抗菌药合理用药的方案设计
作者：洪剑霞
单位：(中国医学论坛报，北京 100009)
关键词：
抗菌药合理用药的方案设计 第46届日本化学疗法学会专题讨论会上针对以下几方面抗菌药的合理用药展开了热烈讨论。
1 老年感染者的抗菌药最高血药浓度
东京老年医疗中心感染科稻松孝思主任指出，在老年人患重症感染症时，推算出的抗菌药最高血药浓度若为最低抑菌浓度(MIC)的50倍以上，预期可获得80%的有效率。
该院从1973年开始的25年间，患败血症的老年患者血液分离的细菌，始终以大肠杆菌居首位。但近10年金葡菌又不断增加，呈现取而代之的趋势，其中约60%是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，尤以医院感染和血管内留置导管感染的发生率较高。因此，无论社区发病或医院感染，原发疾患或原发感染灶，均可推想出由何种致病菌引起，即可根据经验决定应选用的抗菌药；其次是设定用药量，但对老年患者来说，临床上有效的MIC未必适合。
, 百拇医药
稻松以绿脓杆菌败血症为例进行分析，头孢唑肟(ceftizoxime)约80%经尿排泄，而老年人的半衰期延长为年轻志愿者的2.5倍；头孢哌酮(cefoperazone)约70%由胆汁排泄，老年人半衰期为年轻志愿者的2倍。由此可推定，老年人静滴1h的最高血药浓度实际为年轻人的1.5倍。
抗菌药最高血药浓度如能达MIC的50倍以上，则对中性白细胞减少性血液病患者的有效率达80%以上，然而氨基糖苷类或万古霉素较难达到此最高血药浓度；但即使达不到50倍，疗效也较满意。对于高龄重症感染患者晚期，即使给予抗菌治疗，也无望改善其生活质量，至多只能稍延时间和增加耐药菌而已。
2 多种耐药菌感染的癌症患者
可用磷霉素(FOM)和舒巴坦/头孢哌酮(SB-T/CPZ)的时间差冲击疗法。
日本癌症研究会附属医院内科林泉副主任介绍了癌症患者常见的多种耐药菌感染，经FOM和其他抗菌药合用的疗效以及采用时间差冲击疗法的情况。FOM和氧氟沙星在MIC下合用时，发现多种耐药的表皮葡萄球菌生长受到明显抑制。此外，还发现600 μg/ml的FOM及100 μg/ml的诺氟沙星(MIC值)单用条件下，根本无法抑制多种耐药性绿脓杆菌的生长，但若增加1/32的诺氟沙星或1/48的FOM并用，即可阻止其生长。FIC指数是表明相乘效果的，0.5以下表明具有强的相乘效果，此二药合用的FIC为0.06，确认有极强的相乘效果。
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FOM同绿脓杆菌接触60 min左右后，并用的其他抗菌药易进入绿脓杆菌菌体，由此推想，绿脓杆菌感染时并用FOM和其他抗菌药，具有所谓“时间差冲击疗法”的功效。
磷霉素于3 min内一次静注，60 min后将2g的SBT/CPZ在60 min内点滴完。在点滴小瓶内，加入代谢迅速的类固醇，3d内可加入氯化可的松300 mg，约14d后便可达到满意疗效。
追加类固醇可提高时间差冲击疗法的效果，且有退热作用，但必须注意类固醇可使血糖升高和血钾减少。
治疗MRSA等多种菌感染时，可加入阿贝卡星或万古霉素，阿贝卡星可用于SBT/CPZ给药之前，万古霉素则宜在SBT/CPZ之后给予，7d后即可达到抗菌目的。
3 细菌和真菌重复感染时
并用新喹诺酮类可增强唑类抗真菌药的疗效，长崎大学第二内科河野茂教授经试验证实，唑类抗真菌药并用新喹诺酮类较单用唑类药疗效好，可显著减少耐唑类药的白色念珠菌。
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深部真菌症为免疫功能缺损患者常发生的机遇性感染，此时往往并存细菌感染。据该科调查，血培养阳性标本中，14%有念珠菌；而念珠菌阳性标本的13%，一般细菌亦呈阳性。换言之，约百分之十几的病例同时有菌血症和念珠菌血症。背景因素如全静脉营养(IVH)、导尿管和抗菌药给药过程中易发生重复感染，细菌和真菌的重复感染病例多属急重症，易致死。
4 重症感染的首选药为碳青霉烯类
国立疗养所西新泻中央医院呼吸科和田光一医师指出，重症感染时宜选用抗菌谱广、杀菌力强的碳青霉烯类。有的临床医师等待革兰氏染色出结果后再选用抗菌药，这是有一定危险性的，如一旦遇到近年来日益增多的耐青霉素肺炎球菌(PRSP)，就会出现麻烦；此时如能首选碳青霉烯类，就可迅速掌握时机，给予恰到好处的治疗。
原发病患者在重症感染时通常疗效不佳，但和田认为，治疗有原发病的呼吸系统感染症患者时，同选用头孢烯类相比，改用碳青霉烯类可明显缩短治疗天数和降低治疗费用。
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碳青霉烯类对PRSP亦可奏效，该科检出的肺炎球菌，约40%属高度或中度耐药，约70%耐红霉素，但全部对碳青霉烯类敏感，不仅对呼吸系统感染如此，对菌血症亦有良效。264例菌血症治疗后的分析表明，碳青霉烯类(用药3d以上)同其他抗菌药相比，生存率分别为84%和67%。
和田指出首选碳青霉烯类的重症感染症包括：① 有严重的原发病患者；② 重症难治性感染；③ 老年患者；④ 其他医院已用过其他抗菌药而无效者。具体的疾病如：弥漫性血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭(MOF)、休克、肺气肿肺炎及氧分压60 mmHg以下和血氧饱和度90%以下的病例、双侧性肺炎、吸入性肺炎、老年性肺炎及白细胞数在1×109/L以下的病例。
在使用碳青霉烯类3～7d后如仍无效，应尽早考虑有下述可能性，即MRSA、耐药性绿脓杆菌、结核等分支杆菌、曲霉等真菌、卡氏肺囊虫、巨细胞病毒等感染的存在。
, 百拇医药 5 围手术期感染
应考虑由头孢烯类改用碳青霉烯类，和歌山县立医科大学第二外科石本喜和男提出，直肠癌术后感染的检出菌常与术中检出菌不同，此时应随术后的检出菌进行调整，更换抗菌药。
为预防消化道术后感染可于以下3种情况下实施预防性给药：① 手术创口的细菌感染较为明显；② 手术时间超过2h以上；③ 患者具有3种以上的术前并存疾病。
原则上可静脉给予抗菌药，且在术中开始给药。如手术历时3h以上，则应在术中追加给药1次。以前习惯的做法是术前3d给口服药预防感染，但这只会扰乱肠内菌群平衡，导致MRSA等耐药菌的出现，目前已不采取此措施。
从术中肠内容物冲洗液和关腹前腹水中，主要可检出大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等G-杆菌，而能检出的G+菌仅为肠球菌。通常术后感染症检出较多的是MRSA和绿脓杆菌。
由此可知，在选用抗菌药时，术后头5d应针对G-杆菌而选用头孢烯类抗菌药；此后的术后感染症推测是耐头孢烯类的绿脓杆菌和MRSA，需改用碳青霉烯类抗菌药。
近年来已普及腹腔镜下胆囊摘除，其术后并发症极低，仅为1.3%，无论有无胆囊炎，这些患者的抗菌药给药时间包括手术日在内，2d即已足够，大部分患者可在d5出院。
(收稿：1999-02-01 修回：1999-03-23), http://www.100md.com
单位：(中国医学论坛报，北京 100009)
关键词：
抗菌药合理用药的方案设计 第46届日本化学疗法学会专题讨论会上针对以下几方面抗菌药的合理用药展开了热烈讨论。
1 老年感染者的抗菌药最高血药浓度
东京老年医疗中心感染科稻松孝思主任指出，在老年人患重症感染症时，推算出的抗菌药最高血药浓度若为最低抑菌浓度(MIC)的50倍以上，预期可获得80%的有效率。
该院从1973年开始的25年间，患败血症的老年患者血液分离的细菌，始终以大肠杆菌居首位。但近10年金葡菌又不断增加，呈现取而代之的趋势，其中约60%是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，尤以医院感染和血管内留置导管感染的发生率较高。因此，无论社区发病或医院感染，原发疾患或原发感染灶，均可推想出由何种致病菌引起，即可根据经验决定应选用的抗菌药；其次是设定用药量，但对老年患者来说，临床上有效的MIC未必适合。
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稻松以绿脓杆菌败血症为例进行分析，头孢唑肟(ceftizoxime)约80%经尿排泄，而老年人的半衰期延长为年轻志愿者的2.5倍；头孢哌酮(cefoperazone)约70%由胆汁排泄，老年人半衰期为年轻志愿者的2倍。由此可推定，老年人静滴1h的最高血药浓度实际为年轻人的1.5倍。
抗菌药最高血药浓度如能达MIC的50倍以上，则对中性白细胞减少性血液病患者的有效率达80%以上，然而氨基糖苷类或万古霉素较难达到此最高血药浓度；但即使达不到50倍，疗效也较满意。对于高龄重症感染患者晚期，即使给予抗菌治疗，也无望改善其生活质量，至多只能稍延时间和增加耐药菌而已。
2 多种耐药菌感染的癌症患者
可用磷霉素(FOM)和舒巴坦/头孢哌酮(SB-T/CPZ)的时间差冲击疗法。
日本癌症研究会附属医院内科林泉副主任介绍了癌症患者常见的多种耐药菌感染，经FOM和其他抗菌药合用的疗效以及采用时间差冲击疗法的情况。FOM和氧氟沙星在MIC下合用时，发现多种耐药的表皮葡萄球菌生长受到明显抑制。此外，还发现600 μg/ml的FOM及100 μg/ml的诺氟沙星(MIC值)单用条件下，根本无法抑制多种耐药性绿脓杆菌的生长，但若增加1/32的诺氟沙星或1/48的FOM并用，即可阻止其生长。FIC指数是表明相乘效果的，0.5以下表明具有强的相乘效果，此二药合用的FIC为0.06，确认有极强的相乘效果。
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FOM同绿脓杆菌接触60 min左右后，并用的其他抗菌药易进入绿脓杆菌菌体，由此推想，绿脓杆菌感染时并用FOM和其他抗菌药，具有所谓“时间差冲击疗法”的功效。
磷霉素于3 min内一次静注，60 min后将2g的SBT/CPZ在60 min内点滴完。在点滴小瓶内，加入代谢迅速的类固醇，3d内可加入氯化可的松300 mg，约14d后便可达到满意疗效。
追加类固醇可提高时间差冲击疗法的效果，且有退热作用，但必须注意类固醇可使血糖升高和血钾减少。
治疗MRSA等多种菌感染时，可加入阿贝卡星或万古霉素，阿贝卡星可用于SBT/CPZ给药之前，万古霉素则宜在SBT/CPZ之后给予，7d后即可达到抗菌目的。
3 细菌和真菌重复感染时
并用新喹诺酮类可增强唑类抗真菌药的疗效，长崎大学第二内科河野茂教授经试验证实，唑类抗真菌药并用新喹诺酮类较单用唑类药疗效好，可显著减少耐唑类药的白色念珠菌。
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深部真菌症为免疫功能缺损患者常发生的机遇性感染，此时往往并存细菌感染。据该科调查，血培养阳性标本中，14%有念珠菌；而念珠菌阳性标本的13%，一般细菌亦呈阳性。换言之，约百分之十几的病例同时有菌血症和念珠菌血症。背景因素如全静脉营养(IVH)、导尿管和抗菌药给药过程中易发生重复感染，细菌和真菌的重复感染病例多属急重症，易致死。
4 重症感染的首选药为碳青霉烯类
国立疗养所西新泻中央医院呼吸科和田光一医师指出，重症感染时宜选用抗菌谱广、杀菌力强的碳青霉烯类。有的临床医师等待革兰氏染色出结果后再选用抗菌药，这是有一定危险性的，如一旦遇到近年来日益增多的耐青霉素肺炎球菌(PRSP)，就会出现麻烦；此时如能首选碳青霉烯类，就可迅速掌握时机，给予恰到好处的治疗。
原发病患者在重症感染时通常疗效不佳，但和田认为，治疗有原发病的呼吸系统感染症患者时，同选用头孢烯类相比，改用碳青霉烯类可明显缩短治疗天数和降低治疗费用。
, http://www.100md.com
碳青霉烯类对PRSP亦可奏效，该科检出的肺炎球菌，约40%属高度或中度耐药，约70%耐红霉素，但全部对碳青霉烯类敏感，不仅对呼吸系统感染如此，对菌血症亦有良效。264例菌血症治疗后的分析表明，碳青霉烯类(用药3d以上)同其他抗菌药相比，生存率分别为84%和67%。
和田指出首选碳青霉烯类的重症感染症包括：① 有严重的原发病患者；② 重症难治性感染；③ 老年患者；④ 其他医院已用过其他抗菌药而无效者。具体的疾病如：弥漫性血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭(MOF)、休克、肺气肿肺炎及氧分压60 mmHg以下和血氧饱和度90%以下的病例、双侧性肺炎、吸入性肺炎、老年性肺炎及白细胞数在1×109/L以下的病例。
在使用碳青霉烯类3～7d后如仍无效，应尽早考虑有下述可能性，即MRSA、耐药性绿脓杆菌、结核等分支杆菌、曲霉等真菌、卡氏肺囊虫、巨细胞病毒等感染的存在。
, 百拇医药 5 围手术期感染
应考虑由头孢烯类改用碳青霉烯类，和歌山县立医科大学第二外科石本喜和男提出，直肠癌术后感染的检出菌常与术中检出菌不同，此时应随术后的检出菌进行调整，更换抗菌药。
为预防消化道术后感染可于以下3种情况下实施预防性给药：① 手术创口的细菌感染较为明显；② 手术时间超过2h以上；③ 患者具有3种以上的术前并存疾病。
原则上可静脉给予抗菌药，且在术中开始给药。如手术历时3h以上，则应在术中追加给药1次。以前习惯的做法是术前3d给口服药预防感染，但这只会扰乱肠内菌群平衡，导致MRSA等耐药菌的出现，目前已不采取此措施。
从术中肠内容物冲洗液和关腹前腹水中，主要可检出大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等G-杆菌，而能检出的G+菌仅为肠球菌。通常术后感染症检出较多的是MRSA和绿脓杆菌。
由此可知，在选用抗菌药时，术后头5d应针对G-杆菌而选用头孢烯类抗菌药；此后的术后感染症推测是耐头孢烯类的绿脓杆菌和MRSA，需改用碳青霉烯类抗菌药。
近年来已普及腹腔镜下胆囊摘除，其术后并发症极低，仅为1.3%，无论有无胆囊炎，这些患者的抗菌药给药时间包括手术日在内，2d即已足够，大部分患者可在d5出院。
(收稿：1999-02-01 修回：1999-03-23), http://www.100md.com