米非司酮配伍米索前列醇中孕引产124例分析
作者：张亚琳
单位：张亚琳(解放军第323医院咸阳分院，陕西 咸阳 712000)
关键词：药物引产；米非司酮；米索前列醇
米非司酮配伍米索前列醇中孕引产124例分析
分类号：R 719.3+1 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0079-01▲
米非司酮配伍米索前列醇(简称双米)用于妊娠49 d以下早孕流产已为临床广泛应用，但用于中孕引产仍在探索阶段。我院自1997-03～1998-12对妊娠13～27周自愿要求终止妊娠者，应用双米进行药物引产，收到良好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 引产对象：为本院门诊确诊中期妊娠、自愿要求引产的124例健康妇女均住院引产。年龄16～40岁，其中孕13～16周34例，17～20周46例；21～24周28例；25～27周16例。初孕73例，经孕51例，孕1次人流19例，孕2次人流17例，一次生产史者11例，二次生产史者4例。用药前所有引产对象均作血尿常规、出凝血时间、血型、肝肾功、电解质、胸透、心电图、B超胎位、BPD、羊水池深度等检查。
1.2 用药方法：于用米非司酮前1天，予丙酸睾丸酮100 mg肌注，共3 d，总量300 mg。口服米非司酮前2 h空服，以30℃以下温开水送服，米非司酮100 mg，晨起8时始，q:12 h×3，末次服药后2 h常规消毒外阴后置米索前列醇200 μg入阴道后穹窿，q:1 h×3。首次放药已出现宫缩者，仍继续按时放药达总量600 μg为止。如无效，4～6 h再一次性放入600 μg。
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1.3 观察并记录末次用药后宫缩开始时间、产程、胎盘残留、出血量及宫颈裂伤：方法：①胎儿娩出后以弯盘收集出血量，纱布估计血量同时记入，直至胎盘娩出，宫缩良好为止；②胎盘娩出后检查其完整性；③分娩后仔细检查软产道。
1.4 结果及判定方法： 胎儿及胎盘完整娩出为完全成功；胎儿自然娩出，胎盘部分残留为部分成功；两者合计为成功率。末次用药24 h妊娠仍继续为失败。
1.5 随访：嘱产后2周及4周各复查一次，内容包括产后流血期限、出血量与月经量比较，体温变化及复经日期等。
2 结果
2.1 双米副反应：出现恶心59例(47.58%)，呕吐32例(25.80%)，腹泻16例(12.82%)，手足麻木8例(6.45%)，乏力6例(4.83%)，发热、寒颤3例(2.41%)，体温在38.5℃以下未作特殊处理，一般持续1～2 h后消失。本组1例体温超过39℃，给予物理降温后转正常。
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2.2 产程经过：本组应用首次阴道置入米索前列醇200 μg后，均迅速出现宫缩，无强烈宫缩，最早出现者为用药后0.5 h，集中出现在1～2 h，随药量增加至600 μg，宫缩逐渐加强。
2.3 分娩情况：成功123例(99.19%)，失败1例(0.80%)，为48 h宫缩极弱并渐消失。改用利凡诺引产获成功。
本组双米口服阴道放药一次成功118例(95.96%)；二次成功5例(4.03%)；末次放药后2 h内分娩者5例(4.06%)，2～6 h内分娩者76例(61.20%)，6～10h内分娩者35例(26.61%)，11～16h内分娩者6例(4.83%)，1例口服200 mg米非司酮后即出现宫缩样腹痛，服用完300mg后65 min分娩(0.80%)；另1例第2次600μg阴道放药后宫缩无加强反而渐消失，宫颈评分<4，使用催产术静滴、低温水囊均未奏效，改用利凡诺羊膜腔内注射后32 h引产成功。本组平均分娩时间为6.4h。
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2.4 影响分娩早晚的因素：①孕周：分4组比较引产成功率，各组间无明显差异(P>0.05)。以末次用药后10 h内分娩总数比，4个孕组间无明显差异(P>0.05)。②孕次：本组成功123例，初孕组73例，经孕组50例，按末次用药后10 h内分娩总数比，两组差异不显著(P>0.05)。③孕妇年龄：以≤20岁为1组，21岁以上每5岁为1组，共分5组，以用药后10 h分娩总数比，各组间年龄无明显差异(P>0.05)。
2.5 产后经过：产后出血量50～150 ml，平均100 ml，本组未发生大出血者(>400 ml)，产后恶露均少于月经量，持续点滴出血10 d以上者6例(4.83%)。本组引产成功者无胎盘残留，未发生宫颈裂伤及产后感染。
2.6 随访：本组按时随访者87例，占70.16%，产后出血均在4～8 d结束，1个月后复经者26例占20.96%，6例点滴出血2周后来院复查，经B超检查无残留影像，按子宫复旧不良予消炎治疗后痊愈。
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3 讨论
3.1 米非司酮是一种孕酮拮抗剂[1]，口服吸收效果良好，1 h后血中水平可达峰值，使体内及羊水中E/P比值增高，宫颈组织胶原纤维降解并溶解，且出现类急性炎症现象，同时提高了子宫肌层的活动性，引起了与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化，从而启动分娩[2]。米非司酮在用于中孕引产时，胎膜细胞出现细胞皱缩，核膜凹陷，细胞全面退化，甚至细胞自溶，绒毛的微绒毛几乎消失，并出现核异染色质边聚[3]，与足月妊娠蜕膜变化比较药物对中孕蜕膜的影响更严重，亦为米非司酮单用引产成功的重要药理基础。米索前列醇有促进宫颈迅速软化，缩短宫口扩张，兴奋子宫及诱发宫缩的作用，这是催产素静滴引产所不及的。外源性pGE可降低宫颈硬度，使宫颈成熟扩张，从而缩短产程，而阴道用药优于口服用药[4]。
3.2 本组失败1例，其原因为宫缩乏力，宫颈成熟度低，属对双米不敏感。在临床诊断药流失败继续妊娠的妇女中，部分存在hpR基因第4外显子点突变，此类妇女对米非司酮不敏感[6]。
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3.3 双米引产后经过与足月产后经过相似，未发生产后大出血及感染。2/3以上病人得到随访，产后过程顺利，无异常性情况发生，胎盘无残留，减少了利凡诺引产后清宫及感染机率。因此，我们认为用双米引产简便、安全、有效、可靠，值得临床推广。
作者简介：张亚琳(1952—)，女，副主任医师
参考文献：
[1]经小平，翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素终止早孕剂量探讨[J].中华妇产科杂志，1995，30(1)：41-42.
[2]翁梨驹，焦亚丽，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫颈组织学变化[J].中华妇产科杂志，1995，30(1)：524-526.
[3]姜学智，杜明昆，童夙明，等.口服米非司酮配伍米索前列醇与阴道置米索终止妊娠蜕膜和胎盘超微结构比较研究[J].生殖医学杂志，1997，6(3)：153-155.
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[4]余 江，张 进，宋宏峰.米索前列醇在妇产科临床的应用[J].中华妇产科杂志，1998，1(33)：55-57.
[5]吴莲芳.前列腺素晚期引产67例分析[J].实用妇科与产科杂志，1988，4：187.
[6]高 燕，程利南，刘银坤.米非司酮不敏感妇女孕激素受体基因点突变的研究[J].中华妇产科杂志，1998，9(33)：549-552.
[7]上海米索前列醇抗早孕临床研究协作组1 000例总结资料[J].生殖与避孕，1994，1：69.
[8]汪永顺.药物流产的展望[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，5(13)：268.
收稿日期：1999-07-28, 百拇医药
单位：张亚琳(解放军第323医院咸阳分院，陕西 咸阳 712000)
关键词：药物引产；米非司酮；米索前列醇
米非司酮配伍米索前列醇中孕引产124例分析
分类号：R 719.3+1 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0079-01▲
米非司酮配伍米索前列醇(简称双米)用于妊娠49 d以下早孕流产已为临床广泛应用，但用于中孕引产仍在探索阶段。我院自1997-03～1998-12对妊娠13～27周自愿要求终止妊娠者，应用双米进行药物引产，收到良好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 引产对象：为本院门诊确诊中期妊娠、自愿要求引产的124例健康妇女均住院引产。年龄16～40岁，其中孕13～16周34例，17～20周46例；21～24周28例；25～27周16例。初孕73例，经孕51例，孕1次人流19例，孕2次人流17例，一次生产史者11例，二次生产史者4例。用药前所有引产对象均作血尿常规、出凝血时间、血型、肝肾功、电解质、胸透、心电图、B超胎位、BPD、羊水池深度等检查。
1.2 用药方法：于用米非司酮前1天，予丙酸睾丸酮100 mg肌注，共3 d，总量300 mg。口服米非司酮前2 h空服，以30℃以下温开水送服，米非司酮100 mg，晨起8时始，q:12 h×3，末次服药后2 h常规消毒外阴后置米索前列醇200 μg入阴道后穹窿，q:1 h×3。首次放药已出现宫缩者，仍继续按时放药达总量600 μg为止。如无效，4～6 h再一次性放入600 μg。
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1.3 观察并记录末次用药后宫缩开始时间、产程、胎盘残留、出血量及宫颈裂伤：方法：①胎儿娩出后以弯盘收集出血量，纱布估计血量同时记入，直至胎盘娩出，宫缩良好为止；②胎盘娩出后检查其完整性；③分娩后仔细检查软产道。
1.4 结果及判定方法： 胎儿及胎盘完整娩出为完全成功；胎儿自然娩出，胎盘部分残留为部分成功；两者合计为成功率。末次用药24 h妊娠仍继续为失败。
1.5 随访：嘱产后2周及4周各复查一次，内容包括产后流血期限、出血量与月经量比较，体温变化及复经日期等。
2 结果
2.1 双米副反应：出现恶心59例(47.58%)，呕吐32例(25.80%)，腹泻16例(12.82%)，手足麻木8例(6.45%)，乏力6例(4.83%)，发热、寒颤3例(2.41%)，体温在38.5℃以下未作特殊处理，一般持续1～2 h后消失。本组1例体温超过39℃，给予物理降温后转正常。
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2.2 产程经过：本组应用首次阴道置入米索前列醇200 μg后，均迅速出现宫缩，无强烈宫缩，最早出现者为用药后0.5 h，集中出现在1～2 h，随药量增加至600 μg，宫缩逐渐加强。
2.3 分娩情况：成功123例(99.19%)，失败1例(0.80%)，为48 h宫缩极弱并渐消失。改用利凡诺引产获成功。
本组双米口服阴道放药一次成功118例(95.96%)；二次成功5例(4.03%)；末次放药后2 h内分娩者5例(4.06%)，2～6 h内分娩者76例(61.20%)，6～10h内分娩者35例(26.61%)，11～16h内分娩者6例(4.83%)，1例口服200 mg米非司酮后即出现宫缩样腹痛，服用完300mg后65 min分娩(0.80%)；另1例第2次600μg阴道放药后宫缩无加强反而渐消失，宫颈评分<4，使用催产术静滴、低温水囊均未奏效，改用利凡诺羊膜腔内注射后32 h引产成功。本组平均分娩时间为6.4h。
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2.4 影响分娩早晚的因素：①孕周：分4组比较引产成功率，各组间无明显差异(P>0.05)。以末次用药后10 h内分娩总数比，4个孕组间无明显差异(P>0.05)。②孕次：本组成功123例，初孕组73例，经孕组50例，按末次用药后10 h内分娩总数比，两组差异不显著(P>0.05)。③孕妇年龄：以≤20岁为1组，21岁以上每5岁为1组，共分5组，以用药后10 h分娩总数比，各组间年龄无明显差异(P>0.05)。
2.5 产后经过：产后出血量50～150 ml，平均100 ml，本组未发生大出血者(>400 ml)，产后恶露均少于月经量，持续点滴出血10 d以上者6例(4.83%)。本组引产成功者无胎盘残留，未发生宫颈裂伤及产后感染。
2.6 随访：本组按时随访者87例，占70.16%，产后出血均在4～8 d结束，1个月后复经者26例占20.96%，6例点滴出血2周后来院复查，经B超检查无残留影像，按子宫复旧不良予消炎治疗后痊愈。
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3 讨论
3.1 米非司酮是一种孕酮拮抗剂[1]，口服吸收效果良好，1 h后血中水平可达峰值，使体内及羊水中E/P比值增高，宫颈组织胶原纤维降解并溶解，且出现类急性炎症现象，同时提高了子宫肌层的活动性，引起了与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化，从而启动分娩[2]。米非司酮在用于中孕引产时，胎膜细胞出现细胞皱缩，核膜凹陷，细胞全面退化，甚至细胞自溶，绒毛的微绒毛几乎消失，并出现核异染色质边聚[3]，与足月妊娠蜕膜变化比较药物对中孕蜕膜的影响更严重，亦为米非司酮单用引产成功的重要药理基础。米索前列醇有促进宫颈迅速软化，缩短宫口扩张，兴奋子宫及诱发宫缩的作用，这是催产素静滴引产所不及的。外源性pGE可降低宫颈硬度，使宫颈成熟扩张，从而缩短产程，而阴道用药优于口服用药[4]。
3.2 本组失败1例，其原因为宫缩乏力，宫颈成熟度低，属对双米不敏感。在临床诊断药流失败继续妊娠的妇女中，部分存在hpR基因第4外显子点突变，此类妇女对米非司酮不敏感[6]。
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3.3 双米引产后经过与足月产后经过相似，未发生产后大出血及感染。2/3以上病人得到随访，产后过程顺利，无异常性情况发生，胎盘无残留，减少了利凡诺引产后清宫及感染机率。因此，我们认为用双米引产简便、安全、有效、可靠，值得临床推广。
作者简介：张亚琳(1952—)，女，副主任医师
参考文献：
[1]经小平，翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素终止早孕剂量探讨[J].中华妇产科杂志，1995，30(1)：41-42.
[2]翁梨驹，焦亚丽，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫颈组织学变化[J].中华妇产科杂志，1995，30(1)：524-526.
[3]姜学智，杜明昆，童夙明，等.口服米非司酮配伍米索前列醇与阴道置米索终止妊娠蜕膜和胎盘超微结构比较研究[J].生殖医学杂志，1997，6(3)：153-155.
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[4]余 江，张 进，宋宏峰.米索前列醇在妇产科临床的应用[J].中华妇产科杂志，1998，1(33)：55-57.
[5]吴莲芳.前列腺素晚期引产67例分析[J].实用妇科与产科杂志，1988，4：187.
[6]高 燕，程利南，刘银坤.米非司酮不敏感妇女孕激素受体基因点突变的研究[J].中华妇产科杂志，1998，9(33)：549-552.
[7]上海米索前列醇抗早孕临床研究协作组1 000例总结资料[J].生殖与避孕，1994，1：69.
[8]汪永顺.药物流产的展望[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，5(13)：268.
收稿日期：1999-07-28, 百拇医药