下肢深静脉血栓的临床溶栓研究
作者：柴福录 李发智 朱万坤 李荣梓 刘宏斌 李红梅
单位：柴福录(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)李发智(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)朱万坤(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)李荣梓(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)刘宏斌(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)李红梅(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)
关键词：静脉血栓；下肢；溶栓
西北国防医学杂志000134 分类号：R 543.6 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0078-01▲
血栓以股、髂静脉多见，约占下肢静脉疾病的20%[1]。为了对本病进行深入研究，提高治愈率，作者应用中西医结合溶栓，取得满意疗效。现将我院1990～1996年收治的63例治疗结果报告如下。
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1 一般资料
1.1 年龄及肢体分布：男性27例，女性36例；年龄14～60岁，14～30岁12例，31～50岁39例，51～60岁12例。63例共67条肢体，左下肢48例，右下肢11例，双下肢4例。
1.2 发病因素：原因明确者44例，其中妊娠、剖宫产及妇产科手术共21例，骨盆、股部外伤或手术13例，腹部手术后10例，不明原因19例。
1.3 病程及治疗史：发病4～20 d就诊者28例，20～100 d者11例，4～11个月者8例，1～3年者8例，3～5年者8例。其中15例在外院接受腹蛇抗栓酶、尿激酶及其它溶栓治疗，效果不佳。
1.4 临床表现及诊断
1.4.1 临床表现：本组中均有不同程度的肢体肿胀和浅静脉曲张，8例合并有小腿皮肤色素沉着及小腿溃疡，临床诊断下肢深静脉血栓形成。
, 百拇医药
1.4.2 诊断方法：①二维-脉冲彩色多普勒观察血管形态学变化，如血管管径、管壁和管腔内有无血栓形成等。诊断依据：观察到管腔狭窄、闭塞及血栓形成的直接征象和静脉扩张的间接征象；检测到异常血流信号，静脉栓塞时远心端血流缓慢或消失，近心端则依据梗阻程度而有不同。全部患者均行此检查，诊断总符合率89.4%，血栓检出率74.3%。②上行性静脉造影，本组除8例外均行患肢治疗前后上行性静脉造影。方法：常规行碘过敏试验，造影前静脉注射地塞米松10 mg，病人仰卧位，头部略高，先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉，于足背静脉穿刺加压推注40%泛影葡胺40～80 ml，在电视屏幕引导下，从下向上跟踪静脉通畅程度，发现病变连续摄片明确病变部位。
2 治疗方法
明确诊断后均接受溶栓治疗。方案为：①万年青30g、桑枝15g、桂枝15g、牛膝15g、川芎10g、鸟巢兰15g、赤芍20g、地龙10g、山甲6g、地鳖虫6g、红藤20g、丹参30g、黄芪30g、当归10g、汉防已15 g，1剂.d-1，煎服。②低分子右旋糖酐注射液500ml+胞二磷胆碱注射液200mg静滴，1.d-1，20d为一疗程，休息5～7d再进行第二疗程，期间定期复查凝血酶原时间、血小板计数、出凝血时间、测量记录肢体周径及容积差。
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3 结果
本组患者经溶栓治疗两疗程后临床症状体征基本消失，具体指标如下：
3.1 治疗前后肢体周径及容积差测定：治疗前后对患肢定点测量的周径，治疗前较健侧周径增粗1～6cm，平均3.6cm，治疗后52例肢体肿胀完全消退，于健侧肢体周径基本相同，11例在1 cm之内，说明治疗后，下肢深静脉回流增加，肿胀明显消退。小腿溃疡均完全愈合，本组1例小腿溃疡3年余，反复换药植皮未愈，溶栓治疗后溃疡创面愈合。作者并对本组患者进行了肢体容积测量，治疗前患肢较健侧容量大于400～900 ml者22例，其余均在1 000～2 000 ml，治疗后容积差60～100 ml者5例，200～300 ml者3例，其余患者容积差为零。
3.2 治疗前后血液流变学结果分析：本组患者在治疗前后均验测了血液流变学14项指标，并进行了统计学处理，结果见表1。
, 百拇医药
表1 溶栓治疗前后血流变检测对照
治疗前
治疗后
P值
±s±s
血沉(mm.h-1)
12.75±15.00
22.25±16.97
<0.05
红细胞压积(%)
, 百拇医药
45.54±4.29
42.46±4.32
<0.01
全血比粘度(mPa.s-1)
3.98±0.45
3.81±0.48
<0.05
血浆比粘度(mPa.s-1)
1.72±0.13
1.75±0.12
>0.05
, 百拇医药
全血还原粘度mPa.s-1
6.49±0.73
6.50±0.67
>0.05
血沉方程K值(mm.h-1)
48.33±50.06
76.55±50.86
<0.01
红细胞电泳(s)
15.60±1.01
16.50±1.27
, http://www.100md.com
<0.05
血栓长度(mm)
19.28±9.00
12.74±3.50
<0.01
血栓湿度(mg)
69.27±27.80
48.81±14.93
<0.01
血栓干重(mg)
21.61±9.48
15.84±6.62
, http://www.100md.com
<0.01
血小板粘附前(×109.L-1)
11.98±3.99
11.03±3.00
<0.05
血小板粘附后(×109.L-1)
7.63±2.50
7.71±2.44
>0.05
血小板粘附率(%)
33.14±13.30
, http://www.100md.com
39.92±10.18
>0.05
纤维蛋白原(g.L-1)
4.30±1.62
3.50±0.68
<0.05
结果表明：应用溶栓药物治疗前后病人的全血比粘度、RBC压积、纤维蛋白原、体外血栓长度、重量等指标均有显著或非常显著差异(P<0.05或P<0.01)。由于血液粘度、细胞压积、纤维蛋白原含量等指标均与血栓形成密切相关，对形成血栓的长度、重量及牢固性均有较大影响，故治疗后此类指标降低，血流增快，同时纤维蛋白原含量降低致使凝血过程较为困难，血栓不易形成，最终在药物作用下使血栓溶解。
, http://www.100md.com
3.3 治疗前后影像观察比较：本组55例治疗前血管造影显示95%的病例血栓位于股静脉、髂静脉交界处，造影剂在血栓部位中断或变细、血管腔狭窄且不同程度侧支循环形成。治疗后再造影48例患肢造影剂通过原血栓部位通畅，与治疗后二维-脉冲彩色多普勒检查多数患肢血流再通、血栓消失、梗阻远端血管扩张减轻结果一致。
4 讨论
目前对深静脉血栓的治疗，急性期治疗少数学者[2]主张早期手术取栓，但主要是非手术治疗。慢性期在发病一年之内，一般不作任何静脉重建术，在此期间大量侧支循环可望建立。经药物治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻[3]。但如果患肢侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着，皮炎及慢性溃疡，可考虑行原位大隐静脉移植术、大隐静脉转流移植术、带蒂大网膜移植术，但效果不尽人意[4]。作者中西医结合溶栓应用于临床从多项指标观察及影像学观察，疗效满意，再通率达86.8%。多数患者肢体肿胀消失，小腿溃疡愈合。本药的药理机制、溶栓作用机理仍在进一步研究中。
, 百拇医药
作者简介：柴福录(1951—)，男，主任医师
参考文献：
[1]李忠厚.蛇毒抗栓酶治疗血栓性静脉炎溶栓作用报告——附65例临床分析[J].实用外科杂志，1989，9(6)：327-328.
[2]张柏根，顾小平，张纪蔚，等.下肢深静脉血栓形成后的演变——临床和静脉造影观察[J].中华外科杂志，1985，23：257-260.
[3]林 挺，陈幸生，陈大良，等.下肢深静脉血栓的诊断[J].中国普通外科杂志，1997，6(4)：234-235.
[4]张培华，蒋米尔，陆 民，等.下肢深静脉血栓形成后遗症的新分类方法[J].中华实验外科杂志，1992，3：107-109.
收稿日期：1999-02-05
修回日期：1999-08-10, 百拇医药
单位：柴福录(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)李发智(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)朱万坤(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)李荣梓(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)刘宏斌(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)李红梅(兰州军区兰州总医院普外科，甘肃 兰州 730050)
关键词：静脉血栓；下肢；溶栓
西北国防医学杂志000134 分类号：R 543.6 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0078-01▲
血栓以股、髂静脉多见，约占下肢静脉疾病的20%[1]。为了对本病进行深入研究，提高治愈率，作者应用中西医结合溶栓，取得满意疗效。现将我院1990～1996年收治的63例治疗结果报告如下。
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1 一般资料
1.1 年龄及肢体分布：男性27例，女性36例；年龄14～60岁，14～30岁12例，31～50岁39例，51～60岁12例。63例共67条肢体，左下肢48例，右下肢11例，双下肢4例。
1.2 发病因素：原因明确者44例，其中妊娠、剖宫产及妇产科手术共21例，骨盆、股部外伤或手术13例，腹部手术后10例，不明原因19例。
1.3 病程及治疗史：发病4～20 d就诊者28例，20～100 d者11例，4～11个月者8例，1～3年者8例，3～5年者8例。其中15例在外院接受腹蛇抗栓酶、尿激酶及其它溶栓治疗，效果不佳。
1.4 临床表现及诊断
1.4.1 临床表现：本组中均有不同程度的肢体肿胀和浅静脉曲张，8例合并有小腿皮肤色素沉着及小腿溃疡，临床诊断下肢深静脉血栓形成。
, 百拇医药
1.4.2 诊断方法：①二维-脉冲彩色多普勒观察血管形态学变化，如血管管径、管壁和管腔内有无血栓形成等。诊断依据：观察到管腔狭窄、闭塞及血栓形成的直接征象和静脉扩张的间接征象；检测到异常血流信号，静脉栓塞时远心端血流缓慢或消失，近心端则依据梗阻程度而有不同。全部患者均行此检查，诊断总符合率89.4%，血栓检出率74.3%。②上行性静脉造影，本组除8例外均行患肢治疗前后上行性静脉造影。方法：常规行碘过敏试验，造影前静脉注射地塞米松10 mg，病人仰卧位，头部略高，先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉，于足背静脉穿刺加压推注40%泛影葡胺40～80 ml，在电视屏幕引导下，从下向上跟踪静脉通畅程度，发现病变连续摄片明确病变部位。
2 治疗方法
明确诊断后均接受溶栓治疗。方案为：①万年青30g、桑枝15g、桂枝15g、牛膝15g、川芎10g、鸟巢兰15g、赤芍20g、地龙10g、山甲6g、地鳖虫6g、红藤20g、丹参30g、黄芪30g、当归10g、汉防已15 g，1剂.d-1，煎服。②低分子右旋糖酐注射液500ml+胞二磷胆碱注射液200mg静滴，1.d-1，20d为一疗程，休息5～7d再进行第二疗程，期间定期复查凝血酶原时间、血小板计数、出凝血时间、测量记录肢体周径及容积差。
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3 结果
本组患者经溶栓治疗两疗程后临床症状体征基本消失，具体指标如下：
3.1 治疗前后肢体周径及容积差测定：治疗前后对患肢定点测量的周径，治疗前较健侧周径增粗1～6cm，平均3.6cm，治疗后52例肢体肿胀完全消退，于健侧肢体周径基本相同，11例在1 cm之内，说明治疗后，下肢深静脉回流增加，肿胀明显消退。小腿溃疡均完全愈合，本组1例小腿溃疡3年余，反复换药植皮未愈，溶栓治疗后溃疡创面愈合。作者并对本组患者进行了肢体容积测量，治疗前患肢较健侧容量大于400～900 ml者22例，其余均在1 000～2 000 ml，治疗后容积差60～100 ml者5例，200～300 ml者3例，其余患者容积差为零。
3.2 治疗前后血液流变学结果分析：本组患者在治疗前后均验测了血液流变学14项指标，并进行了统计学处理，结果见表1。
, 百拇医药
表1 溶栓治疗前后血流变检测对照
治疗前
治疗后
P值
±s±s血沉(mm.h-1)
12.75±15.00
22.25±16.97
<0.05
红细胞压积(%)
, 百拇医药
45.54±4.29
42.46±4.32
<0.01
全血比粘度(mPa.s-1)
3.98±0.45
3.81±0.48
<0.05
血浆比粘度(mPa.s-1)
1.72±0.13
1.75±0.12
>0.05
, 百拇医药
全血还原粘度mPa.s-1
6.49±0.73
6.50±0.67
>0.05
血沉方程K值(mm.h-1)
48.33±50.06
76.55±50.86
<0.01
红细胞电泳(s)
15.60±1.01
16.50±1.27
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<0.05
血栓长度(mm)
19.28±9.00
12.74±3.50
<0.01
血栓湿度(mg)
69.27±27.80
48.81±14.93
<0.01
血栓干重(mg)
21.61±9.48
15.84±6.62
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<0.01
血小板粘附前(×109.L-1)
11.98±3.99
11.03±3.00
<0.05
血小板粘附后(×109.L-1)
7.63±2.50
7.71±2.44
>0.05
血小板粘附率(%)
33.14±13.30
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39.92±10.18
>0.05
纤维蛋白原(g.L-1)
4.30±1.62
3.50±0.68
<0.05
结果表明：应用溶栓药物治疗前后病人的全血比粘度、RBC压积、纤维蛋白原、体外血栓长度、重量等指标均有显著或非常显著差异(P<0.05或P<0.01)。由于血液粘度、细胞压积、纤维蛋白原含量等指标均与血栓形成密切相关，对形成血栓的长度、重量及牢固性均有较大影响，故治疗后此类指标降低，血流增快，同时纤维蛋白原含量降低致使凝血过程较为困难，血栓不易形成，最终在药物作用下使血栓溶解。
, http://www.100md.com
3.3 治疗前后影像观察比较：本组55例治疗前血管造影显示95%的病例血栓位于股静脉、髂静脉交界处，造影剂在血栓部位中断或变细、血管腔狭窄且不同程度侧支循环形成。治疗后再造影48例患肢造影剂通过原血栓部位通畅，与治疗后二维-脉冲彩色多普勒检查多数患肢血流再通、血栓消失、梗阻远端血管扩张减轻结果一致。
4 讨论
目前对深静脉血栓的治疗，急性期治疗少数学者[2]主张早期手术取栓，但主要是非手术治疗。慢性期在发病一年之内，一般不作任何静脉重建术，在此期间大量侧支循环可望建立。经药物治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻[3]。但如果患肢侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着，皮炎及慢性溃疡，可考虑行原位大隐静脉移植术、大隐静脉转流移植术、带蒂大网膜移植术，但效果不尽人意[4]。作者中西医结合溶栓应用于临床从多项指标观察及影像学观察，疗效满意，再通率达86.8%。多数患者肢体肿胀消失，小腿溃疡愈合。本药的药理机制、溶栓作用机理仍在进一步研究中。
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作者简介：柴福录(1951—)，男，主任医师
参考文献：
[1]李忠厚.蛇毒抗栓酶治疗血栓性静脉炎溶栓作用报告——附65例临床分析[J].实用外科杂志，1989，9(6)：327-328.
[2]张柏根，顾小平，张纪蔚，等.下肢深静脉血栓形成后的演变——临床和静脉造影观察[J].中华外科杂志，1985，23：257-260.
[3]林 挺，陈幸生，陈大良，等.下肢深静脉血栓的诊断[J].中国普通外科杂志，1997，6(4)：234-235.
[4]张培华，蒋米尔，陆 民，等.下肢深静脉血栓形成后遗症的新分类方法[J].中华实验外科杂志，1992，3：107-109.
收稿日期：1999-02-05
修回日期：1999-08-10, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 下肢深静脉血栓