带蒂胆囊瓣转移修补肝外胆管壁缺损
作者：刘亚光 张文福 牛力春 严琦敏 孙永峰 宋波
单位：刘亚光(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；张文福(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；牛力春(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；严琦敏(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；孙永峰(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)
关键词：胆管疾病；胆管缺损；胆囊瓣；修复
西北国防医学杂志000416
摘要：目的：探讨有效修补肝外胆管缺损的简易方法。方法：1996-09～1999-12，采用带蒂胆囊瓣修补肝外胆管 缺损14例，术后带T型管3～6个月。结果：所有病例均治 愈，效果良好，无并发症。经T管造影顺利拔管。结论： 带蒂胆囊瓣是修补肝外胆管缺损的良好方法。
, 百拇医药
中图分类号：R 657.4 文献标识码 ：A 文章编号：1007-8622(2000)04-0285-02
Repair of extrahepatic biliary duct defect with pedicle gallbladde rflap
LIU Ya-guang,ZHANG Wen-fu,NIU Li-chun,et al.
(Department of Hepatobiliary Surgery,The 323th Hospital,PLA,710054，China)
Abstract:Objective:To study a simple and effective m ethod to repair extrahepatic biliary duct defect.Methods:Since Sept.1996 to Dec. 1999,14 patients with extrah epatic biliary duct defect were treated by pedicle gallbladder flap.T-tube wes used for three to six months post-operation.Results:All patients got well again ,there was not any complication.T-tube was extracted after contrast examinati on .Conclusion:It might be a good method to repair extr ahepatic biliary duct defect with pedicle gallbladder flap.
, http://www.100md.com
Key words:Bile duct disease; Extrahepatic biliary; Gallbladder flap; Repair
我们利用带蒂胆囊瓣转移修补肝外胆管缺损14例，总结了一定经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：自1996-09～ 1999-12共收治14例。男5例，女9例；年龄28～73岁， 中位年龄56.5岁。反复右上腹疼痛14例(100%)；右上腹痛、胆绞痛伴发热12例(85.71%)； 右上腹痛、发热伴黄疸11例(78.57%)。均有胆囊结石病史，最短1年，最长26年。术前 Bu s检查：胆囊结石11例(78.57%)，其中胆囊结石、胆囊萎缩6例；胆囊结石伴胆总管结石5例 ，提示胆囊颈部结石压迫肝总管、胆总管扩张及肝内胆管扩张2例。原发性胆总管结石伴肝 内外胆管扩张2例(14.28%)。CT检查4例胆囊结石、胆总管结石、肝内外胆管扩张。ERCP检 查1例胆总管结石及肝内外胆管扩张。
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1.2 治疗与结果：手术先行胆 总管探查取尽结石寻找瘘口，再行胆囊部分切除8例(57.1 4%)，胆囊剖开法胆囊部分切除加残留胆囊壁粘膜剔除烧刮胆总管切开取石5例(35.71%)。 术中见胆总管直径14～22 mm。胆囊管迂曲过长与肝总管并行溃疡穿孔3例(21.43%)；结石 压 迫胆囊颈部，肝总管、胆总管同时受损6例(42.86%)；已无法分辨胆囊三角的解剖结构，其 胆囊体直 接与肝总管贯通4例(28.57%)。术中胆道损伤至胆总管壁缺损1例(7.14%)。肝总 管、胆总 管外侧壁缺损9例(64.28%)；肝总管前壁缺损5例(35.72%)，其中1例为手术损伤所致 。瘘口 直径6～22 mm。根据肝总管胆总管缺损情况，设计适宜的带血管蒂胆囊瓣，1＃线间断缝 合修补缺损的肝总管或胆总管，T管做内支撑，术后带管3～6个月，经T管造影复查后拔管治 愈。
2 讨论
2.1 临床及病理特点：肝外胆 道缺损、内瘘患者均有反复发作的右上腹疼痛、胆绞痛史 以及程度不同的发热、黄疸史，呈反复发作的胆管炎而无特异性临床表现。均有较长的胆囊 结石病史，最长26年。胆囊管或胆囊颈结石、特别是胆囊颈部壶腹部结石嵌顿是本病的病理 基础，由于胆管壁长期压迫、炎症使胆管水肿，炎性增生、狭窄、梗阻或肝内外胆管扩张， 临床上可表现为反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸等表现，即Mirizzi综合征。此病的发病亦 与胆囊管迂曲过长，肝总管并行解剖异常有关，是发病的基础条件。当结石嵌顿在迂 曲过长的胆囊管或胆囊颈内时，肝总管就很容易受压。结石长期的嵌顿、压迫、炎症可使胆 囊管及胆总管局灶性缺血、溃疡、坏死甚至穿孔而形成胆囊管、肝总管瘘口或缺损。结石可 骑跨在瘘口上，甚至经过瘘口破入胆道造成胆道梗阻。本组14例术中发现肝外胆道均增粗， 胆囊结石大部分通过瘘口进入肝外胆道。
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2.2 诊断：本病主要依赖影像 学检查，但术前确诊率甚低，约20.6%。大部分明确诊断在 术中，约占70%[1]。术前有经验的Bus医师可发现特殊意义的临床征像：胆囊颈、 胆囊管的结石、胆囊萎缩以及肝总管、肝内胆管的扩张。胆总管一般不扩张，或发现“三管 征”即胆囊管、肝总管和门静脉扩张可提示Mirizzi综合征，或复查时原胆石位置的改变、 自行消失，尤其难以从胆囊管、胆总管排出者，则提示本病，但很难发现瘘口[2] 。本 组术前Bus检查仅发现2例胆囊颈部结石，肝总管扩张占14.29%。消化道造影能直接反映结 石与胆道系统、胃肠道系统病理解剖关系，是诊断价值较高的检查手段，但一般胆囊结石、 胆道结石患者经Bus检查诊断明确时，无特殊情况下不再考虑行CT、ERCP检查。已形成内瘘 的病人造影剂可分流、逆流或异常的消化道开口，甚至X线腹部平片可见胆道内有较多的气 体，串珠样气体影像等[3]。而大多数患者在术中发现胆道溃疡、穿孔、缺损(57.1 4%)。胆囊与肠道或周围组织粘连紧密难以分离，剖开胆囊发现瘘口及胆管壁缺损(42.87 %)。因此，大多数患者是在胆石症发病时，经手术探查或术中确诊。
, 百拇医药
2.3 治疗：胆总管、肝总管缺 损是以去除病灶，通畅引流，修补瘘口为外科治疗原则。 主要根据病变范围，选择正确适宜的手术方式。临床上对肝外胆道的缺损，Mirizzi综合征 Ⅱ、Ⅲ度的处理、修补方法甚多，胆管瘘口的单纯关闭困难 时，主张选择瘘口附近自体组织修补为关闭瘘口的目的[4]。临床上虽可利用肝圆 韧带瓣，胃肠壁瓣等自体组织修补，但我们认为胆囊瓣修补肝外胆道缺损，是最理想的修补 材料，除组织结构相近、更合乎生理解剖外，还有距离近，取材方便，简单易行等优点。本 组 14例手术顺利，术后恢复良好。同时处理修补结肠内瘘1例，十二指肠内瘘3例。但在胆囊壁 急性炎症高度水肿，甚至有坏疽的情况下或纤维增生、瘢痕形成时则不宜利用。
术中应注意：①肝下间隙粘连广泛者，应沿肝下间隙逐步分离粘连，由简到繁，逐步寻找胆 囊，胆总管；②肝门分辨不清，胆囊三角不宜分离者，应剖开胆囊探查，寻找瘘口、胆总管 ，避免解剖胆囊三角；③胆囊萎缩、胆囊与肠管邻近脏器粘连包裹者，应先切开胆总管探查 ，行胆囊部分切除或刮除、剔除粘连紧密和萎缩的残余胆囊，并根据胆管有无内瘘、缺损情 况，决定胆囊切除大小、范围，设计保留胆囊瓣。
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作者简介：刘亚光(1956-)，男，副主任医师
宋波(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)
参考文献：
[1]王勇强，陈 平.Mirizzi综合征的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志 ，1998，71(3)：136-138.
[2]Csendes A,Dias JC,Burdilesp,et al.Mirizzi syndrome and cholec ysto biliary fistula:A unifying classification [J].Br J Surg,1989,76:1139-1143.
[3]徐铁峥.胆内瘘16例诊治体会[J].中国实用外科杂志，1997，17(2)：1 09-110.
[4]Robert L,Toscano MD,Philiph,et al.Mirizzi Syndrome[J].Am J Surg,1994,60(11):889-891.
收稿日期：1999-10-12, 百拇医药
单位：刘亚光(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；张文福(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；牛力春(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；严琦敏(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；孙永峰(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)
关键词：胆管疾病；胆管缺损；胆囊瓣；修复
西北国防医学杂志000416
摘要：目的：探讨有效修补肝外胆管缺损的简易方法。方法：1996-09～1999-12，采用带蒂胆囊瓣修补肝外胆管 缺损14例，术后带T型管3～6个月。结果：所有病例均治 愈，效果良好，无并发症。经T管造影顺利拔管。结论： 带蒂胆囊瓣是修补肝外胆管缺损的良好方法。
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中图分类号：R 657.4 文献标识码 ：A 文章编号：1007-8622(2000)04-0285-02
Repair of extrahepatic biliary duct defect with pedicle gallbladde rflap
LIU Ya-guang,ZHANG Wen-fu,NIU Li-chun,et al.
(Department of Hepatobiliary Surgery,The 323th Hospital,PLA,710054，China)
Abstract:Objective:To study a simple and effective m ethod to repair extrahepatic biliary duct defect.Methods:Since Sept.1996 to Dec. 1999,14 patients with extrah epatic biliary duct defect were treated by pedicle gallbladder flap.T-tube wes used for three to six months post-operation.Results:All patients got well again ,there was not any complication.T-tube was extracted after contrast examinati on .Conclusion:It might be a good method to repair extr ahepatic biliary duct defect with pedicle gallbladder flap.
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Key words:Bile duct disease; Extrahepatic biliary; Gallbladder flap; Repair
我们利用带蒂胆囊瓣转移修补肝外胆管缺损14例，总结了一定经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：自1996-09～ 1999-12共收治14例。男5例，女9例；年龄28～73岁， 中位年龄56.5岁。反复右上腹疼痛14例(100%)；右上腹痛、胆绞痛伴发热12例(85.71%)； 右上腹痛、发热伴黄疸11例(78.57%)。均有胆囊结石病史，最短1年，最长26年。术前 Bu s检查：胆囊结石11例(78.57%)，其中胆囊结石、胆囊萎缩6例；胆囊结石伴胆总管结石5例 ，提示胆囊颈部结石压迫肝总管、胆总管扩张及肝内胆管扩张2例。原发性胆总管结石伴肝 内外胆管扩张2例(14.28%)。CT检查4例胆囊结石、胆总管结石、肝内外胆管扩张。ERCP检 查1例胆总管结石及肝内外胆管扩张。
, http://www.100md.com
1.2 治疗与结果：手术先行胆 总管探查取尽结石寻找瘘口，再行胆囊部分切除8例(57.1 4%)，胆囊剖开法胆囊部分切除加残留胆囊壁粘膜剔除烧刮胆总管切开取石5例(35.71%)。 术中见胆总管直径14～22 mm。胆囊管迂曲过长与肝总管并行溃疡穿孔3例(21.43%)；结石 压 迫胆囊颈部，肝总管、胆总管同时受损6例(42.86%)；已无法分辨胆囊三角的解剖结构，其 胆囊体直 接与肝总管贯通4例(28.57%)。术中胆道损伤至胆总管壁缺损1例(7.14%)。肝总 管、胆总 管外侧壁缺损9例(64.28%)；肝总管前壁缺损5例(35.72%)，其中1例为手术损伤所致 。瘘口 直径6～22 mm。根据肝总管胆总管缺损情况，设计适宜的带血管蒂胆囊瓣，1＃线间断缝 合修补缺损的肝总管或胆总管，T管做内支撑，术后带管3～6个月，经T管造影复查后拔管治 愈。
2 讨论
2.1 临床及病理特点：肝外胆 道缺损、内瘘患者均有反复发作的右上腹疼痛、胆绞痛史 以及程度不同的发热、黄疸史，呈反复发作的胆管炎而无特异性临床表现。均有较长的胆囊 结石病史，最长26年。胆囊管或胆囊颈结石、特别是胆囊颈部壶腹部结石嵌顿是本病的病理 基础，由于胆管壁长期压迫、炎症使胆管水肿，炎性增生、狭窄、梗阻或肝内外胆管扩张， 临床上可表现为反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸等表现，即Mirizzi综合征。此病的发病亦 与胆囊管迂曲过长，肝总管并行解剖异常有关，是发病的基础条件。当结石嵌顿在迂 曲过长的胆囊管或胆囊颈内时，肝总管就很容易受压。结石长期的嵌顿、压迫、炎症可使胆 囊管及胆总管局灶性缺血、溃疡、坏死甚至穿孔而形成胆囊管、肝总管瘘口或缺损。结石可 骑跨在瘘口上，甚至经过瘘口破入胆道造成胆道梗阻。本组14例术中发现肝外胆道均增粗， 胆囊结石大部分通过瘘口进入肝外胆道。
, 百拇医药
2.2 诊断：本病主要依赖影像 学检查，但术前确诊率甚低，约20.6%。大部分明确诊断在 术中，约占70%[1]。术前有经验的Bus医师可发现特殊意义的临床征像：胆囊颈、 胆囊管的结石、胆囊萎缩以及肝总管、肝内胆管的扩张。胆总管一般不扩张，或发现“三管 征”即胆囊管、肝总管和门静脉扩张可提示Mirizzi综合征，或复查时原胆石位置的改变、 自行消失，尤其难以从胆囊管、胆总管排出者，则提示本病，但很难发现瘘口[2] 。本 组术前Bus检查仅发现2例胆囊颈部结石，肝总管扩张占14.29%。消化道造影能直接反映结 石与胆道系统、胃肠道系统病理解剖关系，是诊断价值较高的检查手段，但一般胆囊结石、 胆道结石患者经Bus检查诊断明确时，无特殊情况下不再考虑行CT、ERCP检查。已形成内瘘 的病人造影剂可分流、逆流或异常的消化道开口，甚至X线腹部平片可见胆道内有较多的气 体，串珠样气体影像等[3]。而大多数患者在术中发现胆道溃疡、穿孔、缺损(57.1 4%)。胆囊与肠道或周围组织粘连紧密难以分离，剖开胆囊发现瘘口及胆管壁缺损(42.87 %)。因此，大多数患者是在胆石症发病时，经手术探查或术中确诊。
, 百拇医药
2.3 治疗：胆总管、肝总管缺 损是以去除病灶，通畅引流，修补瘘口为外科治疗原则。 主要根据病变范围，选择正确适宜的手术方式。临床上对肝外胆道的缺损，Mirizzi综合征 Ⅱ、Ⅲ度的处理、修补方法甚多，胆管瘘口的单纯关闭困难 时，主张选择瘘口附近自体组织修补为关闭瘘口的目的[4]。临床上虽可利用肝圆 韧带瓣，胃肠壁瓣等自体组织修补，但我们认为胆囊瓣修补肝外胆道缺损，是最理想的修补 材料，除组织结构相近、更合乎生理解剖外，还有距离近，取材方便，简单易行等优点。本 组 14例手术顺利，术后恢复良好。同时处理修补结肠内瘘1例，十二指肠内瘘3例。但在胆囊壁 急性炎症高度水肿，甚至有坏疽的情况下或纤维增生、瘢痕形成时则不宜利用。
术中应注意：①肝下间隙粘连广泛者，应沿肝下间隙逐步分离粘连，由简到繁，逐步寻找胆 囊，胆总管；②肝门分辨不清，胆囊三角不宜分离者，应剖开胆囊探查，寻找瘘口、胆总管 ，避免解剖胆囊三角；③胆囊萎缩、胆囊与肠管邻近脏器粘连包裹者，应先切开胆总管探查 ，行胆囊部分切除或刮除、剔除粘连紧密和萎缩的残余胆囊，并根据胆管有无内瘘、缺损情 况，决定胆囊切除大小、范围，设计保留胆囊瓣。
, http://www.100md.com
作者简介：刘亚光(1956-)，男，副主任医师
宋波(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)
参考文献：
[1]王勇强，陈 平.Mirizzi综合征的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志 ，1998，71(3)：136-138.
[2]Csendes A,Dias JC,Burdilesp,et al.Mirizzi syndrome and cholec ysto biliary fistula:A unifying classification [J].Br J Surg,1989,76:1139-1143.
[3]徐铁峥.胆内瘘16例诊治体会[J].中国实用外科杂志，1997，17(2)：1 09-110.
[4]Robert L,Toscano MD,Philiph,et al.Mirizzi Syndrome[J].Am J Surg,1994,60(11):889-891.
收稿日期：1999-10-12, 百拇医药