无巩膜瓣的后房型人工晶状体缝线固定术
作者：黄伟奇 阎亦农
单位：广东医学院附属医院眼科(湛江524001)
关键词：人工晶状体缝线固定术
中国中医眼科杂志990307 摘要目的：评估无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术效果。方法：26例26只无晶状体眼接受了改良无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术。23只眼外伤性晶状体脱位或白内障囊外摘出术中后囊破裂者行一期固定术，3只眼白内障囊内摘出术后无晶状体眼行二期植入固定术。结果：术后随访时间为6～18个月，平均10个月。矫正视力在0.5或0.5以上者20只眼(76.9%)。术后主要并发症是角膜水肿和葡萄膜炎。结论：无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术是后囊膜破裂或无后囊膜的无晶状体眼进行眼内人工晶状体植入的方法之一。
Suture fixation without scleral flap in implantation of posterior chamber intraocular lens
, http://www.100md.com
Huang Weiqi,Yan Yinong.
Department of Ophthalmolo gy. Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,China
Abstract OBJECTIVE: To evaluate the clinical outcome of su ture fixation without scleral flap simplantation of posterior chamber intraocula r lens. METHODS: Implantation of posterior chamber intraocular le ns with suture fixations without scleral flap in the 26 eyes with aphakia. Prim ary intraocular lens implantation was completed in twenty-three eyes with ruptu red posterior capsular during extracapsular cataract extraction or traumaticdisl ocated lens. Secondary intraocular lens implantation was completed in three eye s without capsule after intracapsular cataract extraction were under-gone . RESULTS: The follow-up time was ranged from 6 months to 18 months,a nd the average was 10 months. Twenty (76.9%)eyes had a corrected visual acui ty of 0.5 or better. The postoperative complication were mainly corneal edema an d uveitis. CONCLUSIONS: Suture fixation of posterior chamber intra o cular lens without scleral flaps is one of surgical techniques for aphakia due t o ruptured or disappeared posterior capsule.
, 百拇医药
Key words Intraocular lens suture fixation
目前采用后房型人工晶状体植入术是治疗各种类型白内障最理想的手术方法。对于某些白内障囊外摘出术中后囊大范围破裂或悬韧带断裂、晶状体脱位以及白内障囊内摘出术后无晶状体眼患者，不能按常规植入后房型人工晶状体。后房型人工晶状体缝线固定术的开展，几乎可以使所有白内障和无晶状体眼患者植入后房型人工晶状体成为可能。我院自1994年8月开展经改良的无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术，取得良好效果,报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本组共26例患者，男17例，女9例。右眼14例，左眼12例，均为单眼患病。年龄6～78岁，平均(46±16.8)岁。其中白内障囊外摘出术中后囊破裂，不能正常植入人工晶状体者20只眼，外伤性晶状体脱位3只眼，包括晶状体不全脱位2只眼，完全脱位1只眼；无晶状体眼二期植入者3只眼。白内障性质：老年性13只眼，外伤性12只眼，并发性1只眼。
, 百拇医药
1.2 手术方法
术前准备和麻醉按现代白内障囊外摘出联合后房型人工晶状体植入术常规。根据后囊破裂位置和范围大小及残留囊膜的多少，选择单独上襻固定和双襻固定的方法植入后房型人工晶状体。用10-0聚丙烯线，一端弧形针，另一端1.5cm直针。人工晶状体为美国进口C形襻后房型人工晶状体。(1)单襻固定：后囊破裂小于5mm，下方残留囊膜超过两个象限，无或有少量玻璃体脱出者，采用单独上襻固定的方法，将下襻置于残留的囊袋前，共19例。方法是将带弯针缝线系于人工晶状体上襻，缝线经上方虹膜后在角巩缘切口后唇预定位置穿出，植入人工晶状体后，拉紧缝线，调整人工晶状体位置，使其位于瞳孔中央区。将线尾固定于切口后唇，然后用10-0尼龙线缝合角巩缘切口，线结则埋藏于角巩缘切口内。(2)双襻固定：白内障囊内摘出术后无后囊者或白内障囊外摘出术中后囊破裂大于6mm，残留囊膜少于两个象限，伴有较多玻璃体脱出者，则采用双襻缝线固定方法将人工晶状体固定于睫状沟内，共7例。方法是在6：00处角巩缘后界1mm内作平行角巩缘线状切口，深约1/2巩膜厚度，长约3mm。用带长直针缝线系于人工晶状体下襻，缝针经上方角巩缘切口进入眼内，经下方虹膜后方在下方角巩缘切口后唇穿出，用有齿镊子固定切口后唇，并作为缝针由眼内穿出标志点。人工晶状体植入后，将线尾固定于切口后唇，用10-0尼龙线缝合角巩缘切口1针，线结埋藏于切口内。上襻固定与单襻固定相同。有玻璃体脱出者，则同时行前段玻璃体切割术。术中用平衡液冲冼前房并形成正常眼压，观察人工晶状体位置。术毕球结膜下注射庆大霉素2万u及地塞米松2mg。
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1.3 术后处理
术后视葡萄膜炎症反应轻重，每日口服或静脉滴注地塞米松5～10mg，共3～7天，同时球结膜下注射地塞米松2mg及庆大霉素2万u，用双星明眼液滴眼活动瞳孔，防止虹膜后粘连。术后用复方新霉素地塞米松眼液滴眼，一般持续使用1～2个月。术后随防6～18个月，平均10个月。
2 结果
2.1 术后视力
术后矫正视力≥0.5者有20只眼，占76.9%，其中1.0以上有8只眼。0.2～0.4者有5只眼，占19.2%。0.05有1只眼，为原眼球挫伤所致玻璃体混浊，影响术后视力恢复。
2.2 并发症
术中无眼内出血、虹膜根部离断等发生。术后早期均有不同程度角膜水肿和葡萄膜炎症反应，较常规后房型人工晶状体植入术为重，其中5只眼前房出现纤维素性渗出，但经对症处理均于术后2周内消失，无角膜内皮失代偿和人工晶状体前膜形成等情况发生。瞳孔变形、上移10只眼，其中8只眼为原眼球外伤所致，术前瞳孔已变形。人工晶状体轻度移位2只眼，不影响视力未作处理。无人工晶状体固定缝线露出，无人工晶状体脱位、瞳孔夹持、视网膜脱离、继发青光眼等严重并发症。
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3 讨论
近几年来，随着显微器械和人工晶状体植入技术的发展，后房型人工晶状体缝线固定术已被眼科医生广泛接受〔1～3〕。国内多采用巩膜瓣下缝线固定方法植入后房型人工晶状体，因需完成两个巩膜瓣，操作复杂，手术时间长，且在巩膜瓣下埋藏固定缝线线结，缝线较多，易引起巩膜坏死或缝线末端穿破结膜致线结外露甚至眼内炎。据Hu等〔3〕报道，由于固定缝线与眼内沟通并可能形成永久性的层间瘘管。目前国内外学者〔4，5〕报告采用巩膜划槽术来取代以往的巩膜瓣法，具有简化手术过程，容易掌握等优点。我们采用改良的无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术，即利用角巩缘切口将固定缝线线结埋藏代替巩膜瓣下埋藏线结的方法，操作简单，容易掌握，安全。本组26例经术后平均10个月随访观察，矫正视力≥0.5者占76.9%，术中术后无严重并发症发生，无人工晶状体固定缝线露出。说明只要掌握适应证及正确手术方法，无巩膜瓣的后房型人工晶状体缝线固定术可获得良好的效果。
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在后房型人工晶状体缝线固定术中，如何避免损伤睫状体，减少眼内出血的机会，是一个重要的问题。Duffey等〔6〕对睫状沟式后房人工晶状体眼的组织学研究表明，睫状沟解剖部位在眼球表面垂直子午线距角巩缘后界(0.83±0.10)mm，水平子午线(0.46±0.10)mm。我们认为在角巩缘后1mm内作切口，缝针进出眼内是安全的，超过1mm则容易损伤睫状体导致眼内出血。本组病例角巩缘切口位置均在角巩缘后1mm内，同时用10-0聚丙烯线，所用缝针细且锋利，在实际操作过程中无眼内出血等并发症发生。
后房型人工晶状体缝线固定术后人工晶状体倾斜和偏心是较严重并发症，明显的倾斜和偏心则影响术后视力恢复。人工晶状体的倾斜和偏心，主要与脱入前房的玻璃体是否已切除干净及人工晶状体缝线固定点是否在同一水平面上有关。前房残留的玻璃体挤压是导致人工晶状体倾斜的重要因素，因此术中应尽量将脱入前房的玻璃体切除干净，恢复圆形瞳孔，可有效地防止因玻璃体疝或玻璃体条索牵引所致人工晶状体倾斜。在结扎固定缝线前，可通过观察人工晶状体反光来判断其是否倾斜，当看到人工晶状体反光时，说明位置正确，无倾斜〔1〕。同时术毕应在切口水密状态下注入平衡液恢复正常眼压，观察人工晶状体的位置及稳定性〔7〕，此时如发现不当，可通过适当调整予以纠正。此外选用光学直径6～6.5mm，襻长13～13.5mm，与睫状沟有较大接触面，稳定性更好的C形襻人工晶状体〔8〕，有助于提高人工晶状体的稳定性。
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目前对固定缝线由内向外出针，抑或由外向内出针有不同的观点〔9〕，尚不能证明那一种方法更优越。Stark等〔8〕认为先将缝线末端结扎在襻上，由内向外出针较为安全，且操作也很顺利。我们的经验是在已经切开角巩缘，眼球开放眼压偏低的情况下，采取固定缝线经角巩缘切口进入眼内，绕过虹膜后方，经睫状沟再自巩膜穿出的方法，可减轻对眼球挤压作用及减少损伤虹膜组织的机会，操作更为容易。且人工晶状体固定缝线在植入前已结扎于襻上，眼内操作比较少。术中用镊子固定后唇作为缝针的标志点，缝针在切口后唇预定位置出针，可精确地使人工晶状体位于同一平面内，避免在巩膜瓣下进出针时操作较盲目的缺点。同时将瞳孔尽量散大，如瞳孔散大困难时，可用虹膜钩牵拉虹膜，可减少眼内操作盲目性。本结果表明，用改良的无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术代替以往的巩膜瓣法，是安全、有效、易于掌握和推广的简便方法。
参考文献
1 郝燕生，惠延年，胡 明，等.无晶体囊支持后房型人工晶体缝线固定术.中华 眼科杂志，1993，29：19
, http://www.100md.com
2 利华明，林振德，朱斯平.无晶体后囊的后房型人工晶体缝线固定术.眼外伤职 业眼病杂志，1997，19：262
3 Hu B V,Shin D H,GIbbs K A,et al. lmplantation of posterior chamber lens in the asbsence of capsular and zonular support. Arch Ophthalmol,1988,106 :416
4 Lewis J S. Sulcus fixation without flaps. Ophthalmology,1993,100:1 346
5 王海林，于雅范，陶 军，等.后房型人工晶体缝线三点固定术.中华眼科杂志，1997，33：386
6 Duffey R J,Holland E J,Agapitos P J,et al. Anatomic sutudy of tran ssclerally sutured intraocular lens implantation.Am J Ophthalmol，1989，108：3 00
, 百拇医药
7 缪斯平，Benner J D.后房型人工晶体植入术100眼总结.温州医学院学报，1991，21：163
8 Stark W J,Gottsch J D,Goodman D F,et al. Posterior chamber intraoc ular lens implantation in the absence of capsular support. Arch Ophthalmol,198 9,107:1078
9 杨文辉，邹玉平，李绍珍，等.外伤性白内障囊破裂的一期后房型人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15：24
收稿：1998-09-23, http://www.100md.com
单位：广东医学院附属医院眼科(湛江524001)
关键词：人工晶状体缝线固定术
中国中医眼科杂志990307 摘要目的：评估无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术效果。方法：26例26只无晶状体眼接受了改良无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术。23只眼外伤性晶状体脱位或白内障囊外摘出术中后囊破裂者行一期固定术，3只眼白内障囊内摘出术后无晶状体眼行二期植入固定术。结果：术后随访时间为6～18个月，平均10个月。矫正视力在0.5或0.5以上者20只眼(76.9%)。术后主要并发症是角膜水肿和葡萄膜炎。结论：无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术是后囊膜破裂或无后囊膜的无晶状体眼进行眼内人工晶状体植入的方法之一。
Suture fixation without scleral flap in implantation of posterior chamber intraocular lens
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Huang Weiqi,Yan Yinong.
Department of Ophthalmolo gy. Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,China
Abstract OBJECTIVE: To evaluate the clinical outcome of su ture fixation without scleral flap simplantation of posterior chamber intraocula r lens. METHODS: Implantation of posterior chamber intraocular le ns with suture fixations without scleral flap in the 26 eyes with aphakia. Prim ary intraocular lens implantation was completed in twenty-three eyes with ruptu red posterior capsular during extracapsular cataract extraction or traumaticdisl ocated lens. Secondary intraocular lens implantation was completed in three eye s without capsule after intracapsular cataract extraction were under-gone . RESULTS: The follow-up time was ranged from 6 months to 18 months,a nd the average was 10 months. Twenty (76.9%)eyes had a corrected visual acui ty of 0.5 or better. The postoperative complication were mainly corneal edema an d uveitis. CONCLUSIONS: Suture fixation of posterior chamber intra o cular lens without scleral flaps is one of surgical techniques for aphakia due t o ruptured or disappeared posterior capsule.
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Key words Intraocular lens suture fixation
目前采用后房型人工晶状体植入术是治疗各种类型白内障最理想的手术方法。对于某些白内障囊外摘出术中后囊大范围破裂或悬韧带断裂、晶状体脱位以及白内障囊内摘出术后无晶状体眼患者，不能按常规植入后房型人工晶状体。后房型人工晶状体缝线固定术的开展，几乎可以使所有白内障和无晶状体眼患者植入后房型人工晶状体成为可能。我院自1994年8月开展经改良的无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术，取得良好效果,报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本组共26例患者，男17例，女9例。右眼14例，左眼12例，均为单眼患病。年龄6～78岁，平均(46±16.8)岁。其中白内障囊外摘出术中后囊破裂，不能正常植入人工晶状体者20只眼，外伤性晶状体脱位3只眼，包括晶状体不全脱位2只眼，完全脱位1只眼；无晶状体眼二期植入者3只眼。白内障性质：老年性13只眼，外伤性12只眼，并发性1只眼。
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1.2 手术方法
术前准备和麻醉按现代白内障囊外摘出联合后房型人工晶状体植入术常规。根据后囊破裂位置和范围大小及残留囊膜的多少，选择单独上襻固定和双襻固定的方法植入后房型人工晶状体。用10-0聚丙烯线，一端弧形针，另一端1.5cm直针。人工晶状体为美国进口C形襻后房型人工晶状体。(1)单襻固定：后囊破裂小于5mm，下方残留囊膜超过两个象限，无或有少量玻璃体脱出者，采用单独上襻固定的方法，将下襻置于残留的囊袋前，共19例。方法是将带弯针缝线系于人工晶状体上襻，缝线经上方虹膜后在角巩缘切口后唇预定位置穿出，植入人工晶状体后，拉紧缝线，调整人工晶状体位置，使其位于瞳孔中央区。将线尾固定于切口后唇，然后用10-0尼龙线缝合角巩缘切口，线结则埋藏于角巩缘切口内。(2)双襻固定：白内障囊内摘出术后无后囊者或白内障囊外摘出术中后囊破裂大于6mm，残留囊膜少于两个象限，伴有较多玻璃体脱出者，则采用双襻缝线固定方法将人工晶状体固定于睫状沟内，共7例。方法是在6：00处角巩缘后界1mm内作平行角巩缘线状切口，深约1/2巩膜厚度，长约3mm。用带长直针缝线系于人工晶状体下襻，缝针经上方角巩缘切口进入眼内，经下方虹膜后方在下方角巩缘切口后唇穿出，用有齿镊子固定切口后唇，并作为缝针由眼内穿出标志点。人工晶状体植入后，将线尾固定于切口后唇，用10-0尼龙线缝合角巩缘切口1针，线结埋藏于切口内。上襻固定与单襻固定相同。有玻璃体脱出者，则同时行前段玻璃体切割术。术中用平衡液冲冼前房并形成正常眼压，观察人工晶状体位置。术毕球结膜下注射庆大霉素2万u及地塞米松2mg。
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1.3 术后处理
术后视葡萄膜炎症反应轻重，每日口服或静脉滴注地塞米松5～10mg，共3～7天，同时球结膜下注射地塞米松2mg及庆大霉素2万u，用双星明眼液滴眼活动瞳孔，防止虹膜后粘连。术后用复方新霉素地塞米松眼液滴眼，一般持续使用1～2个月。术后随防6～18个月，平均10个月。
2 结果
2.1 术后视力
术后矫正视力≥0.5者有20只眼，占76.9%，其中1.0以上有8只眼。0.2～0.4者有5只眼，占19.2%。0.05有1只眼，为原眼球挫伤所致玻璃体混浊，影响术后视力恢复。
2.2 并发症
术中无眼内出血、虹膜根部离断等发生。术后早期均有不同程度角膜水肿和葡萄膜炎症反应，较常规后房型人工晶状体植入术为重，其中5只眼前房出现纤维素性渗出，但经对症处理均于术后2周内消失，无角膜内皮失代偿和人工晶状体前膜形成等情况发生。瞳孔变形、上移10只眼，其中8只眼为原眼球外伤所致，术前瞳孔已变形。人工晶状体轻度移位2只眼，不影响视力未作处理。无人工晶状体固定缝线露出，无人工晶状体脱位、瞳孔夹持、视网膜脱离、继发青光眼等严重并发症。
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3 讨论
近几年来，随着显微器械和人工晶状体植入技术的发展，后房型人工晶状体缝线固定术已被眼科医生广泛接受〔1～3〕。国内多采用巩膜瓣下缝线固定方法植入后房型人工晶状体，因需完成两个巩膜瓣，操作复杂，手术时间长，且在巩膜瓣下埋藏固定缝线线结，缝线较多，易引起巩膜坏死或缝线末端穿破结膜致线结外露甚至眼内炎。据Hu等〔3〕报道，由于固定缝线与眼内沟通并可能形成永久性的层间瘘管。目前国内外学者〔4，5〕报告采用巩膜划槽术来取代以往的巩膜瓣法，具有简化手术过程，容易掌握等优点。我们采用改良的无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术，即利用角巩缘切口将固定缝线线结埋藏代替巩膜瓣下埋藏线结的方法，操作简单，容易掌握，安全。本组26例经术后平均10个月随访观察，矫正视力≥0.5者占76.9%，术中术后无严重并发症发生，无人工晶状体固定缝线露出。说明只要掌握适应证及正确手术方法，无巩膜瓣的后房型人工晶状体缝线固定术可获得良好的效果。
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在后房型人工晶状体缝线固定术中，如何避免损伤睫状体，减少眼内出血的机会，是一个重要的问题。Duffey等〔6〕对睫状沟式后房人工晶状体眼的组织学研究表明，睫状沟解剖部位在眼球表面垂直子午线距角巩缘后界(0.83±0.10)mm，水平子午线(0.46±0.10)mm。我们认为在角巩缘后1mm内作切口，缝针进出眼内是安全的，超过1mm则容易损伤睫状体导致眼内出血。本组病例角巩缘切口位置均在角巩缘后1mm内，同时用10-0聚丙烯线，所用缝针细且锋利，在实际操作过程中无眼内出血等并发症发生。
后房型人工晶状体缝线固定术后人工晶状体倾斜和偏心是较严重并发症，明显的倾斜和偏心则影响术后视力恢复。人工晶状体的倾斜和偏心，主要与脱入前房的玻璃体是否已切除干净及人工晶状体缝线固定点是否在同一水平面上有关。前房残留的玻璃体挤压是导致人工晶状体倾斜的重要因素，因此术中应尽量将脱入前房的玻璃体切除干净，恢复圆形瞳孔，可有效地防止因玻璃体疝或玻璃体条索牵引所致人工晶状体倾斜。在结扎固定缝线前，可通过观察人工晶状体反光来判断其是否倾斜，当看到人工晶状体反光时，说明位置正确，无倾斜〔1〕。同时术毕应在切口水密状态下注入平衡液恢复正常眼压，观察人工晶状体的位置及稳定性〔7〕，此时如发现不当，可通过适当调整予以纠正。此外选用光学直径6～6.5mm，襻长13～13.5mm，与睫状沟有较大接触面，稳定性更好的C形襻人工晶状体〔8〕，有助于提高人工晶状体的稳定性。
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目前对固定缝线由内向外出针，抑或由外向内出针有不同的观点〔9〕，尚不能证明那一种方法更优越。Stark等〔8〕认为先将缝线末端结扎在襻上，由内向外出针较为安全，且操作也很顺利。我们的经验是在已经切开角巩缘，眼球开放眼压偏低的情况下，采取固定缝线经角巩缘切口进入眼内，绕过虹膜后方，经睫状沟再自巩膜穿出的方法，可减轻对眼球挤压作用及减少损伤虹膜组织的机会，操作更为容易。且人工晶状体固定缝线在植入前已结扎于襻上，眼内操作比较少。术中用镊子固定后唇作为缝针的标志点，缝针在切口后唇预定位置出针，可精确地使人工晶状体位于同一平面内，避免在巩膜瓣下进出针时操作较盲目的缺点。同时将瞳孔尽量散大，如瞳孔散大困难时，可用虹膜钩牵拉虹膜，可减少眼内操作盲目性。本结果表明，用改良的无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术代替以往的巩膜瓣法，是安全、有效、易于掌握和推广的简便方法。
参考文献
1 郝燕生，惠延年，胡 明，等.无晶体囊支持后房型人工晶体缝线固定术.中华 眼科杂志，1993，29：19
, http://www.100md.com
2 利华明，林振德，朱斯平.无晶体后囊的后房型人工晶体缝线固定术.眼外伤职 业眼病杂志，1997，19：262
3 Hu B V,Shin D H,GIbbs K A,et al. lmplantation of posterior chamber lens in the asbsence of capsular and zonular support. Arch Ophthalmol,1988,106 :416
4 Lewis J S. Sulcus fixation without flaps. Ophthalmology,1993,100:1 346
5 王海林，于雅范，陶 军，等.后房型人工晶体缝线三点固定术.中华眼科杂志，1997，33：386
6 Duffey R J,Holland E J,Agapitos P J,et al. Anatomic sutudy of tran ssclerally sutured intraocular lens implantation.Am J Ophthalmol，1989，108：3 00
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7 缪斯平，Benner J D.后房型人工晶体植入术100眼总结.温州医学院学报，1991，21：163
8 Stark W J,Gottsch J D,Goodman D F,et al. Posterior chamber intraoc ular lens implantation in the absence of capsular support. Arch Ophthalmol,198 9,107:1078
9 杨文辉，邹玉平，李绍珍，等.外伤性白内障囊破裂的一期后房型人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15：24
收稿：1998-09-23, http://www.100md.com