重症丘脑出血破入脑室的外科治疗及其预后
作者：史有才 熊志刚 李 华 樊明新 程江鹏 杨江河 解正涛
单位：兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，乌鲁木齐 830000
关键词：脑出血；丘脑；脑室；外科治疗
西北国防医学杂志990308 摘要：目的：探讨重症丘脑出血破入脑室后的外科治疗和预后。方法：选60例重症丘脑出血患者，根据丘脑出血向邻近结构扩散范围，将其分为三组：Ⅰ组采用脑室穿刺引流；Ⅱ组脑室引流+立体定向抽吸；Ⅲ组开颅清除外侧部血肿。结果：本组60例，死亡12例(20%)，重残24例(40%)，生活自理19例(31.7%)，治愈5例(8.3%)。结论：把GCS计分作为判断预后重要指标和手术的主要指征，重症丘脑出血应采用手术及脑室外引流，清除具有占位效应的外侧部血肿，以改善脑脊液循环，降低颅内压。
中图分类号：R 651.12 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)03-0178-02
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Prognosis and surgical treatment of severe thalamic hemorrhage and intrathalamic hemorrhage with ventricular extension
SHI You-cai,XIONG Zhi-gang,LI Hua,et al.(Department of Neurosurgery,Urumqi General Hospital,Lanzhou Command,PLA,830000)
Abstract:Purpose:To study prognosis and surgical treatment of severe thalamic hemorrhage and intrathalamic hemorrhage with ventricular extension.Methods:According to the extension range of thalamic hemorrhage into adjacent structure,60 patients with severe thalamic hemorrhage were divided into three groups.Ventricular puncture and drainage were employed in group one,ventricular drainage and stereotactic suction were used in group two,and hematoma in lateral portion was removed by craniotomy in group three.Results:12 patients died(20%),disability appeared in 24 patients(40%),19 patients could take care of their daily life(31.7%)and 5 patients recovered(8.3%).Conclusion:GCS scoring should be regarded as an operative indication and an important index to evaluate prognosis.Surgical treatment and ventricular drainage should be employed to remove occupied hematoma in lateral portion in patients with severe thalamic hemorrhage,and it might be beneficial to improve circulation of cerebrospinal fluid and reduce intracranial pressure.
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Key words:Cerebral hemorrhage; Thalamus; Ventricles of brain; Surgical treatment
近年来研究认为，局限的不同部位丘脑出血具有一定的临床特点，且预后良好，扩展至丘脑邻近结构，破入脑室者预后差。因扩展丘脑周围结构的出血影响预后和治疗效果，也是神经外科的研究课题。本文总结了我院1994年～1998年收治的重度丘脑出血60例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择及标准：诊断标准：①丘脑出血并破入脑室系统；②丘脑出血扩展至内囊，并破入脑室；③丘脑出血经内囊扩展至基底区并破入脑室；④基底节区出血扩展至丘脑，并破入脑室。
病例选择：①均经CT扫描证实；②符合上述诊断标准；③有明确高血压史；④排除外伤性脑出血。
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1.2 病例资料：本组男38例，女22例；年龄45～78岁，平均58岁。患高血压时间3～20年，平均6年。左侧出血21例，右侧脑出血39例。脑实质内最大血肿量达100 ml，最小10 ml。全脑室系统积血7例(11.7%)，三脑室以上积血12例(20%)，双侧脑室积血19例(31.7%)，一侧侧脑室积血22例(36.7%)。本组丘脑出血破入脑室6例，丘脑+内囊+脑室内积血34例，丘脑+内囊、基底节区+破入脑室20例。各组出血量：Ⅰ组10～30 ml，平均20 ml；Ⅱ组24～55 ml，平均37 ml；Ⅲ组40～100 ml，平均69 ml。本组偏瘫、病理反射52例，CT显示中线结构移位22例。各组临床表现见表1。
表1 各组意识及瞳孔变化 分组
出血部位
GCS计分
瞳孔变化
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3～5
6～8
9～12
13～15
缩小
一侧大
二侧大
Ⅰ
丘脑+脑室系统出血
-
2
4
-
, 百拇医药
1
1
-
Ⅱ
丘脑+内囊+脑室出血
6
10
18
-
21
7
6
Ⅲ
丘脑+内囊、基底节区+脑室
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5
7
8
-
2
13
5
1.3 治疗方法：丘脑出血破入脑室者采用脑室穿刺外引流，脑室内注入尿激酶2 万U/次，2～3/d，直至CT复查脑室内积血消失。引流时间根据脑脊液改变决定，通常引流7～10 d。丘脑出血扩展至内囊、基底节区时，采用骨窗清除外侧部分血肿，并放置引流管，有积血时可向血肿腔注入尿激酶。术后脑室积血与血肿腔不相通时，再穿刺脑室外引流，术后控制血压，维持呼吸道正常通气，保持水电解质平衡，治疗和预防消化道出血、肺部感染等并发症。
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2 治疗结果
本组发病后手术时间<6 h 13例，12～24 h 17例，>24 h 30例。本组行脑室引流22例，开颅清除血肿36例，立体定向血肿抽吸2例。治疗结果见表2。
表2 治疗结果 GCS计分
n
死亡
重残
中残
治愈
3～5
11
9
, 百拇医药
2
-
-
6～8
19
3
16
-
-
9～12
30
-
6
19
, 百拇医药
5
13～15
-
-
-
-
-
合计
60
12
24
19
5
本组死亡12例(20%)，其中死于消化道出血、心肾并发症各2例，其余死于颅内出血。脑室引流组无死亡。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 丘脑出血的解剖学基础:根据文献报告[1]，丘脑出血约占高血压脑出血的21%。丘脑出血不同部位分支动脉出血，表现不同的出血形式。丘脑接受的血供主要有：①丘脑膝状动脉，由大脑后动脉干发出，供应丘脑下外侧部，其分支供应丘脑腹后部核群、腹外侧核、丘脑枕；②旁正中丘脑动脉，由大脑后动脉分出向上供应红核和丘脑；③丘脑结节动脉，此动脉呈弧形环绕丘脑，分支供应丘脑枕核、中央核、内外侧膝状体。Chung[2]认为，CT表现①丘脑前外侧型者，为丘脑结节动脉破裂出血所致，此型出血多数较少，易破入侧脑室前角；②后内侧型，由丘脑下旁正中动脉出血所致，此型易破入三脑室，引起梗阻性脑积水；③丘脑后外侧型最常见，血肿大，常扩展至内囊后肢或内囊以外，易破入侧脑室后角，此型由丘脑膝状动脉出血所致；④后背侧型，CT扫描位于侧脑室体部层面，血肿可向后外侧扩展至邻近白质，由脉络膜后动脉出血所致；⑤全丘脑型，出血往往不限于整个丘脑，多扩展至邻近结构。本组选择严重丘脑出血，均为扩展型，其中以向内囊扩展为主，占90%。属全丘脑出血时，易破入脑室外，可向下扩展至中脑上部，预后不良。
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3.2 治疗：限于丘脑的出血是手术治疗还是保守治疗仍有争论。持异议者认为，丘脑出血部位深在，手术难以达到血肿部位。即使早期手术清除血肿，未取得任何效果。丘脑破坏严重时，减压手术无价值。近来报告采用立体定向抽吸，冲洗血肿，虽不能完全清除血肿，可吸除威胁生命机能的容积。但持异议者认为，血肿腔简单减压易引起再出血[1]。本研究认为，治疗的决定因素取决于出血所致病理生理学的改变，如由丘脑出血及其扩展所造成的占位效应和脑室破裂造成急性梗阻性脑积水，引起的脑水肿和颅内压增高，当出血表现上述因素时应采用外科治疗。其手术目的是处理占位效应，主要是清除扩展至外侧部的血肿及脑室外引流，改善脑脊液循环。内科主要治疗脑水肿。根据这一原理，对本组Ⅰ型出血采用单纯脑室外引流，同时反复注入尿激酶，所有脑室铸型者均引流彻底。Ⅱ型以脑室引流为主，或采用立体定向抽吸。本组Ⅲ型全部采用开颅清除外侧血肿，血肿腔置入引流管。外侧减压后，脑室积血流向血肿腔，引出血性脑脊液。因本组出血类型与意识障碍程度及疗效有关，认为GCS 3～5分，多不考虑手术，可采用脑室外引流，6～8应考虑手术，9～12分应积极手术。采用上述方法，本组取得较好效果。
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3.3 影响预后因素：本组研究表明，CT所显示血肿部位、范围、意识障碍程度、临床症状对预后有影响。本组Ⅱ、Ⅲ型出血量大，GCS计分数值低，术前意识状态反映了脑实质损害情况。因此GCS分值与手术疗效成比例。本组Ⅱ型死亡率11.8%，Ⅲ型死亡率达40%，重病残率高。表明全丘脑出血，向邻近结构扩散，或破入脑室时预后差[3，4]。破入脑室内的积血量可导致预后差，一侧部分脑室积血，病情恢复快，预后良好。全脑室积血，病程长，预后差，主要是并发症高，本组达23%，主要是合并肺炎、消化道出血、心肾功能不全。临床注重并发症的防治，也是降低死亡率，提高抢救成功的关键。
作者简介：史有才(1957-)，男，本科，副主任医师
参考文献：
[1]Mizukami M,Kongure K,Kanya A,et al.Hypertension intracerebral hemorrhage[J].New York,1998，3：225-231.
, 百拇医药
[2]Chung CS,Caplanl R,Han W,et al.Thalamic hemorrhage[J].Brain,1996，119：1873-1875.
[3]Kumral E,Kocaer T,Ertubey NO,et al.Thalamic hemorrhage,A prospective study of 100 patients[J].Stroke,1995；26：964-965.
[4]Fagad PB,Awad IA.Surgery for intracerebral hemorrhage[J].Neurology，1998；51(suppl，3)：69-70.
收稿日期：1998-11-18 修稿日期：1999-01-22, 百拇医药
单位：兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，乌鲁木齐 830000
关键词：脑出血；丘脑；脑室；外科治疗
西北国防医学杂志990308 摘要：目的：探讨重症丘脑出血破入脑室后的外科治疗和预后。方法：选60例重症丘脑出血患者，根据丘脑出血向邻近结构扩散范围，将其分为三组：Ⅰ组采用脑室穿刺引流；Ⅱ组脑室引流+立体定向抽吸；Ⅲ组开颅清除外侧部血肿。结果：本组60例，死亡12例(20%)，重残24例(40%)，生活自理19例(31.7%)，治愈5例(8.3%)。结论：把GCS计分作为判断预后重要指标和手术的主要指征，重症丘脑出血应采用手术及脑室外引流，清除具有占位效应的外侧部血肿，以改善脑脊液循环，降低颅内压。
中图分类号：R 651.12 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)03-0178-02
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Prognosis and surgical treatment of severe thalamic hemorrhage and intrathalamic hemorrhage with ventricular extension
SHI You-cai,XIONG Zhi-gang,LI Hua,et al.(Department of Neurosurgery,Urumqi General Hospital,Lanzhou Command,PLA,830000)
Abstract:Purpose:To study prognosis and surgical treatment of severe thalamic hemorrhage and intrathalamic hemorrhage with ventricular extension.Methods:According to the extension range of thalamic hemorrhage into adjacent structure,60 patients with severe thalamic hemorrhage were divided into three groups.Ventricular puncture and drainage were employed in group one,ventricular drainage and stereotactic suction were used in group two,and hematoma in lateral portion was removed by craniotomy in group three.Results:12 patients died(20%),disability appeared in 24 patients(40%),19 patients could take care of their daily life(31.7%)and 5 patients recovered(8.3%).Conclusion:GCS scoring should be regarded as an operative indication and an important index to evaluate prognosis.Surgical treatment and ventricular drainage should be employed to remove occupied hematoma in lateral portion in patients with severe thalamic hemorrhage,and it might be beneficial to improve circulation of cerebrospinal fluid and reduce intracranial pressure.
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Key words:Cerebral hemorrhage; Thalamus; Ventricles of brain; Surgical treatment
近年来研究认为，局限的不同部位丘脑出血具有一定的临床特点，且预后良好，扩展至丘脑邻近结构，破入脑室者预后差。因扩展丘脑周围结构的出血影响预后和治疗效果，也是神经外科的研究课题。本文总结了我院1994年～1998年收治的重度丘脑出血60例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择及标准：诊断标准：①丘脑出血并破入脑室系统；②丘脑出血扩展至内囊，并破入脑室；③丘脑出血经内囊扩展至基底区并破入脑室；④基底节区出血扩展至丘脑，并破入脑室。
病例选择：①均经CT扫描证实；②符合上述诊断标准；③有明确高血压史；④排除外伤性脑出血。
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1.2 病例资料：本组男38例，女22例；年龄45～78岁，平均58岁。患高血压时间3～20年，平均6年。左侧出血21例，右侧脑出血39例。脑实质内最大血肿量达100 ml，最小10 ml。全脑室系统积血7例(11.7%)，三脑室以上积血12例(20%)，双侧脑室积血19例(31.7%)，一侧侧脑室积血22例(36.7%)。本组丘脑出血破入脑室6例，丘脑+内囊+脑室内积血34例，丘脑+内囊、基底节区+破入脑室20例。各组出血量：Ⅰ组10～30 ml，平均20 ml；Ⅱ组24～55 ml，平均37 ml；Ⅲ组40～100 ml，平均69 ml。本组偏瘫、病理反射52例，CT显示中线结构移位22例。各组临床表现见表1。
表1 各组意识及瞳孔变化 分组
出血部位
GCS计分
瞳孔变化
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3～5
6～8
9～12
13～15
缩小
一侧大
二侧大
Ⅰ
丘脑+脑室系统出血
-
2
4
-
, 百拇医药
1
1
-
Ⅱ
丘脑+内囊+脑室出血
6
10
18
-
21
7
6
Ⅲ
丘脑+内囊、基底节区+脑室
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5
7
8
-
2
13
5
1.3 治疗方法：丘脑出血破入脑室者采用脑室穿刺外引流，脑室内注入尿激酶2 万U/次，2～3/d，直至CT复查脑室内积血消失。引流时间根据脑脊液改变决定，通常引流7～10 d。丘脑出血扩展至内囊、基底节区时，采用骨窗清除外侧部分血肿，并放置引流管，有积血时可向血肿腔注入尿激酶。术后脑室积血与血肿腔不相通时，再穿刺脑室外引流，术后控制血压，维持呼吸道正常通气，保持水电解质平衡，治疗和预防消化道出血、肺部感染等并发症。
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2 治疗结果
本组发病后手术时间<6 h 13例，12～24 h 17例，>24 h 30例。本组行脑室引流22例，开颅清除血肿36例，立体定向血肿抽吸2例。治疗结果见表2。
表2 治疗结果 GCS计分
n
死亡
重残
中残
治愈
3～5
11
9
, 百拇医药
2
-
-
6～8
19
3
16
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9～12
30
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6
19
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5
13～15
-
-
-
-
-
合计
60
12
24
19
5
本组死亡12例(20%)，其中死于消化道出血、心肾并发症各2例，其余死于颅内出血。脑室引流组无死亡。
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3 讨 论
3.1 丘脑出血的解剖学基础:根据文献报告[1]，丘脑出血约占高血压脑出血的21%。丘脑出血不同部位分支动脉出血，表现不同的出血形式。丘脑接受的血供主要有：①丘脑膝状动脉，由大脑后动脉干发出，供应丘脑下外侧部，其分支供应丘脑腹后部核群、腹外侧核、丘脑枕；②旁正中丘脑动脉，由大脑后动脉分出向上供应红核和丘脑；③丘脑结节动脉，此动脉呈弧形环绕丘脑，分支供应丘脑枕核、中央核、内外侧膝状体。Chung[2]认为，CT表现①丘脑前外侧型者，为丘脑结节动脉破裂出血所致，此型出血多数较少，易破入侧脑室前角；②后内侧型，由丘脑下旁正中动脉出血所致，此型易破入三脑室，引起梗阻性脑积水；③丘脑后外侧型最常见，血肿大，常扩展至内囊后肢或内囊以外，易破入侧脑室后角，此型由丘脑膝状动脉出血所致；④后背侧型，CT扫描位于侧脑室体部层面，血肿可向后外侧扩展至邻近白质，由脉络膜后动脉出血所致；⑤全丘脑型，出血往往不限于整个丘脑，多扩展至邻近结构。本组选择严重丘脑出血，均为扩展型，其中以向内囊扩展为主，占90%。属全丘脑出血时，易破入脑室外，可向下扩展至中脑上部，预后不良。
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3.2 治疗：限于丘脑的出血是手术治疗还是保守治疗仍有争论。持异议者认为，丘脑出血部位深在，手术难以达到血肿部位。即使早期手术清除血肿，未取得任何效果。丘脑破坏严重时，减压手术无价值。近来报告采用立体定向抽吸，冲洗血肿，虽不能完全清除血肿，可吸除威胁生命机能的容积。但持异议者认为，血肿腔简单减压易引起再出血[1]。本研究认为，治疗的决定因素取决于出血所致病理生理学的改变，如由丘脑出血及其扩展所造成的占位效应和脑室破裂造成急性梗阻性脑积水，引起的脑水肿和颅内压增高，当出血表现上述因素时应采用外科治疗。其手术目的是处理占位效应，主要是清除扩展至外侧部的血肿及脑室外引流，改善脑脊液循环。内科主要治疗脑水肿。根据这一原理，对本组Ⅰ型出血采用单纯脑室外引流，同时反复注入尿激酶，所有脑室铸型者均引流彻底。Ⅱ型以脑室引流为主，或采用立体定向抽吸。本组Ⅲ型全部采用开颅清除外侧血肿，血肿腔置入引流管。外侧减压后，脑室积血流向血肿腔，引出血性脑脊液。因本组出血类型与意识障碍程度及疗效有关，认为GCS 3～5分，多不考虑手术，可采用脑室外引流，6～8应考虑手术，9～12分应积极手术。采用上述方法，本组取得较好效果。
, http://www.100md.com
3.3 影响预后因素：本组研究表明，CT所显示血肿部位、范围、意识障碍程度、临床症状对预后有影响。本组Ⅱ、Ⅲ型出血量大，GCS计分数值低，术前意识状态反映了脑实质损害情况。因此GCS分值与手术疗效成比例。本组Ⅱ型死亡率11.8%，Ⅲ型死亡率达40%，重病残率高。表明全丘脑出血，向邻近结构扩散，或破入脑室时预后差[3，4]。破入脑室内的积血量可导致预后差，一侧部分脑室积血，病情恢复快，预后良好。全脑室积血，病程长，预后差，主要是并发症高，本组达23%，主要是合并肺炎、消化道出血、心肾功能不全。临床注重并发症的防治，也是降低死亡率，提高抢救成功的关键。
作者简介：史有才(1957-)，男，本科，副主任医师
参考文献：
[1]Mizukami M,Kongure K,Kanya A,et al.Hypertension intracerebral hemorrhage[J].New York,1998，3：225-231.
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[2]Chung CS,Caplanl R,Han W,et al.Thalamic hemorrhage[J].Brain,1996，119：1873-1875.
[3]Kumral E,Kocaer T,Ertubey NO,et al.Thalamic hemorrhage,A prospective study of 100 patients[J].Stroke,1995；26：964-965.
[4]Fagad PB,Awad IA.Surgery for intracerebral hemorrhage[J].Neurology，1998；51(suppl，3)：69-70.
收稿日期：1998-11-18 修稿日期：1999-01-22, 百拇医药