自体肺动脉瓣替换主动脉瓣手术2例
作者：陈文生 蔡振杰 刘维永 汪钢 俞世强
单位：陈文生(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；蔡振杰(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；汪钢(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；俞世强(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
关键词：自体肺动脉瓣替换主动脉瓣手术；自体肺动脉；同种带瓣肺动脉
第四军医大学学报000572 中图号：R654.2 文献标识码：B
文章编号：1000-2790(2000)05-0629-01
0 引言
, 百拇医药
自体肺动脉瓣耐久性好，不需抗凝，目前被认为是最理想的主动脉瓣替换物[1]，但自体肺动脉瓣替换主动脉瓣手术(Ross手术)操作较为复杂， 我科于1999-04和1999-06完成2例，报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 例1： 男，9岁，活动性心慌气短6+ mo. 查体：血压14/4 kPa. 胸骨左缘第3肋间可闻Ⅲ/Ⅵ级DM，周围血管征阳性. 心电图：窦性心率，左室肥厚. 胸部X线片：肺纹理增粗，左室大，心胸比0.61. 超声心动图：主动脉瓣右冠瓣发育不良伴重度关闭不全. 例2：男，35岁，自幼发现心脏杂音伴心前区不适3 mo. 有高热史. 查体：血压16/8 kPa，胸骨左缘第3～4肋间可闻Ⅱ/Ⅵ级SM，可触及震颤. 血小板计数53×109.L-1. 心电图：左室肥厚. 胸部X线片：左右室增大，肺轻度多血. 超声心动图：室缺，主动脉瓣关闭不全伴左右冠瓣赘生物，心包积液，卵圆孔未闭.
, 百拇医药
1.2 方法 手术在全麻低温体外循环下进行，经冠状静脉窦口逆行灌注冷心肌停跳液. 在肺动脉分叉前将主肺动脉完整切下，置生理盐水中备用. 切除病变瓣叶及主动脉根部组织；将切下的肺动脉吻合于主动脉瓣环，左、右冠状动脉吻合在肺动脉的后壁及左前外血管壁上，上缘与主动脉作连续缝合. 右室流出道重建分别用直径21和24 mm同种肺动脉. 开放升主动脉后心脏均自动复跳. 例2同种管道后壁出血拆除近端缝线重新吻合后血止. 术中主动脉阻闭时间分别90和141 min，转流121和260 min. 同种带瓣肺动脉的取材、灭菌、保存及解冻方法同文献[2]. 灭菌后及解冻后均取小块组织作细菌及霉菌培养.
2 结果
2例患者均存活. 例1术后恢复顺利，9 d出院. 例2术后6 d出现寒战高热，经血培养及深静脉留置针培养为产气肠杆菌生长，对多种抗菌素敏感，术中切除的主动脉瓣、右室流出道赘生物及植入的同种肺动脉血管壁细菌及霉菌培养均为阴性. 更换深静脉留置针及应用敏感抗菌素后热退. 继续应用抗生素6 wk. 术后2次B超复查，自体肺动脉及同种肺动脉均无赘生物，瓣膜无返流. 术后6及3 mo随访心功能分别恢复至Ⅰ级和Ⅱ级. 超声心动图检查显示除例2同种肺动脉瓣有少量返流外，自体肺动脉及例1的同种肺动脉瓣均无狭窄及返流.
, 百拇医药
3 讨论
Ross手术较为复杂，术中关键是要避免冠状动脉损伤和防止吻合口漏血. 冠状动脉损伤多发生于左前降支及第一间隔支，分离肺动脉后壁时尽可能少带心室肌多可避免. 缝合要均匀而无张力，尤其是左右冠状动脉吻合口及两瓣环的后壁，一旦出血再次缝合止血困难，所以止血必须彻底. 例2同种肺动脉后壁出血因缝合困难只得拆除重新缝合. 为了保证操作精确，手术必须在心脏松驰及无血手术野下进行. 由于近年来心脏外科技术的进步，Ross手术的安全性大为提高.目前主要用于左室流出道病变的治疗[3]，包括先天性和后天性的主动脉瓣狭窄和关闭不全，单纯主动脉瓣感染性心内膜炎，主动脉瓣上或(和)瓣下狭窄及升主动脉发育不全等. 肺动脉瓣和主动脉瓣有共同起源，结构相似，并具生长潜能[4]. 它适合于任何年龄阶段，尤其是青少年患者.
作者简介：陈文生(1965-)， 男(汉族)， 河南省光山县人. 博士， 主治医师. Tel.(029)3375311 Email. chen wsh@263.net
, 百拇医药
参考文献：
[1] Ross DN. Reflections on the pulmonary autograft [J]. J Heart Valve Dis, 1993;2(2):363-368.
[2] 陈文生，刘维永，黄庆恒et al. 液氮保存人同种主动脉瓣光镜及电镜观察[J]. 中华物理医学与康复杂志，1999;21(4):239-241.
[3] Najm HC, Coles JG, Black MD et al. Extended aortic root replacement with aortic allografts or pulmonary autografts in children [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999;118(3):503-509.
[4] Elkins RC. Pulmonary autograft： The optimal substitute for the aortic valve [J]. N Engl J Med, 1994;330(1):59-65.
收稿日期：2000-01-18； 修回日期：2000-01-31, http://www.100md.com
单位：陈文生(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；蔡振杰(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；汪钢(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)；俞世强(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
关键词：自体肺动脉瓣替换主动脉瓣手术；自体肺动脉；同种带瓣肺动脉
第四军医大学学报000572 中图号：R654.2 文献标识码：B
文章编号：1000-2790(2000)05-0629-01
0 引言
, 百拇医药
自体肺动脉瓣耐久性好，不需抗凝，目前被认为是最理想的主动脉瓣替换物[1]，但自体肺动脉瓣替换主动脉瓣手术(Ross手术)操作较为复杂， 我科于1999-04和1999-06完成2例，报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 例1： 男，9岁，活动性心慌气短6+ mo. 查体：血压14/4 kPa. 胸骨左缘第3肋间可闻Ⅲ/Ⅵ级DM，周围血管征阳性. 心电图：窦性心率，左室肥厚. 胸部X线片：肺纹理增粗，左室大，心胸比0.61. 超声心动图：主动脉瓣右冠瓣发育不良伴重度关闭不全. 例2：男，35岁，自幼发现心脏杂音伴心前区不适3 mo. 有高热史. 查体：血压16/8 kPa，胸骨左缘第3～4肋间可闻Ⅱ/Ⅵ级SM，可触及震颤. 血小板计数53×109.L-1. 心电图：左室肥厚. 胸部X线片：左右室增大，肺轻度多血. 超声心动图：室缺，主动脉瓣关闭不全伴左右冠瓣赘生物，心包积液，卵圆孔未闭.
, 百拇医药
1.2 方法 手术在全麻低温体外循环下进行，经冠状静脉窦口逆行灌注冷心肌停跳液. 在肺动脉分叉前将主肺动脉完整切下，置生理盐水中备用. 切除病变瓣叶及主动脉根部组织；将切下的肺动脉吻合于主动脉瓣环，左、右冠状动脉吻合在肺动脉的后壁及左前外血管壁上，上缘与主动脉作连续缝合. 右室流出道重建分别用直径21和24 mm同种肺动脉. 开放升主动脉后心脏均自动复跳. 例2同种管道后壁出血拆除近端缝线重新吻合后血止. 术中主动脉阻闭时间分别90和141 min，转流121和260 min. 同种带瓣肺动脉的取材、灭菌、保存及解冻方法同文献[2]. 灭菌后及解冻后均取小块组织作细菌及霉菌培养.
2 结果
2例患者均存活. 例1术后恢复顺利，9 d出院. 例2术后6 d出现寒战高热，经血培养及深静脉留置针培养为产气肠杆菌生长，对多种抗菌素敏感，术中切除的主动脉瓣、右室流出道赘生物及植入的同种肺动脉血管壁细菌及霉菌培养均为阴性. 更换深静脉留置针及应用敏感抗菌素后热退. 继续应用抗生素6 wk. 术后2次B超复查，自体肺动脉及同种肺动脉均无赘生物，瓣膜无返流. 术后6及3 mo随访心功能分别恢复至Ⅰ级和Ⅱ级. 超声心动图检查显示除例2同种肺动脉瓣有少量返流外，自体肺动脉及例1的同种肺动脉瓣均无狭窄及返流.
, 百拇医药
3 讨论
Ross手术较为复杂，术中关键是要避免冠状动脉损伤和防止吻合口漏血. 冠状动脉损伤多发生于左前降支及第一间隔支，分离肺动脉后壁时尽可能少带心室肌多可避免. 缝合要均匀而无张力，尤其是左右冠状动脉吻合口及两瓣环的后壁，一旦出血再次缝合止血困难，所以止血必须彻底. 例2同种肺动脉后壁出血因缝合困难只得拆除重新缝合. 为了保证操作精确，手术必须在心脏松驰及无血手术野下进行. 由于近年来心脏外科技术的进步，Ross手术的安全性大为提高.目前主要用于左室流出道病变的治疗[3]，包括先天性和后天性的主动脉瓣狭窄和关闭不全，单纯主动脉瓣感染性心内膜炎，主动脉瓣上或(和)瓣下狭窄及升主动脉发育不全等. 肺动脉瓣和主动脉瓣有共同起源，结构相似，并具生长潜能[4]. 它适合于任何年龄阶段，尤其是青少年患者.
作者简介：陈文生(1965-)， 男(汉族)， 河南省光山县人. 博士， 主治医师. Tel.(029)3375311 Email. chen wsh@263.net
, 百拇医药
参考文献：
[1] Ross DN. Reflections on the pulmonary autograft [J]. J Heart Valve Dis, 1993;2(2):363-368.
[2] 陈文生，刘维永，黄庆恒et al. 液氮保存人同种主动脉瓣光镜及电镜观察[J]. 中华物理医学与康复杂志，1999;21(4):239-241.
[3] Najm HC, Coles JG, Black MD et al. Extended aortic root replacement with aortic allografts or pulmonary autografts in children [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999;118(3):503-509.
[4] Elkins RC. Pulmonary autograft： The optimal substitute for the aortic valve [J]. N Engl J Med, 1994;330(1):59-65.
收稿日期：2000-01-18； 修回日期：2000-01-31, http://www.100md.com