颅面联合切除侵及颞下凹和中颅底的颌面部肿瘤
作者：谭颖徽 李忠禹
单位：重庆第三军医大学新桥医院口腔科 400037
关键词：颌；面；外科手术；肿瘤
实用口腔医学杂志990309 〔摘要〕 目的：探讨手术治疗侵入颞下凹或中颅底的颌面部肿瘤的相关问题。方法：报告5 例采用颅面联合切除方法治疗腮腺肿瘤、颧骨巨细胞瘤和三叉神经恶性神经鞘瘤。结果：5 例患者手术全部成功。结论：先颅外后颅内的手术方式能减少手术危险性，中颅底处理中不可进入茎突、翼钩连线以内，首选旋转颞肌瓣修复颅底缺损并填塞颞下凹死腔。
Combined craniofacial resection of maxillofacial tumors involving infratemporal fossa and lateral skull base
, 百拇医药
Tan Yinghui, Li Zhongyu. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Xinqiao Hospital, Third Military Medical College, Chongqing 430037
〔Abstract〕Objective: To study the methodology of the surgical treatment of maxillofacial tumors which involve infratemporal fossa and the base of medius skull.Methods:Five cases of parotid gland tumor, zygomatic giant cell tumor and malignant neurilemmoma were treated with combined craniofacial resection.Result:All the operations were successful.Conclusion:The operative approach from maxillofacial part to skull base might decrease the mortality of operation. The region inside a line from the styloid process to the hamulus of the pterygoid process should not be involved in the osteotomy of skull base. The gyrate temporal muscular flap can be used to repair the defects of skull base and to fill the cavity of infratemporal fossa.
, 百拇医药
Key words Jaw; Face; Operative surgery; Neoplasms
以往认为，颌面部的恶性肿瘤，特别是颞下凹区的肿瘤，一旦波及中颅底则视为手术禁忌，只能姑息治疗。近十余年来，由于颅面外科的发展，采用切除受累硬脑膜的颅面联合根治术进行治疗，扩大了手术适应证。但由于中颅底解剖结构复杂，有许多重要的血管、神经通行，手术难度大，危险性大。近些年来，我科采用颅面联合切除方法治疗侵及颞下凹和中颅底的颌面部肿瘤5 例，均获良好疗效。
1 临床资料
1.1 病历摘要(表1)
表1 患者病情摘要表 性别
年龄
诊 断
, http://www.100md.com
肿瘤侵犯范围
手术切除范围
男
33
右腮腺多形性腺瘤
腮腺深叶，咽旁，颞下凹
腮腺深叶、浅叶
男
54
左腮腺多形性腺瘤中的癌
腮腺深叶、浅叶，咽旁，颞下凹
下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颌下三角区组织
, 百拇医药
女
38
左颧弓骨巨细胞瘤(Ⅱ)
颧弓，下颌骨，颞骨，中颅底，颞下凹，咽旁，腮腺
颧骨，颧弓，部分颞骨，中颅底，中颅底区硬脑膜，腮腺，下颌升枝，翼肌，翼突
男
58
右腮腺肌上皮癌
腮腺深、浅叶，咽旁，颞下凹
下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颌下三角区组织
女
, 百拇医药
51
恶性神经鞘瘤
腮腺深叶，咽旁区，颞下凹区，中颅底
下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颧弓，翼突，颌下三角区组织
1.2 典型病例
患者，女，38岁。因左颧弓处无痛性肿块5 年余入院。发病期间曾在当地医院服用“消炎药”治疗无效，未作明确诊断。入院时门诊诊断：左颧弓肿块性质待查。入院查体：一般情况好，心、肺、肝、肾检查无异常发现。
颌面外科情况：面部不对称，左侧颧弓区肿大，可触及3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm 大小包块，质硬，表面光滑，无压痛，皮肤无破溃。双侧髁状突动度良好， 张口度正常。咽部无膨隆，口腔粘膜、牙齿无异常。
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X 线平片报告：左侧颧弓下缘骨质模糊不清，有 破坏吸收(图1)。左中颅底外侧有4.0 cm×3.5 cm大小的骨质破坏区(图2)。CT 检查报告：左颧弓骨质破坏，左颞板骨质不连续，局部有软组织影块，其内为斑点状高密度灶。左中颅底显示不规则破坏(图3)，颅内未见异常。
图1 左颧弓下缘骨质模糊不清，有破坏吸收(X线平片)
图2 左中颅底外侧骨质破坏(X 线平片)
图3 左中颅底破坏(CT 片)
手术治疗经过：经口腔气管插管静脉复合麻醉。采用大弧形颞部切口，下方与常规腮腺“S”形切口相连，向前翻开颞面部皮瓣暴露术区，见肿瘤范围约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，呈褐绿色，有包膜但不完整，向上侵及颅底，向下侵入腮腺上部，向后至外耳道前壁，向前至下颌升枝前缘，深达翼内肌表面。冰冻切片：骨巨细胞瘤Ⅱ级。按肿瘤外科原则，在肿瘤外1 cm处横断腮腺、咬肌，升枝中部横断下颌骨，将肿块向上翻起，切断翼内肌，结扎颈外动脉，自翼板切断翼肌附丽，在颧骨体部横断颧弓，在岩鳞裂处断离颧弓后部，将颞下凹区的肿瘤组织包括受累的部分腮腺、翼肌、下颌升枝、颧弓一并切除，显露中颅底。这时见中颅底外2/3骨质破坏，范围4.0 cm×3.0 cm大小，肿瘤侵及硬脑膜。入颅后沿中颅凹底将硬脑膜掀起，电凝切断脑膜中动脉，沿骨破坏区边缘咬去1.0 cm宽的骨质直至卵圆孔、颈动脉孔边缘，切骨范围约5.0 cm×4.0 cm。切去受累的硬脑膜，取颞肌筋膜修补缺损。肿瘤切除后的颞下凹区死腔，用蒂向下的同侧颞肌瓣向前内旋转填塞，皮瓣原位缝合。术后患者恢复良好，伤口愈合按期拆线。术后病理诊断：骨巨细胞瘤Ⅱ级。出院诊断：左颧弓巨细胞瘤。术后7、12 个月随访，患者一般情况好，CT检查局部无复发，全身检查无远处转移。
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2 讨 论
颞下凹、中颅底区域解剖结构复杂，位置较深，不仅有重要的颅神经和颈动脉、颈静脉通过，而且邻近脑组织，给原发于和侵入该部位的颌面部肿瘤的治疗造成很大困难，手术难度大，危险性大。以往手术治疗中采用紧贴颅底切下肿瘤的保守方法预后很差。颅面外科的发展给这类患者的治疗带来了希望，经过十多年的临床研究，肯定了颅面联合根治方法的治疗意义。目前认为，晚期恶性肿瘤侵犯到颞下凹或原发于颞下凹及其邻近组织的恶性肿瘤，无其它治愈希望时，均适合颅面外科切除[1]。但术前应仔细检查(CT、MRI检查具有重要价值)，明确肿瘤侵犯部位和范围非常重要[2]。我们认为，即使肿瘤穿通中颅底，甚至累及硬脑膜仍可手术切除，肿瘤切除后硬脑膜的缺损可用颞筋膜等材料修补。至于脑组织、椎体和颈动脉受侵则应视为手术禁忌。
虽然Fairbanks-Barbose 早在1961 年就提出可以采用手术方法治疗侵及颞下凹的头颈部肿瘤，但Terez 临床应用后并未获得理想的治疗效果[3]。直至1981 年，Friedman[4]提出称之为“茎突翼钩解剖”(stylohamular dissection)的手术方法，确立了中颅底手术的基本模式。该方法整块切除茎突与翼钩连线及其相对应的颊咽筋膜之外的中颅底及颞下凹区的组织，既保证了手术的根治效果，又可避免术中损伤入颅的大血管而产生危险。我们在手术中基于上述原则，从下而上，沿茎突平面分离至颅底，先处理颅外病变，在肿瘤的主体部分基本控制后再处理颅底病变。这样在中颅底切除时视野清楚，不会造成主要结构的损伤，并能有限地控制出血，保证手术成功。先颅外后颅内的方法还可在手术早期切除肿瘤向下扩散的途径。也有学者认为，先颅内后颅外的手术方法可以减少颅内感染的机会。但我们认为，保证手术安全相对于减少颅内感染更为重要。另外，此类手术术中出血是重要问题。由于该手术区域主要为颈外动脉系统供血，术中结扎颈外动脉控制出血非常重要，也非常有效，即便如此，术中渗血仍然很猛，因此术前需备好充足的血液。
, http://www.100md.com
颅颌手术后均有颞下凹区大块组织或颅骨、硬脑膜的缺损，用额瓣、颈部肌皮瓣、胸三角瓣等方法隔开口咽腔整复颅面缺损是颅颌手术的常用方法[1]。也有学者报告采用吻合血管的游离组织瓣移植的方法进行修复[5]。我们认为，如无口腔粘膜和皮肤缺损，只是修复颅底和填塞颞下凹区术后的死腔，可采用旋转颞肌瓣修复。该方法运用方便，既不需附加切口，也不给患者造成额外负担和痛苦，只需将同侧颞肌自骨膜下分离，向前下方旋转填入颞下凹即可。虽然同侧的颈外动脉已经结扎，但来自对侧的血供依然良好，足以保证肌瓣的成活。因此，该方法可视为首选方法。本组病例中，2 例采用此法，效果良好。
参考文献
1 何钟麒. 中颅凹底—下颌骨联合切除术. 中华口腔科杂志，1981,16:28
2 Posnick JC, Waitzman A, Armstrong D, et al. Monobloc and facial bipartition osteotomies: Quantitative assessment of presenting deformity and surgical results based on tomography scans. J Oral Maxillofac Surg, 1995,53:358
, http://www.100md.com
3 Rosemblum RN, Katsantonis GP, Cooper MH, et al. Infratemporal fossa and lateral skull base dissection: Long-term results. Otolaryngol Head Neck Surg, 1990,102:106
4 Friedman WH, Katsantonis GP, Cooper MH, et al. Styohamular dissection: A new method for en bloc resection for malignancies of the infratemporal fossa. Laryngoscope, 1981,91:1869
5 邱蔚六，刘进勋，唐友盛，等. 颅面联合切除术后的立即封闭式修复. 实用口腔医学杂志, 1985,1:12
(收稿：1998-07-26 修回：1999-03-12), 百拇医药
单位：重庆第三军医大学新桥医院口腔科 400037
关键词：颌；面；外科手术；肿瘤
实用口腔医学杂志990309 〔摘要〕 目的：探讨手术治疗侵入颞下凹或中颅底的颌面部肿瘤的相关问题。方法：报告5 例采用颅面联合切除方法治疗腮腺肿瘤、颧骨巨细胞瘤和三叉神经恶性神经鞘瘤。结果：5 例患者手术全部成功。结论：先颅外后颅内的手术方式能减少手术危险性，中颅底处理中不可进入茎突、翼钩连线以内，首选旋转颞肌瓣修复颅底缺损并填塞颞下凹死腔。
Combined craniofacial resection of maxillofacial tumors involving infratemporal fossa and lateral skull base
, 百拇医药
Tan Yinghui, Li Zhongyu. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Xinqiao Hospital, Third Military Medical College, Chongqing 430037
〔Abstract〕Objective: To study the methodology of the surgical treatment of maxillofacial tumors which involve infratemporal fossa and the base of medius skull.Methods:Five cases of parotid gland tumor, zygomatic giant cell tumor and malignant neurilemmoma were treated with combined craniofacial resection.Result:All the operations were successful.Conclusion:The operative approach from maxillofacial part to skull base might decrease the mortality of operation. The region inside a line from the styloid process to the hamulus of the pterygoid process should not be involved in the osteotomy of skull base. The gyrate temporal muscular flap can be used to repair the defects of skull base and to fill the cavity of infratemporal fossa.
, 百拇医药
Key words Jaw; Face; Operative surgery; Neoplasms
以往认为，颌面部的恶性肿瘤，特别是颞下凹区的肿瘤，一旦波及中颅底则视为手术禁忌，只能姑息治疗。近十余年来，由于颅面外科的发展，采用切除受累硬脑膜的颅面联合根治术进行治疗，扩大了手术适应证。但由于中颅底解剖结构复杂，有许多重要的血管、神经通行，手术难度大，危险性大。近些年来，我科采用颅面联合切除方法治疗侵及颞下凹和中颅底的颌面部肿瘤5 例，均获良好疗效。
1 临床资料
1.1 病历摘要(表1)
表1 患者病情摘要表 性别
年龄
诊 断
, http://www.100md.com
肿瘤侵犯范围
手术切除范围
男
33
右腮腺多形性腺瘤
腮腺深叶，咽旁，颞下凹
腮腺深叶、浅叶
男
54
左腮腺多形性腺瘤中的癌
腮腺深叶、浅叶，咽旁，颞下凹
下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颌下三角区组织
, 百拇医药
女
38
左颧弓骨巨细胞瘤(Ⅱ)
颧弓，下颌骨，颞骨，中颅底，颞下凹，咽旁，腮腺
颧骨，颧弓，部分颞骨，中颅底，中颅底区硬脑膜，腮腺，下颌升枝，翼肌，翼突
男
58
右腮腺肌上皮癌
腮腺深、浅叶，咽旁，颞下凹
下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颌下三角区组织
女
, 百拇医药
51
恶性神经鞘瘤
腮腺深叶，咽旁区，颞下凹区，中颅底
下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颧弓，翼突，颌下三角区组织
1.2 典型病例
患者，女，38岁。因左颧弓处无痛性肿块5 年余入院。发病期间曾在当地医院服用“消炎药”治疗无效，未作明确诊断。入院时门诊诊断：左颧弓肿块性质待查。入院查体：一般情况好，心、肺、肝、肾检查无异常发现。
颌面外科情况：面部不对称，左侧颧弓区肿大，可触及3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm 大小包块，质硬，表面光滑，无压痛，皮肤无破溃。双侧髁状突动度良好， 张口度正常。咽部无膨隆，口腔粘膜、牙齿无异常。
, http://www.100md.com
X 线平片报告：左侧颧弓下缘骨质模糊不清，有 破坏吸收(图1)。左中颅底外侧有4.0 cm×3.5 cm大小的骨质破坏区(图2)。CT 检查报告：左颧弓骨质破坏，左颞板骨质不连续，局部有软组织影块，其内为斑点状高密度灶。左中颅底显示不规则破坏(图3)，颅内未见异常。
图1 左颧弓下缘骨质模糊不清，有破坏吸收(X线平片)
图2 左中颅底外侧骨质破坏(X 线平片)
图3 左中颅底破坏(CT 片)
手术治疗经过：经口腔气管插管静脉复合麻醉。采用大弧形颞部切口，下方与常规腮腺“S”形切口相连，向前翻开颞面部皮瓣暴露术区，见肿瘤范围约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，呈褐绿色，有包膜但不完整，向上侵及颅底，向下侵入腮腺上部，向后至外耳道前壁，向前至下颌升枝前缘，深达翼内肌表面。冰冻切片：骨巨细胞瘤Ⅱ级。按肿瘤外科原则，在肿瘤外1 cm处横断腮腺、咬肌，升枝中部横断下颌骨，将肿块向上翻起，切断翼内肌，结扎颈外动脉，自翼板切断翼肌附丽，在颧骨体部横断颧弓，在岩鳞裂处断离颧弓后部，将颞下凹区的肿瘤组织包括受累的部分腮腺、翼肌、下颌升枝、颧弓一并切除，显露中颅底。这时见中颅底外2/3骨质破坏，范围4.0 cm×3.0 cm大小，肿瘤侵及硬脑膜。入颅后沿中颅凹底将硬脑膜掀起，电凝切断脑膜中动脉，沿骨破坏区边缘咬去1.0 cm宽的骨质直至卵圆孔、颈动脉孔边缘，切骨范围约5.0 cm×4.0 cm。切去受累的硬脑膜，取颞肌筋膜修补缺损。肿瘤切除后的颞下凹区死腔，用蒂向下的同侧颞肌瓣向前内旋转填塞，皮瓣原位缝合。术后患者恢复良好，伤口愈合按期拆线。术后病理诊断：骨巨细胞瘤Ⅱ级。出院诊断：左颧弓巨细胞瘤。术后7、12 个月随访，患者一般情况好，CT检查局部无复发，全身检查无远处转移。
, http://www.100md.com
2 讨 论
颞下凹、中颅底区域解剖结构复杂，位置较深，不仅有重要的颅神经和颈动脉、颈静脉通过，而且邻近脑组织，给原发于和侵入该部位的颌面部肿瘤的治疗造成很大困难，手术难度大，危险性大。以往手术治疗中采用紧贴颅底切下肿瘤的保守方法预后很差。颅面外科的发展给这类患者的治疗带来了希望，经过十多年的临床研究，肯定了颅面联合根治方法的治疗意义。目前认为，晚期恶性肿瘤侵犯到颞下凹或原发于颞下凹及其邻近组织的恶性肿瘤，无其它治愈希望时，均适合颅面外科切除[1]。但术前应仔细检查(CT、MRI检查具有重要价值)，明确肿瘤侵犯部位和范围非常重要[2]。我们认为，即使肿瘤穿通中颅底，甚至累及硬脑膜仍可手术切除，肿瘤切除后硬脑膜的缺损可用颞筋膜等材料修补。至于脑组织、椎体和颈动脉受侵则应视为手术禁忌。
虽然Fairbanks-Barbose 早在1961 年就提出可以采用手术方法治疗侵及颞下凹的头颈部肿瘤，但Terez 临床应用后并未获得理想的治疗效果[3]。直至1981 年，Friedman[4]提出称之为“茎突翼钩解剖”(stylohamular dissection)的手术方法，确立了中颅底手术的基本模式。该方法整块切除茎突与翼钩连线及其相对应的颊咽筋膜之外的中颅底及颞下凹区的组织，既保证了手术的根治效果，又可避免术中损伤入颅的大血管而产生危险。我们在手术中基于上述原则，从下而上，沿茎突平面分离至颅底，先处理颅外病变，在肿瘤的主体部分基本控制后再处理颅底病变。这样在中颅底切除时视野清楚，不会造成主要结构的损伤，并能有限地控制出血，保证手术成功。先颅外后颅内的方法还可在手术早期切除肿瘤向下扩散的途径。也有学者认为，先颅内后颅外的手术方法可以减少颅内感染的机会。但我们认为，保证手术安全相对于减少颅内感染更为重要。另外，此类手术术中出血是重要问题。由于该手术区域主要为颈外动脉系统供血，术中结扎颈外动脉控制出血非常重要，也非常有效，即便如此，术中渗血仍然很猛，因此术前需备好充足的血液。
, http://www.100md.com
颅颌手术后均有颞下凹区大块组织或颅骨、硬脑膜的缺损，用额瓣、颈部肌皮瓣、胸三角瓣等方法隔开口咽腔整复颅面缺损是颅颌手术的常用方法[1]。也有学者报告采用吻合血管的游离组织瓣移植的方法进行修复[5]。我们认为，如无口腔粘膜和皮肤缺损，只是修复颅底和填塞颞下凹区术后的死腔，可采用旋转颞肌瓣修复。该方法运用方便，既不需附加切口，也不给患者造成额外负担和痛苦，只需将同侧颞肌自骨膜下分离，向前下方旋转填入颞下凹即可。虽然同侧的颈外动脉已经结扎，但来自对侧的血供依然良好，足以保证肌瓣的成活。因此，该方法可视为首选方法。本组病例中，2 例采用此法，效果良好。
参考文献
1 何钟麒. 中颅凹底—下颌骨联合切除术. 中华口腔科杂志，1981,16:28
2 Posnick JC, Waitzman A, Armstrong D, et al. Monobloc and facial bipartition osteotomies: Quantitative assessment of presenting deformity and surgical results based on tomography scans. J Oral Maxillofac Surg, 1995,53:358
, http://www.100md.com
3 Rosemblum RN, Katsantonis GP, Cooper MH, et al. Infratemporal fossa and lateral skull base dissection: Long-term results. Otolaryngol Head Neck Surg, 1990,102:106
4 Friedman WH, Katsantonis GP, Cooper MH, et al. Styohamular dissection: A new method for en bloc resection for malignancies of the infratemporal fossa. Laryngoscope, 1981,91:1869
5 邱蔚六，刘进勋，唐友盛，等. 颅面联合切除术后的立即封闭式修复. 实用口腔医学杂志, 1985,1:12
(收稿：1998-07-26 修回：1999-03-12), 百拇医药