脑出血CT分型与体表定位的临床应用
作者：杨术真 李拴德 杨喜民 李光华 王晓峰 唐宗椿 杨华峰 张迅
单位：杨术真(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；李拴德(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；杨喜民(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；李光华(宝鸡市中医院)；王晓峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；唐宗椿(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；杨华峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；张迅(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
关键词：脑出血；CT分型；体表定位
西北国防医学杂志000331 中图分类号：R 651.1 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-0234-01
近年来，对高血压脑出血的治疗多采用经皮锥孔引流法[1]，由于手术常在病人床旁进行，为使定位准确，减少手术失误，我们在对血肿进行分型的基础上，研究设计了由CT到头颅体表的徒手定位法，经临床应用效果满意。
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1 资料和方法
1.1 一般资料：1995-02～1998-12间我院收治的高血压脑出血患者共116例。男89例，女27例；年龄38～74岁，平均46.2岁。均有高血压病史，起病急骤，经头颅CT检查确诊为壳核或皮质下脑出血。排除外伤性脑出血、脑干出血及病情危重已发生脑疝的病例。根据王忠诚关于脑出血后意识状况分级法[2]检查分类，其中Ⅰ～Ⅱ级(嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及或失语)79例；Ⅲ级(浅昏迷偏瘫、瞳孔等大)31例；Ⅳ级(昏迷，偏瘫、瞳孔等大或不等)6例。血肿量按steiner法[1]由CT片计算，其中最小28 ml，最大62 ml，平均40.6 ml。
1.2 方法
1.2.1 血肿分型：参照黄如训CT分型法[3]对血肿进行分类，其中壳核出血103例，皮质下出血13例；选择出血量最大的CT层面，根据血肿的形状及长短径不同，将其分为圆形(长短径相差<1.5 cm)76例和椭圆形(长短径相差>1.5 cm)40例两种类型。
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1.2.2 血肿体表定位：病人剃头后先在头皮上标出OM线上层次，再由CT片上分别找出血肿的最低、最高和最大层面并标记于头皮。将血肿最大的CT层面体外模拟成相似图形，经过血肿中心(C点)做矢状线(中线)的平行线(椭圆形血肿在其长径的前、后缘另做平行线)，在平行线上分别测量血肿前缘到额骨外板和血肿后缘到枕骨外板的距离；过C点做矢状线的垂直线，定出C点在头皮的投影(D点)，于垂直线上分别测出血肿内缘和外缘到颞骨外板的距离并描记于头皮的相应层次及部位，使血肿的上下、前后及中心位置在头皮上形成一平面图形。
1.2.3 穿刺部位、方向及深度的选择：圆形血肿选C点为穿刺靶点，D为穿刺部位；椭圆形血肿作过C点的长径辅助线(CP)，P点即为最佳穿刺部位，CP长度为适宜的穿刺深度。
1.2.4 锥颅抽吸引流血肿：选择自制直径4 mm的颅锥和外径3 mm的乳胶管消毒备用。病人用0.5%奴夫卡因10 ml局部麻醉后，于头皮D点(椭圆形血肿选P点)处按所设计角度锥孔并刺破硬脑膜，再将带针芯的乳胶管按拟定方向及深度刺入脑内，经缓慢抽吸证实引流管确在血肿腔后注入尿激酶6～8 U，夹闭引流管4～6 h后放开引流，日后根据CT复查及引流效果酌情再次注入尿激酶，待血肿引流满意后拔管。
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2 结果
本组病例经计算定位后均一次成功，其中3例病人穿刺后症状加重，CT复查血肿增大，后改开颅手术，其中2例术后死亡；其余病例引流3～5 d后复查CT，其残留积血<5 ml者71例，残余6～10 ml者43例。
3 讨论
在高血压脑出血的锥颅手术中，穿刺靶点选择于血肿的中心部位是公认的定位原则，但由于各例血肿的形状不同，操作方式也不一致。根据CT影像对血肿进行分型，体外模拟选择穿刺部位，计算穿刺深度和角度，可保障引流管始终沿血肿长径刺入，使不同形状的血肿均能得到准确定位并保持良好的引流效果。此外，引流管末端管壁上的侧孔位置也是影响引流效果的因素之一。从理论上分析，单纯的壳核部位出血，引流管侧孔应选择在血肿的中心部位，左右各一，错位相对，以确保多方位引流；若出血同时破入脑室，侧孔应分别选择在壳核和脑室二处，使该处血肿均能得到充分引流。本组6例壳核出血破入脑室患者，均采取体外精确定位后将引流管拟置脑室与壳核血肿中心部位剪侧孔，术后发现此类病人引流效果明显优于单纯的壳核出血病例，认为是由于脑脊液经引流管侧孔流至壳核血肿区使其稀释软化，进而促进血肿引流之故[4]。此外临床中还发现，穿刺成功后，即使定位准确，有时引流仍不通畅，这主要与血肿过大、过硬，使引流管侧孔被血肿块堵塞有关。此时需缓缓转动引流管方向，待侧孔处于最佳位置(有积血流出)后再用注射器轻轻抽吸，但切禁过分用力，以免引起或加重出血。本组3例再出血病人，其中1例于首次抽吸中发现引流颜色逐渐变红，复查CT即见血肿增大。分析原因，除与首次出血后血压没有得到有效控制外[5]，可能还与穿刺或抽吸操作中误伤病区血管有关。因此，锥孔引流手术，应遵循因人而宜、以引为主的原则。操作中除注重穿刺靶点的精确定位外，有关纤溶药物剂量、浓度的合理应用及注药夹闭后引流管开放的时间，也是提高引流效果的重要因素。
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基金项目：宝鸡市卫生局基金资助课题(97-E005)
作者简介：杨术真(1954—)，男，副主任医师
王晓峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
唐宗椿(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
杨华峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
张迅(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
参考文献：
[1]张剑宁，赵崇智，孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压的临床实验研究[J].中华神经外科杂志，1991，7(4)：265.
, 百拇医药
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-687.
[3]黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型期治疗[J].中国神经精神疾病杂志，1999，25(3)：190-191.
[4]Chen ST,Chiang CT,Hus CY,et al.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Acta Neurol Scand,1995,91(2):128-129.
[5]Misra UK,Kalita J.Recurrent hypertensire intracerebral hemorrhage[J].Am J Med Sci,1995,310(2):156-158.
收稿日期：2000-02-28, 百拇医药
单位：杨术真(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；李拴德(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；杨喜民(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；李光华(宝鸡市中医院)；王晓峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；唐宗椿(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；杨华峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)；张迅(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
关键词：脑出血；CT分型；体表定位
西北国防医学杂志000331 中图分类号：R 651.1 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-0234-01
近年来，对高血压脑出血的治疗多采用经皮锥孔引流法[1]，由于手术常在病人床旁进行，为使定位准确，减少手术失误，我们在对血肿进行分型的基础上，研究设计了由CT到头颅体表的徒手定位法，经临床应用效果满意。
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1 资料和方法
1.1 一般资料：1995-02～1998-12间我院收治的高血压脑出血患者共116例。男89例，女27例；年龄38～74岁，平均46.2岁。均有高血压病史，起病急骤，经头颅CT检查确诊为壳核或皮质下脑出血。排除外伤性脑出血、脑干出血及病情危重已发生脑疝的病例。根据王忠诚关于脑出血后意识状况分级法[2]检查分类，其中Ⅰ～Ⅱ级(嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及或失语)79例；Ⅲ级(浅昏迷偏瘫、瞳孔等大)31例；Ⅳ级(昏迷，偏瘫、瞳孔等大或不等)6例。血肿量按steiner法[1]由CT片计算，其中最小28 ml，最大62 ml，平均40.6 ml。
1.2 方法
1.2.1 血肿分型：参照黄如训CT分型法[3]对血肿进行分类，其中壳核出血103例，皮质下出血13例；选择出血量最大的CT层面，根据血肿的形状及长短径不同，将其分为圆形(长短径相差<1.5 cm)76例和椭圆形(长短径相差>1.5 cm)40例两种类型。
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1.2.2 血肿体表定位：病人剃头后先在头皮上标出OM线上层次，再由CT片上分别找出血肿的最低、最高和最大层面并标记于头皮。将血肿最大的CT层面体外模拟成相似图形，经过血肿中心(C点)做矢状线(中线)的平行线(椭圆形血肿在其长径的前、后缘另做平行线)，在平行线上分别测量血肿前缘到额骨外板和血肿后缘到枕骨外板的距离；过C点做矢状线的垂直线，定出C点在头皮的投影(D点)，于垂直线上分别测出血肿内缘和外缘到颞骨外板的距离并描记于头皮的相应层次及部位，使血肿的上下、前后及中心位置在头皮上形成一平面图形。
1.2.3 穿刺部位、方向及深度的选择：圆形血肿选C点为穿刺靶点，D为穿刺部位；椭圆形血肿作过C点的长径辅助线(CP)，P点即为最佳穿刺部位，CP长度为适宜的穿刺深度。
1.2.4 锥颅抽吸引流血肿：选择自制直径4 mm的颅锥和外径3 mm的乳胶管消毒备用。病人用0.5%奴夫卡因10 ml局部麻醉后，于头皮D点(椭圆形血肿选P点)处按所设计角度锥孔并刺破硬脑膜，再将带针芯的乳胶管按拟定方向及深度刺入脑内，经缓慢抽吸证实引流管确在血肿腔后注入尿激酶6～8 U，夹闭引流管4～6 h后放开引流，日后根据CT复查及引流效果酌情再次注入尿激酶，待血肿引流满意后拔管。
, http://www.100md.com
2 结果
本组病例经计算定位后均一次成功，其中3例病人穿刺后症状加重，CT复查血肿增大，后改开颅手术，其中2例术后死亡；其余病例引流3～5 d后复查CT，其残留积血<5 ml者71例，残余6～10 ml者43例。
3 讨论
在高血压脑出血的锥颅手术中，穿刺靶点选择于血肿的中心部位是公认的定位原则，但由于各例血肿的形状不同，操作方式也不一致。根据CT影像对血肿进行分型，体外模拟选择穿刺部位，计算穿刺深度和角度，可保障引流管始终沿血肿长径刺入，使不同形状的血肿均能得到准确定位并保持良好的引流效果。此外，引流管末端管壁上的侧孔位置也是影响引流效果的因素之一。从理论上分析，单纯的壳核部位出血，引流管侧孔应选择在血肿的中心部位，左右各一，错位相对，以确保多方位引流；若出血同时破入脑室，侧孔应分别选择在壳核和脑室二处，使该处血肿均能得到充分引流。本组6例壳核出血破入脑室患者，均采取体外精确定位后将引流管拟置脑室与壳核血肿中心部位剪侧孔，术后发现此类病人引流效果明显优于单纯的壳核出血病例，认为是由于脑脊液经引流管侧孔流至壳核血肿区使其稀释软化，进而促进血肿引流之故[4]。此外临床中还发现，穿刺成功后，即使定位准确，有时引流仍不通畅，这主要与血肿过大、过硬，使引流管侧孔被血肿块堵塞有关。此时需缓缓转动引流管方向，待侧孔处于最佳位置(有积血流出)后再用注射器轻轻抽吸，但切禁过分用力，以免引起或加重出血。本组3例再出血病人，其中1例于首次抽吸中发现引流颜色逐渐变红，复查CT即见血肿增大。分析原因，除与首次出血后血压没有得到有效控制外[5]，可能还与穿刺或抽吸操作中误伤病区血管有关。因此，锥孔引流手术，应遵循因人而宜、以引为主的原则。操作中除注重穿刺靶点的精确定位外，有关纤溶药物剂量、浓度的合理应用及注药夹闭后引流管开放的时间，也是提高引流效果的重要因素。
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基金项目：宝鸡市卫生局基金资助课题(97-E005)
作者简介：杨术真(1954—)，男，副主任医师
王晓峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
唐宗椿(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
杨华峰(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
张迅(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
参考文献：
[1]张剑宁，赵崇智，孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压的临床实验研究[J].中华神经外科杂志，1991，7(4)：265.
, 百拇医药
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-687.
[3]黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型期治疗[J].中国神经精神疾病杂志，1999，25(3)：190-191.
[4]Chen ST,Chiang CT,Hus CY,et al.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Acta Neurol Scand,1995,91(2):128-129.
[5]Misra UK,Kalita J.Recurrent hypertensire intracerebral hemorrhage[J].Am J Med Sci,1995,310(2):156-158.
收稿日期：2000-02-28, 百拇医药