胫腓骨骨折对踝关节功能的影响(附69例报告)
作者：夏 辉
单位：江苏省无锡市中级人民法院法医室，214000
关键词：
法律与医学杂志990210 在法医学鉴定中，胫腓骨骨折比较常见。本文从近几年两家中级法院所鉴定的1 559件案件 中，选择69例胫腓骨骨折对踝关节功能影响的法医学鉴定案例进行分析，讨论如何评定踝关节功能。
鉴定资料
在近几年所鉴定的1 559件案件中，涉及胫腓骨骨折69例，占4.4%。
1.性别、年龄。男性44例，女性25例，年龄最大78岁，最小2岁，平均年龄40.3岁。
2.根据起因的不同，将其分为交通事故、纠纷及其它(工伤、砸伤、坠落等)3类。其中交通事故45例，占65.2%，纠纷13例，占18.8%，其它11例，占16%。
, 百拇医药
3.骨折分类。69例胫腓骨骨折中，胫腓骨双骨折43例，占62.3%，胫骨骨折14例，占20.3%，腓骨骨折12例，占17.4%。下1/3骨折45例，占65%，中上段骨折24例，占35%。
4.在69例胫腓骨骨折中，内、外踝骨折13例，共14个踝关节，功能丧失超过25%的共9例，占64%，其中内踝骨折3例，外踝骨折6例，双踝骨折4例，内踝合并前踝骨折1例，1例左、右内、外踝分别骨折；3例因小腿软组织损伤严重及骨折而截肢；7例胫腓骨骨折虽未及内外踝及关节，但局部软组织挫伤严重或合并足部骨折而影响踝关节功能，关节功能丧失均在75%以上；7例胫腓骨下段双骨折或粉碎性骨折，虽未记载有局部软组织、肌腱的损伤，骨折未波及关节，其功能丧失在25%以上，有的甚至超过50%，占胫腓骨双骨折的16%；在24例中上段骨折中，有3例功能丧失均超过75%，1例因胫腓骨不连，严重软组织损伤，1例并发筋膜室综合症，1例并发腓总神经损伤。内、外及前踝的损伤对踝关节功能影响见表1。在69例中功能丧失超过25%而评残的共28例，占40%。
, 百拇医药
表1 内、外及前踝的损伤对踝关节影响情况
部位
功能丧失情况(例数)
75%以上
50%以上
25%以上
25%以下
内 踝
0
0
1
2
外 踝
, 百拇医药
2
2
0
2
双 踝
1
1
1
1
内、前踝
1
0
0
0
, 百拇医药
5.粉碎性骨折及其软组织挫伤记载情况。69例中粉碎性骨折35例，明显有软组织挫裂伤记载情况14例占40%。
6.治疗情况。69例中手术治疗40例，非手术治疗21例，8例治疗方法不详。
7.功能检测平均时间。最长为65个月13天，最短1个月12天，平均检测时间11个月3天。 讨 论
在实际检案中，对踝关节功能的影响程度和以下几个因素有关。
(1)骨折的程度和部位。粉碎性骨折、骨折线通过踝关节面，特别是关节结构形态的改变等对踝关节功能影响比较明显。在我们报道的骨折波及内、外、前踝13例、14个踝关节中，功能丧失超过25%的9例，占64%，因此关节的损伤是我们判断关节功能有无丧失的重要依据。
(2)骨折所伴有的软组织、肌腱的损伤情况。软组织、肌腱的损伤一方面影响到骨折的愈合情况，延缓愈合时间。另一方面肌腱、软组织的本身损伤亦影响到关节功能。在造成关节功能障碍的因素中，软组织、肌腱损伤是一个重要因素，骨折愈合后关节功能的恢复程度往往取决于软组织、肌腱损伤的恢复程度，特别是辗压伤。本文报道当时有明确软组织严重挫伤的7例中，其骨折愈合后踝关节功能均丧失75%以上。作者认为法医学鉴定中应考虑软组织及肌腱损伤对关节功能的影响，其功能检测时间应符合法医学规定，应在积极康复治疗后。
, http://www.100md.com
(3)治疗方式。手术治疗、长期的内固定及牵引术往往会影响到关节功能。但这种功能的影响不是永久性的，是可以恢复的，本文所报道的7例胫腓骨骨折，在法医学鉴定时其功能丧失超过25%。作者认为这种情况，不符合伤残评定的条件，应通过给予适当的康复时间来解决。
除以上因素外，在治疗过程中伤者的积极功能锻炼和对医疗的配合程度是不可忽视的因素。如有不配合治疗、康复锻炼情况的，应剔除其对伤残评定的影响。
运用关节活动度的丧失来衡量关节功能状况，应在关节结构稳定、周围感觉正常的前提下。在测量踝关节活动度时，消除伪装因素显得尤为重要，因其活动度小，一般在50°左右，如有主观因素误差较大。作者认为可以从以下几方面来确定和消除伪装因素的作用。
(1)在伤者的自然活动中观察其功能状态，此时伤者往往无意掩盖，可以确定在测量时有无伪装因素的存在。
, http://www.100md.com (2)在关节活动时从其肢体肌肉的紧张度来加以判断，自然的关节活动，肌肉放松，如加以掩盖，则肌肉紧张。
(3)对两侧踝关节同时、重复进行测量。两侧对称运动，往往不易伪装，重复测量能使伪装减少到最小程度。
因此只要有认真负责、实事求是的科学精神，就能正确地反应出关节的功能状况。
在69例中，粉碎性骨折35例，占50.7%，在35例中，局部有明显软组织损伤病史记载的为14例，仅占40%，这虽可能和临床检查记载不详细有一定关系，但亦提醒我们，根据病史记载软组织损伤情况分析暴力作用机制要慎重。
踝关节是由胫骨下端的内踝、腓骨下段的外踝和距骨体上端构成，属于屈戍关节，为全身负重最大的关节，在日常生活及生产劳动过程中，如站立、行走和跳跃，主要依靠踝关节的背伸和跖屈运动。因此，踝关节功能的影响对工作及生活的影响是显而易见的，在法医学鉴定中必须得到重视。《人体重伤鉴定标准》第8条之第(十四)项对踝关节功能丧失达百分之五十者规定构成重伤。《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》B1.f.33规定，一侧踝关节畸形，功能完全丧失，构成六级伤残。而对其它程度的踝关节功能丧失则无规定，作者认为，应根据其功能丧失程度的不同再作一些具体规定，这样便于法医工作的具体操作，同时更能反应其客观的对伤者工作及生活影响的程度，使伤者的合法权益得到充分的保护。
(收稿：1998-09-17，修回：1998-12-07), 百拇医药
单位：江苏省无锡市中级人民法院法医室，214000
关键词：
法律与医学杂志990210 在法医学鉴定中，胫腓骨骨折比较常见。本文从近几年两家中级法院所鉴定的1 559件案件 中，选择69例胫腓骨骨折对踝关节功能影响的法医学鉴定案例进行分析，讨论如何评定踝关节功能。
鉴定资料
在近几年所鉴定的1 559件案件中，涉及胫腓骨骨折69例，占4.4%。
1.性别、年龄。男性44例，女性25例，年龄最大78岁，最小2岁，平均年龄40.3岁。
2.根据起因的不同，将其分为交通事故、纠纷及其它(工伤、砸伤、坠落等)3类。其中交通事故45例，占65.2%，纠纷13例，占18.8%，其它11例，占16%。
, 百拇医药
3.骨折分类。69例胫腓骨骨折中，胫腓骨双骨折43例，占62.3%，胫骨骨折14例，占20.3%，腓骨骨折12例，占17.4%。下1/3骨折45例，占65%，中上段骨折24例，占35%。
4.在69例胫腓骨骨折中，内、外踝骨折13例，共14个踝关节，功能丧失超过25%的共9例，占64%，其中内踝骨折3例，外踝骨折6例，双踝骨折4例，内踝合并前踝骨折1例，1例左、右内、外踝分别骨折；3例因小腿软组织损伤严重及骨折而截肢；7例胫腓骨骨折虽未及内外踝及关节，但局部软组织挫伤严重或合并足部骨折而影响踝关节功能，关节功能丧失均在75%以上；7例胫腓骨下段双骨折或粉碎性骨折，虽未记载有局部软组织、肌腱的损伤，骨折未波及关节，其功能丧失在25%以上，有的甚至超过50%，占胫腓骨双骨折的16%；在24例中上段骨折中，有3例功能丧失均超过75%，1例因胫腓骨不连，严重软组织损伤，1例并发筋膜室综合症，1例并发腓总神经损伤。内、外及前踝的损伤对踝关节功能影响见表1。在69例中功能丧失超过25%而评残的共28例，占40%。
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表1 内、外及前踝的损伤对踝关节影响情况
部位
功能丧失情况(例数)
75%以上
50%以上
25%以上
25%以下
内 踝
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双 踝
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内、前踝
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5.粉碎性骨折及其软组织挫伤记载情况。69例中粉碎性骨折35例，明显有软组织挫裂伤记载情况14例占40%。
6.治疗情况。69例中手术治疗40例，非手术治疗21例，8例治疗方法不详。
7.功能检测平均时间。最长为65个月13天，最短1个月12天，平均检测时间11个月3天。 讨 论
在实际检案中，对踝关节功能的影响程度和以下几个因素有关。
(1)骨折的程度和部位。粉碎性骨折、骨折线通过踝关节面，特别是关节结构形态的改变等对踝关节功能影响比较明显。在我们报道的骨折波及内、外、前踝13例、14个踝关节中，功能丧失超过25%的9例，占64%，因此关节的损伤是我们判断关节功能有无丧失的重要依据。
(2)骨折所伴有的软组织、肌腱的损伤情况。软组织、肌腱的损伤一方面影响到骨折的愈合情况，延缓愈合时间。另一方面肌腱、软组织的本身损伤亦影响到关节功能。在造成关节功能障碍的因素中，软组织、肌腱损伤是一个重要因素，骨折愈合后关节功能的恢复程度往往取决于软组织、肌腱损伤的恢复程度，特别是辗压伤。本文报道当时有明确软组织严重挫伤的7例中，其骨折愈合后踝关节功能均丧失75%以上。作者认为法医学鉴定中应考虑软组织及肌腱损伤对关节功能的影响，其功能检测时间应符合法医学规定，应在积极康复治疗后。
, http://www.100md.com
(3)治疗方式。手术治疗、长期的内固定及牵引术往往会影响到关节功能。但这种功能的影响不是永久性的，是可以恢复的，本文所报道的7例胫腓骨骨折，在法医学鉴定时其功能丧失超过25%。作者认为这种情况，不符合伤残评定的条件，应通过给予适当的康复时间来解决。
除以上因素外，在治疗过程中伤者的积极功能锻炼和对医疗的配合程度是不可忽视的因素。如有不配合治疗、康复锻炼情况的，应剔除其对伤残评定的影响。
运用关节活动度的丧失来衡量关节功能状况，应在关节结构稳定、周围感觉正常的前提下。在测量踝关节活动度时，消除伪装因素显得尤为重要，因其活动度小，一般在50°左右，如有主观因素误差较大。作者认为可以从以下几方面来确定和消除伪装因素的作用。
(1)在伤者的自然活动中观察其功能状态，此时伤者往往无意掩盖，可以确定在测量时有无伪装因素的存在。
, http://www.100md.com (2)在关节活动时从其肢体肌肉的紧张度来加以判断，自然的关节活动，肌肉放松，如加以掩盖，则肌肉紧张。
(3)对两侧踝关节同时、重复进行测量。两侧对称运动，往往不易伪装，重复测量能使伪装减少到最小程度。
因此只要有认真负责、实事求是的科学精神，就能正确地反应出关节的功能状况。
在69例中，粉碎性骨折35例，占50.7%，在35例中，局部有明显软组织损伤病史记载的为14例，仅占40%，这虽可能和临床检查记载不详细有一定关系，但亦提醒我们，根据病史记载软组织损伤情况分析暴力作用机制要慎重。
踝关节是由胫骨下端的内踝、腓骨下段的外踝和距骨体上端构成，属于屈戍关节，为全身负重最大的关节，在日常生活及生产劳动过程中，如站立、行走和跳跃，主要依靠踝关节的背伸和跖屈运动。因此，踝关节功能的影响对工作及生活的影响是显而易见的，在法医学鉴定中必须得到重视。《人体重伤鉴定标准》第8条之第(十四)项对踝关节功能丧失达百分之五十者规定构成重伤。《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》B1.f.33规定，一侧踝关节畸形，功能完全丧失，构成六级伤残。而对其它程度的踝关节功能丧失则无规定，作者认为，应根据其功能丧失程度的不同再作一些具体规定，这样便于法医工作的具体操作，同时更能反应其客观的对伤者工作及生活影响的程度，使伤者的合法权益得到充分的保护。
(收稿：1998-09-17，修回：1998-12-07), 百拇医药