经皮椎间盘镜在腰椎间盘摘除术中的应用
作者：李维杰 王自立 丁惠强
单位：李维杰 王自立 丁惠强(宁夏医学院附属医院脊柱外科 750004)
关键词：腰椎间盘移位；经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术
宁夏医学杂志990706 【摘要】 目的 介绍经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除系统(AMD)。方法 经此法行腰椎间盘摘除105例，107个椎间盘。结果 3例穿刺失败，穿刺成功率97%。近期疗效满意。结论 AMD系统行腰椎间盘摘除具有：(1)应用局部麻醉，没有其它麻醉的严重并发症，故较为安全；(2)切口小，创伤轻，出血少；(3)痛苦小，恢复快，卧床3天即可下床自由活动、出院；(4)手术不进入椎管，不会造成神经的粘连及硬脊膜纤维化；(5)不切除椎板，不会影响脊柱的稳定性等诸多优点。
Percutanious discoscopic lumbar discectomy
, 百拇医药
Li Weijie，Wangzili，Ding Huiqiang.
(Spinal Surg.Dept.The Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.)
【Abstract】 Objectives To introduce Percutanious discoscopic lumber discectomy.Methods 105 cases，107 discs were operated with AMD.Results 3 cases failed in insertion.Successful insertion was 97% Short curative effect was satisfactory.Conclusions The advantages of AMD.(1)Local anesthesia and safe.(2)Less trauma and hemorrhage.(3)Slight pain and rapid recovery.(4)No perineural & dural fibrosis.(5)No affection to spinal stability
, http://www.100md.com
【Key words】 Lnter vertebral drsk displacement，lumbar region；Percutaneous discoscopic lumber discectomy
腰椎间盘突出症在临床工作中是最常见的多发病。传统开放手术需切除椎板摘除髓核，部分病例遗留神经根粘连，甚至造成腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解，至少有5%～7%的手术失败率。Hijikata〔1〕(1975年)首次应用经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得成功。80年代以来一些骨科医师Kamlin〔2〕(1989年)，Schaffer〔3〕(1991年)等相继采用经皮髓核摘除手术，有的医生进一步附加椎间盘直视系统-椎间盘镜进行手术，克服了椎板切除髓核摘除手术的后遗症，取得了优良的效果。我院自1994年6月～1997年9月采用腰椎间盘镜腰椎间盘摘除系统(Arthroscopic Mcrodiscectomy System；AMD)在同一入路交替直视进行腰椎间盘摘除手术105例(107个椎间盘)，近期疗效满意，报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组105例，107个间盘。男55例，女50例，年龄最小18岁，最大62岁。18～20岁9例；～30岁21例；～40岁45例；～50岁23例；51岁以上7例。31～40岁之间，为45例占42%。病史最长的12年，最短1.5月病程。间盘突出节段L3～43例、L5～S18例。L4～592例，L4～5和L5～S1两个节段2例，本组2例(L5～S1)穿刺有神经根阻档，几经调整亦无法手术操作，穿刺不成功2例，另有1例穿刺成功，但置入导管及套管后环锯难以进入纤维环内，为骨性阻档。由于髂骨过高，虽穿刺针可进，但置入导管时因髂骨因素而稍改变方向致使置管失败。包括穿刺未成功2例，操作未成功1例，成功率为97%。近期效果满意。
1.2 手术方法
, 百拇医药
1.2.1 体位：患者俯卧于可透过X线的手术床上，调整手术床，使腰前突变平直，便于椎间隙定位及穿刺。
1.2.2 定位：腰背部常规消毒，铺消毒巾，用克氏针横置于腰椎横突间，应用C臂X线机透视确定手术间隙，并于体表划出标志。
1.2.3 选进针点及穿刺，根据上述选定间隙标记。在患侧后正中线旁6～8cm进针。局部用1%普鲁卡因浸润脊髓针与脊柱矢状面40～50°角以旋转方式进针至神经根下方“三角工作区”，该三角区斜边为神经根，底边是下一椎体的上缘，另一边是关节突。当针进至纤维环时手有涩感，进入椎间盘内时有较明显的减压感。C臂X线机透视，确认进针位置。
1.2.4 放置导管及套管：取出脊髓针的针蕊，放入导丝，将脊髓针退出，在导丝入口处皮肤做0.5mm切口，用导丝引导有深度标记的导管旋转穿入到椎间盘。再用通用套管沿导管旋转到椎间盘纤维环处。取导丝，用力压导管时有弹性感，将导管取出返转平头压导管，有无神经根刺激表现，如无取除导管，安装套管定位器，用透明膜固定于皮肤上。用椎间盘镜观察纤维环，注意在视野边缘有无神经根。
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1.2.5 纤维环开窗减压：用脊髓针于套管内将2%利多卡因5～10ml注入纤维环做局麻，先用直径3mm、后用直径5mm环锯依次旋转进入椎间盘内约2cm，旋转过程中如有放射性导感时应停止操作，这是防止神经根损伤的重要关键。再重新调整进针方向和角度。
1.2.6 切取椎间盘组织：(1)用吸力切钳切吸纤维环及椎间盘组织，使开窗减压孔大形成较为通畅的通道。(2)刨削椎间盘组织，再用修整刨刀进行刨削、冲水、吸引。刨削时可用组织收集器同时收集吸出标本。用椎间盘镜观察。(3)用杯状钳取出髓核组织。
1.2.7 冲水及吸引：刨削使用过程不断用0.9%生理盐水持续冲洗，可冲洗掉切吸椎间盘的碎屑。椎间盘镜下可见到明显的减压洞穴，而且椎间盘镜下可纵深2cm左右观察“减压洞”的底部，根据镜下所见决定是否需补充切取。用含有庆大霉素16万单位生理盐水1000ml再次冲吸椎间盘内部。去除固定器，退出套管，皮肤缝合一针，改变体位后做直腿抬高试验，观察手术效果。
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1.2.8 术后处理：术后卧床3天，3天后可自由下地活动。口服或肌注抗生素，早期进行腰脊肌锻炼。
2 典型病例
患者，男性，53岁，于半月前轻度活动后右下肢突然放射性疼痛，痛难忍，活动后加剧。右下肢直腿抬高试验<30°，右拇趾背伸力减弱，经CT检查证实L4～5间盘突出症，经牵引、按摩均不见好转。1995年9月14日入院，经检查无手术禁忌症，于9月20日行AMD摘除腰4～5间盘术。在手术过程中纤维环开窗后，用杯状钳取髓核组织时有弹性阻档感；用吸力切钳切吸纤维环，扩大窗口时，病人有疼痛感，稍停，再轻轻拉时痛感消失，拉出通用套管时见2×2cm2边缘不整齐破裂的纤维环和髓核组织，总重量为4g。病人立即感到右下肢疼痛消失。术后仰卧位检查右下肢直腿抬高试验>90°。术后3天下地活动，症状完全消失4天出院，一周后恢复正常工作。
3 讨论
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3.1 手术原理：Hijikata〔1〕认为经皮髓核摘除手术成功的机制是：(1)经皮后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔，开窗部分摘除髓核，有效地降低了椎间盘的内压力，从而缓解对神经根入椎间盘周围痛觉感受器的刺激，可消除疼痛，症状得以消失。(2)手术并未切除椎间盘破碎的全部，但是椎间盘的部分切除能减少间盘突出物的数量，使症状缓解后消失。
3.2 手术适应证和禁忌证：(1)腰椎间盘突出症经临床检查，CT、椎管造影、核磁共振等一经确定诊断，下肢放射疼痛不能缓解者；(2)经系统保守治疗无效者；(3)无后纵韧带和突出的间盘明显钙化者(经CT检查)；(4)无椎管及侧隐窝狭窄者；(5)无间盘脱入椎管的游离型或游走型椎间盘突出者；(6)无严重心肺疾患者，均可选用AMD手术式。
在AMD手术式选择上，年龄大于56岁，应观看X线片，有明显增生者应慎重考虑。特别是两椎隙小于0.6cm，不宜采用AMD手术式，另外，在骨盆过狭者，髂骨翼上缘高于L4者，不宜采用该手术式，我们有一例虽穿刺成功，但由于髂脊过高于L4，放置导管时改变了方向，环钻达不到纤维环上，而钻在椎骨上。
, 百拇医药
我们体会，L4～5间盘易成功，而L5～S1间盘穿刺难度大，术前一定拍骨盆X线片，以观察能否穿刺成功。我们一例穿刺失败为L5～S1间盘穿刺难度大为L5～S1，而L4～5间盘穿刺成功为100%。
3.3 吸引切削是AMD系统手术一大优势，一种专用吸引切削器械：快速刨削，同时吸引，这样可清除彻底，安全，操作又简单。冲洗吸引强将刨削的碎屑吸引干净，同时可加入抗生素，减少感染的可能。本组无一例感染。
3.4 AMD系统行椎间盘髓核摘除总的优点：(1)可应用局部浸润麻醉，没有其它麻醉的严重并发症，操作简单易行，故较为安全；(2)切口小，只有0.5cm皮肤切口即可，创伤小，出血量小，多数一周可恢复正常的生活；(3)手术不进入椎管，因此不会造成神经的粘连及硬脊膜纤维化；(4)不切除椎板，不会影响脊椎的稳定性等优点。
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参考文献
1 Hijikata S.Perentaneous nucleofomy.A new concept technique and 12 yes experience clin，1975，238：9
2 Kambin P，Schaffer JL.Perentaneous lateral discectomy revicw of 100 pationts and current practice.Clin orthop，1989，238：24
3 Schafer J，Kambin P.Perntaonecus Posterolateral lumbar discectomy and deconopcession woth a 6.9mm millimeter camula.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73：822
责编：马兴忠
(收稿：1999—02—25), http://www.100md.com
单位：李维杰 王自立 丁惠强(宁夏医学院附属医院脊柱外科 750004)
关键词：腰椎间盘移位；经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术
宁夏医学杂志990706 【摘要】 目的 介绍经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除系统(AMD)。方法 经此法行腰椎间盘摘除105例，107个椎间盘。结果 3例穿刺失败，穿刺成功率97%。近期疗效满意。结论 AMD系统行腰椎间盘摘除具有：(1)应用局部麻醉，没有其它麻醉的严重并发症，故较为安全；(2)切口小，创伤轻，出血少；(3)痛苦小，恢复快，卧床3天即可下床自由活动、出院；(4)手术不进入椎管，不会造成神经的粘连及硬脊膜纤维化；(5)不切除椎板，不会影响脊柱的稳定性等诸多优点。
Percutanious discoscopic lumbar discectomy
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Li Weijie，Wangzili，Ding Huiqiang.
(Spinal Surg.Dept.The Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.)
【Abstract】 Objectives To introduce Percutanious discoscopic lumber discectomy.Methods 105 cases，107 discs were operated with AMD.Results 3 cases failed in insertion.Successful insertion was 97% Short curative effect was satisfactory.Conclusions The advantages of AMD.(1)Local anesthesia and safe.(2)Less trauma and hemorrhage.(3)Slight pain and rapid recovery.(4)No perineural & dural fibrosis.(5)No affection to spinal stability
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【Key words】 Lnter vertebral drsk displacement，lumbar region；Percutaneous discoscopic lumber discectomy
腰椎间盘突出症在临床工作中是最常见的多发病。传统开放手术需切除椎板摘除髓核，部分病例遗留神经根粘连，甚至造成腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解，至少有5%～7%的手术失败率。Hijikata〔1〕(1975年)首次应用经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得成功。80年代以来一些骨科医师Kamlin〔2〕(1989年)，Schaffer〔3〕(1991年)等相继采用经皮髓核摘除手术，有的医生进一步附加椎间盘直视系统-椎间盘镜进行手术，克服了椎板切除髓核摘除手术的后遗症，取得了优良的效果。我院自1994年6月～1997年9月采用腰椎间盘镜腰椎间盘摘除系统(Arthroscopic Mcrodiscectomy System；AMD)在同一入路交替直视进行腰椎间盘摘除手术105例(107个椎间盘)，近期疗效满意，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料：本组105例，107个间盘。男55例，女50例，年龄最小18岁，最大62岁。18～20岁9例；～30岁21例；～40岁45例；～50岁23例；51岁以上7例。31～40岁之间，为45例占42%。病史最长的12年，最短1.5月病程。间盘突出节段L3～43例、L5～S18例。L4～592例，L4～5和L5～S1两个节段2例，本组2例(L5～S1)穿刺有神经根阻档，几经调整亦无法手术操作，穿刺不成功2例，另有1例穿刺成功，但置入导管及套管后环锯难以进入纤维环内，为骨性阻档。由于髂骨过高，虽穿刺针可进，但置入导管时因髂骨因素而稍改变方向致使置管失败。包括穿刺未成功2例，操作未成功1例，成功率为97%。近期效果满意。
1.2 手术方法
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1.2.1 体位：患者俯卧于可透过X线的手术床上，调整手术床，使腰前突变平直，便于椎间隙定位及穿刺。
1.2.2 定位：腰背部常规消毒，铺消毒巾，用克氏针横置于腰椎横突间，应用C臂X线机透视确定手术间隙，并于体表划出标志。
1.2.3 选进针点及穿刺，根据上述选定间隙标记。在患侧后正中线旁6～8cm进针。局部用1%普鲁卡因浸润脊髓针与脊柱矢状面40～50°角以旋转方式进针至神经根下方“三角工作区”，该三角区斜边为神经根，底边是下一椎体的上缘，另一边是关节突。当针进至纤维环时手有涩感，进入椎间盘内时有较明显的减压感。C臂X线机透视，确认进针位置。
1.2.4 放置导管及套管：取出脊髓针的针蕊，放入导丝，将脊髓针退出，在导丝入口处皮肤做0.5mm切口，用导丝引导有深度标记的导管旋转穿入到椎间盘。再用通用套管沿导管旋转到椎间盘纤维环处。取导丝，用力压导管时有弹性感，将导管取出返转平头压导管，有无神经根刺激表现，如无取除导管，安装套管定位器，用透明膜固定于皮肤上。用椎间盘镜观察纤维环，注意在视野边缘有无神经根。
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1.2.5 纤维环开窗减压：用脊髓针于套管内将2%利多卡因5～10ml注入纤维环做局麻，先用直径3mm、后用直径5mm环锯依次旋转进入椎间盘内约2cm，旋转过程中如有放射性导感时应停止操作，这是防止神经根损伤的重要关键。再重新调整进针方向和角度。
1.2.6 切取椎间盘组织：(1)用吸力切钳切吸纤维环及椎间盘组织，使开窗减压孔大形成较为通畅的通道。(2)刨削椎间盘组织，再用修整刨刀进行刨削、冲水、吸引。刨削时可用组织收集器同时收集吸出标本。用椎间盘镜观察。(3)用杯状钳取出髓核组织。
1.2.7 冲水及吸引：刨削使用过程不断用0.9%生理盐水持续冲洗，可冲洗掉切吸椎间盘的碎屑。椎间盘镜下可见到明显的减压洞穴，而且椎间盘镜下可纵深2cm左右观察“减压洞”的底部，根据镜下所见决定是否需补充切取。用含有庆大霉素16万单位生理盐水1000ml再次冲吸椎间盘内部。去除固定器，退出套管，皮肤缝合一针，改变体位后做直腿抬高试验，观察手术效果。
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1.2.8 术后处理：术后卧床3天，3天后可自由下地活动。口服或肌注抗生素，早期进行腰脊肌锻炼。
2 典型病例
患者，男性，53岁，于半月前轻度活动后右下肢突然放射性疼痛，痛难忍，活动后加剧。右下肢直腿抬高试验<30°，右拇趾背伸力减弱，经CT检查证实L4～5间盘突出症，经牵引、按摩均不见好转。1995年9月14日入院，经检查无手术禁忌症，于9月20日行AMD摘除腰4～5间盘术。在手术过程中纤维环开窗后，用杯状钳取髓核组织时有弹性阻档感；用吸力切钳切吸纤维环，扩大窗口时，病人有疼痛感，稍停，再轻轻拉时痛感消失，拉出通用套管时见2×2cm2边缘不整齐破裂的纤维环和髓核组织，总重量为4g。病人立即感到右下肢疼痛消失。术后仰卧位检查右下肢直腿抬高试验>90°。术后3天下地活动，症状完全消失4天出院，一周后恢复正常工作。
3 讨论
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3.1 手术原理：Hijikata〔1〕认为经皮髓核摘除手术成功的机制是：(1)经皮后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔，开窗部分摘除髓核，有效地降低了椎间盘的内压力，从而缓解对神经根入椎间盘周围痛觉感受器的刺激，可消除疼痛，症状得以消失。(2)手术并未切除椎间盘破碎的全部，但是椎间盘的部分切除能减少间盘突出物的数量，使症状缓解后消失。
3.2 手术适应证和禁忌证：(1)腰椎间盘突出症经临床检查，CT、椎管造影、核磁共振等一经确定诊断，下肢放射疼痛不能缓解者；(2)经系统保守治疗无效者；(3)无后纵韧带和突出的间盘明显钙化者(经CT检查)；(4)无椎管及侧隐窝狭窄者；(5)无间盘脱入椎管的游离型或游走型椎间盘突出者；(6)无严重心肺疾患者，均可选用AMD手术式。
在AMD手术式选择上，年龄大于56岁，应观看X线片，有明显增生者应慎重考虑。特别是两椎隙小于0.6cm，不宜采用AMD手术式，另外，在骨盆过狭者，髂骨翼上缘高于L4者，不宜采用该手术式，我们有一例虽穿刺成功，但由于髂脊过高于L4，放置导管时改变了方向，环钻达不到纤维环上，而钻在椎骨上。
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我们体会，L4～5间盘易成功，而L5～S1间盘穿刺难度大，术前一定拍骨盆X线片，以观察能否穿刺成功。我们一例穿刺失败为L5～S1间盘穿刺难度大为L5～S1，而L4～5间盘穿刺成功为100%。
3.3 吸引切削是AMD系统手术一大优势，一种专用吸引切削器械：快速刨削，同时吸引，这样可清除彻底，安全，操作又简单。冲洗吸引强将刨削的碎屑吸引干净，同时可加入抗生素，减少感染的可能。本组无一例感染。
3.4 AMD系统行椎间盘髓核摘除总的优点：(1)可应用局部浸润麻醉，没有其它麻醉的严重并发症，操作简单易行，故较为安全；(2)切口小，只有0.5cm皮肤切口即可，创伤小，出血量小，多数一周可恢复正常的生活；(3)手术不进入椎管，因此不会造成神经的粘连及硬脊膜纤维化；(4)不切除椎板，不会影响脊椎的稳定性等优点。
, 百拇医药
参考文献
1 Hijikata S.Perentaneous nucleofomy.A new concept technique and 12 yes experience clin，1975，238：9
2 Kambin P，Schaffer JL.Perentaneous lateral discectomy revicw of 100 pationts and current practice.Clin orthop，1989，238：24
3 Schafer J，Kambin P.Perntaonecus Posterolateral lumbar discectomy and deconopcession woth a 6.9mm millimeter camula.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73：822
责编：马兴忠
(收稿：1999—02—25), http://www.100md.com