Madigan术式切除前列腺增生24例分析
作者：牛会清 刘旭燕 马建斌
单位：牛会清 刘旭燕 马建斌(宁夏平罗县医院 753400)
关键词：
宁夏医学杂志990715
1997～1998年，对24例良性前列腺增生患者施行Madigan手术及经膀胱切除增生前列腺中叶的改良Madigan手术〔1〕，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组24例，年龄55～82岁，平均74岁。症状持续时间1月～7年。尿潴留12例，膀胱造瘘4例。携带造瘘管最长时间1年，平均残余尿245ml。IPSS评分13～33分，平均24.5分；生活质量评分4～6分。术前B超经腹检测前列腺体积大小，左右径4.6～8.2cm，平均5.7cm，前后径3.2～6.7cm，平均4.7cm；中叶增生22例，突入膀胱超过3cm者9例。血尿7例，肾功能衰竭5例。
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1.2 手术方法：全麻或硬膜外腔麻醉，手术开始前留置F18～F20号Foley氏双腔导尿管，气囊内注水15ml。下腹正中切口，显露前列腺前静脉丛、前列腺包膜、膀胱前列腺沟及两侧前列腺角，在两侧前列腺角上方深部分离膀胱侧韧带，可以扪到前列腺动脉，于该动脉入前列腺被膜0.5cm处以7号丝线缝扎。用纱布填塞前列腺坐骨间隙，7号丝线缝扎切断前列腺前方及两侧静脉丛，在膀胱前列腺沟下方1cm和2cm处横形绞锁缝合前列腺包膜2排，缝扎包膜下血管。在2排缝线间用电刀切开前列腺包膜，找到膀胱尿道移行处，识别尿道，分出一个小的尿道前列腺间隙，顺着此间隙切开前列腺前联合部。在腺体上缝合牵引线，由术者一手牵引，一手用剪刀在腺体与结缔组织间将尿道同腺体推离，遇有粘连可以锐性剪开。然后从前列腺体底部开始剥离增生的腺体：将前列腺向下牵拉，锐性解剖膀胱颈部皱褶的粘膜；向内下方牵拉前列腺分离后外侧至尖端用剪刀剪断，切开前列腺后联合切除一侧叶，同法切除另一侧叶。遇有增生的前列腺中叶，术前造影发现突入膀胱小于3cm者也可先切开中叶与两侧叶连接的部分，把两侧叶切除后，在中叶上缝合牵引线向下牵拉，用花生米剥离与中叶粘连的膀胱颈漏斗部粘膜和前列腺后包膜与颈部会合，即可将中叶完全游离。术前造影前列腺中叶突入膀胱超过3cm者，在耻骨后切除两侧叶后，打开膀胱前壁，于突入膀胱增生的中叶上方横棱形切开膀胱粘膜达腺体表面，在腺体上缝牵引线用剪刀将其与尿道和膀胱粘膜剥离，用食指剥离与中叶粘连的前列腺后包膜，中叶即可切除。切除多余的膀胱粘膜，缝合颈部切口。用食指探查前列腺窝内无残存的前列腺组织，在直视下结扎或电凝止血。将导尿管向膀胱内深入2～3cm，注水检查有无尿液外渗。损伤的膀胱颈部粘膜和尿道粘膜可以分别用2～0、3～0肠线缝合。明胶海绵止血包膜不缝合，耻骨后留置“T”型管手术后负压引流。
, 百拇医药
2 结果
Madigan手术15例，改良Madigan手术9例。手术中损伤尿道9例，损伤膀胱颈部粘膜2例。术前检查未发现前列腺中叶增生术中膀胱探查15例，发现合并有膀胱肿瘤2例，结石3例，输尿管囊肿1例，切除多余的膀胱颈部粘膜4例。6例术后留置膀胱造瘘管，冲洗4～24小时，其中3例术后有轻度的膀胱痉挛性疼痛，能耐受。拔管后排尿困难4例，行尿道扩张后症状消失。其中2例CT检查发现耻骨后有局灶性高密度区，面积分别为3.3×4.5cm2和2.0×1.5cm2。拔管后膀胱刺激症1例。切除增生的前列腺重量54～156g，通过膀胱切除中叶，重量26～80g，平均47g。术后3个月随访17例，除1例前尿道粘连狭窄扩张后有排尿不畅及尿疼，余16例下尿路梗阻症状均消失，生活质量满意。
3 讨论
改良的Madigan手术优点在于拓宽了Madigan手术范围。保留Madigan手术的优点。保留了完整的尿道粘膜和膀胱粘膜，不损伤外括约肌。切除了增生的前列腺体符合解剖生理特点，术后并发症少，多数不需要膀胱冲洗，留置导尿管时间短，术后膀胱无抑制性收缩发生率低，减轻了病人痛苦和手术后的护理工作量。术后尿失禁和尿道狭窄的发生率低，保留了正常性生活能力，提高了老年人生活质量。本组病例分析认为，术前借助B超、CT检查及膀胱造影，明确前列腺体积大小，中叶增生明显，或者侧叶增生突入膀胱超过3cm者应视为改良Madigan手术的指征。手术中缝扎耻骨后静脉丛，前列腺包膜和前列腺动脉，出血少，手术视野清晰暴露好，损伤尿道粘膜机率小，注意缝扎组织不易过多，距前列腺被膜不易过远，否则可能误伤或缝扎输尿管，有时前列腺动脉比较表浅，可以充分解剖清晰后将其结扎。一般情况下，前列腺动脉主干分支点距输尿管最短距离为8.75±0.75mm；输尿管膀胱入口处距离前列腺动脉最短距离为9.35±0.56mm〔2〕。本组24例均在前列腺包膜外上方0.5cm处，扪到搏动后缝扎前列腺动脉无一例损伤或误扎输尿管。本组采用Madigan手术15例病人均在手术中，以小切口探查膀胱，目的在于发现和处理膀胱内的合并症。如：膀胱颈口纤维化，抬高的膀胱颈后唇，肥厚的输尿管间嵴。膀胱结石，肿瘤，切除增生的前列腺中叶和残留的两侧叶，避免术前膀胱镜检查。自膀胱尿道移行处开始分离前列腺，可以减少损伤尿道粘膜的机率。前列腺尖部组织对尿流影响较大，术中一定要完整切除。术中止血和良好的耻骨后引流是防止术后血肿再次压迫后尿道，改善尿流率的主要措施。
参考文献
1 梅骅，章泳裳.泌尿外科手术学.第二版.北京；人民卫生出版社，1996，445～458
2 曹承华，张绳正，桂亚平，等.结扎前列腺动腺尿道外前列腺切除术疗效观察.临床泌尿外科杂志，1997，4(2)：98
责编：杨自革
(收稿：1998—08—11 修回；1999—03—22), 百拇医药
单位：牛会清 刘旭燕 马建斌(宁夏平罗县医院 753400)
关键词：
宁夏医学杂志990715
1997～1998年，对24例良性前列腺增生患者施行Madigan手术及经膀胱切除增生前列腺中叶的改良Madigan手术〔1〕，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组24例，年龄55～82岁，平均74岁。症状持续时间1月～7年。尿潴留12例，膀胱造瘘4例。携带造瘘管最长时间1年，平均残余尿245ml。IPSS评分13～33分，平均24.5分；生活质量评分4～6分。术前B超经腹检测前列腺体积大小，左右径4.6～8.2cm，平均5.7cm，前后径3.2～6.7cm，平均4.7cm；中叶增生22例，突入膀胱超过3cm者9例。血尿7例，肾功能衰竭5例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法：全麻或硬膜外腔麻醉，手术开始前留置F18～F20号Foley氏双腔导尿管，气囊内注水15ml。下腹正中切口，显露前列腺前静脉丛、前列腺包膜、膀胱前列腺沟及两侧前列腺角，在两侧前列腺角上方深部分离膀胱侧韧带，可以扪到前列腺动脉，于该动脉入前列腺被膜0.5cm处以7号丝线缝扎。用纱布填塞前列腺坐骨间隙，7号丝线缝扎切断前列腺前方及两侧静脉丛，在膀胱前列腺沟下方1cm和2cm处横形绞锁缝合前列腺包膜2排，缝扎包膜下血管。在2排缝线间用电刀切开前列腺包膜，找到膀胱尿道移行处，识别尿道，分出一个小的尿道前列腺间隙，顺着此间隙切开前列腺前联合部。在腺体上缝合牵引线，由术者一手牵引，一手用剪刀在腺体与结缔组织间将尿道同腺体推离，遇有粘连可以锐性剪开。然后从前列腺体底部开始剥离增生的腺体：将前列腺向下牵拉，锐性解剖膀胱颈部皱褶的粘膜；向内下方牵拉前列腺分离后外侧至尖端用剪刀剪断，切开前列腺后联合切除一侧叶，同法切除另一侧叶。遇有增生的前列腺中叶，术前造影发现突入膀胱小于3cm者也可先切开中叶与两侧叶连接的部分，把两侧叶切除后，在中叶上缝合牵引线向下牵拉，用花生米剥离与中叶粘连的膀胱颈漏斗部粘膜和前列腺后包膜与颈部会合，即可将中叶完全游离。术前造影前列腺中叶突入膀胱超过3cm者，在耻骨后切除两侧叶后，打开膀胱前壁，于突入膀胱增生的中叶上方横棱形切开膀胱粘膜达腺体表面，在腺体上缝牵引线用剪刀将其与尿道和膀胱粘膜剥离，用食指剥离与中叶粘连的前列腺后包膜，中叶即可切除。切除多余的膀胱粘膜，缝合颈部切口。用食指探查前列腺窝内无残存的前列腺组织，在直视下结扎或电凝止血。将导尿管向膀胱内深入2～3cm，注水检查有无尿液外渗。损伤的膀胱颈部粘膜和尿道粘膜可以分别用2～0、3～0肠线缝合。明胶海绵止血包膜不缝合，耻骨后留置“T”型管手术后负压引流。
, 百拇医药
2 结果
Madigan手术15例，改良Madigan手术9例。手术中损伤尿道9例，损伤膀胱颈部粘膜2例。术前检查未发现前列腺中叶增生术中膀胱探查15例，发现合并有膀胱肿瘤2例，结石3例，输尿管囊肿1例，切除多余的膀胱颈部粘膜4例。6例术后留置膀胱造瘘管，冲洗4～24小时，其中3例术后有轻度的膀胱痉挛性疼痛，能耐受。拔管后排尿困难4例，行尿道扩张后症状消失。其中2例CT检查发现耻骨后有局灶性高密度区，面积分别为3.3×4.5cm2和2.0×1.5cm2。拔管后膀胱刺激症1例。切除增生的前列腺重量54～156g，通过膀胱切除中叶，重量26～80g，平均47g。术后3个月随访17例，除1例前尿道粘连狭窄扩张后有排尿不畅及尿疼，余16例下尿路梗阻症状均消失，生活质量满意。
3 讨论
改良的Madigan手术优点在于拓宽了Madigan手术范围。保留Madigan手术的优点。保留了完整的尿道粘膜和膀胱粘膜，不损伤外括约肌。切除了增生的前列腺体符合解剖生理特点，术后并发症少，多数不需要膀胱冲洗，留置导尿管时间短，术后膀胱无抑制性收缩发生率低，减轻了病人痛苦和手术后的护理工作量。术后尿失禁和尿道狭窄的发生率低，保留了正常性生活能力，提高了老年人生活质量。本组病例分析认为，术前借助B超、CT检查及膀胱造影，明确前列腺体积大小，中叶增生明显，或者侧叶增生突入膀胱超过3cm者应视为改良Madigan手术的指征。手术中缝扎耻骨后静脉丛，前列腺包膜和前列腺动脉，出血少，手术视野清晰暴露好，损伤尿道粘膜机率小，注意缝扎组织不易过多，距前列腺被膜不易过远，否则可能误伤或缝扎输尿管，有时前列腺动脉比较表浅，可以充分解剖清晰后将其结扎。一般情况下，前列腺动脉主干分支点距输尿管最短距离为8.75±0.75mm；输尿管膀胱入口处距离前列腺动脉最短距离为9.35±0.56mm〔2〕。本组24例均在前列腺包膜外上方0.5cm处，扪到搏动后缝扎前列腺动脉无一例损伤或误扎输尿管。本组采用Madigan手术15例病人均在手术中，以小切口探查膀胱，目的在于发现和处理膀胱内的合并症。如：膀胱颈口纤维化，抬高的膀胱颈后唇，肥厚的输尿管间嵴。膀胱结石，肿瘤，切除增生的前列腺中叶和残留的两侧叶，避免术前膀胱镜检查。自膀胱尿道移行处开始分离前列腺，可以减少损伤尿道粘膜的机率。前列腺尖部组织对尿流影响较大，术中一定要完整切除。术中止血和良好的耻骨后引流是防止术后血肿再次压迫后尿道，改善尿流率的主要措施。
参考文献
1 梅骅，章泳裳.泌尿外科手术学.第二版.北京；人民卫生出版社，1996，445～458
2 曹承华，张绳正，桂亚平，等.结扎前列腺动腺尿道外前列腺切除术疗效观察.临床泌尿外科杂志，1997，4(2)：98
责编：杨自革
(收稿：1998—08—11 修回；1999—03—22), 百拇医药