腹—脑联合损伤18例救治体会
作者：吴宁 戴修朝
单位：解放军第33医院，陕西 临潼 710600
关键词：腹部损伤；脑损伤；诊断；治疗
西北国防医学杂志990432
中图分类号：R 641 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0311-01
在多发伤的救治过程中，闭合性腹部损伤合并颅脑损伤常给诊治带来困难，易漏诊和误诊，丧失抢救时机，增加死亡率。我院于1991-01～1999-01，共收治腹脑联合损伤病人18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组男12例，女6例；年龄14～～52岁，平均34.6岁。交通事故伤9例，坠落伤5例，殴打伤3例，挤压伤1例。伤后就诊时间30 min～8 h。就诊时休克5例，昏迷13例。
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1.2 伤情分类及治疗：本组脾破裂11例，肝破裂3例，行脾切除或肝脾修补术；小肠破裂4例，结肠破裂2例，行肠修补或肠切除肠吻合术。合并脑挫裂伤13例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿1例，轴突性脑损伤1例，急诊行颅内血肿清除术4例。ISS>16分13例，>25分5例；GCS9～12分11例，3～8分7例。
1.3 结果：本组存活13例，死亡5例。死亡病例中，重型颅脑损伤并脑疝形成4例，创伤失血性休克1例。
2 讨论
腹部创伤是常见的急危重症，总死亡率在10%左右，若合并颅脑损伤，死亡率可高达40%以上[1]，本组为38.5%。
2.1 详问病史，全面查体，尽早诊断与处理：伤后1 h是救治的黄金时间，务必重视在急诊室的早期诊断和治疗。腹—脑联合损伤的特点是：均有明显的头部外伤昏迷史，醒后感头痛、恶心、呕吐等，查体时有头皮裂伤或皮下血肿，严重者有神经系统定位体征；由于大多数病人处于昏迷或休克状态，不能诉说腹痛，而腹部皮肤又无擦伤，压痛、肌紧张不明显，常易忽略腹部情况。本组初诊时有6例由接诊医生交给脑外后转普外治疗。对颅脑损伤的病人，早期出现休克或观察治疗过程中出现无法解释血压下降者，应全面检查腹部情况，行腹部穿刺，腹部B超或CT检查，以尽早明确诊断。段云鹏[2]指出：没有腹部体征并不意味着没有腹部损伤，休克和低血容量是诊断腹部损伤的唯一指标，对此类病人应提高警惕。一旦腹腔内出血诊断成立，即应尽早扩容，开放静脉通路，给予平衡液及胶体液以恢复有效循环血量，为手术治疗提供有利条件。
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2.2 早期手术是成功的关键：创伤中最致命的是胸腹腔大出血，而脑损伤短时间内不致命。在腹脑联合伤中，应优先控制内出血，修补破裂脏器，维持血压，增加脑组织血流灌注，防治脑缺氧、脑肿胀。但对于有呼吸异常、瞳孔对光反应迟钝、昏迷加重、神经系统定位体征明确的病人，则应同时行剖腹止血及开颅清除血肿手术。本组中先腹部后颅脑手术3例，腹部颅脑同时手术1例。1例病人因就诊时间过晚，失血过多，经快速扩容抗休克治疗无效死亡。
2.3 术后治疗两者兼顾，抓主要矛盾：腹部创伤合并失血性休克需快速扩容，短时间内给予大量平衡液，以维持有效循环血量；而颅脑损伤，则要求控制液体入量，尤其是严格限制盐水的入量，并给予胶水。本组病人在出血控制休克纠正后，24 h内补液量控制在1 500～2 000 ml之间， 其中盐水不超过500 ml，并控制输液速度。同时间断应用20%甘露醇-地塞米松，充分给氧，以降低颅内压，防治继发性脑水肿的发生，即采用边补边脱，补脱结合的动态补液办法。轴突性脑损伤往往早期颅脑症状较轻，易被忽视，随后继发弥漫性脑肿胀，危及生命。本组4例因继发脑水肿，脑疝形成而死亡，其中1例即为轴突性脑损伤所致。
作者简介：吴宁(1965-)，男，本科，主治医师
参考文献：
[1]范东坡，张越巍，袁辉生，等.严重腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志，1997，12(6)：366-368.
[2]段云鹏.合并颅脑损伤的闭合性腹部外伤[J].实用外科杂志，1989，9(8)：409-410.
收稿日期：1999-04-30, http://www.100md.com
单位：解放军第33医院，陕西 临潼 710600
关键词：腹部损伤；脑损伤；诊断；治疗
西北国防医学杂志990432
中图分类号：R 641 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0311-01
在多发伤的救治过程中，闭合性腹部损伤合并颅脑损伤常给诊治带来困难，易漏诊和误诊，丧失抢救时机，增加死亡率。我院于1991-01～1999-01，共收治腹脑联合损伤病人18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组男12例，女6例；年龄14～～52岁，平均34.6岁。交通事故伤9例，坠落伤5例，殴打伤3例，挤压伤1例。伤后就诊时间30 min～8 h。就诊时休克5例，昏迷13例。
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1.2 伤情分类及治疗：本组脾破裂11例，肝破裂3例，行脾切除或肝脾修补术；小肠破裂4例，结肠破裂2例，行肠修补或肠切除肠吻合术。合并脑挫裂伤13例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿1例，轴突性脑损伤1例，急诊行颅内血肿清除术4例。ISS>16分13例，>25分5例；GCS9～12分11例，3～8分7例。
1.3 结果：本组存活13例，死亡5例。死亡病例中，重型颅脑损伤并脑疝形成4例，创伤失血性休克1例。
2 讨论
腹部创伤是常见的急危重症，总死亡率在10%左右，若合并颅脑损伤，死亡率可高达40%以上[1]，本组为38.5%。
2.1 详问病史，全面查体，尽早诊断与处理：伤后1 h是救治的黄金时间，务必重视在急诊室的早期诊断和治疗。腹—脑联合损伤的特点是：均有明显的头部外伤昏迷史，醒后感头痛、恶心、呕吐等，查体时有头皮裂伤或皮下血肿，严重者有神经系统定位体征；由于大多数病人处于昏迷或休克状态，不能诉说腹痛，而腹部皮肤又无擦伤，压痛、肌紧张不明显，常易忽略腹部情况。本组初诊时有6例由接诊医生交给脑外后转普外治疗。对颅脑损伤的病人，早期出现休克或观察治疗过程中出现无法解释血压下降者，应全面检查腹部情况，行腹部穿刺，腹部B超或CT检查，以尽早明确诊断。段云鹏[2]指出：没有腹部体征并不意味着没有腹部损伤，休克和低血容量是诊断腹部损伤的唯一指标，对此类病人应提高警惕。一旦腹腔内出血诊断成立，即应尽早扩容，开放静脉通路，给予平衡液及胶体液以恢复有效循环血量，为手术治疗提供有利条件。
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2.2 早期手术是成功的关键：创伤中最致命的是胸腹腔大出血，而脑损伤短时间内不致命。在腹脑联合伤中，应优先控制内出血，修补破裂脏器，维持血压，增加脑组织血流灌注，防治脑缺氧、脑肿胀。但对于有呼吸异常、瞳孔对光反应迟钝、昏迷加重、神经系统定位体征明确的病人，则应同时行剖腹止血及开颅清除血肿手术。本组中先腹部后颅脑手术3例，腹部颅脑同时手术1例。1例病人因就诊时间过晚，失血过多，经快速扩容抗休克治疗无效死亡。
2.3 术后治疗两者兼顾，抓主要矛盾：腹部创伤合并失血性休克需快速扩容，短时间内给予大量平衡液，以维持有效循环血量；而颅脑损伤，则要求控制液体入量，尤其是严格限制盐水的入量，并给予胶水。本组病人在出血控制休克纠正后，24 h内补液量控制在1 500～2 000 ml之间， 其中盐水不超过500 ml，并控制输液速度。同时间断应用20%甘露醇-地塞米松，充分给氧，以降低颅内压，防治继发性脑水肿的发生，即采用边补边脱，补脱结合的动态补液办法。轴突性脑损伤往往早期颅脑症状较轻，易被忽视，随后继发弥漫性脑肿胀，危及生命。本组4例因继发脑水肿，脑疝形成而死亡，其中1例即为轴突性脑损伤所致。
作者简介：吴宁(1965-)，男，本科，主治医师
参考文献：
[1]范东坡，张越巍，袁辉生，等.严重腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志，1997，12(6)：366-368.
[2]段云鹏.合并颅脑损伤的闭合性腹部外伤[J].实用外科杂志，1989，9(8)：409-410.
收稿日期：1999-04-30, http://www.100md.com