种植覆盖全口义齿。种植体-杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿具有固位可靠、操作简单、适应证广、美观、利于口腔卫生、节省费用、减少创伤等优点 ，作者在近三年中应用此技术为46名患者成功地进行了全口义齿修复(表1)，积累了一些经验。本文将重点讨论应用种植杆卡式附着体的全口义齿的设计问题。
种植体固位的覆盖全口义齿，依其所用的附着体分为机械式附着体和磁附着体两大类。杆卡式附着体属于机械式附着体。
Spiekermann(1993)〔3〕将种植式全口义齿的设计形式分为以下4 种形式：
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第一种：即在颌骨的前端即尖牙之前植入两只种植体，在其顶端设置有固位杆将两只种植体连在一起。这种设计中，义齿固位依靠卡与杆间的卡抱摩擦力，允许义齿以杆为轴有轻度旋转。义齿的牙合力主要由余留牙槽嵴和粘膜支持。
第二种：属牙槽嵴与种植体共同支持式。这种类型通常在颌骨前端部植入3～5只种植体，以杆式支架将几只种植体连接固定起来，由种植和杆式支架承负一部分牙合力，而由余留牙槽嵴负戴另一部分牙合力，此时种植体及杆卡附着体就具有支持和固位的双重功能。这种类型设计义齿固位、稳定均很好。不会出现义齿旋转。
第三种：这种类型设计在颌骨前段，即上颌骨的第二前磨牙、下颌颏孔以前植入4～7只种植体，种植体间以杆连接，并向最后两只种植体远中延伸1 cm，以承负义齿牙合力。这种类型设计，可以完全由种植体承负牙合力，也可以种植体支持为主，粘膜支持为辅，具体的应力方式应取决于患者应用的种植体数量与位置。
第四种： 此类为完全种植体支持型。在上颌第二前磨牙之前或下颌颏孔之前，植入6 只左右种植体，在种植体上设置铸造桥架，桥架向远中延伸1～1.5 cm，并排列人造牙。以螺丝钉将义齿固定于种植体上。义齿的牙合力完全由种植体承负。
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上述分类中，除第四类为种植固定义齿外，前三种均属于种植覆盖义齿并都应用了杆卡式附着体。这种分类方法是不完备的，因为在种植覆盖义齿中，还有种植磁附着式义齿，以及多种机械式精密附着体可用于种植全口义齿。但对种植体杆卡式附着体义齿的设计具有指导意义。
作者的经验表明：
第一类设计主要应用于牙槽嵴吸收较少、余留牙槽嵴仍有一定的高度和宽度、粘膜仍有一定的承受能力、能够支持义齿的牙合力的患者。由于第一类设计是一种直杆式结构，允许义齿可以杆为轴作轻度的旋转。在此设计中，种植体的位置，是双侧颌骨牙槽嵴中线与颌骨前端中线的交点处(图1)，即均匀地位于下颌中点的两侧，间距应大于20 mm。在方形牙弓上，最易获得有足够长度的直线杆，在椭圆形牙弓上，所获得的直线杆长度通常会短于方形牙弓。但这两种牙弓通常都可提供能满足义齿固位的杆长度。而在尖形牙弓，所能获得的直线杆通常很短，常不足以为义齿提供足够的固位与稳定。若要获得足够长的直线杆，则需将种植体的位置向远中方向移动，但这样会使杆的位置后移，占据舌的活动空间，给患者带来不适。同时会形成弧形杆。必须强调的是在一类设计中，杆不宜设计为弧形杆。如作弧形杆设计，则杆的前部无种植体支持，对于种植体来说，弧形杆即形成一个游离端，当义齿前部受力时，即在杆上产生一个扭力矩(a),这个扭力矩作用于种植体连线O-O'，当其足够大时，即会对种植体-骨界面造成损伤(图2)。杆的弧度越大，则游离端越长，造成损伤的可能性也就越大。因此一类设计主要适用于方形和椭圆形牙弓，而不适于尖形牙弓。
, 百拇医药
表1 46例种植杆卡式附着体全口义齿修复 分类
例数
种植体数
支持形式
固位
稳定
1
8
2
粘膜
优
良
2
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20
3～4
粘膜、种植体
优
优
3
18
4～6
种植体
优
优
图1 第一类设计中种植体应位于前后牙槽嵴中线的相交部
, 百拇医药
图2 第一类设计中弧形杆成为前游离端，形成扭力矩(a)
1 种植式全口义齿的分类设计
在此类设计中，由于义齿为粘膜支持，因而义齿的基板面积，一般不能减小，以确保有足够的支持面积。
第二类设计的适应证较宽，多用于颌骨前段骨吸收明显，而颌骨后段骨吸收较少，仍有较好的支持能力的患者。种植体在颌弓前段应均匀分布，平均间距应为10～15 mm。如设计为3只种植体，则中间种植体应位于颌骨中间点上。如使用尼龙卡，则允许杆有少许弧度；如采用金属卡，则种植体间的杆应为直杆。还有学者主张利用这种杆式结构作为一期手术植入种植体的稳定和保持结构。由于此类设计为混合式支持，义齿可获得良好的固位与稳定，义齿的基板只能作一定的减小，通常不小于普通义齿的1/3，以保证有足够的基板面积承负和分散牙合力。对于那些对义齿基板极为敏感的患者，则不宜采用此种设计。
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第三类设计适用于那些牙槽骨吸收明显，不适于做粘膜支持式义齿的患者，以及对义齿基板敏感，要求显著减小义齿基板的患者。植入的4～6只种植体应均匀分布于颌弓前段，如能在磨牙区植入种植体则更好。如有5 只以上种植体，则可将义齿设计为全部种植体支持。如种植体数较少，则采用种植体支持为主，粘膜支持为辅。3 只尼龙卡分别设置在弧形杆架的前部和双侧排近末端近。这种分散设置，可利用各卡间的相互制约作用，增加义齿的固位效果。此类义齿可使基板显著减小，在不影响义齿强度的前提下，基板可做成蹄铁形，使腭部基板面积减小到普通上颌总义齿的1/2至2/5。作者采用腭、舌侧铸造金属基板的方法来保证义齿强度，将腭侧基板边缘做在距种植体5～7 mm的范围内，在无种植体处，将基板局限于牙槽嵴区，显著减小患者的异物感。这种基板最好采用铸造金属基板，以增加基板的强度。
2 杆的位置设计
杆式附着体被固定于种植体顶端，起着为义齿提供支持和固位的作用。而杆的位置对义齿的功能和口腔组织健康有重要影响。
, 百拇医药
2.1 杆与牙槽嵴的垂直关系 即杆与牙槽嵴顶粘膜间的关系。作者对34位患者的种植杆卡式全口义齿进行了12～36月的随访观察，结果如表2：
表2 不同杆-牙槽嵴间空隙对粘膜健康的影响 间隙宽度
例数
种植体及杆卫生
粘膜情况
≤1.5 mm
4
有菌斑，牙石
增生，炎症
1.5～2 mm
7
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局部菌斑，牙石
部分有轻度炎症
≥2 mm
23
无菌斑，牙石
正常
随访结果表明，杆与牙槽嵴粘膜间的空隙，若小于1.5 mm，一年后其种植体及杆的底部均有程度不等的菌斑及牙石附着，对应部位的粘膜也都有不同程度的粘膜增生和炎症；而在此间隙大于2 mm的患者，种植体及杆均可得到清洁，牙面无明显菌斑附着，粘膜亦无炎症。此结果提示，杆与牙槽嵴顶的垂直向间隙最好应大于2 mm，以便于保持种植体及杆的清洁，和保持局部粘膜组织的健康。
2.2 杆与牙槽嵴的前后关系 Spiekermann[4]指出 杆应尽可能设置于牙槽嵴顶的上方，这将有利于防止食物嵌塞于杆与牙槽嵴之间，有利于唾液的流动，因而有利于保持口腔卫生。作者经验表明应避免使杆架位于牙槽嵴顶的后方。这种情况易出现在牙槽嵴狭窄或在一类设计中种植体植入偏后的患者，一方面易引起食物嵌塞，另一方面可使基板过于靠后，而影响舌的运动，造成患者的不适感。
, 百拇医药
2.3 杆的空间关系 在理想状态下，设置在下颌骨种植体上的杆应与双侧颞颌关节转动轴相平行，如不平行，则在咀嚼运动中，义齿有向低的一方移动的趋势，增加低的一方种植体的负荷。因此在牙槽嵴高度差异较大时，应通过更换种植体的基桩长度，或制作有曲度的杆，使杆的主体部分保持水平(图3)[4,5]。
图3 杆式支架的水平向位置
A 正确 B 不正确 C 正确
3 小 结
作者根据46例种植杆卡式附着体固位的全口义齿修复的临床经验及随访资料，介绍分析了种植全口义齿的分类和分类设计要点、适应证、以及杆的位置与修复效果间的关系，为种植杆卡式附着体固位的全口义齿的应用提供了经验及参考依据，有助于修复质量的提高。
, 百拇医药
参考文献
1 Spiekermann H. Implantology. New york: Thieme Medical publishers Inc, 1993.147
2 赵铱民, 刘宝林, 马轩祥, 等. 种植体杆卡式附着体固位的全口覆盖义齿. 华西口腔医学杂志, 1998(待发)
3 Yui J. Osseointegrated implants. Predictable clinical application. Berlin: Quintessenz,1993.14
4 Spiekermann H. Implantology. New York: Thieme Medical publishers Inc, 1993.154
5 Block MS, Kent JN. Endosseous implents for maxillofacial reconstruction. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995.158～161
(收稿：1997-12-23), http://www.100md.com
单位：西安第四军医大学口腔医学院 710032
关键词：人工种植体；全口义齿；义齿设计；种植体杆卡式附着体
实用口腔医学杂志990215 〔摘要〕目的：总结种植体—杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿的临床设计经验。方法：随访观察46例种植体—杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿的修复效果，评价杆式支架的不同设计形式和位置对修复效果的影响。结果： 分别采用了三类不同杆式支架设计的义齿均获得了良好的固位和支持；杆与牙槽嵴粘膜间距过小或位置异常可引起局部粘膜炎症及影响口腔功能。结论：应根据患者的牙槽嵴和颌弓条件分别选用三类不同的杆设计形式；杆与牙槽嵴粘膜间距应保持在2 mm以上；杆式支架应位于牙槽嵴顶上方且与双侧颞下颌关节转动轴平行。
The clinical design for complete overdenture retained with implants and bar-clip attachments
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Zhao Yimin.
Department of Prothodontcis,Stomatological Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an 710032
Abstract Objective: To sum up the clinical experience in the design of complete overdenture retained with implants and bar-clip attachments.Method:46 cases with complete overdentures retained with implants and bar-clip attachments were followed up for 12～36 months and the influences of differently designed bars to the restorative effects of the denture were evaluated.Result: A11 complete overdentures with 3 types of differently designed bars obtained excellent retentive and supporting effects.The local inflammation and oral dysfunction was observed in the cases with minor space between bar and alveolar mucosa and abnormal position of the bar.Conclusion:Bar should be designed according to the alveolar ridge and maxillary or mandibular arch of the patients and the principle of Spiekermann's design.The space between bar and alveolar mucosa should be kept more than 2 mm;the bar should be above alveolar ridge and parallel to the revolve axle of temporomandibular joints.
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Key words Artificial implant;Complete denture;Denture design;Implants and bar-clip attachment
应用种植体技术来改善全口义齿的支持和固位，是全口义齿学中最重要的进展之一。应用种植体的全口义齿可分为种植式固定全口义齿和将种植体与附着体结合应用的种植覆盖全口义齿。种植体-杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿具有固位可靠、操作简单、适应证广、美观、利于口腔卫生、节省费用、减少创伤等优点 ，作者在近三年中应用此技术为46名患者成功地进行了全口义齿修复(表1)，积累了一些经验。本文将重点讨论应用种植杆卡式附着体的全口义齿的设计问题。
种植体固位的覆盖全口义齿，依其所用的附着体分为机械式附着体和磁附着体两大类。杆卡式附着体属于机械式附着体。
Spiekermann(1993)〔3〕将种植式全口义齿的设计形式分为以下4 种形式：
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第一种：即在颌骨的前端即尖牙之前植入两只种植体，在其顶端设置有固位杆将两只种植体连在一起。这种设计中，义齿固位依靠卡与杆间的卡抱摩擦力，允许义齿以杆为轴有轻度旋转。义齿的牙合力主要由余留牙槽嵴和粘膜支持。
第二种：属牙槽嵴与种植体共同支持式。这种类型通常在颌骨前端部植入3～5只种植体，以杆式支架将几只种植体连接固定起来，由种植和杆式支架承负一部分牙合力，而由余留牙槽嵴负戴另一部分牙合力，此时种植体及杆卡附着体就具有支持和固位的双重功能。这种类型设计义齿固位、稳定均很好。不会出现义齿旋转。
第三种：这种类型设计在颌骨前段，即上颌骨的第二前磨牙、下颌颏孔以前植入4～7只种植体，种植体间以杆连接，并向最后两只种植体远中延伸1 cm，以承负义齿牙合力。这种类型设计，可以完全由种植体承负牙合力，也可以种植体支持为主，粘膜支持为辅，具体的应力方式应取决于患者应用的种植体数量与位置。
第四种： 此类为完全种植体支持型。在上颌第二前磨牙之前或下颌颏孔之前，植入6 只左右种植体，在种植体上设置铸造桥架，桥架向远中延伸1～1.5 cm，并排列人造牙。以螺丝钉将义齿固定于种植体上。义齿的牙合力完全由种植体承负。
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上述分类中，除第四类为种植固定义齿外，前三种均属于种植覆盖义齿并都应用了杆卡式附着体。这种分类方法是不完备的，因为在种植覆盖义齿中，还有种植磁附着式义齿，以及多种机械式精密附着体可用于种植全口义齿。但对种植体杆卡式附着体义齿的设计具有指导意义。
作者的经验表明：
第一类设计主要应用于牙槽嵴吸收较少、余留牙槽嵴仍有一定的高度和宽度、粘膜仍有一定的承受能力、能够支持义齿的牙合力的患者。由于第一类设计是一种直杆式结构，允许义齿可以杆为轴作轻度的旋转。在此设计中，种植体的位置，是双侧颌骨牙槽嵴中线与颌骨前端中线的交点处(图1)，即均匀地位于下颌中点的两侧，间距应大于20 mm。在方形牙弓上，最易获得有足够长度的直线杆，在椭圆形牙弓上，所获得的直线杆长度通常会短于方形牙弓。但这两种牙弓通常都可提供能满足义齿固位的杆长度。而在尖形牙弓，所能获得的直线杆通常很短，常不足以为义齿提供足够的固位与稳定。若要获得足够长的直线杆，则需将种植体的位置向远中方向移动，但这样会使杆的位置后移，占据舌的活动空间，给患者带来不适。同时会形成弧形杆。必须强调的是在一类设计中，杆不宜设计为弧形杆。如作弧形杆设计，则杆的前部无种植体支持，对于种植体来说，弧形杆即形成一个游离端，当义齿前部受力时，即在杆上产生一个扭力矩(a),这个扭力矩作用于种植体连线O-O'，当其足够大时，即会对种植体-骨界面造成损伤(图2)。杆的弧度越大，则游离端越长，造成损伤的可能性也就越大。因此一类设计主要适用于方形和椭圆形牙弓，而不适于尖形牙弓。
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表1 46例种植杆卡式附着体全口义齿修复 分类
例数
种植体数
支持形式
固位
稳定
1
8
2
粘膜
优
良
2
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20
3～4
粘膜、种植体
优
优
3
18
4～6
种植体
优
优
图1 第一类设计中种植体应位于前后牙槽嵴中线的相交部
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图2 第一类设计中弧形杆成为前游离端，形成扭力矩(a)
1 种植式全口义齿的分类设计
在此类设计中，由于义齿为粘膜支持，因而义齿的基板面积，一般不能减小，以确保有足够的支持面积。
第二类设计的适应证较宽，多用于颌骨前段骨吸收明显，而颌骨后段骨吸收较少，仍有较好的支持能力的患者。种植体在颌弓前段应均匀分布，平均间距应为10～15 mm。如设计为3只种植体，则中间种植体应位于颌骨中间点上。如使用尼龙卡，则允许杆有少许弧度；如采用金属卡，则种植体间的杆应为直杆。还有学者主张利用这种杆式结构作为一期手术植入种植体的稳定和保持结构。由于此类设计为混合式支持，义齿可获得良好的固位与稳定，义齿的基板只能作一定的减小，通常不小于普通义齿的1/3，以保证有足够的基板面积承负和分散牙合力。对于那些对义齿基板极为敏感的患者，则不宜采用此种设计。
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第三类设计适用于那些牙槽骨吸收明显，不适于做粘膜支持式义齿的患者，以及对义齿基板敏感，要求显著减小义齿基板的患者。植入的4～6只种植体应均匀分布于颌弓前段，如能在磨牙区植入种植体则更好。如有5 只以上种植体，则可将义齿设计为全部种植体支持。如种植体数较少，则采用种植体支持为主，粘膜支持为辅。3 只尼龙卡分别设置在弧形杆架的前部和双侧排近末端近。这种分散设置，可利用各卡间的相互制约作用，增加义齿的固位效果。此类义齿可使基板显著减小，在不影响义齿强度的前提下，基板可做成蹄铁形，使腭部基板面积减小到普通上颌总义齿的1/2至2/5。作者采用腭、舌侧铸造金属基板的方法来保证义齿强度，将腭侧基板边缘做在距种植体5～7 mm的范围内，在无种植体处，将基板局限于牙槽嵴区，显著减小患者的异物感。这种基板最好采用铸造金属基板，以增加基板的强度。
2 杆的位置设计
杆式附着体被固定于种植体顶端，起着为义齿提供支持和固位的作用。而杆的位置对义齿的功能和口腔组织健康有重要影响。
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2.1 杆与牙槽嵴的垂直关系 即杆与牙槽嵴顶粘膜间的关系。作者对34位患者的种植杆卡式全口义齿进行了12～36月的随访观察，结果如表2：
表2 不同杆-牙槽嵴间空隙对粘膜健康的影响 间隙宽度
例数
种植体及杆卫生
粘膜情况
≤1.5 mm
4
有菌斑，牙石
增生，炎症
1.5～2 mm
7
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局部菌斑，牙石
部分有轻度炎症
≥2 mm
23
无菌斑，牙石
正常
随访结果表明，杆与牙槽嵴粘膜间的空隙，若小于1.5 mm，一年后其种植体及杆的底部均有程度不等的菌斑及牙石附着，对应部位的粘膜也都有不同程度的粘膜增生和炎症；而在此间隙大于2 mm的患者，种植体及杆均可得到清洁，牙面无明显菌斑附着，粘膜亦无炎症。此结果提示，杆与牙槽嵴顶的垂直向间隙最好应大于2 mm，以便于保持种植体及杆的清洁，和保持局部粘膜组织的健康。
2.2 杆与牙槽嵴的前后关系 Spiekermann[4]指出 杆应尽可能设置于牙槽嵴顶的上方，这将有利于防止食物嵌塞于杆与牙槽嵴之间，有利于唾液的流动，因而有利于保持口腔卫生。作者经验表明应避免使杆架位于牙槽嵴顶的后方。这种情况易出现在牙槽嵴狭窄或在一类设计中种植体植入偏后的患者，一方面易引起食物嵌塞，另一方面可使基板过于靠后，而影响舌的运动，造成患者的不适感。
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2.3 杆的空间关系 在理想状态下，设置在下颌骨种植体上的杆应与双侧颞颌关节转动轴相平行，如不平行，则在咀嚼运动中，义齿有向低的一方移动的趋势，增加低的一方种植体的负荷。因此在牙槽嵴高度差异较大时，应通过更换种植体的基桩长度，或制作有曲度的杆，使杆的主体部分保持水平(图3)[4,5]。
图3 杆式支架的水平向位置
A 正确 B 不正确 C 正确
3 小 结
作者根据46例种植杆卡式附着体固位的全口义齿修复的临床经验及随访资料，介绍分析了种植全口义齿的分类和分类设计要点、适应证、以及杆的位置与修复效果间的关系，为种植杆卡式附着体固位的全口义齿的应用提供了经验及参考依据，有助于修复质量的提高。
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参考文献
1 Spiekermann H. Implantology. New york: Thieme Medical publishers Inc, 1993.147
2 赵铱民, 刘宝林, 马轩祥, 等. 种植体杆卡式附着体固位的全口覆盖义齿. 华西口腔医学杂志, 1998(待发)
3 Yui J. Osseointegrated implants. Predictable clinical application. Berlin: Quintessenz,1993.14
4 Spiekermann H. Implantology. New York: Thieme Medical publishers Inc, 1993.154
5 Block MS, Kent JN. Endosseous implents for maxillofacial reconstruction. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995.158～161
(收稿：1997-12-23), http://www.100md.com