复杂胆囊切除156例体会
作者：张文福 李 阳 刘亚光 严琦敏 孙永峰
单位：解放军323医院肝胆外科
关键词：胆囊疾病；胆囊切除；体会
复杂胆囊切除156例体会分类号：R 575.6
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)01-0036-37
复杂胆囊切除指良性病变所致胆囊萎缩、实变、严重粘连、解剖变异的一类胆囊切除。一般胆囊通常以顺行法或逆行法均可完成切除，但对复杂胆囊切除多有困难。1986年6月～1997年9月我科施行胆囊切除3 264例，其中选用剖开法对上述复杂胆囊切除156例。现报告如下。
1 一般资料
, 百拇医药
本组156例，男123例，女33例；年龄23～84岁，平均52.24岁。发病时间3 d～12年。急诊手术103例，择期手术53例。急性坏疽性胆囊炎101例，胆囊穿孔5例，胆囊萎缩实变18例，胆囊积液24例，胆囊畸形3例，胆囊术后“小胆囊”3例，胆总管囊肿2例。同时伴有高血压病18例，糖尿病16例，肺心病8例，冠心病6例，肝硬化6例，脑血管意外后遗症6例。手术时间70～230 min，平均98 min。
本组病例均行一期胆囊切除，同时加行胆总管探查8例，胆肠Roux-y吻合2例。术后并发胆瘘2例，继发出血1例，肺部和切口感染各4例，对症处理均得恢复。无胆管损伤、结石残留、胆囊管遗留过长等严重手术并发症。住院时间10～28 d，平均17.06 d，均以临床治愈出院。
2 讨论
一般胆囊良性病变以顺行或逆行法多可完成常规胆囊切除，但遇有胆囊萎缩、实变、坏疽、穿孔、周围致密粘连以及肝外胆管畸形时,解剖变位、Calot三角显露不清，上述方法切除难度增大。鉴于近年部分手术医生对此认识不足，操作不当，酿成胆管损伤、出血、胆瘘等并发症(肝胆外科杂志，1997，5：340)。为提高此类手术的安全性，减少上述并发症的发生，作者体会运用剖开法施行复杂胆囊切除可有效减少肝外胆管损伤、出血等的出现，可达一期胆囊切除之目的。根据本组病例，就其剖开法适应证选择、操作要点、注意事项粗谈体会如下。
, 百拇医药
2.1 适应证选择:手术探查、诊断明确，宜行胆囊切除。属于以下情况者为常规顺逆行法切除存有困难：①胆囊萎缩实变伴Calot三角显露不清；②胆囊坏疽、穿孔伴周围严重粘连不易分离；③胆囊或胆管畸形、解剖变位、不易分辨三管关系。
2.2 操作要点
2.2.1 纵形剖开，由胆囊底部沿纵轴剪开达胆囊颈部，边缘止血后清除其内积液和结石。观察有无胆汁溢出，判断胆囊管是否仍有结石嵌堵或已炎性闭塞。
2.2.2 提起胆囊颈部进一步分离后部粘连，显示并贯通Winslow孔，以利术中探摸分辨和意外出血的控制。
2.2.3 横断胆囊颈，避开胆囊动脉和胆总管于漏斗部紧贴囊壁或作粘膜下潜行横向分离，随之剪开横断胆囊颈。
2.2.4 分离胆囊管段。再次提起胆囊近侧残端，显示Calot三角带，另以小号胆管探子或钝头探针顺向插入胆囊管，并以左手触摸探条，紧贴胆囊管谨慎解剖分离出胆囊管移行段，分辨确认三管关系后距汇入部0.5 cm处切断结扎。
, 百拇医药
2.2.5 分段剔除胆囊残壁，以钝、锐结合法剥除胆囊残壁存有困难时，可用石碳酸、酒精、盐水反复涂布行去粘膜剔除。至此创面止血，胆囊床无需缝合关闭。Winslow孔处置乳胶管引流，完成手术。
2.3 注意事项
2.3.1 全面认识、正确判断、合理选择。在施行复杂胆囊手术时应有全面认识和充分的准备,以备不测。实践证明，在复杂胆囊切除术中，只有合理选择切除方法，进行规范的手术操作，才能保障手术的安全，达到一期胆囊切除的目的。
2.3.2 术野显露和操作技巧。复杂胆囊切除要求麻醉完善，腹肌松弛，显露充分。手术操作要轻、巧、准、快，尤在解剖分离胆囊管过程中力戒粗糙。此时在良好照明下选用探条插入胆囊管作导向，同时以左手食指伸入文氏孔与拇指对合触查，帮以分辨，进而顺向解剖。这样可减少周围组织损伤，防止结石驱入胆总管，一旦遇有意外出血，即以手指控制，妥善处理。本组遇此出血2例，均以此法控制脱险。
, 百拇医药
2.3.3 胆囊管遗留不宜过长。胆囊管解剖分离时稍有不慎容易损伤胆总管、右肝管、肝总管，甚者胆囊动脉回缩或损及门静脉造成难以控制的出血，同时在手术时胆囊管不宜遗留过长，以防术后胆管压力或结石再生形成胆囊术后“小胆囊”，遭受二次手术之苦。本组3例均属此种情况，应以为训。作者体会，胆囊切除以“距汇入处0.5 cm”钳夹、切断为宜，如此可减少因胆囊管汇入畸形而判断失误，造成残留过长的机会。
2.3.4 胆囊粘膜剔除。缘于囊壁周围致密粘连，剥离困难，部分医生习以电灼或刮齿搔刮处理，但术后仍有部分粘膜残留或再生形成新的病灶。我们体会应在上述基础上或直接以石碳酸、酒精、盐水反复涂擦行粘膜剔除更为完善。
2.3.5 术中见囊壁增厚，瘤样变，应取材活检，证实肿瘤时应按胆囊肿瘤处理。术中见胆囊管增粗，胆总管扩张，其内存有结石、肿块或胰头部呈包块样改变，应辅行胆总管探查，必要时随行胆肠Roux-y内引流术以减少漏诊、误诊机会。
作者简介：张文福，男，54岁，副主任医师，解放军323医院肝胆外科，西安，710054
收稿日期：1998-03-23 修回：1998-06-05, 百拇医药
单位：解放军323医院肝胆外科
关键词：胆囊疾病；胆囊切除；体会
复杂胆囊切除156例体会分类号：R 575.6
文献标识码：A
文章编号：1007-8622(1999)01-0036-37
复杂胆囊切除指良性病变所致胆囊萎缩、实变、严重粘连、解剖变异的一类胆囊切除。一般胆囊通常以顺行法或逆行法均可完成切除，但对复杂胆囊切除多有困难。1986年6月～1997年9月我科施行胆囊切除3 264例，其中选用剖开法对上述复杂胆囊切除156例。现报告如下。
1 一般资料
, 百拇医药
本组156例，男123例，女33例；年龄23～84岁，平均52.24岁。发病时间3 d～12年。急诊手术103例，择期手术53例。急性坏疽性胆囊炎101例，胆囊穿孔5例，胆囊萎缩实变18例，胆囊积液24例，胆囊畸形3例，胆囊术后“小胆囊”3例，胆总管囊肿2例。同时伴有高血压病18例，糖尿病16例，肺心病8例，冠心病6例，肝硬化6例，脑血管意外后遗症6例。手术时间70～230 min，平均98 min。
本组病例均行一期胆囊切除，同时加行胆总管探查8例，胆肠Roux-y吻合2例。术后并发胆瘘2例，继发出血1例，肺部和切口感染各4例，对症处理均得恢复。无胆管损伤、结石残留、胆囊管遗留过长等严重手术并发症。住院时间10～28 d，平均17.06 d，均以临床治愈出院。
2 讨论
一般胆囊良性病变以顺行或逆行法多可完成常规胆囊切除，但遇有胆囊萎缩、实变、坏疽、穿孔、周围致密粘连以及肝外胆管畸形时,解剖变位、Calot三角显露不清，上述方法切除难度增大。鉴于近年部分手术医生对此认识不足，操作不当，酿成胆管损伤、出血、胆瘘等并发症(肝胆外科杂志，1997，5：340)。为提高此类手术的安全性，减少上述并发症的发生，作者体会运用剖开法施行复杂胆囊切除可有效减少肝外胆管损伤、出血等的出现，可达一期胆囊切除之目的。根据本组病例，就其剖开法适应证选择、操作要点、注意事项粗谈体会如下。
, 百拇医药
2.1 适应证选择:手术探查、诊断明确，宜行胆囊切除。属于以下情况者为常规顺逆行法切除存有困难：①胆囊萎缩实变伴Calot三角显露不清；②胆囊坏疽、穿孔伴周围严重粘连不易分离；③胆囊或胆管畸形、解剖变位、不易分辨三管关系。
2.2 操作要点
2.2.1 纵形剖开，由胆囊底部沿纵轴剪开达胆囊颈部，边缘止血后清除其内积液和结石。观察有无胆汁溢出，判断胆囊管是否仍有结石嵌堵或已炎性闭塞。
2.2.2 提起胆囊颈部进一步分离后部粘连，显示并贯通Winslow孔，以利术中探摸分辨和意外出血的控制。
2.2.3 横断胆囊颈，避开胆囊动脉和胆总管于漏斗部紧贴囊壁或作粘膜下潜行横向分离，随之剪开横断胆囊颈。
2.2.4 分离胆囊管段。再次提起胆囊近侧残端，显示Calot三角带，另以小号胆管探子或钝头探针顺向插入胆囊管，并以左手触摸探条，紧贴胆囊管谨慎解剖分离出胆囊管移行段，分辨确认三管关系后距汇入部0.5 cm处切断结扎。
, 百拇医药
2.2.5 分段剔除胆囊残壁，以钝、锐结合法剥除胆囊残壁存有困难时，可用石碳酸、酒精、盐水反复涂布行去粘膜剔除。至此创面止血，胆囊床无需缝合关闭。Winslow孔处置乳胶管引流，完成手术。
2.3 注意事项
2.3.1 全面认识、正确判断、合理选择。在施行复杂胆囊手术时应有全面认识和充分的准备,以备不测。实践证明，在复杂胆囊切除术中，只有合理选择切除方法，进行规范的手术操作，才能保障手术的安全，达到一期胆囊切除的目的。
2.3.2 术野显露和操作技巧。复杂胆囊切除要求麻醉完善，腹肌松弛，显露充分。手术操作要轻、巧、准、快，尤在解剖分离胆囊管过程中力戒粗糙。此时在良好照明下选用探条插入胆囊管作导向，同时以左手食指伸入文氏孔与拇指对合触查，帮以分辨，进而顺向解剖。这样可减少周围组织损伤，防止结石驱入胆总管，一旦遇有意外出血，即以手指控制，妥善处理。本组遇此出血2例，均以此法控制脱险。
, 百拇医药
2.3.3 胆囊管遗留不宜过长。胆囊管解剖分离时稍有不慎容易损伤胆总管、右肝管、肝总管，甚者胆囊动脉回缩或损及门静脉造成难以控制的出血，同时在手术时胆囊管不宜遗留过长，以防术后胆管压力或结石再生形成胆囊术后“小胆囊”，遭受二次手术之苦。本组3例均属此种情况，应以为训。作者体会，胆囊切除以“距汇入处0.5 cm”钳夹、切断为宜，如此可减少因胆囊管汇入畸形而判断失误，造成残留过长的机会。
2.3.4 胆囊粘膜剔除。缘于囊壁周围致密粘连，剥离困难，部分医生习以电灼或刮齿搔刮处理，但术后仍有部分粘膜残留或再生形成新的病灶。我们体会应在上述基础上或直接以石碳酸、酒精、盐水反复涂擦行粘膜剔除更为完善。
2.3.5 术中见囊壁增厚，瘤样变，应取材活检，证实肿瘤时应按胆囊肿瘤处理。术中见胆囊管增粗，胆总管扩张，其内存有结石、肿块或胰头部呈包块样改变，应辅行胆总管探查，必要时随行胆肠Roux-y内引流术以减少漏诊、误诊机会。
作者简介：张文福，男，54岁，副主任医师，解放军323医院肝胆外科，西安，710054
收稿日期：1998-03-23 修回：1998-06-05, 百拇医药