显微外科在骨科的临床应用(附512例报告)
作者：杨爱德 丘奕军 雷恩忠 陈保光 许兴柏 刘华 杨冰 冯毅 石淑萍
单位：解放军第15医院，新疆 呼图壁 831200
关键词：显微外科；断指(肢)再植；骨缺损
西北国防医学杂志990417 摘要：目的：总结显微外科在骨科临床的治疗经验。方法：应用显微外科技术对断指(肢)、骨缺损、复合组织缺损、血管神经离断缺损修复等七类512例进行临床处理。结果：501例获得成功，成功率97.8%。结论：显微外科在骨科临床应用效果满意。
中图分类号：R 616.2 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0284-02
Clinical application of microsurgery in the department of orthopedics (report of 512 cases)
, http://www.100md.com
YANG Ai-de QIU Yi-jun,LEI En-zhong,et al.
(The 15th Hospital,PLA,833000)
Abstract:Purpose:To sum up experiences about clinical application of microsurgery in the department of orthopedics.Methods:Microsurgical technique was used to treat 512 cases of severed fingers or extremities,bony defects,composite tissue defects and injuries and/or defects of nerves and vessels.Results:501 cases recorvered without any aftereffect,the cure rate was 97.8%.Conclusion:Satisfactory results are achieved by means of applying microsurgical technique in the department of orthopedics.
, 百拇医药
Key words:Microsurgery; Replantation of severed finger(extremity); Bony defect
我院自1989年1月至1998年10月应用显微外科治疗断指(肢)再植、骨缺损、复合组织缺损修复、血管神经离断缺损等七类共计512例，效果满意。报告如下。
1 临床资料
本组中男性489例，女性23例；年龄8～48岁；断指再植120例，共计138指，成活116例，成功率96.6%。断肢再植5例，断掌再植4例，失败1例。拇指再造8例，坏死1例。游离皮瓣23例，成活21例。岛状皮瓣80例，成活78例。推移及随意皮瓣136例，皮瓣切取范围：最大：22 cm×18 cm、最小：2 cm×3 cm。肌皮瓣21例，失败1例。筋膜瓣18例。带血管的骨瓣转移20例，游离腓骨移植2例，神经及血管吻合修复75例。
, 百拇医药
2 典型病例
例1，男，48岁，工人。因右手示、中、环及小指电锯伤完全离断2 h后入院。查：右手示、中、环及小指自近节指骨处离断。创面不齐，示指有皮肤剥脱伤，入院后急诊行断指再植术。术后3月随访，断指血运良好，屈伸活动基本正常，感觉功能恢复满意。
例2，男，12岁，右拇指被雷管炸伤缺损急诊入院。查：右拇指为四度缺损，伤缘不齐，污染严重，功能完全丧失，同时伴有局部5 cm×6 cm皮肤缺损。急诊清创后返回病区抗感染等对症治疗，2周后行吻合血管的游离第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修复创面皮肤缺损。术后恢复顺利，再造拇指血运好，皮瓣成活。3月后随访右拇指功能及外观满意，感觉功能良好。
3 讨论
3.1 断指(肢)再植：要求术者有熟炼的显微外科技术，接诊病人后争取时间。术中彻底清创是关键，除肉眼下清创外，在显微镜下仍需进一步清创，创面要在1：1 500新洁尔灭液中浸泡5～8 min，骨骼重建时尽可能保留指(肢)体长度，减少伤残。吻合血管要做到：稳、准、快，保证血管吻合质量，当缺血时间较长或多个指体离断时可采用逆行法断指(肢)再植，此种方法可节省时间。吻合动静脉比例为2：2～3最佳[1]。
, 百拇医药
3.2 皮(肌)瓣移植：其应用原则：能用简单皮瓣则不用复杂皮瓣，用带血管蒂的皮瓣比吻合血管的游离皮瓣更安全可靠，同时尽可能避免用功能区及以主要血管蒂供血的皮瓣。供区选择以组织接近、厚薄适中、隐蔽及血管蒂较恒定、易切取及不影响肢体功能的皮瓣为原则。术前要依据病情设计供区皮(肌)瓣切取范围，最好用超声多普勒探明并标记血管走向，使切取皮(肌)瓣切取范围大于创面2～3 cm。术中一般要先显露血管蒂后再切取皮瓣，注意防止血管网与组织分离，不要过多牵拉血管蒂使其痉挛，移植皮(肌)瓣时尽可能使血管蒂转移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治疗软组织缺损其主要特点：有良好的血运、感觉功能及较强的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆盖创面。肌瓣或筋膜瓣移植治疗慢性骨髓炎效果颇佳。
3.3 拇指再造：拇指再造方法较多。随着显微外科的发展，我们用第二足趾游离移植再造拇指，其功能及外形要求均较满意，受到病人的欢迎。但手术操作较复杂，难度大，要求术者用熟练的显微技术，同时要严格掌握适应证。并根据年龄及本人对手术的愿望强烈与否决定手术。术前探明第一跖背动脉的走行，如果该动脉缺如或变异应选用二套供血系统[2]。
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3.4 带血运的骨移植：传统的游离骨移植术，因移植骨无血液供应，移植到受区后，需经过“爬行替代”过程才能达到骨愈合，因而愈合时间长。特别是大段骨缺损，传统方法难以修复。为提高成功率，采用带血运的骨移植后，使常规骨移植所经历的“爬行替代”过程转化为一般的骨折愈合过程，缩短了骨移植后的愈合时间，从而把骨移植术推进到一个新的阶段。我们多采用带血运的腓骨及髂骨移植，治疗的病例中无一例出现骨不连。
3.5 离断神经及血管修复：神经修复一般采用外膜缝合法。因束膜缝合后易在局部形成瘢痕而影响神经长入，同时很难辨认运动及感觉神经。如果将运动神经与感觉神经相吻合则术后效果不理想。在神经缺损情况下，一般采用腓肠神经移植。四肢主要血管断裂的修复：因血管口径较大，可采用连续缝合法，这样可节省时间，防止血管吻合口处漏血。在缝接神经及吻合血管时一定要在无张力情况下吻合。
3.6 术后处理：首先要隔离病房，绝对禁止病区内吸烟。我院处于寒区，术后处理显得尤为重要。除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外，注意术后途中病人伤肢的保暖。回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。病人绝对卧床休息，患肢用烤灯，距离60 cm左右，每小时测皮温一次，当发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5 min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。
作者简介：杨爱德(1956-)，男，本科，副主任医师
参考文献：
[1]丁自海，裴国献.手外科解剖与临床[M].济南：山东科学出版社，1993.262-278.
[2]王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1991.194-206.
收稿日期：1999-02-10, http://www.100md.com
单位：解放军第15医院，新疆 呼图壁 831200
关键词：显微外科；断指(肢)再植；骨缺损
西北国防医学杂志990417 摘要：目的：总结显微外科在骨科临床的治疗经验。方法：应用显微外科技术对断指(肢)、骨缺损、复合组织缺损、血管神经离断缺损修复等七类512例进行临床处理。结果：501例获得成功，成功率97.8%。结论：显微外科在骨科临床应用效果满意。
中图分类号：R 616.2 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0284-02
Clinical application of microsurgery in the department of orthopedics (report of 512 cases)
, http://www.100md.com
YANG Ai-de QIU Yi-jun,LEI En-zhong,et al.
(The 15th Hospital,PLA,833000)
Abstract:Purpose:To sum up experiences about clinical application of microsurgery in the department of orthopedics.Methods:Microsurgical technique was used to treat 512 cases of severed fingers or extremities,bony defects,composite tissue defects and injuries and/or defects of nerves and vessels.Results:501 cases recorvered without any aftereffect,the cure rate was 97.8%.Conclusion:Satisfactory results are achieved by means of applying microsurgical technique in the department of orthopedics.
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Key words:Microsurgery; Replantation of severed finger(extremity); Bony defect
我院自1989年1月至1998年10月应用显微外科治疗断指(肢)再植、骨缺损、复合组织缺损修复、血管神经离断缺损等七类共计512例，效果满意。报告如下。
1 临床资料
本组中男性489例，女性23例；年龄8～48岁；断指再植120例，共计138指，成活116例，成功率96.6%。断肢再植5例，断掌再植4例，失败1例。拇指再造8例，坏死1例。游离皮瓣23例，成活21例。岛状皮瓣80例，成活78例。推移及随意皮瓣136例，皮瓣切取范围：最大：22 cm×18 cm、最小：2 cm×3 cm。肌皮瓣21例，失败1例。筋膜瓣18例。带血管的骨瓣转移20例，游离腓骨移植2例，神经及血管吻合修复75例。
, 百拇医药
2 典型病例
例1，男，48岁，工人。因右手示、中、环及小指电锯伤完全离断2 h后入院。查：右手示、中、环及小指自近节指骨处离断。创面不齐，示指有皮肤剥脱伤，入院后急诊行断指再植术。术后3月随访，断指血运良好，屈伸活动基本正常，感觉功能恢复满意。
例2，男，12岁，右拇指被雷管炸伤缺损急诊入院。查：右拇指为四度缺损，伤缘不齐，污染严重，功能完全丧失，同时伴有局部5 cm×6 cm皮肤缺损。急诊清创后返回病区抗感染等对症治疗，2周后行吻合血管的游离第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修复创面皮肤缺损。术后恢复顺利，再造拇指血运好，皮瓣成活。3月后随访右拇指功能及外观满意，感觉功能良好。
3 讨论
3.1 断指(肢)再植：要求术者有熟炼的显微外科技术，接诊病人后争取时间。术中彻底清创是关键，除肉眼下清创外，在显微镜下仍需进一步清创，创面要在1：1 500新洁尔灭液中浸泡5～8 min，骨骼重建时尽可能保留指(肢)体长度，减少伤残。吻合血管要做到：稳、准、快，保证血管吻合质量，当缺血时间较长或多个指体离断时可采用逆行法断指(肢)再植，此种方法可节省时间。吻合动静脉比例为2：2～3最佳[1]。
, 百拇医药
3.2 皮(肌)瓣移植：其应用原则：能用简单皮瓣则不用复杂皮瓣，用带血管蒂的皮瓣比吻合血管的游离皮瓣更安全可靠，同时尽可能避免用功能区及以主要血管蒂供血的皮瓣。供区选择以组织接近、厚薄适中、隐蔽及血管蒂较恒定、易切取及不影响肢体功能的皮瓣为原则。术前要依据病情设计供区皮(肌)瓣切取范围，最好用超声多普勒探明并标记血管走向，使切取皮(肌)瓣切取范围大于创面2～3 cm。术中一般要先显露血管蒂后再切取皮瓣，注意防止血管网与组织分离，不要过多牵拉血管蒂使其痉挛，移植皮(肌)瓣时尽可能使血管蒂转移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治疗软组织缺损其主要特点：有良好的血运、感觉功能及较强的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆盖创面。肌瓣或筋膜瓣移植治疗慢性骨髓炎效果颇佳。
3.3 拇指再造：拇指再造方法较多。随着显微外科的发展，我们用第二足趾游离移植再造拇指，其功能及外形要求均较满意，受到病人的欢迎。但手术操作较复杂，难度大，要求术者用熟练的显微技术，同时要严格掌握适应证。并根据年龄及本人对手术的愿望强烈与否决定手术。术前探明第一跖背动脉的走行，如果该动脉缺如或变异应选用二套供血系统[2]。
, http://www.100md.com
3.4 带血运的骨移植：传统的游离骨移植术，因移植骨无血液供应，移植到受区后，需经过“爬行替代”过程才能达到骨愈合，因而愈合时间长。特别是大段骨缺损，传统方法难以修复。为提高成功率，采用带血运的骨移植后，使常规骨移植所经历的“爬行替代”过程转化为一般的骨折愈合过程，缩短了骨移植后的愈合时间，从而把骨移植术推进到一个新的阶段。我们多采用带血运的腓骨及髂骨移植，治疗的病例中无一例出现骨不连。
3.5 离断神经及血管修复：神经修复一般采用外膜缝合法。因束膜缝合后易在局部形成瘢痕而影响神经长入，同时很难辨认运动及感觉神经。如果将运动神经与感觉神经相吻合则术后效果不理想。在神经缺损情况下，一般采用腓肠神经移植。四肢主要血管断裂的修复：因血管口径较大，可采用连续缝合法，这样可节省时间，防止血管吻合口处漏血。在缝接神经及吻合血管时一定要在无张力情况下吻合。
3.6 术后处理：首先要隔离病房，绝对禁止病区内吸烟。我院处于寒区，术后处理显得尤为重要。除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外，注意术后途中病人伤肢的保暖。回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。病人绝对卧床休息，患肢用烤灯，距离60 cm左右，每小时测皮温一次，当发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5 min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。
作者简介：杨爱德(1956-)，男，本科，副主任医师
参考文献：
[1]丁自海，裴国献.手外科解剖与临床[M].济南：山东科学出版社，1993.262-278.
[2]王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1991.194-206.
收稿日期：1999-02-10, http://www.100md.com