胸部穿透性刀伤206例
作者：张晓民 李克耀
单位：解放军第一医院心胸外科，兰州 730030
关键词：外科学；创伤；胸部
西北国防医学杂志990336
中图分类号：R 641 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)03-0229-01
1979～1997年，我科收治胸部穿透性刀伤206例，其中19例为胸腹联合伤，右心室前壁穿透伤1例，心包穿透伤1例，1例左心室穿透伤在门诊死亡，205例治愈。
1 临床资料
本组伤员的致伤器具为匕首、三角刮刀、水果刀和螺丝刀等。年龄13～38岁，13～18岁120例，占58.25%，19～25岁82例，占39.8%，26～38岁4例。男204例，女2例。1979～1989年150例，占72.81%，1990年～1997年56例。左胸部刀伤180例，右胸部刀伤26例。19例胸腹联合伤中，右下胸部刀伤合并肝刺伤10例，左下胸部刀伤合并胃刺伤2例，合并脾刺伤4例，脾与结肠脾曲刺伤2例，胃与横结肠刺伤1例。
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本组伤员入院时均有伤侧血气胸，19例胸腹联合伤有腹膜炎体征。伴失血性休克22例，死亡1例为宽刃切瓜刀自胸骨左缘第4前肋间刺入，到门诊已心跳、呼吸停止，开胸心脏按压见胸腔大量积血，左心室前壁有2 cm长穿透伤口，心脏和胸主动脉萎陷，抢救无效死亡。21例失血性休克伤员，经门诊抗休克治疗，血压升至12 kPa(90 mmHg)，送手术室抢救成功。1例第5肋间胸骨右缘刀刺伤，入院时有心包填塞症，胸部照片示心影扩大，急诊探查，见右室前壁有0.4 cm伤口。1例第3肋间胸骨右缘穿透刀伤，右侧血气胸伴心包填塞症，剖胸探查发现右肺上叶贯通伤，上腔静脉根部心包有0.5 cm刀口，无大血管及心脏损伤，由于乳内动静脉断裂，出血多，血流经心包刀口流入心包，结扎断裂的乳内动静脉，缝合肺叶伤口，低位心包引流治愈。
19例胸腹联合伤，伤侧胸腔闭式引流，封闭伤口后，腹腔穿刺抽出鲜血或混有消化液，即行剖腹探查。10例合并肝刺伤，做右前外侧切口，第5肋间进胸探查，肺叶伤口漏气，出血不多，用大纱垫压迫肺叶，找到膈肌伤口，扩大伤口进入膈下探查，肝刺伤伤口整齐，多位于肝顶裸区，直视下缝合止血，较经腹探查显露好。合并胃、脾、肠道损伤，仅做剖腹探查。4例脾刺伤，先结扎脾动脉，再缝合脾脏伤口。2例脾与结肠脾曲刺伤，分别修补脾与结肠伤口。2例胃刺伤，有呕血或呕吐物混有血液，行剖腹探查修补胃部穿透伤。膈肌伤口皆经腹腔修补。肺叶损伤，通过胸腔闭式引流自行愈合。183例胸部穿透伤，经胸腔闭式引流，加强抗感染及支持治疗，未发生再出血、凝固性血胸及支气管胸膜痿。经3～5 d胸腔闭式引流，拍胸片肺复张良好，无胸腔积液，拔除引流管。205例伤员无住院死亡。
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2 讨 论
2.1 本组胸部穿透伤伤员中，青少年伤员所占比例较大。左胸部刀伤多于右胸部刀伤(180：26)，与右手持刀有关。
2.2 在门诊要仔细探查伤道，不能仅靠胸部照片与透视。1例13岁伤员，中午放学被同学用螺丝刀刺伤左胸部，外院胸透未见异常，缝合伤口回家休息，12 h后因气短、呼吸困难来我院，胸部照片左全肺压缩，少量胸腔积液，经胸腔闭式引流治愈。
探查胸壁伤道要用钝圆头器械，或戴消毒手套指探。如用尖锐器械易形成假道[1]。探查伤道要轻柔，依伤道走向探明深度及刺入方向，避免漏诊。即使伤口小、伤道细，但伤道已进入胸腔，胸片无异常，也要严密观察8～12 h，发现气胸，及时处理。
2.3 183例胸部穿透伤，仅做伤侧血气胸闭式引流，用24号“T”型管经第2或第3肋间锁骨中线置入[2～3]。该管管壁弹性好，管腔不会被胸壁肌层压迫闭塞，引流效果满意。
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肺循环为高流量、低压力系统，只要未伤及肺门大血管及气管，因肺组织具有弹性，硬度似海绵，经胸腔闭式引流，肺叶伤口可自行愈合。
治愈205例未发生积血机化而形成凝固性血胸，或支气管胸膜痿。
2.4 19例胸腹联合伤，10例合并肝刺伤，伤道入口在右侧第6或第7肋间，腹穿抽出血液，经胸探查，扩大膈肌伤口，直接显露肝脏顶部进行修补。9例胃、脾、肠管损伤，仅做剖腹探查，修补损伤脏器，经腹缝合膈肌伤口，避免消化道内容物污染胸腔。术前应先放置胸腔闭式引流，以免在麻醉及手术中发生张力性气胸。
2.5 22例伴有失血性休克的伤员，除1例到门诊时心跳、呼吸停止，其余21例在门诊抗休克治疗，血压升至12 kPa(90mmHg)，抓紧时机手术探查，不要等血压升至13.3 kPa(100mmHg)，以免延误手术时机，增加出血量。
2.6 伤侧血气胸放置闭式引流后，对胸腔内积血在1 h内分次引流排出，血压不能低于引流前水平。使肺脏复张，胸腔负压恢复，存留在胸腔低部积血易排出。大量血胸在2～3 h内排尽积血。本组胸腔积血排出量最多1例为2 500 ml，一般在500～1 500 ml。我们使用一次性胸瓶或闭式引流袋，无血液回收再输入装置，引流出胸腔积血未能回输利用。
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作者简介：张晓民(1941-)，男，主任医师
参考文献：
[1]吴阶平，裴法祖，主编.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1540-1542.
[2]黎介寿，主编.围手术期处理学[M].北京：人民军医出版社，1993.282-286.
[3]黄孝迈，主编.手术学全集胸外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.134-143.
收稿日期：1998-10-19 修稿日期：1999-01-10, 百拇医药
单位：解放军第一医院心胸外科，兰州 730030
关键词：外科学；创伤；胸部
西北国防医学杂志990336
中图分类号：R 641 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)03-0229-01
1979～1997年，我科收治胸部穿透性刀伤206例，其中19例为胸腹联合伤，右心室前壁穿透伤1例，心包穿透伤1例，1例左心室穿透伤在门诊死亡，205例治愈。
1 临床资料
本组伤员的致伤器具为匕首、三角刮刀、水果刀和螺丝刀等。年龄13～38岁，13～18岁120例，占58.25%，19～25岁82例，占39.8%，26～38岁4例。男204例，女2例。1979～1989年150例，占72.81%，1990年～1997年56例。左胸部刀伤180例，右胸部刀伤26例。19例胸腹联合伤中，右下胸部刀伤合并肝刺伤10例，左下胸部刀伤合并胃刺伤2例，合并脾刺伤4例，脾与结肠脾曲刺伤2例，胃与横结肠刺伤1例。
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本组伤员入院时均有伤侧血气胸，19例胸腹联合伤有腹膜炎体征。伴失血性休克22例，死亡1例为宽刃切瓜刀自胸骨左缘第4前肋间刺入，到门诊已心跳、呼吸停止，开胸心脏按压见胸腔大量积血，左心室前壁有2 cm长穿透伤口，心脏和胸主动脉萎陷，抢救无效死亡。21例失血性休克伤员，经门诊抗休克治疗，血压升至12 kPa(90 mmHg)，送手术室抢救成功。1例第5肋间胸骨右缘刀刺伤，入院时有心包填塞症，胸部照片示心影扩大，急诊探查，见右室前壁有0.4 cm伤口。1例第3肋间胸骨右缘穿透刀伤，右侧血气胸伴心包填塞症，剖胸探查发现右肺上叶贯通伤，上腔静脉根部心包有0.5 cm刀口，无大血管及心脏损伤，由于乳内动静脉断裂，出血多，血流经心包刀口流入心包，结扎断裂的乳内动静脉，缝合肺叶伤口，低位心包引流治愈。
19例胸腹联合伤，伤侧胸腔闭式引流，封闭伤口后，腹腔穿刺抽出鲜血或混有消化液，即行剖腹探查。10例合并肝刺伤，做右前外侧切口，第5肋间进胸探查，肺叶伤口漏气，出血不多，用大纱垫压迫肺叶，找到膈肌伤口，扩大伤口进入膈下探查，肝刺伤伤口整齐，多位于肝顶裸区，直视下缝合止血，较经腹探查显露好。合并胃、脾、肠道损伤，仅做剖腹探查。4例脾刺伤，先结扎脾动脉，再缝合脾脏伤口。2例脾与结肠脾曲刺伤，分别修补脾与结肠伤口。2例胃刺伤，有呕血或呕吐物混有血液，行剖腹探查修补胃部穿透伤。膈肌伤口皆经腹腔修补。肺叶损伤，通过胸腔闭式引流自行愈合。183例胸部穿透伤，经胸腔闭式引流，加强抗感染及支持治疗，未发生再出血、凝固性血胸及支气管胸膜痿。经3～5 d胸腔闭式引流，拍胸片肺复张良好，无胸腔积液，拔除引流管。205例伤员无住院死亡。
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2 讨 论
2.1 本组胸部穿透伤伤员中，青少年伤员所占比例较大。左胸部刀伤多于右胸部刀伤(180：26)，与右手持刀有关。
2.2 在门诊要仔细探查伤道，不能仅靠胸部照片与透视。1例13岁伤员，中午放学被同学用螺丝刀刺伤左胸部，外院胸透未见异常，缝合伤口回家休息，12 h后因气短、呼吸困难来我院，胸部照片左全肺压缩，少量胸腔积液，经胸腔闭式引流治愈。
探查胸壁伤道要用钝圆头器械，或戴消毒手套指探。如用尖锐器械易形成假道[1]。探查伤道要轻柔，依伤道走向探明深度及刺入方向，避免漏诊。即使伤口小、伤道细，但伤道已进入胸腔，胸片无异常，也要严密观察8～12 h，发现气胸，及时处理。
2.3 183例胸部穿透伤，仅做伤侧血气胸闭式引流，用24号“T”型管经第2或第3肋间锁骨中线置入[2～3]。该管管壁弹性好，管腔不会被胸壁肌层压迫闭塞，引流效果满意。
, http://www.100md.com
肺循环为高流量、低压力系统，只要未伤及肺门大血管及气管，因肺组织具有弹性，硬度似海绵，经胸腔闭式引流，肺叶伤口可自行愈合。
治愈205例未发生积血机化而形成凝固性血胸，或支气管胸膜痿。
2.4 19例胸腹联合伤，10例合并肝刺伤，伤道入口在右侧第6或第7肋间，腹穿抽出血液，经胸探查，扩大膈肌伤口，直接显露肝脏顶部进行修补。9例胃、脾、肠管损伤，仅做剖腹探查，修补损伤脏器，经腹缝合膈肌伤口，避免消化道内容物污染胸腔。术前应先放置胸腔闭式引流，以免在麻醉及手术中发生张力性气胸。
2.5 22例伴有失血性休克的伤员，除1例到门诊时心跳、呼吸停止，其余21例在门诊抗休克治疗，血压升至12 kPa(90mmHg)，抓紧时机手术探查，不要等血压升至13.3 kPa(100mmHg)，以免延误手术时机，增加出血量。
2.6 伤侧血气胸放置闭式引流后，对胸腔内积血在1 h内分次引流排出，血压不能低于引流前水平。使肺脏复张，胸腔负压恢复，存留在胸腔低部积血易排出。大量血胸在2～3 h内排尽积血。本组胸腔积血排出量最多1例为2 500 ml，一般在500～1 500 ml。我们使用一次性胸瓶或闭式引流袋，无血液回收再输入装置，引流出胸腔积血未能回输利用。
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作者简介：张晓民(1941-)，男，主任医师
参考文献：
[1]吴阶平，裴法祖，主编.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1540-1542.
[2]黎介寿，主编.围手术期处理学[M].北京：人民军医出版社，1993.282-286.
[3]黄孝迈，主编.手术学全集胸外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.134-143.
收稿日期：1998-10-19 修稿日期：1999-01-10, 百拇医药