甲真菌病的扫描电镜诊断研究
作者：张迎 雷鹏程 谢家仪
单位：100083 北京，北京医科大学第三临床医院皮肤科 [张迎 雷鹏程(指导者)]；中国科学院微生物所电镜室(谢家仪)
关键词：
中华皮肤科杂志980521 甲真菌病是临床常见病，目前已有报道采用组织病理学方法对其真菌学检 查进行补充[1～3]提高了诊断率。但在实际工作中，组织病理 学方法较为繁琐，为寻找一种更便捷有效的诊断方法，我们进行了甲真菌病的扫描电镜诊断研究。
一、病例和方法
(一)病例：我科门诊拟诊为甲真菌病的病例25例，其中男14例，女11例；年龄16～58岁，平 均34.5岁；病程1个月至8年，平均2.6年。25例的病甲均具有甲板增厚、角质松解、色泽 改变、表面不平等特征。2例无全身性和手足甲病的年轻人作为正常人对照。
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(二)取材方法：
1.常规方法刮取甲屑做真菌镜检和培养。
2.采用远端修剪法(3例病甲和正常手、足甲各1例)或全甲拔除术(22例病甲)在消毒后以无菌 器械剪下或拔下甲组织块，再以无菌剪将其纵行分为两块，一半置于10%甲醛溶液中留做病 理检查，另一半再剪为3mm×3mm大小的三块放入无菌袋中留做扫描电镜观察。
(三)检查方法：
1.KOH直接镜检法：刮取甲屑后按常规方法操作。
2.真菌培养法：甲屑分别接种于含放线菌酮的沙堡培养基和普通沙堡培养基各2～3管，25℃ 孵育20天后鉴定菌种。
3.组织病理学PAS染色法：甲组织块在10%甲醛溶液中固定24小时，再应用10%硝酸水溶液软 化1周，石蜡包埋后切6μm厚的切片5至6张，PAS染色后封片光镜下读片。
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4.扫描电镜法：每例甲标本一式3份，按内表面、外表面、断面顺序固定于样品台上，放入E ikoj IB-Ⅱ型离子溅射仪中喷镀金膜后，放入日立S-520扫描电镜进行观察。此方法诊断 甲真菌病的标准是：在甲断面上见到真菌菌丝或孢子，或者在甲板内、外表面见到真菌菌丝 向内穿入。
三、结果
(一)KOH直接镜检法：25例中20例阳性(80%)。
(二)真菌培养法：25例中18例阳性(72%)，其中皮肤癣菌属8例(红色毛癣菌7例，絮状表皮癣 菌1例)，念珠菌属4例，霉菌属4例(曲霉2例，待鉴定2例)，混合感染2例。
(三)组织病理学PAS染色法：25例病甲均见有不同程度的角质增厚、松解和甲板空腔、裂 隙，其中23例(92%)于甲组织内检出PAS阳性的真菌成分。
, http://www.100md.com (四)扫描电镜法：25例病甲的内、外表面和断面均见有不同程度的破坏，表现为甲板 不平、沟、嵴、裂隙、孔洞等，而2例正常甲的各个甲面则平整均一。有24例病甲(96% )在断面和(或)内、外表面上检出真菌成分(附表)，从而诊断甲真菌病，仅1例病甲在三个甲 面上均未检出真菌成分，此例的KOH直接镜检、真菌培养和组织病理学检查均阴性，故提示 很可能不是甲真菌病。2例正常甲的各个甲面均未检出真菌成分。从检出真菌的形态来看， 有些是细长分节规则排列的菌丝，有些则是大量聚集的孢子，据此可以大致粗略 区分致病真菌的种类，丝状真菌还是酵母菌。
附表 25例病甲甲面的真菌分布情况 甲 面
真菌成份
内表面
+
+
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-
-
-
外表面
+
-
+
-
-
断 面
+
+
+
+
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-
例 数
11
9
3
1
1
三、讨论
甲真菌病的经典诊断方法是依据病甲的临床特点、手足癣病史、KOH直接镜检结果和真菌培 养结果。临床上常在甲下缘内侧或表面损害处取材进行真菌镜检和培养，当真菌菌丝或孢子 数量过少或位于甲板中层或腔壁时常难于检出[2]。国外报告[ HT6〗[4]直接镜检阳性率为50%～75%，国内报告[1，2 ]为48%～60.77%。真菌培养结果常受到刮取甲屑中菌的活性、培养基的种类 及标本污染的影响而出现假阴性，培养阴性率一般只为25%～80%[5]。而组织病理学方法虽然提高了甲真菌病的诊断率[1，2] ，但存在一定的局限：甲标本取材后制片过程繁琐，特别是甲组织的脱钙技术较难把握，故 在应用中受到一定限制。本文观察证明，扫描电镜方法对甲真菌病的诊断率优于传统的真菌 镜检和培养方法，标本处理又比组织病理学方法简便。本观察中远端修剪法和全甲拔除法取 材的病甲取得同样的诊断效果，故提示临床上可使用远端修剪法获得甲组织。
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志谢 中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所吴绍熙教授审阅 参考文献 1 张文娟, 蔡永明, 桑菊花, 等. 甲真菌病组织病理学检查及其意 义. 中华皮肤科杂志, 1996,29∶352-353.
2 伍燕兵, 雷鹏程. 甲真菌病的病理学诊断研究. 中华皮肤科杂志, 1996,29∶353 -354.
3 Suarez SM, Silvers DN, Scher RK, et al. Histologic evaluation of nail c lippings for diagnosing onychomycosis. Arch Dermatol, 1991,127∶1517-1519.
4 Midgely G, Daniel CR, Miss J. Mycology of nail disorders. J Am Acad Der matol, 1994,31∶S68-S74.
5 Davies RR. Mycological test and onychomycosis. J Clin Pathol, 1968,21∶ 729-730., 百拇医药
单位：100083 北京，北京医科大学第三临床医院皮肤科 [张迎 雷鹏程(指导者)]；中国科学院微生物所电镜室(谢家仪)
关键词：
中华皮肤科杂志980521 甲真菌病是临床常见病，目前已有报道采用组织病理学方法对其真菌学检 查进行补充[1～3]提高了诊断率。但在实际工作中，组织病理 学方法较为繁琐，为寻找一种更便捷有效的诊断方法，我们进行了甲真菌病的扫描电镜诊断研究。
一、病例和方法
(一)病例：我科门诊拟诊为甲真菌病的病例25例，其中男14例，女11例；年龄16～58岁，平 均34.5岁；病程1个月至8年，平均2.6年。25例的病甲均具有甲板增厚、角质松解、色泽 改变、表面不平等特征。2例无全身性和手足甲病的年轻人作为正常人对照。
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(二)取材方法：
1.常规方法刮取甲屑做真菌镜检和培养。
2.采用远端修剪法(3例病甲和正常手、足甲各1例)或全甲拔除术(22例病甲)在消毒后以无菌 器械剪下或拔下甲组织块，再以无菌剪将其纵行分为两块，一半置于10%甲醛溶液中留做病 理检查，另一半再剪为3mm×3mm大小的三块放入无菌袋中留做扫描电镜观察。
(三)检查方法：
1.KOH直接镜检法：刮取甲屑后按常规方法操作。
2.真菌培养法：甲屑分别接种于含放线菌酮的沙堡培养基和普通沙堡培养基各2～3管，25℃ 孵育20天后鉴定菌种。
3.组织病理学PAS染色法：甲组织块在10%甲醛溶液中固定24小时，再应用10%硝酸水溶液软 化1周，石蜡包埋后切6μm厚的切片5至6张，PAS染色后封片光镜下读片。
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4.扫描电镜法：每例甲标本一式3份，按内表面、外表面、断面顺序固定于样品台上，放入E ikoj IB-Ⅱ型离子溅射仪中喷镀金膜后，放入日立S-520扫描电镜进行观察。此方法诊断 甲真菌病的标准是：在甲断面上见到真菌菌丝或孢子，或者在甲板内、外表面见到真菌菌丝 向内穿入。
三、结果
(一)KOH直接镜检法：25例中20例阳性(80%)。
(二)真菌培养法：25例中18例阳性(72%)，其中皮肤癣菌属8例(红色毛癣菌7例，絮状表皮癣 菌1例)，念珠菌属4例，霉菌属4例(曲霉2例，待鉴定2例)，混合感染2例。
(三)组织病理学PAS染色法：25例病甲均见有不同程度的角质增厚、松解和甲板空腔、裂 隙，其中23例(92%)于甲组织内检出PAS阳性的真菌成分。
, http://www.100md.com (四)扫描电镜法：25例病甲的内、外表面和断面均见有不同程度的破坏，表现为甲板 不平、沟、嵴、裂隙、孔洞等，而2例正常甲的各个甲面则平整均一。有24例病甲(96% )在断面和(或)内、外表面上检出真菌成分(附表)，从而诊断甲真菌病，仅1例病甲在三个甲 面上均未检出真菌成分，此例的KOH直接镜检、真菌培养和组织病理学检查均阴性，故提示 很可能不是甲真菌病。2例正常甲的各个甲面均未检出真菌成分。从检出真菌的形态来看， 有些是细长分节规则排列的菌丝，有些则是大量聚集的孢子，据此可以大致粗略 区分致病真菌的种类，丝状真菌还是酵母菌。
附表 25例病甲甲面的真菌分布情况 甲 面
真菌成份
内表面
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外表面
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断 面
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例 数
11
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3
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三、讨论
甲真菌病的经典诊断方法是依据病甲的临床特点、手足癣病史、KOH直接镜检结果和真菌培 养结果。临床上常在甲下缘内侧或表面损害处取材进行真菌镜检和培养，当真菌菌丝或孢子 数量过少或位于甲板中层或腔壁时常难于检出[2]。国外报告[ HT6〗[4]直接镜检阳性率为50%～75%，国内报告[1，2 ]为48%～60.77%。真菌培养结果常受到刮取甲屑中菌的活性、培养基的种类 及标本污染的影响而出现假阴性，培养阴性率一般只为25%～80%[5]。而组织病理学方法虽然提高了甲真菌病的诊断率[1，2] ，但存在一定的局限：甲标本取材后制片过程繁琐，特别是甲组织的脱钙技术较难把握，故 在应用中受到一定限制。本文观察证明，扫描电镜方法对甲真菌病的诊断率优于传统的真菌 镜检和培养方法，标本处理又比组织病理学方法简便。本观察中远端修剪法和全甲拔除法取 材的病甲取得同样的诊断效果，故提示临床上可使用远端修剪法获得甲组织。
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志谢 中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所吴绍熙教授审阅 参考文献 1 张文娟, 蔡永明, 桑菊花, 等. 甲真菌病组织病理学检查及其意 义. 中华皮肤科杂志, 1996,29∶352-353.
2 伍燕兵, 雷鹏程. 甲真菌病的病理学诊断研究. 中华皮肤科杂志, 1996,29∶353 -354.
3 Suarez SM, Silvers DN, Scher RK, et al. Histologic evaluation of nail c lippings for diagnosing onychomycosis. Arch Dermatol, 1991,127∶1517-1519.
4 Midgely G, Daniel CR, Miss J. Mycology of nail disorders. J Am Acad Der matol, 1994,31∶S68-S74.
5 Davies RR. Mycological test and onychomycosis. J Clin Pathol, 1968,21∶ 729-730., 百拇医药