某军校不明病因急性肝炎爆发流行的调查与随访
作者：焦成松 郑山根 贾战生 李德忠 刘银燕 周永兴
单位：焦成松(第四军医大学唐都医院感染病院,陕西 西安 710038)；贾战生(第四军医大学唐都医院感染病院,陕西 西安 710038)；周永兴(第四军医大学唐都医院感染病院,陕西 西安 710038)；郑山根(广州军区武汉总医院)；李德忠(广州军区武汉总医院)；刘银燕(武汉军械士官学校门诊部)
关键词：肝炎；病因不明；爆发
第四军医大学学报000427 摘 要:目的 对某军校不明病因的急性肝炎爆发进行流行病学调查,并结合临床 与病 理特点作初步探讨. 方法 对流行区两个不同人群，普查ALT及SB，异常者检测 HBsAg、抗-HAV IgM,抗-HEV,HGV RNA及血、尿重金属和有机磷. 逐项调查环境、食堂、 水源等. 选取典型病例做肝活检. 结果 学员罹患率80.9%(507/627)，教职 员工18.9%(60/318). 经血和经水传播途径被排除. 环境与个人卫生差、分餐制不严、发 病有宿舍聚集性等提示通过日 常生活接触感染. 实验室检查结果均阴性，可排除已知的病毒性肝炎及中毒性肝损害. 临床 征象与肝组织病理检查符合急性病毒性肝炎. 结论 属于经肠道传播的 非甲非戊型病毒性肝炎.
, 百拇医药
中图号:R512.6 文献标识码:A
文章编号：1000-2790(2000)04-0476-04
An outbreak of etiologically unknown hepatitis：Epidemiological investigation an d follow-up
JIAO Cheng-Song IA Zhan-Sheng ZHOU Yong-Xing
(Department of Infectious Diseases, Tangdu Hospital, Fourth Military Medic al University, Xi'an 710038, China)
ZHENG Shan-Gen LI De-Zhong
, 百拇医药
(Wuhan General Hospital, Guangzhou Mil itary Command)
LIU Yin-Yan
(Department of Outpatients of Wuhan Ordnance and Sergeant school)
Abstract: AIM An epidemiological survey was pursued into an ep idemic outbreak of etiologically unknown hepatitis occurring in a military acade my in Wuhan to make clear the cause of it by referring to clinical and liver his topathological features. METHODS Besides epidemiologicalroutines,some cases at random were assayed about hepatitis A-E and G serologically or by RT-PCR, an d 9 of 38 inpatients were examined through liver biopsy. RESULTS The attack rat e of students was as high as 80.86% (507/627) while the faculty only 18.87% (60/ 318), a marked significance. Neither history of transfusion nor contaminated inj ection was recorded of all victims. Water-borne transmission was also ruled out . However the dormitory distribution of cases, poor environmental condition and personal hygiene, as well as sharing-dish habit, were closely related to this outbreak. The negative laboratory results excluded the recognized hepatitis A～E, G and to xipathic factors. But the clinical diagnoses and liver histopathological reports were acute viral hepatitis consistently. CONCLUSION The epidem ic hepatitis is thought to belong to viral hepatitis enterically transmitted by a non-A and non-E hepatitis agent.
, 百拇医药
Keywords:hepatitis，etiologically unknown; outbreak
0 引言
1996-07/1997-02，驻武汉某军校发生一起不明原因的急性肝炎爆发流行，经逐步排 除一系列可能因素后，高度怀疑是一种新型肝炎病毒所致.
1 材料和方法
1.1 材料 对发病集中的该校学员1～3大队634人，普查血清丙氨酸 转氨酶(ALT)、胆红素(SB)，共查3 次，间隔2～3 wk. 为了解流行区不同人群的感染情 况，同时普查未 发病的教员、机关和后勤人员319人. 异常者检测HBsAg,抗-HAV IgM和抗-HEV等. 对调查 中 发现的患者和疑似病例，逐个询问接触史、注射史、就餐史和卫生习惯、发病日、症状等并 做体格检查. 对调查前已发病住院者同时收集病历资料一并统计. 此外，对流行区环境、水 源、食堂、宿舍、厕所等亦逐项调查.
, 百拇医药
1.2 方法 ①检测指标:a. ALT和SB：EncoreⅡ型全自动生化分析仪检测 ，正常值， ALT<40 U.L-1，SB<17.1 μmol.L-1；b.肝炎病毒标志物：EIA法检测血清 抗-HAV IgM,HBsAg, 抗-HCV,抗-HEV，RT-PCR法检测HGV RNA，巢式PCR法检测血清TTV DNA，引物设计见参考 文献[1]，由上海Sangon公司合成(第一循环正义引物：5′- GCA GCA GCA TAT GGA TAT GT-3′，反义引物：5′- TGA CTG TGC TAA AGC CTC TA-3′；第二循环正义引物：5′ -C AT ACA CAT GAA TGC CAG GC-3′，反义引物：5′- GTA CTT CTT GCT GGT GAA AT-3′ . )；c.圆针法肝活检：选取 典型病 例做肝组织常规病理学及超微结构检查；d.其他：胶乳凝集试验检测血吸虫卵抗体，嗜异性 凝集试验检测EB病毒感染，EIA法检测抗-CMV等. ②诊断与处置:现症患者排除其他疾病后 ，按1995年北京会议修订的病毒性肝炎防治 方案诊断，住院治疗. 亚临床感染[2]：凡无症状而普查ALT异常者，结合类似患 者密切接触史并除外其他原因，暂定为亚临床感染，就地隔离治疗或进行动态医学观察. ③随访:患者出院后每月至少复查1次，至连续3次ALT正常为止. 对流行区人群定期 随访并抽查学员组血清ALT，至流行控制后1 a以上.
, 百拇医药
2 结果
2.1 流行病学特征 学员组血清HBsAg阳性7例，教职员工组阳性1例，从统计中剔 除(Tab 1). 调查发现的轻症患者16例(随后住院)，早期发病已住院的患者22例，均 为学员，加之亚临床感染者469例，学员组罹患率80.9%(507/627)，ALT 50～129 U.L -1，>120 U.L-1 202例， >200 U.L-1 42例，伴SB异常者18例. 教职员工罹患率18.9%(60/318)，无SB异常 者 . 两组比较有非常显著性差异(χ2=335.3，P<0.01). 学员组结果后经多家实 验室复检均一致.
表 1 某军校不明原因肝炎爆发流行的调查结果
Tab 1 Epidemiological survey to the outbreak of etiology-unknown hepati tis in Wuhan military school (n) Group
, 百拇医药
n
Patients
Subclinical
Normal
Students
1st grade
226
12
170
44
2nd&3rd grade
401
, 百拇医药
26
299
76
Faculty
318
0
60
258
2.1.1 流行特征 早期发病住院的22例均来 自学员二、三大队，1996-07/09先后发病就诊. 10～11月陆续有一～三大队的轻症患者和无 症状但有密切接触史者就诊，检查出ALT异常者逐渐增多. 12月初进行普查，结果发现大量无 症 状ALT异常者(Tab 2). 12月底，在1.5 km外的学员四大队也开始流行(因持续时间较短，未 包括在本 文内). 经采取隔离患者和亚临床感染者，改善环境和个人卫生等综合措施，至1997-01 下旬，疫情得到控制. 该校外围单位及菜农中无类似发病者. 值得注意的是，一名参加收治 早期病例的传染科医生，也于流行期间出现类似发病而住院，病程逾6 mo. 此外，学员发 病有宿舍聚集现象(Tab 3,4). 如最先发病的学员二大队某宿舍，18名学员中有8人发病后住 院，还有亚临床感染7人，仅3人保持正常，首发病例亦来自该宿舍；又如一大队1995年级7 班同宿舍的7名学员有5人在1 mo内先后发病，而同年级不同宿舍的1班15名学员经3次普查仅 发现亚临床感染1例. 患者和亚临床感染者在1995,1996年级间的分布(每大队包括两个年 级)，有非常显著 差异(χ2=8.67，P<0.01)，1996年级罹患率高于1995年级；而大队间分布无 显著性差异.
, 百拇医药
表 2 某军校肝炎流行中学员发病的时间分布
Tab 2 Time distribution of students′ suffering during the hepatitis outbrea k in Wuhan military school (n) Time
n
Patients
Subclinical
%
Jul(1996)
14
10
4
, 百拇医药
2.8
Aug
3
1
2
0.6
Sept
6
2
4
1.2
Oct
11
4
, http://www.100md.com
7
2.1
Nov
34
5
29
6.7
Dec
396
13
383
78.1
Jan(1997)
, 百拇医药
31
3
28
6.1
Feb
12
0
12
2.4
2.1.2 病因与传播途径 患者及亚临床感染者HBsAg均阴性；除早期住院患者 外，随机抽取55例检测血清抗-HAV IgM和抗-HEV，结果均阴性. 抽样检测血4例,尿10例， 未检出 汞 、砷、铅、亚硝酸盐和有机磷、氯、除虫菊酯. 武汉市职业病防治院的专家会诊，排除了职 业病和营养性肝损害. 除个别亚临床感染者外，患者均无输血、应用血制品和不洁注射史. 饮用水为市区自来水，供水范围内仅该校学员发病. 24名食堂炊事员中普查出亚临床感染5 例(20.8%)，3个学员大队各有一食堂；该校地处市郊，环境卫生较差；学员中常有混用 茶 杯、饭碗、毛巾和饭前便后不洗手等现象；日常连队式用餐而未认真执行分餐制. 提示传播 途径为通过饮食和日常生活接触感染. 但流行期间食堂工作人员中未出现现症患者，与男学 员同食堂就餐的电话班女兵6人，3次普查均正常，故以食物传播、1次暴露的可能性小， 推测为多次暴露、以接触传播为主.
, 百拇医药
表 3 肝炎流行中学员一大队患者的宿舍分布
Tab 3 Dormitory distribution of cases
of the first depar tment during the outbreak (n) Lochus
Dorm.
n
Abnormal
%
1st
1st
17
15
, 百拇医药
88.2
2nd
15
14
93.3
3rd
14
8
50.0
4th
16
16
100.0
, http://www.100md.com
5th
15
15
100.0
6th
18
16
88.9
2nd
1st
15
1
6.7
, 百拇医药 2nd
16
15
93.8
3rd
15
8
53.3
4th
14
14
100.0
5th
15
, 百拇医药
15
100.0
6th
15
9
60.0
7th
7
7
100.0
8th
18
15
, http://www.100md.com 83.3
9th
16
14
87.5
Total
226
182
80.5
表 4 肝炎流行中学员二大队患者的宿舍分布
Tab 4 Dormitory distribution of cases of the second
depa rtment during the outbreak(n) Lochus
, 百拇医药
Dorm.
n
Abnormal
%
4th
1st
14
14
100.0
2nd
16
15
93.8
, 百拇医药
3rd
16
14
87.5
4th
15
8
53.3
5th
14
13
92.9
6th
, http://www.100md.com 16
15
93.8
5th
1st
14
12
85.7
2nd
14
13
92.9
3rd
14
, 百拇医药
7
50.0
4th
12
10
83.3
5th
12
8
66.7
6th
12
12
, 百拇医药 100.0
7th
18
14
77.8
8th
12
6
50.0
9th
14
13
92.9
, 百拇医药 Total
213
174
81.7
2.1.3 易感因素 ①居住拥挤，集体生活，接触频繁，环境和个人卫生差；②对流行 初 期发病的部分轻症患者和亚临床感染者未能及时采取消毒隔离措施，以致积累了众多的传染 源；③学员中外省籍占91.6%(574/627)，外来人口比重大，加之暑假后人员流动大以及 新学员入学，形成易感人群.
2.2 临床病理特点 患者共38例均为男性(该军校无女学员)，21～2 4岁. 急性黄疸型肝炎17例，急性无黄疸型肝炎21例. 发病前1 wk有感冒样症状者14例. 发 热 6例，T 37.2～38.6℃,1～4 d. 乏力、纳差25例. 除1例伴有呕吐外，消化道反应均轻微或缺 如. 尿黄10例. 右上腹隐痛9例. 腹胀11例，腹泻5例. 肝肿大6例. 血像WBC 3.4～8.6×10 9.L-1,低于4.0×109.L-1 6例,淋巴细胞>0.35者16例,最高0.65. 血小 板<90×109.L-1 24例，最低39×109.L-1. 骨髓像检查7例均正常. SB 异常17例，21 .9～64.71 μmol.L-1 ；ALT 114～420 U.L-1 37例，1294 U.L-1 1例，其中 >200 U.L-1 2 3例. 血清抗-HAV IgM,HBVM, 抗-HEV均阴性；抽查抗-HCV 17例均阴性；HGV RNA 检测8例阴性；血吸虫卵抗体8体阴性; 抗CMV和嗜异性凝集试验各5例均阴性,急性期患者血清TTV DN A检测10例均阴性. 肝活检9例；常规病理学显示汇管区炎症细胞浸润，肝细胞广泛浊肿、气 球样变伴散在点状或灶性坏死；另有肝细胞空泡改变者5例；病程较长者加做嗜银染色未见 胶原纤维增生. 电镜观察4例， 见肝细胞轻度肿胀，含较多的脂滴，粗面内质网扩张，糖原减少，线粒体内外膜与嵴消失； 肝窦内可见白细胞及细胞碎片. 病理诊断均为急性轻型肝炎. 经常规保肝和中药方剂治疗， 1 wk内症状缓解者31例. 临床治愈25例，好转13例，治愈者平均住院(47±21)d. 38例住院患者中，3 mo内恢复正常者占53%(20/38)，病程超过6 mo者5 例，其中1例迁延不愈达14 mo，先后4次入院，无并发症或合并其他类型肝炎.
, 百拇医药
2.3 随访 对流行区人 群随访至1998-08，尚未发现新的流行，但仍有零星散发. 期间于1997-09随机抽查90名 学员，ALT异常者3人. 1998-04抽查70名学员，ALT异常者6人. 1998-06随访普查一～三大 队学员347人(部分失访)，并抽查部分教职员工作对照，结果如Tab 5(异常者均已剔除HB sAg阳性并除外其他疾病). 同时普查四大队学员111人，异常者13人，ALT 51～132 U.L -1 12人 ，540 U.L-1 1人，异常率11.7%(χ2=6.44, P<0.05). 上述ALT异常者除个别外，均缺乏症状体征.
表 5 某军校肝炎流行后2 a部分人群ALT普查结果
Tab 5 ALT from a portion of students and faculty in Wuhan military school 2 a after the hepatitis outbreak Group
, 百拇医药
Follow-up
Abnormal
%
ALT(U.L-1)
Students
2nd & 3rd group
255
1
0.4
101
1st group
92
, 百拇医药
8
8.7
51～155
Faculty
84
1
1.2
53
3 讨论
20世纪90年代以来，除甲/戊型肝炎外，已有文献报道由HGV,TTV所致新型病毒性肝炎， 也有一些 不明病因的肝炎，但均为散发病例，经血源传播或见于免疫缺陷患者[3,4]. 罕见 经肠道传播引起爆发流行而疑为新型肝炎的报道. 经肠道传播的病毒性肝炎，除已知的甲型和戊型外，仍有第三型存在的可能[5,6]. 1993年 ，Arankalle等[7]报道对近40 a间在印度发生的17次不明原因的水源性急性肝炎爆 发，进行 长期追踪调查后，证实其中16次为戊型肝炎. 唯1987年发生在安达曼岛的一次流行共75例， 认为是第三型肠道传播的病毒性肝炎. 后因当时采集标本不足，未能开展病原学研究.
, http://www.100md.com
我们报告的这起不明病因急性肝炎爆发流行:①学员组罹患率高达80.9%，主要是包括 了 3次普查中发现的众多的亚临床感染者，而有症状的临床患者仅占全部病例的7.5%(38/507) ；②患者均为21～24岁的青年男性，发病时间集中，为局部点状爆发，并有宿舍聚集现象； ③ 非肠道外传播；④通过隔离患者，消毒环境，改善卫生条件等措施，流行可以控制；⑤流行 病学资料、临床征象及肝组织病理变化符合急性病毒性肝炎，不支持细菌或寄生虫感染，可 排除重金属和农药中毒因素；⑥实验室检查排除了已知的病毒性肝炎和CMV、EBV感染；⑦普 遍病情轻，以单项ALT异常为主，但少数患者呈慢性化趋势，与甲型和戊型肝炎不同；⑧有6 3.2%(24/38)的患者出现血小板计数的异常降低而骨髓像正常，亦无出血症状.
在几个学员大队内，流行发生的先后为：二、三大队，一大队，四大队；而2 a后随访 ，ALT异 常率亦按此顺序递增：0.4%，8.7%，11.7%，即先期流行的人群较早恢复而不再易感. 而且 ，同一流行区不同人群罹患率迥异，教职员工来校时间长，学员来校时间短，后者罹患率高 于前者；新入校的1996年级罹患率高于1995年级. 说明人群通过此种急性肝炎的流行和散发 ，可能会获得一定的免疫水平.
, http://www.100md.com
综上所述，此种急性肝炎具有传染性，可造成局部爆发流行，并可通过卫生防疫措施而 控制 流行. 流行后人群可能产生免疫力. 因此认为是一种经肠道传播的非甲非戊型肝炎病毒引起 . 抑或为肠道病毒变异株所致？还有待从急性期患者粪便中分离和鉴定病毒，并通过动物试 验加以证实.
作者简介:焦成松(1962-)，男(汉族), 湖北省通山县人. 博士生(导师周永兴)，主治医师. 发表论文6篇. Tel.(029)3577595
参考文献:
[1] Okamoto H, Nishizawa T, Kato N et al. Molecular cloning and characterizat ion of a novel DNA virus(TTV) associated with posttransfusion hepatitis of unkno wn etiology[J]. Hepatol Res, 1998; 10(1): 1-16.
, 百拇医药
[2] 陈 勇，病毒性肝炎[A]. 见：周永兴. 军队传染病学[M].. 北京 ：人民军医出版社，1997:92-109.
[3] Linnen J, Wages Jr.J, Zhang-Keck ZY et al. Molecular cloning and diseases ass ociation of hepatitis G virus: A transfusion-transmissible agent[J]. Scienc e, 1996;271(4): 505-511.
[4] Nishizawa T, Okamoto H, Konishi K et al. A noval DNA virus(TTV ) associated w ith elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis of unknown etiolo gy[J]. Biochem Biophys Res Commun, 1997; 241(1): 92-97.
, 百拇医药
[5] Mast EE, Purdy MA. Non-ABCDE hepatitis: Is there another enterica lly transmitted hepatitis virus?[J] Hepatology, 1995;21(1): 256-257.
[6] Bowden DS, Moaven LD, Locarnini SA. New hepatitis viruses: Are the re enough letters in the alphabet?[J] Med J Aust, 1996;164(2): 87-89.
[7] Arankalle VA, Chobe LP, Tsarey J et al. Etiology of acute spor adic non-A , non-B viral hepatitis in India[J]. J Med Virol, 1993; 40(2): 121-125.
收稿日期:1999-09-14; 修回日期:1999-10-15, 百拇医药
单位：焦成松(第四军医大学唐都医院感染病院,陕西 西安 710038)；贾战生(第四军医大学唐都医院感染病院,陕西 西安 710038)；周永兴(第四军医大学唐都医院感染病院,陕西 西安 710038)；郑山根(广州军区武汉总医院)；李德忠(广州军区武汉总医院)；刘银燕(武汉军械士官学校门诊部)
关键词：肝炎；病因不明；爆发
第四军医大学学报000427 摘 要:目的 对某军校不明病因的急性肝炎爆发进行流行病学调查,并结合临床 与病 理特点作初步探讨. 方法 对流行区两个不同人群，普查ALT及SB，异常者检测 HBsAg、抗-HAV IgM,抗-HEV,HGV RNA及血、尿重金属和有机磷. 逐项调查环境、食堂、 水源等. 选取典型病例做肝活检. 结果 学员罹患率80.9%(507/627)，教职 员工18.9%(60/318). 经血和经水传播途径被排除. 环境与个人卫生差、分餐制不严、发 病有宿舍聚集性等提示通过日 常生活接触感染. 实验室检查结果均阴性，可排除已知的病毒性肝炎及中毒性肝损害. 临床 征象与肝组织病理检查符合急性病毒性肝炎. 结论 属于经肠道传播的 非甲非戊型病毒性肝炎.
, 百拇医药
中图号:R512.6 文献标识码:A
文章编号：1000-2790(2000)04-0476-04
An outbreak of etiologically unknown hepatitis：Epidemiological investigation an d follow-up
JIAO Cheng-Song IA Zhan-Sheng ZHOU Yong-Xing
(Department of Infectious Diseases, Tangdu Hospital, Fourth Military Medic al University, Xi'an 710038, China)
ZHENG Shan-Gen LI De-Zhong
, 百拇医药
(Wuhan General Hospital, Guangzhou Mil itary Command)
LIU Yin-Yan
(Department of Outpatients of Wuhan Ordnance and Sergeant school)
Abstract: AIM An epidemiological survey was pursued into an ep idemic outbreak of etiologically unknown hepatitis occurring in a military acade my in Wuhan to make clear the cause of it by referring to clinical and liver his topathological features. METHODS Besides epidemiologicalroutines,some cases at random were assayed about hepatitis A-E and G serologically or by RT-PCR, an d 9 of 38 inpatients were examined through liver biopsy. RESULTS The attack rat e of students was as high as 80.86% (507/627) while the faculty only 18.87% (60/ 318), a marked significance. Neither history of transfusion nor contaminated inj ection was recorded of all victims. Water-borne transmission was also ruled out . However the dormitory distribution of cases, poor environmental condition and personal hygiene, as well as sharing-dish habit, were closely related to this outbreak. The negative laboratory results excluded the recognized hepatitis A～E, G and to xipathic factors. But the clinical diagnoses and liver histopathological reports were acute viral hepatitis consistently. CONCLUSION The epidem ic hepatitis is thought to belong to viral hepatitis enterically transmitted by a non-A and non-E hepatitis agent.
, 百拇医药
Keywords:hepatitis，etiologically unknown; outbreak
0 引言
1996-07/1997-02，驻武汉某军校发生一起不明原因的急性肝炎爆发流行，经逐步排 除一系列可能因素后，高度怀疑是一种新型肝炎病毒所致.
1 材料和方法
1.1 材料 对发病集中的该校学员1～3大队634人，普查血清丙氨酸 转氨酶(ALT)、胆红素(SB)，共查3 次，间隔2～3 wk. 为了解流行区不同人群的感染情 况，同时普查未 发病的教员、机关和后勤人员319人. 异常者检测HBsAg,抗-HAV IgM和抗-HEV等. 对调查 中 发现的患者和疑似病例，逐个询问接触史、注射史、就餐史和卫生习惯、发病日、症状等并 做体格检查. 对调查前已发病住院者同时收集病历资料一并统计. 此外，对流行区环境、水 源、食堂、宿舍、厕所等亦逐项调查.
, 百拇医药
1.2 方法 ①检测指标:a. ALT和SB：EncoreⅡ型全自动生化分析仪检测 ，正常值， ALT<40 U.L-1，SB<17.1 μmol.L-1；b.肝炎病毒标志物：EIA法检测血清 抗-HAV IgM,HBsAg, 抗-HCV,抗-HEV，RT-PCR法检测HGV RNA，巢式PCR法检测血清TTV DNA，引物设计见参考 文献[1]，由上海Sangon公司合成(第一循环正义引物：5′- GCA GCA GCA TAT GGA TAT GT-3′，反义引物：5′- TGA CTG TGC TAA AGC CTC TA-3′；第二循环正义引物：5′ -C AT ACA CAT GAA TGC CAG GC-3′，反义引物：5′- GTA CTT CTT GCT GGT GAA AT-3′ . )；c.圆针法肝活检：选取 典型病 例做肝组织常规病理学及超微结构检查；d.其他：胶乳凝集试验检测血吸虫卵抗体，嗜异性 凝集试验检测EB病毒感染，EIA法检测抗-CMV等. ②诊断与处置:现症患者排除其他疾病后 ，按1995年北京会议修订的病毒性肝炎防治 方案诊断，住院治疗. 亚临床感染[2]：凡无症状而普查ALT异常者，结合类似患 者密切接触史并除外其他原因，暂定为亚临床感染，就地隔离治疗或进行动态医学观察. ③随访:患者出院后每月至少复查1次，至连续3次ALT正常为止. 对流行区人群定期 随访并抽查学员组血清ALT，至流行控制后1 a以上.
, 百拇医药
2 结果
2.1 流行病学特征 学员组血清HBsAg阳性7例，教职员工组阳性1例，从统计中剔 除(Tab 1). 调查发现的轻症患者16例(随后住院)，早期发病已住院的患者22例，均 为学员，加之亚临床感染者469例，学员组罹患率80.9%(507/627)，ALT 50～129 U.L -1，>120 U.L-1 202例， >200 U.L-1 42例，伴SB异常者18例. 教职员工罹患率18.9%(60/318)，无SB异常 者 . 两组比较有非常显著性差异(χ2=335.3，P<0.01). 学员组结果后经多家实 验室复检均一致.
表 1 某军校不明原因肝炎爆发流行的调查结果
Tab 1 Epidemiological survey to the outbreak of etiology-unknown hepati tis in Wuhan military school (n) Group
, 百拇医药
n
Patients
Subclinical
Normal
Students
1st grade
226
12
170
44
2nd&3rd grade
401
, 百拇医药
26
299
76
Faculty
318
0
60
258
2.1.1 流行特征 早期发病住院的22例均来 自学员二、三大队，1996-07/09先后发病就诊. 10～11月陆续有一～三大队的轻症患者和无 症状但有密切接触史者就诊，检查出ALT异常者逐渐增多. 12月初进行普查，结果发现大量无 症 状ALT异常者(Tab 2). 12月底，在1.5 km外的学员四大队也开始流行(因持续时间较短，未 包括在本 文内). 经采取隔离患者和亚临床感染者，改善环境和个人卫生等综合措施，至1997-01 下旬，疫情得到控制. 该校外围单位及菜农中无类似发病者. 值得注意的是，一名参加收治 早期病例的传染科医生，也于流行期间出现类似发病而住院，病程逾6 mo. 此外，学员发 病有宿舍聚集现象(Tab 3,4). 如最先发病的学员二大队某宿舍，18名学员中有8人发病后住 院，还有亚临床感染7人，仅3人保持正常，首发病例亦来自该宿舍；又如一大队1995年级7 班同宿舍的7名学员有5人在1 mo内先后发病，而同年级不同宿舍的1班15名学员经3次普查仅 发现亚临床感染1例. 患者和亚临床感染者在1995,1996年级间的分布(每大队包括两个年 级)，有非常显著 差异(χ2=8.67，P<0.01)，1996年级罹患率高于1995年级；而大队间分布无 显著性差异.
, 百拇医药
表 2 某军校肝炎流行中学员发病的时间分布
Tab 2 Time distribution of students′ suffering during the hepatitis outbrea k in Wuhan military school (n) Time
n
Patients
Subclinical
%
Jul(1996)
14
10
4
, 百拇医药
2.8
Aug
3
1
2
0.6
Sept
6
2
4
1.2
Oct
11
4
, http://www.100md.com
7
2.1
Nov
34
5
29
6.7
Dec
396
13
383
78.1
Jan(1997)
, 百拇医药
31
3
28
6.1
Feb
12
0
12
2.4
2.1.2 病因与传播途径 患者及亚临床感染者HBsAg均阴性；除早期住院患者 外，随机抽取55例检测血清抗-HAV IgM和抗-HEV，结果均阴性. 抽样检测血4例,尿10例， 未检出 汞 、砷、铅、亚硝酸盐和有机磷、氯、除虫菊酯. 武汉市职业病防治院的专家会诊，排除了职 业病和营养性肝损害. 除个别亚临床感染者外，患者均无输血、应用血制品和不洁注射史. 饮用水为市区自来水，供水范围内仅该校学员发病. 24名食堂炊事员中普查出亚临床感染5 例(20.8%)，3个学员大队各有一食堂；该校地处市郊，环境卫生较差；学员中常有混用 茶 杯、饭碗、毛巾和饭前便后不洗手等现象；日常连队式用餐而未认真执行分餐制. 提示传播 途径为通过饮食和日常生活接触感染. 但流行期间食堂工作人员中未出现现症患者，与男学 员同食堂就餐的电话班女兵6人，3次普查均正常，故以食物传播、1次暴露的可能性小， 推测为多次暴露、以接触传播为主.
, 百拇医药
表 3 肝炎流行中学员一大队患者的宿舍分布
Tab 3 Dormitory distribution of cases
of the first depar tment during the outbreak (n) Lochus
Dorm.
n
Abnormal
%
1st
1st
17
15
, 百拇医药
88.2
2nd
15
14
93.3
3rd
14
8
50.0
4th
16
16
100.0
, http://www.100md.com
5th
15
15
100.0
6th
18
16
88.9
2nd
1st
15
1
6.7
, 百拇医药 2nd
16
15
93.8
3rd
15
8
53.3
4th
14
14
100.0
5th
15
, 百拇医药
15
100.0
6th
15
9
60.0
7th
7
7
100.0
8th
18
15
, http://www.100md.com 83.3
9th
16
14
87.5
Total
226
182
80.5
表 4 肝炎流行中学员二大队患者的宿舍分布
Tab 4 Dormitory distribution of cases of the second
depa rtment during the outbreak(n) Lochus
, 百拇医药
Dorm.
n
Abnormal
%
4th
1st
14
14
100.0
2nd
16
15
93.8
, 百拇医药
3rd
16
14
87.5
4th
15
8
53.3
5th
14
13
92.9
6th
, http://www.100md.com 16
15
93.8
5th
1st
14
12
85.7
2nd
14
13
92.9
3rd
14
, 百拇医药
7
50.0
4th
12
10
83.3
5th
12
8
66.7
6th
12
12
, 百拇医药 100.0
7th
18
14
77.8
8th
12
6
50.0
9th
14
13
92.9
, 百拇医药 Total
213
174
81.7
2.1.3 易感因素 ①居住拥挤，集体生活，接触频繁，环境和个人卫生差；②对流行 初 期发病的部分轻症患者和亚临床感染者未能及时采取消毒隔离措施，以致积累了众多的传染 源；③学员中外省籍占91.6%(574/627)，外来人口比重大，加之暑假后人员流动大以及 新学员入学，形成易感人群.
2.2 临床病理特点 患者共38例均为男性(该军校无女学员)，21～2 4岁. 急性黄疸型肝炎17例，急性无黄疸型肝炎21例. 发病前1 wk有感冒样症状者14例. 发 热 6例，T 37.2～38.6℃,1～4 d. 乏力、纳差25例. 除1例伴有呕吐外，消化道反应均轻微或缺 如. 尿黄10例. 右上腹隐痛9例. 腹胀11例，腹泻5例. 肝肿大6例. 血像WBC 3.4～8.6×10 9.L-1,低于4.0×109.L-1 6例,淋巴细胞>0.35者16例,最高0.65. 血小 板<90×109.L-1 24例，最低39×109.L-1. 骨髓像检查7例均正常. SB 异常17例，21 .9～64.71 μmol.L-1 ；ALT 114～420 U.L-1 37例，1294 U.L-1 1例，其中 >200 U.L-1 2 3例. 血清抗-HAV IgM,HBVM, 抗-HEV均阴性；抽查抗-HCV 17例均阴性；HGV RNA 检测8例阴性；血吸虫卵抗体8体阴性; 抗CMV和嗜异性凝集试验各5例均阴性,急性期患者血清TTV DN A检测10例均阴性. 肝活检9例；常规病理学显示汇管区炎症细胞浸润，肝细胞广泛浊肿、气 球样变伴散在点状或灶性坏死；另有肝细胞空泡改变者5例；病程较长者加做嗜银染色未见 胶原纤维增生. 电镜观察4例， 见肝细胞轻度肿胀，含较多的脂滴，粗面内质网扩张，糖原减少，线粒体内外膜与嵴消失； 肝窦内可见白细胞及细胞碎片. 病理诊断均为急性轻型肝炎. 经常规保肝和中药方剂治疗， 1 wk内症状缓解者31例. 临床治愈25例，好转13例，治愈者平均住院(47±21)d. 38例住院患者中，3 mo内恢复正常者占53%(20/38)，病程超过6 mo者5 例，其中1例迁延不愈达14 mo，先后4次入院，无并发症或合并其他类型肝炎.
, 百拇医药
2.3 随访 对流行区人 群随访至1998-08，尚未发现新的流行，但仍有零星散发. 期间于1997-09随机抽查90名 学员，ALT异常者3人. 1998-04抽查70名学员，ALT异常者6人. 1998-06随访普查一～三大 队学员347人(部分失访)，并抽查部分教职员工作对照，结果如Tab 5(异常者均已剔除HB sAg阳性并除外其他疾病). 同时普查四大队学员111人，异常者13人，ALT 51～132 U.L -1 12人 ，540 U.L-1 1人，异常率11.7%(χ2=6.44, P<0.05). 上述ALT异常者除个别外，均缺乏症状体征.
表 5 某军校肝炎流行后2 a部分人群ALT普查结果
Tab 5 ALT from a portion of students and faculty in Wuhan military school 2 a after the hepatitis outbreak Group
, 百拇医药
Follow-up
Abnormal
%
ALT(U.L-1)
Students
2nd & 3rd group
255
1
0.4
101
1st group
92
, 百拇医药
8
8.7
51～155
Faculty
84
1
1.2
53
3 讨论
20世纪90年代以来，除甲/戊型肝炎外，已有文献报道由HGV,TTV所致新型病毒性肝炎， 也有一些 不明病因的肝炎，但均为散发病例，经血源传播或见于免疫缺陷患者[3,4]. 罕见 经肠道传播引起爆发流行而疑为新型肝炎的报道. 经肠道传播的病毒性肝炎，除已知的甲型和戊型外，仍有第三型存在的可能[5,6]. 1993年 ，Arankalle等[7]报道对近40 a间在印度发生的17次不明原因的水源性急性肝炎爆 发，进行 长期追踪调查后，证实其中16次为戊型肝炎. 唯1987年发生在安达曼岛的一次流行共75例， 认为是第三型肠道传播的病毒性肝炎. 后因当时采集标本不足，未能开展病原学研究.
, http://www.100md.com
我们报告的这起不明病因急性肝炎爆发流行:①学员组罹患率高达80.9%，主要是包括 了 3次普查中发现的众多的亚临床感染者，而有症状的临床患者仅占全部病例的7.5%(38/507) ；②患者均为21～24岁的青年男性，发病时间集中，为局部点状爆发，并有宿舍聚集现象； ③ 非肠道外传播；④通过隔离患者，消毒环境，改善卫生条件等措施，流行可以控制；⑤流行 病学资料、临床征象及肝组织病理变化符合急性病毒性肝炎，不支持细菌或寄生虫感染，可 排除重金属和农药中毒因素；⑥实验室检查排除了已知的病毒性肝炎和CMV、EBV感染；⑦普 遍病情轻，以单项ALT异常为主，但少数患者呈慢性化趋势，与甲型和戊型肝炎不同；⑧有6 3.2%(24/38)的患者出现血小板计数的异常降低而骨髓像正常，亦无出血症状.
在几个学员大队内，流行发生的先后为：二、三大队，一大队，四大队；而2 a后随访 ，ALT异 常率亦按此顺序递增：0.4%，8.7%，11.7%，即先期流行的人群较早恢复而不再易感. 而且 ，同一流行区不同人群罹患率迥异，教职员工来校时间长，学员来校时间短，后者罹患率高 于前者；新入校的1996年级罹患率高于1995年级. 说明人群通过此种急性肝炎的流行和散发 ，可能会获得一定的免疫水平.
, http://www.100md.com
综上所述，此种急性肝炎具有传染性，可造成局部爆发流行，并可通过卫生防疫措施而 控制 流行. 流行后人群可能产生免疫力. 因此认为是一种经肠道传播的非甲非戊型肝炎病毒引起 . 抑或为肠道病毒变异株所致？还有待从急性期患者粪便中分离和鉴定病毒，并通过动物试 验加以证实.
作者简介:焦成松(1962-)，男(汉族), 湖北省通山县人. 博士生(导师周永兴)，主治医师. 发表论文6篇. Tel.(029)3577595
参考文献:
[1] Okamoto H, Nishizawa T, Kato N et al. Molecular cloning and characterizat ion of a novel DNA virus(TTV) associated with posttransfusion hepatitis of unkno wn etiology[J]. Hepatol Res, 1998; 10(1): 1-16.
, 百拇医药
[2] 陈 勇，病毒性肝炎[A]. 见：周永兴. 军队传染病学[M].. 北京 ：人民军医出版社，1997:92-109.
[3] Linnen J, Wages Jr.J, Zhang-Keck ZY et al. Molecular cloning and diseases ass ociation of hepatitis G virus: A transfusion-transmissible agent[J]. Scienc e, 1996;271(4): 505-511.
[4] Nishizawa T, Okamoto H, Konishi K et al. A noval DNA virus(TTV ) associated w ith elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis of unknown etiolo gy[J]. Biochem Biophys Res Commun, 1997; 241(1): 92-97.
, 百拇医药
[5] Mast EE, Purdy MA. Non-ABCDE hepatitis: Is there another enterica lly transmitted hepatitis virus?[J] Hepatology, 1995;21(1): 256-257.
[6] Bowden DS, Moaven LD, Locarnini SA. New hepatitis viruses: Are the re enough letters in the alphabet?[J] Med J Aust, 1996;164(2): 87-89.
[7] Arankalle VA, Chobe LP, Tsarey J et al. Etiology of acute spor adic non-A , non-B viral hepatitis in India[J]. J Med Virol, 1993; 40(2): 121-125.
收稿日期:1999-09-14; 修回日期:1999-10-15, 百拇医药