Sheard准则和Percival准则在评估双眼视症状中的运用
作者：徐丹 吕帆 瞿佳
单位：温州医学院眼视光医院(325027)
关键词：双眼视症状；Sheard准则；Percival准则
眼视光学杂志990412
摘 要 目的：运用Sheard准则和Percival准则对近阅读视疲劳等双眼视失平衡症状进行评估，从而探讨Sheard准则和Percival准则的显著性和特异性及其临床意义。方法：对53位大学生进行眼屈光检查，同时检测远近分离性隐斜，远近辐辏，正相对调节，负相对调节，辐辏近点，调节幅度等眼动参数并以问卷形式搜集个体的双眼视症状。计算AC/A参数，绘制每个个体的双眼单视清晰区并检测其对Sheard准则和Percival准则的符合性。结果：Sheard准则对双眼视症状的显著性为80%，特异性为59%，而Percival准则对双眼视症状的显著性为50%，特异性为77%。结论：Sheard准则和Percival准则为评价双眼水平位均衡的有效方法。Sheard准则有高度的显著性，特别对于外隐斜者；而percival准则有较高的特异性。
, 百拇医药
Sheard and Percival criteria in binocular vision
Xu Dan,Lu Fan,Qu Jia.The Eye hospital,Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027
Abstract Objective:This study uses Sheard and Percival criteria to evaluate binocular symptoms and analyze the significance and specificity of these criteria.Methods:Fifty-three college students were randomly selected.For each subject,manifest refraction,distance and near disassociated phoria,negative relative accommodation,positive relative accommodation,and near point convergence were measured.Binocular symptoms were ascertained for each subject through a questionnaire.We plotted the zone of clear single binocular vision (ZCSBV) for each subject and used the Sheard criterion and Percival criterion to predict asthenopic symptoms.Results:Sheard criterion had higher sensitivity (80%) than Percival criterion (59%) in predicting binocular symptoms,especially with exophoria.However,Percival criterion had higher specificity(77%) than Sheard criterion(50%).More subjects with severe binocular symptoms did not meet criterion than those who only had minor binocular vision symptoms.Conclusion:Sheard and Percival criteria are effective diagnostic aids or guides to predict ocular symptoms.Sheard criterion had a greater sensitivity than Percival criterion in predicting binocular symptoms,especially in exophoria but Percival criterion had higher specificity than Sheard criterion.
, 百拇医药
Key words Binocular vision syndrome Sheard's criterion Percival criterion
在近距离工作中，调节和辐辏的相互协调作用是双眼清晰舒适视物的基础。近工作时，相当一部分个体表现出复视、头痛、视疲劳等症状，这些症状的出现都与调节和辐辏的失调有关。本研究的目的在于通过比较不同屈光度组的双眼视症状的差异，分析调节和辐辏失调在近阅读视疲劳中的作用，并运用Sheard法则和Percival法则对双眼水平位的均衡进行评估和诊治。
1 对象和方法
1.1 对象 随机取53位受试者，均为在校大学生，年龄18～20岁，均无眼部系统性疾病，测定其双眼的屈光状态。在受测试当时，有46位是近视，7位是正视组(+0.75～-0.25D)。在近视者中，按屈光度又可分为低度近视组(-0.50～-3.00D)，中度近视组(-3.25～-6.00D)，高度近视组(-6.25D～)。以上各组双眼屈光度差低于2.50D，而屈光参差组E的双眼屈光度之差高于或等于2.50D。
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1.2 方法
1.2.1 对53位大学生进行眼屈光检查并检测远近分离性隐斜，远近辐辏，正相对调节，负相对调节，辐辏近点，调节幅度等眼动参数。
1.2.2 以问卷形式搜集个体的双眼视症状。
1.2.3 计算AC/A参数，绘制每个个体的双眼单视清晰区并检测其对Sheard准则和Percival准则的符合性。将符合Sheard准则或Percival准则的定义为符合规则，将既不符合Sheard准则又不符合Percival准则的定义为不符合规则。
2 结果
症状程度、不同屈光度和符合规则的关系见表1，表2，Sheard准则和Percival准则衡量双眼视症状的作用见表3，表4。
表1 症状程度和规则的符合性的关系 症状程度
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观察数
不符合规则例数
轻
33
3
重
20
10**
合计
53
13
与轻症状者的不符合规则率比：**P<0.001。表2 不同屈光度组的规则符合率的分析 组 别
, 百拇医药
观察数
符合规则
不符合规则
正视组
7
7
0
轻度近视组
19
14
5
中度近视组
16
, 百拇医药 14
2
高度近视组
7
5
2
屈光参差组
4
2
2
合 计
53
42
11
, 百拇医药
经卡方检验，各屈光度组间的规则符合率差异无统计学意义，P>0.05表3 Sheard准则在衡量双眼视症状中的显著性和特异性比较 症状
观察数
符合Sheard准则个数
不符合Sheard准则个数
轻症状
33
22(66.7)
11(33.3)
重症状
20
4(20.0)
, 百拇医药
16(80.0)
合 计
53
26(49.0)
27(50.9)
表3提示：不符合Sheard准则对重症的显著性为80%，特异性为59%。即在严重症状的群体中有80%是不符合Sheard准则的。在不符合Sheard准则的群体中，59%有严重症状。表4 Percival准则在衡量双眼视症状中的显著性和特异性比较 症状
观察数
符合Percival准则个数
不符合Percival准则个数
, 百拇医药
轻症状
33
30(90.9)
3(0.91)
重症状
20
10(50.0)
10(50.0)
合 计
53
40(75.5)
13(24.5)
表4提示：不符合Percival准则对严重症状的显著性为50%，特异性为77%。即在严重症状的群体中有50%是不符合Percival准则的，在不符合Percival准则有群体中，有77%出现严重症状。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 Sheard[1]氏准则
评价双眼视水平位均衡有许多方法，其中最常用的是Sheard氏准则。运用Sheard准则和Percival准则可以预测因双眼视失平衡出现的各种症状，如眼疲劳等，并指导通过棱镜、球镜调整或训练来有效地缓解症状。
符合Sheard准则的必要条件是融像储备应该至少为需求的两倍，即正融像储备辐辏应为外隐斜量的两倍，负融像储备辐辏应为内隐斜量的两倍，用数学公式来表达，即R>2D，这里R表示储备量，D代表需求量。为了确定在某特定检测距离需要多少棱镜恰能符合Sheard准则，通过应用公式P=2/3D-1/3R,这里P表示所需的棱镜(在此公式中无论内隐斜或外隐斜D总是正值，R也总是正值，无论外隐斜时应用PRC或内隐斜时应用NRC)；当P为零或负值时，说明不用棱镜已经符合Sheard准则；如果P为正值，说明需要棱镜矫正以符合Sheard准则，外隐斜采用底朝内棱镜，内隐斜采用底朝外棱镜。
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除了使用棱镜矫正外，还可以通过改变原处方的球镜度数或者视觉训练达到符合Sheard准则的目的，远距主觉验光的球镜度数改变量可通过公式S=P/A获得，这里S表示球镜度数改变量，P代表上述公式中算出来所需的棱镜度，A代表AC/A比率。该公式的目的是找出能足够减少隐斜而达到符合Sheard准则的镜片度数增加量，梯度性AC/A比率为调节变化一个屈光度后所相连的辐辏改变量，该公式用梯度性AC/A比率(A)来确定球镜度数的变化(S)，该球镜度数的改变所引起的隐斜改变等于P，在该公式中如果需要BI棱镜来符合Sheard准则，则P为负值；如果需要BO棱镜，则P为正值。由于减少正度数或增加负度数会增加调节，从而增加调节性辐辏，所以适合外隐斜的矫正；相反，增加正度数或者减少负度数则适合于内隐斜。在某一距离符合Sheard准则而在其他距离不符合准则时，这时双光镜片的运用对减少双眼视症状有效。
对于外隐斜且不能符合Sheard准则的病例，可以通过正位视觉训练扩大区域(ZCSBV)的右侧范围，而内隐斜时双眼单视清晰区域的左侧需要扩大，只要将隐斜量(需求量)乘上2，就可以算得储备所需增加量。
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3.2 Percival[1]准则
Percival准则也是可应用于水平位双眼平衡失调的分析准则。Percival认为双眼单视清晰区域的右侧和左侧边界与需求线的相对位置很重要。同Sheard准则类似，Percival准则可对不同距离分别进行计算，但Percival准则不同之处就是不考虑隐斜量。
Percival将双眼单视清晰区中调节刺激在零至3D的范围内，ZCSBV中间三分之一宽度确定为舒适区域。在特定的测试距离，需求点或者正位眼点应该落在ZCSBV中间三分之一，即落于舒适区内，否则需要棱镜、球镜改变或视觉训练。使用公式P=1/3G-2/3L这里P代表处方的棱镜，G代表水平两侧界限宽度中大的一侧(或为BI侧或为BO侧)，L代表水平两侧界限宽度中小的一侧，如果P等于零或为负值，说明符合Percival准则，不需使用棱镜矫正。
一旦获得棱镜度数，即可以计算改变主觉验光矫正处方的球镜来达到符合Percival准则，其计算同Sheard准则，即：S=P/A，这里S代表球镜度数改变量；P代表棱镜处方；A代表AC/A比率。
, 百拇医药
为了确定视觉训练是否达到Percival准则，则将水平范围的较大侧(正相对辐辏或负相对辐辏)除以2，例如，如果BI至模糊为24△，BO至模糊为8△，那么BO侧的范围应该增加至12△，才算达到Percival准则。
3.3 运用Sheard准则和Percival准则分析病例
现在我们分别运用Sheard准则和Percival准则分析病例A。该病例在视远时无明显症状，但在视近时却出现头痛，眼疲劳等严重的双眼视症状。病例数据如下：
表5 病例A视功能检测结果
隐斜
底朝内
底朝外
, 百拇医药
正镜致模糊
负镜致模糊
6m
3exo
x/11/7
x/7/6
40cm
10exo
14/27/18
x/8/2
+2.50
-2.25
40cm+1D
, 百拇医药
13exo
24/26/23
x/7/6
30cm
15exo
10/30/25
x/8/-2
调节幅度：12.50D，表中数据a/b/c代表加棱镜至模糊/破裂/恢复，x代表无此点
运用Percival准则我们得出病例A在6米，40厘米，30厘米均符合Percival准则。而运用Sheard准则我们得出病例A，在6米符合Sheard准则，而在40厘米，30厘米处均不符合Sheard准则。为确定所需要的棱镜量来达到符合Sheard准则，运用以下公式：
, 百拇医药
在40厘米处 P=2/3D-1/3R
=2/3(10)-1/3(8)
=4Δ底朝内
对于外隐斜病人中，使用底朝内的棱镜；对于内隐斜的病人，使用底朝外的棱镜。在以下的公式中，底朝内的棱镜用负号，底朝外的棱镜用正号。
梯度性AC/A=13-10=3Δ/D
所需的球镜为S=P/A
=-4/3D
因病人是外隐斜者，通过加负镜来增加调节性辐辏从而减少外隐斜。
在30厘米处 P=2/3D-1/3R
, 百拇医药
=2/3(15)-1/3(8)
=22/3Δ底朝内
所需的球镜为S=P/A
=-22/9D
由以上分析可以得出，病人在视近时出现严重的症状，他符合Percival准则但却不符合Sheard准则。这更肯定了Sheard准则的高度显著性。虽然不能将Sheard公式视作完全正确的数学推导公式，但确实是一个有效的诊断协助方法。临床实践表明，Sheard是一种有效的临床经验公式，Sheedy和Saladin认为Sheard法则为最好的眼部症状预测方法，特别是对于外隐斜。
3.4 对具双眼视症状的病例的分析处理
处理有辐辏问题病人的第一步就是要确定其聚散障碍的病例类型，因为不同的病例有不同的诊断标准，聚散障碍的不同疗法的功效因不同的AC/A和隐斜方向而异。当AC/A高时，正镜附加最有效，在一定的范围，隐斜方向相反，应用视觉训练，正融像聚散比负融像聚散容易增加[2]，所以视觉训练用于外隐斜比用于内隐斜较为经常。
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聚散障碍病例类型有：(1)辐辏不足，(2)辐辏过度，(3)散开不足，(4)散开过度，(5)单纯外向位，(6)单纯内向位，(7)融像聚散减低，(8)假性辐辏不足。辐辏过度和散开过度者AC/A高；辐辏不足和散开不足者的AC/A低；单纯外向位、单纯内向位和融像性聚散减低的病例类型其AC/A正常。假性辐辏不足是一种调节问题，病人表现出的分离性外隐斜，以及某些与辐辏不足相似的其他测量结果。
病例B表6 病例B视功能检测结果
隐斜
BI
BO
正镜至模糊
负镜至模糊
6m
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3exo
x/12/7
x/7/-2
40cm
10exo
15/24/16
8/10/2
+2.00
-2.50
40cm+1.0D
12exo
5/10/-8
, 百拇医药 5/10/-8
33cm
15exo
15/19/0
15/19/0
NPC=10cm，表中数据a/b/c代表加棱镜至模糊/破裂/恢复，x代表无此点
辐辏不足的特征是远距隐斜正常或接近正常而近距高度外隐斜在本病例中清晰可见。其他测量结果可以辅助确定辐辏不足的病例类型，有近距正相对辐辏(PRC)低，辐辏近点(NPC)后退。但是一般的指征是NPC大于10～12厘米，辐辏不足时AC/A低，调节测量结果正常。辐辏不足的常见症状有：阅读和其他近工作时眼部不适、头疼、复像、视力模糊以及疲劳。有些病人没有视觉疲劳因为他们避免近距离工作。辐辏不足病例的治疗首选为视觉训练，如加一定量的底朝外棱镜可获得较好的效果，病人可自行使用Keystone的底朝外棱镜系列或仅使用铅笔的移近法就可达到预期的效果。如果视觉训练失败或病人不能很好的配合作视觉训练，那么确定棱镜处方用于阅读或近活动。对于外隐斜，用Sheard准则有价值并且比较容易，PRC的幅度应该是外隐斜幅度的两倍，该病例没有达到这样的准则，所以视觉训练的目的就是将BO范围增加至20△，即等于外隐斜的两倍。视觉训练对缓解辐辏不足症状方面成功率很高。Grisham[3]总结了几项研究结果后报告，通过视觉训练，大约72%的病人“痊愈”，91%病人“痊愈”或“改进”。辐辏不足的第二选择是在近距工作时使用棱镜处方。因此我们给病人B以下的棱镜处方或球镜处方。
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在40厘米处P=2/3D-1/3R
=2/3(10)-1/3(8)=4Δ底朝内
梯度性AC/A=12-10=2Δ/D
所需的球镜为S=P/A
=-4/2D
=-2D
浙江省自然科学基金青年人才专项基金项目
参考文献
1 吕帆.双眼视觉问题分析与处理.台湾台北市：Buttevworth Heinemann a division of Read Education & professional publishing Ltd,1999.58～63、66～70
2 Daum KM.The course and effect of visual training on the vergence sysytem.Am J Optom Physiol Opt,1982,59∶223～227
3 Grisham JD.Visual therapy results for convergence insufficiency:a literature review.Am J Optom Physiol Opt,1988,65∶448～454
(收稿1999-10-12), 百拇医药
单位：温州医学院眼视光医院(325027)
关键词：双眼视症状；Sheard准则；Percival准则
眼视光学杂志990412
摘 要 目的：运用Sheard准则和Percival准则对近阅读视疲劳等双眼视失平衡症状进行评估，从而探讨Sheard准则和Percival准则的显著性和特异性及其临床意义。方法：对53位大学生进行眼屈光检查，同时检测远近分离性隐斜，远近辐辏，正相对调节，负相对调节，辐辏近点，调节幅度等眼动参数并以问卷形式搜集个体的双眼视症状。计算AC/A参数，绘制每个个体的双眼单视清晰区并检测其对Sheard准则和Percival准则的符合性。结果：Sheard准则对双眼视症状的显著性为80%，特异性为59%，而Percival准则对双眼视症状的显著性为50%，特异性为77%。结论：Sheard准则和Percival准则为评价双眼水平位均衡的有效方法。Sheard准则有高度的显著性，特别对于外隐斜者；而percival准则有较高的特异性。
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Sheard and Percival criteria in binocular vision
Xu Dan,Lu Fan,Qu Jia.The Eye hospital,Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027
Abstract Objective:This study uses Sheard and Percival criteria to evaluate binocular symptoms and analyze the significance and specificity of these criteria.Methods:Fifty-three college students were randomly selected.For each subject,manifest refraction,distance and near disassociated phoria,negative relative accommodation,positive relative accommodation,and near point convergence were measured.Binocular symptoms were ascertained for each subject through a questionnaire.We plotted the zone of clear single binocular vision (ZCSBV) for each subject and used the Sheard criterion and Percival criterion to predict asthenopic symptoms.Results:Sheard criterion had higher sensitivity (80%) than Percival criterion (59%) in predicting binocular symptoms,especially with exophoria.However,Percival criterion had higher specificity(77%) than Sheard criterion(50%).More subjects with severe binocular symptoms did not meet criterion than those who only had minor binocular vision symptoms.Conclusion:Sheard and Percival criteria are effective diagnostic aids or guides to predict ocular symptoms.Sheard criterion had a greater sensitivity than Percival criterion in predicting binocular symptoms,especially in exophoria but Percival criterion had higher specificity than Sheard criterion.
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Key words Binocular vision syndrome Sheard's criterion Percival criterion
在近距离工作中，调节和辐辏的相互协调作用是双眼清晰舒适视物的基础。近工作时，相当一部分个体表现出复视、头痛、视疲劳等症状，这些症状的出现都与调节和辐辏的失调有关。本研究的目的在于通过比较不同屈光度组的双眼视症状的差异，分析调节和辐辏失调在近阅读视疲劳中的作用，并运用Sheard法则和Percival法则对双眼水平位的均衡进行评估和诊治。
1 对象和方法
1.1 对象 随机取53位受试者，均为在校大学生，年龄18～20岁，均无眼部系统性疾病，测定其双眼的屈光状态。在受测试当时，有46位是近视，7位是正视组(+0.75～-0.25D)。在近视者中，按屈光度又可分为低度近视组(-0.50～-3.00D)，中度近视组(-3.25～-6.00D)，高度近视组(-6.25D～)。以上各组双眼屈光度差低于2.50D，而屈光参差组E的双眼屈光度之差高于或等于2.50D。
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1.2 方法
1.2.1 对53位大学生进行眼屈光检查并检测远近分离性隐斜，远近辐辏，正相对调节，负相对调节，辐辏近点，调节幅度等眼动参数。
1.2.2 以问卷形式搜集个体的双眼视症状。
1.2.3 计算AC/A参数，绘制每个个体的双眼单视清晰区并检测其对Sheard准则和Percival准则的符合性。将符合Sheard准则或Percival准则的定义为符合规则，将既不符合Sheard准则又不符合Percival准则的定义为不符合规则。
2 结果
症状程度、不同屈光度和符合规则的关系见表1，表2，Sheard准则和Percival准则衡量双眼视症状的作用见表3，表4。
表1 症状程度和规则的符合性的关系 症状程度
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观察数
不符合规则例数
轻
33
3
重
20
10**
合计
53
13
与轻症状者的不符合规则率比：**P<0.001。表2 不同屈光度组的规则符合率的分析 组 别
, 百拇医药
观察数
符合规则
不符合规则
正视组
7
7
0
轻度近视组
19
14
5
中度近视组
16
, 百拇医药 14
2
高度近视组
7
5
2
屈光参差组
4
2
2
合 计
53
42
11
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经卡方检验，各屈光度组间的规则符合率差异无统计学意义，P>0.05表3 Sheard准则在衡量双眼视症状中的显著性和特异性比较 症状
观察数
符合Sheard准则个数
不符合Sheard准则个数
轻症状
33
22(66.7)
11(33.3)
重症状
20
4(20.0)
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16(80.0)
合 计
53
26(49.0)
27(50.9)
表3提示：不符合Sheard准则对重症的显著性为80%，特异性为59%。即在严重症状的群体中有80%是不符合Sheard准则的。在不符合Sheard准则的群体中，59%有严重症状。表4 Percival准则在衡量双眼视症状中的显著性和特异性比较 症状
观察数
符合Percival准则个数
不符合Percival准则个数
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轻症状
33
30(90.9)
3(0.91)
重症状
20
10(50.0)
10(50.0)
合 计
53
40(75.5)
13(24.5)
表4提示：不符合Percival准则对严重症状的显著性为50%，特异性为77%。即在严重症状的群体中有50%是不符合Percival准则的，在不符合Percival准则有群体中，有77%出现严重症状。
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3 讨论
3.1 Sheard[1]氏准则
评价双眼视水平位均衡有许多方法，其中最常用的是Sheard氏准则。运用Sheard准则和Percival准则可以预测因双眼视失平衡出现的各种症状，如眼疲劳等，并指导通过棱镜、球镜调整或训练来有效地缓解症状。
符合Sheard准则的必要条件是融像储备应该至少为需求的两倍，即正融像储备辐辏应为外隐斜量的两倍，负融像储备辐辏应为内隐斜量的两倍，用数学公式来表达，即R>2D，这里R表示储备量，D代表需求量。为了确定在某特定检测距离需要多少棱镜恰能符合Sheard准则，通过应用公式P=2/3D-1/3R,这里P表示所需的棱镜(在此公式中无论内隐斜或外隐斜D总是正值，R也总是正值，无论外隐斜时应用PRC或内隐斜时应用NRC)；当P为零或负值时，说明不用棱镜已经符合Sheard准则；如果P为正值，说明需要棱镜矫正以符合Sheard准则，外隐斜采用底朝内棱镜，内隐斜采用底朝外棱镜。
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除了使用棱镜矫正外，还可以通过改变原处方的球镜度数或者视觉训练达到符合Sheard准则的目的，远距主觉验光的球镜度数改变量可通过公式S=P/A获得，这里S表示球镜度数改变量，P代表上述公式中算出来所需的棱镜度，A代表AC/A比率。该公式的目的是找出能足够减少隐斜而达到符合Sheard准则的镜片度数增加量，梯度性AC/A比率为调节变化一个屈光度后所相连的辐辏改变量，该公式用梯度性AC/A比率(A)来确定球镜度数的变化(S)，该球镜度数的改变所引起的隐斜改变等于P，在该公式中如果需要BI棱镜来符合Sheard准则，则P为负值；如果需要BO棱镜，则P为正值。由于减少正度数或增加负度数会增加调节，从而增加调节性辐辏，所以适合外隐斜的矫正；相反，增加正度数或者减少负度数则适合于内隐斜。在某一距离符合Sheard准则而在其他距离不符合准则时，这时双光镜片的运用对减少双眼视症状有效。
对于外隐斜且不能符合Sheard准则的病例，可以通过正位视觉训练扩大区域(ZCSBV)的右侧范围，而内隐斜时双眼单视清晰区域的左侧需要扩大，只要将隐斜量(需求量)乘上2，就可以算得储备所需增加量。
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3.2 Percival[1]准则
Percival准则也是可应用于水平位双眼平衡失调的分析准则。Percival认为双眼单视清晰区域的右侧和左侧边界与需求线的相对位置很重要。同Sheard准则类似，Percival准则可对不同距离分别进行计算，但Percival准则不同之处就是不考虑隐斜量。
Percival将双眼单视清晰区中调节刺激在零至3D的范围内，ZCSBV中间三分之一宽度确定为舒适区域。在特定的测试距离，需求点或者正位眼点应该落在ZCSBV中间三分之一，即落于舒适区内，否则需要棱镜、球镜改变或视觉训练。使用公式P=1/3G-2/3L这里P代表处方的棱镜，G代表水平两侧界限宽度中大的一侧(或为BI侧或为BO侧)，L代表水平两侧界限宽度中小的一侧，如果P等于零或为负值，说明符合Percival准则，不需使用棱镜矫正。
一旦获得棱镜度数，即可以计算改变主觉验光矫正处方的球镜来达到符合Percival准则，其计算同Sheard准则，即：S=P/A，这里S代表球镜度数改变量；P代表棱镜处方；A代表AC/A比率。
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为了确定视觉训练是否达到Percival准则，则将水平范围的较大侧(正相对辐辏或负相对辐辏)除以2，例如，如果BI至模糊为24△，BO至模糊为8△，那么BO侧的范围应该增加至12△，才算达到Percival准则。
3.3 运用Sheard准则和Percival准则分析病例
现在我们分别运用Sheard准则和Percival准则分析病例A。该病例在视远时无明显症状，但在视近时却出现头痛，眼疲劳等严重的双眼视症状。病例数据如下：
表5 病例A视功能检测结果
隐斜
底朝内
底朝外
, 百拇医药
正镜致模糊
负镜致模糊
6m
3exo
x/11/7
x/7/6
40cm
10exo
14/27/18
x/8/2
+2.50
-2.25
40cm+1D
, 百拇医药
13exo
24/26/23
x/7/6
30cm
15exo
10/30/25
x/8/-2
调节幅度：12.50D，表中数据a/b/c代表加棱镜至模糊/破裂/恢复，x代表无此点
运用Percival准则我们得出病例A在6米，40厘米，30厘米均符合Percival准则。而运用Sheard准则我们得出病例A，在6米符合Sheard准则，而在40厘米，30厘米处均不符合Sheard准则。为确定所需要的棱镜量来达到符合Sheard准则，运用以下公式：
, 百拇医药
在40厘米处 P=2/3D-1/3R
=2/3(10)-1/3(8)
=4Δ底朝内
对于外隐斜病人中，使用底朝内的棱镜；对于内隐斜的病人，使用底朝外的棱镜。在以下的公式中，底朝内的棱镜用负号，底朝外的棱镜用正号。
梯度性AC/A=13-10=3Δ/D
所需的球镜为S=P/A
=-4/3D
因病人是外隐斜者，通过加负镜来增加调节性辐辏从而减少外隐斜。
在30厘米处 P=2/3D-1/3R
, 百拇医药
=2/3(15)-1/3(8)
=22/3Δ底朝内
所需的球镜为S=P/A
=-22/9D
由以上分析可以得出，病人在视近时出现严重的症状，他符合Percival准则但却不符合Sheard准则。这更肯定了Sheard准则的高度显著性。虽然不能将Sheard公式视作完全正确的数学推导公式，但确实是一个有效的诊断协助方法。临床实践表明，Sheard是一种有效的临床经验公式，Sheedy和Saladin认为Sheard法则为最好的眼部症状预测方法，特别是对于外隐斜。
3.4 对具双眼视症状的病例的分析处理
处理有辐辏问题病人的第一步就是要确定其聚散障碍的病例类型，因为不同的病例有不同的诊断标准，聚散障碍的不同疗法的功效因不同的AC/A和隐斜方向而异。当AC/A高时，正镜附加最有效，在一定的范围，隐斜方向相反，应用视觉训练，正融像聚散比负融像聚散容易增加[2]，所以视觉训练用于外隐斜比用于内隐斜较为经常。
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聚散障碍病例类型有：(1)辐辏不足，(2)辐辏过度，(3)散开不足，(4)散开过度，(5)单纯外向位，(6)单纯内向位，(7)融像聚散减低，(8)假性辐辏不足。辐辏过度和散开过度者AC/A高；辐辏不足和散开不足者的AC/A低；单纯外向位、单纯内向位和融像性聚散减低的病例类型其AC/A正常。假性辐辏不足是一种调节问题，病人表现出的分离性外隐斜，以及某些与辐辏不足相似的其他测量结果。
病例B表6 病例B视功能检测结果
隐斜
BI
BO
正镜至模糊
负镜至模糊
6m
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3exo
x/12/7
x/7/-2
40cm
10exo
15/24/16
8/10/2
+2.00
-2.50
40cm+1.0D
12exo
5/10/-8
, 百拇医药 5/10/-8
33cm
15exo
15/19/0
15/19/0
NPC=10cm，表中数据a/b/c代表加棱镜至模糊/破裂/恢复，x代表无此点
辐辏不足的特征是远距隐斜正常或接近正常而近距高度外隐斜在本病例中清晰可见。其他测量结果可以辅助确定辐辏不足的病例类型，有近距正相对辐辏(PRC)低，辐辏近点(NPC)后退。但是一般的指征是NPC大于10～12厘米，辐辏不足时AC/A低，调节测量结果正常。辐辏不足的常见症状有：阅读和其他近工作时眼部不适、头疼、复像、视力模糊以及疲劳。有些病人没有视觉疲劳因为他们避免近距离工作。辐辏不足病例的治疗首选为视觉训练，如加一定量的底朝外棱镜可获得较好的效果，病人可自行使用Keystone的底朝外棱镜系列或仅使用铅笔的移近法就可达到预期的效果。如果视觉训练失败或病人不能很好的配合作视觉训练，那么确定棱镜处方用于阅读或近活动。对于外隐斜，用Sheard准则有价值并且比较容易，PRC的幅度应该是外隐斜幅度的两倍，该病例没有达到这样的准则，所以视觉训练的目的就是将BO范围增加至20△，即等于外隐斜的两倍。视觉训练对缓解辐辏不足症状方面成功率很高。Grisham[3]总结了几项研究结果后报告，通过视觉训练，大约72%的病人“痊愈”，91%病人“痊愈”或“改进”。辐辏不足的第二选择是在近距工作时使用棱镜处方。因此我们给病人B以下的棱镜处方或球镜处方。
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在40厘米处P=2/3D-1/3R
=2/3(10)-1/3(8)=4Δ底朝内
梯度性AC/A=12-10=2Δ/D
所需的球镜为S=P/A
=-4/2D
=-2D
浙江省自然科学基金青年人才专项基金项目
参考文献
1 吕帆.双眼视觉问题分析与处理.台湾台北市：Buttevworth Heinemann a division of Read Education & professional publishing Ltd,1999.58～63、66～70
2 Daum KM.The course and effect of visual training on the vergence sysytem.Am J Optom Physiol Opt,1982,59∶223～227
3 Grisham JD.Visual therapy results for convergence insufficiency:a literature review.Am J Optom Physiol Opt,1988,65∶448～454
(收稿1999-10-12), 百拇医药