血液透析救治急性肾衰的护理体会
作者：岳琴琴 陈小波 张昆峰 王蓓 祁华 张玲
单位：兰州军区乌鲁木齐总医院血液透析中心，乌鲁木齐 830000
关键词：护理学；急性肾衰；血液透析
西北国防医学杂志990441
中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0319-01
近10余年血液净化技术有了迅速的普及与发展，急性肾衰(ARF)的救治疗效及预后有所提高和改观，但至今死亡率仍达30.3%[1]。我们对32例ARF患者进行了155例次血液透析(HD)，取得了满意的临床效果。现报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料：ARF患者32例，男20例，女12例；年龄18～79岁，平均39岁。病因：外科源性14例(43.7%)，妇科源性3例(9.4%)，内科源性15例(46.9%)。表现为无尿者6例，少尿者19例，非少尿型者7例。HD前肌酐(Scr)平均916.3μmol/L，血尿素氮(BUN)平均33.3mmol/L。
1.2 血液透析方法：血透机为瑞典金宝系列机和德国贝朗机。中空纤维透析器，面积1.1～1.2m2，碳酸氢盐或醋酸盐透析液，Qd500 ml/min。血管通路：①直接穿刺周围动脉(A)和静脉(V)；②中心静脉留置导管(锁骨下V)17例次；③A-V外瘘26例次。Qb150～250 ml/min，透析时间3～5 h，伴急性肺水肿者行序贯透析，其余脱水量依病情而定，平均脱水1 928 ml/次。抗凝方法：对活动性出血或高危出血患者予以无肝素盐水冲洗或小剂量肝素法，其余病人按常规用量使用肝素，平均每次65 mg。
2 结果
, 百拇医药
32例患者，治愈25例(78.1%)，好转1例(3.1%)，死亡6例(18.8%)。透析次数1～18次，平均4.8次。透析后Scr平均为472.4μmol/L，下降48.4%，BUN平均为13.7mmol/L。下降58.8%。HD 1～2次，患者精神状态明显改善，水肿于1次HD后明显减轻，一般经3次HD后基本消退。急性肺水肿5例，经1次HD后迅速缓解，双肺湿罗音消失，2例经2次HD后缓解。6例高钾血症经1次HD后血钾下降至正常。死亡6例原因：4例死于原发病所致的MSOF，2例死于急性肺水肿。透析并发症：失衡12例次，低血压8例次，热源反应8例次，穿刺部位血肿15例次，留置导管处渗血5例次，外瘘凝血1例，1外瘘感染3例次。
3 护理体会
3.1 目前HD被公认为抢救ARF最有效的措施之一，可使患者渡过少尿期，降低死亡率和缩短病程。[2]。ARF的HD护理应体现一个“急”字，这就要求医护人员必须反应迅速，特别对于合并高钾血症、急性肺水肿的ARF，必须分秒必争，稍有延误，往往会影响ARF的预后，造成无可挽回的损失和影响。护理人员对ARF的HD治疗必须规范化，抢救的药品器材必须齐备，使之随时保持能有效启动的状态。现主张对ARF实施早期预防性透析，以预防和减少多脏器衰竭及其它并发症，提高存活率[1]。本组ARF发病至HD时间2～10 d，平均4.6 d，死亡率达18.8%，1例转为慢性肾衰。若能尽早HD，有望提高疗效。
, 百拇医药
3.2 ARF由于发病急，病情重，患者缺乏心理准备及HD知识，往往产生恐惧、绝望、焦虑的心情。护理人员要设法对患者进行耐心的说服、解释，坚定战胜疾病的信心，积极配合治疗。危重病人要绝对卧床，吸氧，避免随意搬动。急性肺水肿患者要取头高脚低半卧位并专人护理。HD前对患者病情作评估，测定记录体温、脉搏、呼吸、血压。尽量利用胃肠道营养，给予清淡可口流质或半流质饮食。适当控制水钠摄入，蛋白适量，一般1g.kg?1.d?1，应为高质量蛋白。不能进食者可给予静脉高营养。在少尿期间避免钾的摄入，如需输血，尽量用新鲜血，并在HD中输入以便将钾透出。
3.3 HD前必须先建立血管通路，血管通路是HD患者赖以生存的生命线[3]，外周表浅A、V直接穿刺，快速、简便，成功的穿刺Qb也能达到150～250 ml/min，我们体会到桡A穿刺最安全，成功率高，为首选的动脉通路，其次为足背A。A、V直接穿刺有不易固定、易松动脱出形成血肿、感染、患者活动受限以及痛苦较大的缺点。股动脉和肱动脉血流量易保证，但穿刺不当有可能引起深部血肿和假性动脉瘤。穿刺时严格无菌操作，尽量一针见血，拔针后穿刺点用无菌纱布或创可贴覆盖，辅以纸滚加压，方向垂直，力度以不渗血为度，按压5～20 min后包扎固定。中心静脉留置导管为最佳的临时性血管通路，流量充足，病人活动不受限，并可较长时间留置。我们近2年利用锁骨下静脉留置导管进行HD17例次，疗效非常满意。中心静脉留置双腔导管，每次HD时穿刺部位应消毒换药，透析结束时用肝素20 mg+生理盐水(共3 ml)，每腔注入1.5ml封管，下次HD前将肝素抽出弃去。
, 百拇医药
3.4 ARF多伴有活动性出血或出血倾向，ARF时我们均采用抗凝效果好的血纺膜透析器，对有活动出血或高危出血患者，我们采用无肝素盐水冲洗法或小剂量肝素法，血流量一般在250ml/min，并尽量避免在HD中输血、脂肪乳剂等。一旦静脉压过高，透析器及管路变黑或变硬、提示可能有凝血发生，应及时用生理盐水200 ml快速冲洗管路或追加肝素，盐水用量要加入超滤量中。一旦凝血应及时更换，继续透析。本组无由抗凝引起威胁生命的大出血者，仅15例次HD穿刺部位有明显血肿发生，留置导管处5例次HD时出现渗血。
3.5 ARF首次HD易出现失衡综合征，我们体会血流量应逐渐加大至150～250 ml/min，并输注50%高渗葡萄糖40～80 ml或白蛋白10 g，心功能差或老年患者血流量不宜过大，一般150～200 ml/min，以免增加心脏负荷。务必准确掌握超量，超滤过多过快，易引起低血压；超滤过少易出现容量过多，在透析期间易出现急性肺水肿。
作者简介：岳琴琴(1965-)，女，护师
参考文献：
[1]汪关煜，董德长.我国急性肾衰的现状[J].中华内科杂志，1994，33(8)：566-569.
[2]王海燕，主编.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1364-1365.
[3]辛爱莉，王亚峰，莫风兰.血液透析血管通路的保护[J].护士进修杂志，1997，12(3)：8-9.
收稿日期：1999-05-07, http://www.100md.com
单位：兰州军区乌鲁木齐总医院血液透析中心，乌鲁木齐 830000
关键词：护理学；急性肾衰；血液透析
西北国防医学杂志990441
中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0319-01
近10余年血液净化技术有了迅速的普及与发展，急性肾衰(ARF)的救治疗效及预后有所提高和改观，但至今死亡率仍达30.3%[1]。我们对32例ARF患者进行了155例次血液透析(HD)，取得了满意的临床效果。现报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料：ARF患者32例，男20例，女12例；年龄18～79岁，平均39岁。病因：外科源性14例(43.7%)，妇科源性3例(9.4%)，内科源性15例(46.9%)。表现为无尿者6例，少尿者19例，非少尿型者7例。HD前肌酐(Scr)平均916.3μmol/L，血尿素氮(BUN)平均33.3mmol/L。
1.2 血液透析方法：血透机为瑞典金宝系列机和德国贝朗机。中空纤维透析器，面积1.1～1.2m2，碳酸氢盐或醋酸盐透析液，Qd500 ml/min。血管通路：①直接穿刺周围动脉(A)和静脉(V)；②中心静脉留置导管(锁骨下V)17例次；③A-V外瘘26例次。Qb150～250 ml/min，透析时间3～5 h，伴急性肺水肿者行序贯透析，其余脱水量依病情而定，平均脱水1 928 ml/次。抗凝方法：对活动性出血或高危出血患者予以无肝素盐水冲洗或小剂量肝素法，其余病人按常规用量使用肝素，平均每次65 mg。
2 结果
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32例患者，治愈25例(78.1%)，好转1例(3.1%)，死亡6例(18.8%)。透析次数1～18次，平均4.8次。透析后Scr平均为472.4μmol/L，下降48.4%，BUN平均为13.7mmol/L。下降58.8%。HD 1～2次，患者精神状态明显改善，水肿于1次HD后明显减轻，一般经3次HD后基本消退。急性肺水肿5例，经1次HD后迅速缓解，双肺湿罗音消失，2例经2次HD后缓解。6例高钾血症经1次HD后血钾下降至正常。死亡6例原因：4例死于原发病所致的MSOF，2例死于急性肺水肿。透析并发症：失衡12例次，低血压8例次，热源反应8例次，穿刺部位血肿15例次，留置导管处渗血5例次，外瘘凝血1例，1外瘘感染3例次。
3 护理体会
3.1 目前HD被公认为抢救ARF最有效的措施之一，可使患者渡过少尿期，降低死亡率和缩短病程。[2]。ARF的HD护理应体现一个“急”字，这就要求医护人员必须反应迅速，特别对于合并高钾血症、急性肺水肿的ARF，必须分秒必争，稍有延误，往往会影响ARF的预后，造成无可挽回的损失和影响。护理人员对ARF的HD治疗必须规范化，抢救的药品器材必须齐备，使之随时保持能有效启动的状态。现主张对ARF实施早期预防性透析，以预防和减少多脏器衰竭及其它并发症，提高存活率[1]。本组ARF发病至HD时间2～10 d，平均4.6 d，死亡率达18.8%，1例转为慢性肾衰。若能尽早HD，有望提高疗效。
, 百拇医药
3.2 ARF由于发病急，病情重，患者缺乏心理准备及HD知识，往往产生恐惧、绝望、焦虑的心情。护理人员要设法对患者进行耐心的说服、解释，坚定战胜疾病的信心，积极配合治疗。危重病人要绝对卧床，吸氧，避免随意搬动。急性肺水肿患者要取头高脚低半卧位并专人护理。HD前对患者病情作评估，测定记录体温、脉搏、呼吸、血压。尽量利用胃肠道营养，给予清淡可口流质或半流质饮食。适当控制水钠摄入，蛋白适量，一般1g.kg?1.d?1，应为高质量蛋白。不能进食者可给予静脉高营养。在少尿期间避免钾的摄入，如需输血，尽量用新鲜血，并在HD中输入以便将钾透出。
3.3 HD前必须先建立血管通路，血管通路是HD患者赖以生存的生命线[3]，外周表浅A、V直接穿刺，快速、简便，成功的穿刺Qb也能达到150～250 ml/min，我们体会到桡A穿刺最安全，成功率高，为首选的动脉通路，其次为足背A。A、V直接穿刺有不易固定、易松动脱出形成血肿、感染、患者活动受限以及痛苦较大的缺点。股动脉和肱动脉血流量易保证，但穿刺不当有可能引起深部血肿和假性动脉瘤。穿刺时严格无菌操作，尽量一针见血，拔针后穿刺点用无菌纱布或创可贴覆盖，辅以纸滚加压，方向垂直，力度以不渗血为度，按压5～20 min后包扎固定。中心静脉留置导管为最佳的临时性血管通路，流量充足，病人活动不受限，并可较长时间留置。我们近2年利用锁骨下静脉留置导管进行HD17例次，疗效非常满意。中心静脉留置双腔导管，每次HD时穿刺部位应消毒换药，透析结束时用肝素20 mg+生理盐水(共3 ml)，每腔注入1.5ml封管，下次HD前将肝素抽出弃去。
, 百拇医药
3.4 ARF多伴有活动性出血或出血倾向，ARF时我们均采用抗凝效果好的血纺膜透析器，对有活动出血或高危出血患者，我们采用无肝素盐水冲洗法或小剂量肝素法，血流量一般在250ml/min，并尽量避免在HD中输血、脂肪乳剂等。一旦静脉压过高，透析器及管路变黑或变硬、提示可能有凝血发生，应及时用生理盐水200 ml快速冲洗管路或追加肝素，盐水用量要加入超滤量中。一旦凝血应及时更换，继续透析。本组无由抗凝引起威胁生命的大出血者，仅15例次HD穿刺部位有明显血肿发生，留置导管处5例次HD时出现渗血。
3.5 ARF首次HD易出现失衡综合征，我们体会血流量应逐渐加大至150～250 ml/min，并输注50%高渗葡萄糖40～80 ml或白蛋白10 g，心功能差或老年患者血流量不宜过大，一般150～200 ml/min，以免增加心脏负荷。务必准确掌握超量，超滤过多过快，易引起低血压；超滤过少易出现容量过多，在透析期间易出现急性肺水肿。
作者简介：岳琴琴(1965-)，女，护师
参考文献：
[1]汪关煜，董德长.我国急性肾衰的现状[J].中华内科杂志，1994，33(8)：566-569.
[2]王海燕，主编.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1364-1365.
[3]辛爱莉，王亚峰，莫风兰.血液透析血管通路的保护[J].护士进修杂志，1997，12(3)：8-9.
收稿日期：1999-05-07, http://www.100md.com