与角膜屈光手术有关的视光学理论和实践(第四讲)
作者：吕帆
单位：温州医学院眼视光学院(325027)
关键词：
眼视光学杂志990424 第四部分 双眼平衡等视觉功能评价和问题解决方法
对于存在双眼视觉的人类，对物体的识别功能是由双眼共同承担的，故双眼平衡对于提供高级的视觉工作至关重要。角膜屈光术可纠正眼球的屈光不正，使之达到或接近正视，在这个过程中，但也可能由于改变了以往已经建立的视觉平衡，造成新的视觉失平衡，从而导致一系列视功能问题。本文将对如何检测双眼视觉平衡、角膜屈光术后出现的常见双眼视觉问题以及如何处理发生的视功能问题作详细介绍。
1 双眼视觉平衡的概念和意义
双眼视觉就是双眼作为一个单位进行舒服的日常工作。双眼平衡的目的就是使双眼的调节刺激相匹配，当双眼共同工作时，双眼的调节反应应该是相等的。双眼平衡的先决调节是双眼矫正的最好远距视力是相同的。
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要获得双眼视，必须拥有两种类型的融像：① 感觉融像：将一眼的感觉信息与另一眼的感觉信息结合形成单个像的能力。②运动融像：使双眼保持一致的能力。
感觉系统是一个“看”的过程，眼睛将光线曲折聚焦在视网膜上，视网膜将光的冲动传递到神经中枢，最后大脑产生对物体形状、颜色、运动和空间相对位置的认识。为了使感觉融像出现(将双眼各自像的形状、颜色、运动和空间相对位置结合成单个像的过程)，病人必须通过运动融像使双眼匹配一致，运动融像就是眼外肌为保持双眼匹配作出的反应。
双眼视因其复杂性而可能带来较多的问题，为什么我们还要双眼视？(1) 拥有双眼使我们在发生疾病或其他问题后还有“备用”眼；(2)拥有更精细的运动协调、更灵巧的操纵能力和对三维空间的更好地认识，即立体视。立体视是双眼的最大优点。另外，双眼视拥有更大的视场和更好的深度觉 (如打篮球、缝线、裂隙灯显微镜检查)。
双眼有各自的视场。当双眼均睁开时，右眼的视场与左眼的视场相重叠，重叠的这部分称为“双眼视场 ”，该区域的感觉同时进入右眼和左眼，并同时在右眼和左眼成像，双眼视场区有最好的精细运动谐调，有很好的深度觉 (立体视)。双眼各自颞侧为单眼视场，其大小依鼻子的高低而定，见图1。
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图1 双眼视觉视场
2 角膜屈光术后常见的双眼视觉问题
2.1 屈光矫治改变了原来已经建立的视觉平衡
接受角膜屈光手术的患者都是屈光不正者，屈光不正有各种类型，如不同程度的散光、高低不同的近视度数、屈光参差等。在过去的习惯矫正形式下，这些患者逐步建立了在特定矫正状态下的视觉平衡，例如：A屈光参差患者，28岁，OD-5.00D，OS-1.75D，13岁左右开始配戴眼镜，无任何抱怨。临床检测：左眼为优势眼；双眼融像差，看远距物体以左眼为主，看近距物体以右眼为主；角膜屈光手术后，左右单眼视力均为1.0。术后一直抱怨单眼看远物时左右眼均清晰，但双眼看远距物体时偶有模糊感，长久阅读后会出现双重影，并伴有眼痛和头疼。临床检测认为：患者术前由于双眼屈光参差，为了舒适合理使用双眼，经过代偿，产生了“单眼视”的双眼协调，术后，由于双眼视力的等同，需要重建双眼平衡，于是产生了上述症状。B近视散光患者，35岁，OD-8.00/-1.75×30=0.8, OS-11.00/-2.25×35=0.8-2, 术前以配戴框架眼镜为主，偶尔配戴软性隐形眼镜，无特别症状。角膜屈光术后裸眼视力OD=0.7;OS=0.6-2。验光：OD:plano=0.8+2, OS:1.25×45=0.8+1,该患者对术后残留的少量散光表示理解，并乐意配戴一副比原眼镜薄得多的框架眼镜，但抱怨看远距物体有些变形，长时间看近距物体后感觉吃力。临床检测认为：原散光度数与球性成分相比，比例很小，散光不至于造成视敏度或感觉上的影响，屈光手术后球性成分得到充分矫正，散光未得到完全的矫正，微小的散光量成为影响视敏度或视觉的主要因素，而且这一情况只发生在一眼上，因此就造成了双眼视觉上的不舒适感和调节的微量不平衡。
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C患者为高度近视，40岁，OD:-12.00D=1.0-2, OS:-10.50D=1.0-1，平时一直配戴框架眼镜，除感觉眼镜太重外，无其他症状。术后，OD：-0.50D=0.8; OS: Plano=0.8+2, 但抱怨长时间看电视后会出现头痛等视觉疲劳症状，阅读十几分钟后也会出现视觉疲劳。临床检测认为：术前配戴高度近视框架眼镜者，由于镜片顶点距离关系，使患者在术后注视相同距离所需的调节量比正视眼少，该患者手术后达到正视效果，因此看一定距离的物体，特别是阅读时，所需调节量较术前明显增加，因此出现类似调节不足的症状。
2.2 聚散能力与隐斜问题
聚散为双眼视轴彼此会聚或分离的运动过程。张力性聚散是眼外肌张力维持的持续性聚散反应，张力性聚散将双眼在视远时(调节和融像均不起作用时)从解剖位置(双眼分散)会聚到较集中的位置；正常量的张力性聚散使双眼视轴平行，称为“正视位”；张力性聚散量不足，使双眼相对朝外，称为“外斜”；张力性聚散过量，使双眼相对朝内，称为“内斜”；有内斜或外斜的病人利用其融像聚散能力来达到和保持运动融像，如果他们没有融像性聚散能力，双眼不能保持一致，病人就出现斜视。
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融像性聚散的意义在于当出现视网膜侈开或非对应点刺激时，融像性聚散将双眼视轴一致，即使病人在张力性聚散不正常情况下出现内斜或外斜时，也可通过提高融像性聚散使其双眼一致并有运动融像，这类病人称为隐斜视，即在双眼睁开时，在融像聚散的作用下，双眼能保持一致并同时注视同一物体。病人使用了融像聚散代偿其隐斜视。当此时用某种方式打断融像 (如遮盖一眼)，双眼就不再保持一致，出现偏外或偏内。有外斜或内斜的病人，如果没有足够的融像聚散的能力，就不能有运动融像，就没有双眼视，就表现为斜视。
隐斜视的病人有运动融像，是因为他们能使用融像局限性来克服多余的或不足的张力性聚散，正常的情况下，双眼睁开时，其运动一致，但病人却必须使用融像会聚来保持双眼运动的一致。隐斜分为水平隐斜和垂直隐斜，由于一定的潜在聚散能力，通常隐斜+3△左右不会有明显的症状，如超过+3△，则出现视觉疲劳等症状的可能性明显增加，个体对垂直隐斜的代偿能力较弱，通常垂直隐斜超过1△，则会表现出明显的症状。举例说明：
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D近视患者，OD-5.00D=1.0; OS-6.25D=1.0, 角膜屈光手术后，双眼裸眼视力1.0，验光为正视。但是手术后，患者诉无法行走，感觉周围世界晃晃忽忽的，一起步就感觉要摔倒，更无法阅读，非常痛苦。经隐斜检测，发现垂直隐斜3△， 配戴棱镜眼镜后，视觉和感觉都很好，再无上述抱怨。原因分析：双眼一直存在较大量隐斜，由于原来配戴框架眼镜，而框架眼镜中心定位有差异或有意地适度调整框架眼镜，有意将镜片移心，产生棱镜效应，解决了隐斜问题。而屈光矫治后，该部分就暴露出原有的隐斜问题，产生了上述现象。
3 临床检测方式和资料
开展科学而严谨的角膜屈光手术，必须建立规范的检测程序。其中，双眼视觉平衡和视功能是非常重要的部分，术前和术后应该检测和记录视觉功能的参数，并要对其进行比较和分析，以预防和解决术后可能出现的问题。有许多检测方法可以有效地检测双眼视觉功能，其中最重要的就是单眼规范验光，双眼视觉平衡和隐斜测量。单眼规范验光已经在本文第一讲作详细阐述，下面主要就常用的双眼平衡测量和隐斜测量按步骤进行阐述。
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3.1 双眼平衡检查
双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。双眼均衡的目的是通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。理论上，单眼主观验光可将左右眼的调节变为零，但实际上并不可能达到这种完美的地步，单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视无法使其抵销。首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。有鉴于此，有调节存在或双眼调节差异存在时，让双眼达到均衡将有助于减少或消除这些潜在的误差。
双眼均衡只能在单眼验光中双眼视力均已达到同样清晰的情况下才能使用。虽然仍然使用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。
第一步，双眼去遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D(必要时可增加雾视度数)，一定要将视力雾视到低于0.8，如果视力低于0.5，表示雾视度数太大，病人无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃放松调节的企图。
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第二步，用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，病人能看到双像，各眼有一像，用综合验光仪中的Risley棱镜，在右眼放上3～4BU，在左眼放上3～4BD，图为综合验光仪中棱镜的位置，这时出示一行视标(0.5)，病人看到的是上下两行相同的视标。问病人上下两行视标哪一行更清晰或较模糊，如果下行较清，在左眼上加+0.25D使之雾视(该眼看的是上行)，重复提问，在较清的一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊。
在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：①双眼均能看清视标；②双眼一直处于雾视状态。
双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼MPMVA，只是双眼同时同步进行。
3.2 隐斜测量
3.2.1 遮盖试验
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遮盖试验是一种客观的检查方法，评价是否有隐斜视和斜视、偏斜量、病人的运动融像能力和所需的融像会聚的量。遮盖试验有两部分：交叉遮盖和遮盖——去遮盖。交叉遮盖试验用以说明病人隐斜视和斜视的方向和大小；遮盖——去遮盖试验通过鉴别隐斜视、交替性斜视和固定斜视来判断病人是否有双眼视。完整的遮盖试验是先进行远近交替性遮盖试验，然后再作远近遮盖-去遮盖试验。
①交叉遮盖试验：交叉遮盖试验可检查病人有否隐斜视及斜视的方向和大小，但不能鉴别是隐斜视还是斜视。在交叉遮盖时，将一眼遮盖破坏融像，被遮盖眼回到它原来隐斜或斜视的位置，未被遮盖眼注视着视标，被遮盖眼表现为：①仍然保持对视标注视的一致，称为正视位；②内偏位，称为内斜；③ 外偏位，称为外斜；④上偏位，称为上斜；⑤下偏位，称为下斜；也有可能同时在水平和垂直方向都偏位。在下图中，浓黑线表示遮盖，黑线表示黄斑视线，见图2～4。
, http://www.100md.com 图2 被遮盖眼仍与视标保持一致，当用遮盖打破融像时，眼睛无偏斜，称为正视位。
图3 当融像被破坏时，被遮盖眼内转，称为内偏位或内斜
E E
图4 融像破坏时，被遮盖眼外转，称为外斜
②鉴别隐斜视或斜视的方向
为了确定被遮盖眼的位置，医师将遮盖片放在一眼前2～3秒钟，然后快速移动遮盖片至另一眼前，观测去遮盖眼的移动，可以重复几次来确认移动方向，眼球将会移动来使物像落在黄斑部。如果遮盖片后的眼睛与视标一致，将遮盖片移到另一眼后不会出现移动现象，即为正视位；因为物像在去遮盖时已经落在黄斑部。但是，如果遮盖片后眼睛在遮盖后不同视标一致，一旦去遮盖就会移动，使物像落在黄斑部以获得最好视力。如果遮盖片后的眼睛是内转的，去遮盖后向外移，反之亦然，见图5、6。
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图5 将遮盖片放在病人的左眼，停留2～3秒使融像破坏，然后将遮盖片快速移向右眼，左眼外移，因为被遮盖时它的位置是偏内，外移后将视标落在黄斑部；右眼亦然。
图6 将遮盖片放在病人的左眼2～3秒，当将遮盖片快速移向右眼时，左眼内移，因为左眼被遮盖时处于外斜位，称为外斜视。
在交叉遮盖试验过程中，双眼间的相互关系保持不变，双眼偏斜角相同，所以交叉遮盖试验仅告诉我们当融像被破坏时病人眼睛的偏斜方向。
③遮盖——去遮盖试验：在遮盖和去遮盖试验中，医师可以确定病人是否能在正常情况下在双眼睁开时同时注视视标，如果病人不能同时注视视标，他就没有双眼视；如果能同时注视视标，他有隐斜视。 隐斜视是视轴偏离，但只有在融像被破坏时才表现出来，在正常情况下，当双眼睁开时，隐斜视病人能使用融像来保持双眼视。当双眼睁开时，隐斜视病人双眼同时注视视标，但是，当医师用遮盖片遮盖一眼时，破坏了病人对融像的使用，遮盖片后的眼不再同视标保持一致，一旦去遮盖，双眼睁开，病人又重新使用融像使双眼与视标一致，重新获得正常双眼视。
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为了确定病人是隐斜视或斜视，开始时，让病人双眼睁开，将遮盖片放在一眼前面，观察另一眼的行为，如果另一眼不移动，说明该眼在注视，如果该眼在双眼睁开时没有注视，当注视眼被遮盖时，该眼会移动将物像落在视网膜上，见图7。
图7 病人A为隐斜视，病人B为斜视
病人A能双眼注视视标E，病人B只能用右眼注视视标E，其左眼内转。在作遮盖——遮盖试验时，我们将遮盖片放在病人的右眼前，观察病人的左眼，病人A左眼已经在注视视标，所以左眼无移动；而病人B在双眼睁开时左眼没有注视视标，当右眼被遮盖时，左眼移动，注视视标，将视标像落在黄斑部，不移动的话，视标像落在鼻侧视网膜上就会使视力不好。
3.2.2 遮盖试验总结
①交叉遮盖试验确定偏斜的方向；
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②如果在交叉遮盖试验中出现偏斜，可用遮盖-去遮盖试验来确定是隐斜视或是斜 视 。
a.“遮盖”部分鉴别隐斜视和斜视；
b.“去遮盖”部分鉴别交替斜视或单眼斜视；
③如果发现是隐斜视或斜视，重复交叉遮盖试验，用棱镜测量偏斜大小；
④遮盖试验在远距离和近距离都作；
⑤在交叉遮盖试验时，有四种类型的偏斜：内斜、外斜、上斜和下斜。
⑥在遮盖-去遮盖试验时，“遮盖”部分有两种结果：可能为隐斜视或斜视；
⑦在“去遮盖”部分，有三种结果：交替性斜视、右眼固定斜视、左眼固定斜视。 遮盖试验是一种客观的检查方法，不需病人的合作和反应，主要取决于检查者的技能，因此是相对可靠的隐斜视检测方法。
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3.2.3 Von Graefe测量隐斜视
Von Graefe隐斜视测试是最常见的隐斜视测试方法。作为综合验光仪常规步骤的一部分，它必须在主观验光的基础上，或者佩戴原矫正眼镜情况下进行，有时候我们需作习惯性隐斜视和诱发性隐斜视两种隐斜视测量，以观测新的验光处方对病人隐斜视的影响。
Von Graefe隐斜视测试使用棱镜破坏融像，使用棱镜来测量隐斜视的大小，利用局部信号了解当融像破坏时的眼睛位置。
测量水平隐斜视时的方法，将6棱镜度底朝上放在左眼，让病人注视单个视标(比最佳视力大一至两行)，这时左眼前的棱镜为分离棱镜(dissociating prism)，其目的是为了破坏融象，当将6BU镜放上时，病人看到双象，则其眼睛处于隐斜视位置，我们也在右眼前放置12棱镜度BI的棱镜，在水平相隐斜视测量中，该棱镜称为测量棱镜：即测出病人隐斜视的方向和隐斜视大小，见图8。
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图8 测试中病人双眼所见视标
确定病人看到两个视标后，让病人注视底下视标，并保持注视清晰 (这对控制调节很重要)，此时医师通过减少右眼前BI的棱镜度数将上方视标接近下方视标，让病人报告当两个视标对成一条直线 (棱镜并没有引起眼球移动，只是将象移到有隐斜视而偏斜的眼上)，见图9。
图9 将视标象移到隐斜视位置的视标图形
病人右眼前的棱镜量为隐斜视的大小，用棱镜度来表示，棱镜的基底方向表示病人隐斜视的类型，如：BI- 外斜；BO- 内斜；0- 正视位。
作垂直为隐斜视测量时方法一样，只是将右眼前的12BI棱镜作为分离棱镜(用于破坏融象)，将左眼前的6BU棱镜作为测量棱镜 (确定隐斜视的位置和大小)。在测量垂直位隐斜视测量时，指导病人注视右边的视标，由于移动测量棱镜时，左边的视标会上下移动，故棱镜的度数和棱镜的方向确定隐斜视的方向和大小，如： 左眼BU- 右上斜； 左眼BD- 左上斜。
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3.2.4 Maddox 杆方法
Maddox Rod Test利用将到一眼的象变形而破坏融象，使用局部信号来确定隐斜视的方向，用棱镜来测量隐斜视的量。 Maddox Rod测试可以是红色或白色，可单独测试或在综合验光仪中测试。具体方法：将Maddox Rod放在右眼，条柱方向为水平时测量水平方向的隐斜视，条柱方向为垂直时测量垂直方向的隐斜视。让病人注视一光亮点，此时左眼看到一亮点而右眼看到一光带，光点和光带的相互关系由隐斜视类型决定。为了测量隐斜视的大小，将棱镜以合适的方向放在病人的右眼前，逐渐增加棱镜度数直至病人看到光带和光点相重叠，这时棱镜度数即为隐斜视的度数，见图10。
图10 Maddox杆测量隐斜
BI- 测量外隐斜； BO- 测量内隐斜； 右眼BU- 测量左上隐斜； 右眼BD- 测量右上隐斜。
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马氏杆方法所使用的注视视标为点状光源，不足以引起调节，因此，在测量过程中，特别是近距测量过程中，容易产生调节变化，使得隐斜结果不十分可靠。
3.3 问题的解决
双眼视觉问题解决的关键在于训练前训练后检测的规范化及对训练后结果有充分的预见。对于视觉平衡重建的患者，应该作训练前解释和教育，使其能够接受重建过程中的不舒适感，并配合视觉功能训练达到双眼视觉的重新平衡。(视觉功能训练将在下期的期刊中详述)。对于存在隐斜视的患者，水平隐斜可以通过视觉训练，或训练加一定程度的棱镜验配，或加棱镜治疗等方法进行改进和矫正；如为垂直隐斜，通过视觉训练改善的可能性比较小，一般通过配制棱镜改善视觉功能。
(收稿：1999-10-20), 百拇医药
单位：温州医学院眼视光学院(325027)
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眼视光学杂志990424 第四部分 双眼平衡等视觉功能评价和问题解决方法
对于存在双眼视觉的人类，对物体的识别功能是由双眼共同承担的，故双眼平衡对于提供高级的视觉工作至关重要。角膜屈光术可纠正眼球的屈光不正，使之达到或接近正视，在这个过程中，但也可能由于改变了以往已经建立的视觉平衡，造成新的视觉失平衡，从而导致一系列视功能问题。本文将对如何检测双眼视觉平衡、角膜屈光术后出现的常见双眼视觉问题以及如何处理发生的视功能问题作详细介绍。
1 双眼视觉平衡的概念和意义
双眼视觉就是双眼作为一个单位进行舒服的日常工作。双眼平衡的目的就是使双眼的调节刺激相匹配，当双眼共同工作时，双眼的调节反应应该是相等的。双眼平衡的先决调节是双眼矫正的最好远距视力是相同的。
, 百拇医药
要获得双眼视，必须拥有两种类型的融像：① 感觉融像：将一眼的感觉信息与另一眼的感觉信息结合形成单个像的能力。②运动融像：使双眼保持一致的能力。
感觉系统是一个“看”的过程，眼睛将光线曲折聚焦在视网膜上，视网膜将光的冲动传递到神经中枢，最后大脑产生对物体形状、颜色、运动和空间相对位置的认识。为了使感觉融像出现(将双眼各自像的形状、颜色、运动和空间相对位置结合成单个像的过程)，病人必须通过运动融像使双眼匹配一致，运动融像就是眼外肌为保持双眼匹配作出的反应。
双眼视因其复杂性而可能带来较多的问题，为什么我们还要双眼视？(1) 拥有双眼使我们在发生疾病或其他问题后还有“备用”眼；(2)拥有更精细的运动协调、更灵巧的操纵能力和对三维空间的更好地认识，即立体视。立体视是双眼的最大优点。另外，双眼视拥有更大的视场和更好的深度觉 (如打篮球、缝线、裂隙灯显微镜检查)。
双眼有各自的视场。当双眼均睁开时，右眼的视场与左眼的视场相重叠，重叠的这部分称为“双眼视场 ”，该区域的感觉同时进入右眼和左眼，并同时在右眼和左眼成像，双眼视场区有最好的精细运动谐调，有很好的深度觉 (立体视)。双眼各自颞侧为单眼视场，其大小依鼻子的高低而定，见图1。
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图1 双眼视觉视场
2 角膜屈光术后常见的双眼视觉问题
2.1 屈光矫治改变了原来已经建立的视觉平衡
接受角膜屈光手术的患者都是屈光不正者，屈光不正有各种类型，如不同程度的散光、高低不同的近视度数、屈光参差等。在过去的习惯矫正形式下，这些患者逐步建立了在特定矫正状态下的视觉平衡，例如：A屈光参差患者，28岁，OD-5.00D，OS-1.75D，13岁左右开始配戴眼镜，无任何抱怨。临床检测：左眼为优势眼；双眼融像差，看远距物体以左眼为主，看近距物体以右眼为主；角膜屈光手术后，左右单眼视力均为1.0。术后一直抱怨单眼看远物时左右眼均清晰，但双眼看远距物体时偶有模糊感，长久阅读后会出现双重影，并伴有眼痛和头疼。临床检测认为：患者术前由于双眼屈光参差，为了舒适合理使用双眼，经过代偿，产生了“单眼视”的双眼协调，术后，由于双眼视力的等同，需要重建双眼平衡，于是产生了上述症状。B近视散光患者，35岁，OD-8.00/-1.75×30=0.8, OS-11.00/-2.25×35=0.8-2, 术前以配戴框架眼镜为主，偶尔配戴软性隐形眼镜，无特别症状。角膜屈光术后裸眼视力OD=0.7;OS=0.6-2。验光：OD:plano=0.8+2, OS:1.25×45=0.8+1,该患者对术后残留的少量散光表示理解，并乐意配戴一副比原眼镜薄得多的框架眼镜，但抱怨看远距物体有些变形，长时间看近距物体后感觉吃力。临床检测认为：原散光度数与球性成分相比，比例很小，散光不至于造成视敏度或感觉上的影响，屈光手术后球性成分得到充分矫正，散光未得到完全的矫正，微小的散光量成为影响视敏度或视觉的主要因素，而且这一情况只发生在一眼上，因此就造成了双眼视觉上的不舒适感和调节的微量不平衡。
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C患者为高度近视，40岁，OD:-12.00D=1.0-2, OS:-10.50D=1.0-1，平时一直配戴框架眼镜，除感觉眼镜太重外，无其他症状。术后，OD：-0.50D=0.8; OS: Plano=0.8+2, 但抱怨长时间看电视后会出现头痛等视觉疲劳症状，阅读十几分钟后也会出现视觉疲劳。临床检测认为：术前配戴高度近视框架眼镜者，由于镜片顶点距离关系，使患者在术后注视相同距离所需的调节量比正视眼少，该患者手术后达到正视效果，因此看一定距离的物体，特别是阅读时，所需调节量较术前明显增加，因此出现类似调节不足的症状。
2.2 聚散能力与隐斜问题
聚散为双眼视轴彼此会聚或分离的运动过程。张力性聚散是眼外肌张力维持的持续性聚散反应，张力性聚散将双眼在视远时(调节和融像均不起作用时)从解剖位置(双眼分散)会聚到较集中的位置；正常量的张力性聚散使双眼视轴平行，称为“正视位”；张力性聚散量不足，使双眼相对朝外，称为“外斜”；张力性聚散过量，使双眼相对朝内，称为“内斜”；有内斜或外斜的病人利用其融像聚散能力来达到和保持运动融像，如果他们没有融像性聚散能力，双眼不能保持一致，病人就出现斜视。
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融像性聚散的意义在于当出现视网膜侈开或非对应点刺激时，融像性聚散将双眼视轴一致，即使病人在张力性聚散不正常情况下出现内斜或外斜时，也可通过提高融像性聚散使其双眼一致并有运动融像，这类病人称为隐斜视，即在双眼睁开时，在融像聚散的作用下，双眼能保持一致并同时注视同一物体。病人使用了融像聚散代偿其隐斜视。当此时用某种方式打断融像 (如遮盖一眼)，双眼就不再保持一致，出现偏外或偏内。有外斜或内斜的病人，如果没有足够的融像聚散的能力，就不能有运动融像，就没有双眼视，就表现为斜视。
隐斜视的病人有运动融像，是因为他们能使用融像局限性来克服多余的或不足的张力性聚散，正常的情况下，双眼睁开时，其运动一致，但病人却必须使用融像会聚来保持双眼运动的一致。隐斜分为水平隐斜和垂直隐斜，由于一定的潜在聚散能力，通常隐斜+3△左右不会有明显的症状，如超过+3△，则出现视觉疲劳等症状的可能性明显增加，个体对垂直隐斜的代偿能力较弱，通常垂直隐斜超过1△，则会表现出明显的症状。举例说明：
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D近视患者，OD-5.00D=1.0; OS-6.25D=1.0, 角膜屈光手术后，双眼裸眼视力1.0，验光为正视。但是手术后，患者诉无法行走，感觉周围世界晃晃忽忽的，一起步就感觉要摔倒，更无法阅读，非常痛苦。经隐斜检测，发现垂直隐斜3△， 配戴棱镜眼镜后，视觉和感觉都很好，再无上述抱怨。原因分析：双眼一直存在较大量隐斜，由于原来配戴框架眼镜，而框架眼镜中心定位有差异或有意地适度调整框架眼镜，有意将镜片移心，产生棱镜效应，解决了隐斜问题。而屈光矫治后，该部分就暴露出原有的隐斜问题，产生了上述现象。
3 临床检测方式和资料
开展科学而严谨的角膜屈光手术，必须建立规范的检测程序。其中，双眼视觉平衡和视功能是非常重要的部分，术前和术后应该检测和记录视觉功能的参数，并要对其进行比较和分析，以预防和解决术后可能出现的问题。有许多检测方法可以有效地检测双眼视觉功能，其中最重要的就是单眼规范验光，双眼视觉平衡和隐斜测量。单眼规范验光已经在本文第一讲作详细阐述，下面主要就常用的双眼平衡测量和隐斜测量按步骤进行阐述。
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3.1 双眼平衡检查
双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。双眼均衡的目的是通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。理论上，单眼主观验光可将左右眼的调节变为零，但实际上并不可能达到这种完美的地步，单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视无法使其抵销。首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。有鉴于此，有调节存在或双眼调节差异存在时，让双眼达到均衡将有助于减少或消除这些潜在的误差。
双眼均衡只能在单眼验光中双眼视力均已达到同样清晰的情况下才能使用。虽然仍然使用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。
第一步，双眼去遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D(必要时可增加雾视度数)，一定要将视力雾视到低于0.8，如果视力低于0.5，表示雾视度数太大，病人无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃放松调节的企图。
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第二步，用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，病人能看到双像，各眼有一像，用综合验光仪中的Risley棱镜，在右眼放上3～4BU，在左眼放上3～4BD，图为综合验光仪中棱镜的位置，这时出示一行视标(0.5)，病人看到的是上下两行相同的视标。问病人上下两行视标哪一行更清晰或较模糊，如果下行较清，在左眼上加+0.25D使之雾视(该眼看的是上行)，重复提问，在较清的一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊。
在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：①双眼均能看清视标；②双眼一直处于雾视状态。
双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼MPMVA，只是双眼同时同步进行。
3.2 隐斜测量
3.2.1 遮盖试验
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遮盖试验是一种客观的检查方法，评价是否有隐斜视和斜视、偏斜量、病人的运动融像能力和所需的融像会聚的量。遮盖试验有两部分：交叉遮盖和遮盖——去遮盖。交叉遮盖试验用以说明病人隐斜视和斜视的方向和大小；遮盖——去遮盖试验通过鉴别隐斜视、交替性斜视和固定斜视来判断病人是否有双眼视。完整的遮盖试验是先进行远近交替性遮盖试验，然后再作远近遮盖-去遮盖试验。
①交叉遮盖试验：交叉遮盖试验可检查病人有否隐斜视及斜视的方向和大小，但不能鉴别是隐斜视还是斜视。在交叉遮盖时，将一眼遮盖破坏融像，被遮盖眼回到它原来隐斜或斜视的位置，未被遮盖眼注视着视标，被遮盖眼表现为：①仍然保持对视标注视的一致，称为正视位；②内偏位，称为内斜；③ 外偏位，称为外斜；④上偏位，称为上斜；⑤下偏位，称为下斜；也有可能同时在水平和垂直方向都偏位。在下图中，浓黑线表示遮盖，黑线表示黄斑视线，见图2～4。
, http://www.100md.com 图2 被遮盖眼仍与视标保持一致，当用遮盖打破融像时，眼睛无偏斜，称为正视位。
图3 当融像被破坏时，被遮盖眼内转，称为内偏位或内斜
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图4 融像破坏时，被遮盖眼外转，称为外斜
②鉴别隐斜视或斜视的方向
为了确定被遮盖眼的位置，医师将遮盖片放在一眼前2～3秒钟，然后快速移动遮盖片至另一眼前，观测去遮盖眼的移动，可以重复几次来确认移动方向，眼球将会移动来使物像落在黄斑部。如果遮盖片后的眼睛与视标一致，将遮盖片移到另一眼后不会出现移动现象，即为正视位；因为物像在去遮盖时已经落在黄斑部。但是，如果遮盖片后眼睛在遮盖后不同视标一致，一旦去遮盖就会移动，使物像落在黄斑部以获得最好视力。如果遮盖片后的眼睛是内转的，去遮盖后向外移，反之亦然，见图5、6。
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图5 将遮盖片放在病人的左眼，停留2～3秒使融像破坏，然后将遮盖片快速移向右眼，左眼外移，因为被遮盖时它的位置是偏内，外移后将视标落在黄斑部；右眼亦然。
图6 将遮盖片放在病人的左眼2～3秒，当将遮盖片快速移向右眼时，左眼内移，因为左眼被遮盖时处于外斜位，称为外斜视。
在交叉遮盖试验过程中，双眼间的相互关系保持不变，双眼偏斜角相同，所以交叉遮盖试验仅告诉我们当融像被破坏时病人眼睛的偏斜方向。
③遮盖——去遮盖试验：在遮盖和去遮盖试验中，医师可以确定病人是否能在正常情况下在双眼睁开时同时注视视标，如果病人不能同时注视视标，他就没有双眼视；如果能同时注视视标，他有隐斜视。 隐斜视是视轴偏离，但只有在融像被破坏时才表现出来，在正常情况下，当双眼睁开时，隐斜视病人能使用融像来保持双眼视。当双眼睁开时，隐斜视病人双眼同时注视视标，但是，当医师用遮盖片遮盖一眼时，破坏了病人对融像的使用，遮盖片后的眼不再同视标保持一致，一旦去遮盖，双眼睁开，病人又重新使用融像使双眼与视标一致，重新获得正常双眼视。
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为了确定病人是隐斜视或斜视，开始时，让病人双眼睁开，将遮盖片放在一眼前面，观察另一眼的行为，如果另一眼不移动，说明该眼在注视，如果该眼在双眼睁开时没有注视，当注视眼被遮盖时，该眼会移动将物像落在视网膜上，见图7。
图7 病人A为隐斜视，病人B为斜视
病人A能双眼注视视标E，病人B只能用右眼注视视标E，其左眼内转。在作遮盖——遮盖试验时，我们将遮盖片放在病人的右眼前，观察病人的左眼，病人A左眼已经在注视视标，所以左眼无移动；而病人B在双眼睁开时左眼没有注视视标，当右眼被遮盖时，左眼移动，注视视标，将视标像落在黄斑部，不移动的话，视标像落在鼻侧视网膜上就会使视力不好。
3.2.2 遮盖试验总结
①交叉遮盖试验确定偏斜的方向；
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②如果在交叉遮盖试验中出现偏斜，可用遮盖-去遮盖试验来确定是隐斜视或是斜 视 。
a.“遮盖”部分鉴别隐斜视和斜视；
b.“去遮盖”部分鉴别交替斜视或单眼斜视；
③如果发现是隐斜视或斜视，重复交叉遮盖试验，用棱镜测量偏斜大小；
④遮盖试验在远距离和近距离都作；
⑤在交叉遮盖试验时，有四种类型的偏斜：内斜、外斜、上斜和下斜。
⑥在遮盖-去遮盖试验时，“遮盖”部分有两种结果：可能为隐斜视或斜视；
⑦在“去遮盖”部分，有三种结果：交替性斜视、右眼固定斜视、左眼固定斜视。 遮盖试验是一种客观的检查方法，不需病人的合作和反应，主要取决于检查者的技能，因此是相对可靠的隐斜视检测方法。
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3.2.3 Von Graefe测量隐斜视
Von Graefe隐斜视测试是最常见的隐斜视测试方法。作为综合验光仪常规步骤的一部分，它必须在主观验光的基础上，或者佩戴原矫正眼镜情况下进行，有时候我们需作习惯性隐斜视和诱发性隐斜视两种隐斜视测量，以观测新的验光处方对病人隐斜视的影响。
Von Graefe隐斜视测试使用棱镜破坏融像，使用棱镜来测量隐斜视的大小，利用局部信号了解当融像破坏时的眼睛位置。
测量水平隐斜视时的方法，将6棱镜度底朝上放在左眼，让病人注视单个视标(比最佳视力大一至两行)，这时左眼前的棱镜为分离棱镜(dissociating prism)，其目的是为了破坏融象，当将6BU镜放上时，病人看到双象，则其眼睛处于隐斜视位置，我们也在右眼前放置12棱镜度BI的棱镜，在水平相隐斜视测量中，该棱镜称为测量棱镜：即测出病人隐斜视的方向和隐斜视大小，见图8。
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图8 测试中病人双眼所见视标
确定病人看到两个视标后，让病人注视底下视标，并保持注视清晰 (这对控制调节很重要)，此时医师通过减少右眼前BI的棱镜度数将上方视标接近下方视标，让病人报告当两个视标对成一条直线 (棱镜并没有引起眼球移动，只是将象移到有隐斜视而偏斜的眼上)，见图9。
图9 将视标象移到隐斜视位置的视标图形
病人右眼前的棱镜量为隐斜视的大小，用棱镜度来表示，棱镜的基底方向表示病人隐斜视的类型，如：BI- 外斜；BO- 内斜；0- 正视位。
作垂直为隐斜视测量时方法一样，只是将右眼前的12BI棱镜作为分离棱镜(用于破坏融象)，将左眼前的6BU棱镜作为测量棱镜 (确定隐斜视的位置和大小)。在测量垂直位隐斜视测量时，指导病人注视右边的视标，由于移动测量棱镜时，左边的视标会上下移动，故棱镜的度数和棱镜的方向确定隐斜视的方向和大小，如： 左眼BU- 右上斜； 左眼BD- 左上斜。
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3.2.4 Maddox 杆方法
Maddox Rod Test利用将到一眼的象变形而破坏融象，使用局部信号来确定隐斜视的方向，用棱镜来测量隐斜视的量。 Maddox Rod测试可以是红色或白色，可单独测试或在综合验光仪中测试。具体方法：将Maddox Rod放在右眼，条柱方向为水平时测量水平方向的隐斜视，条柱方向为垂直时测量垂直方向的隐斜视。让病人注视一光亮点，此时左眼看到一亮点而右眼看到一光带，光点和光带的相互关系由隐斜视类型决定。为了测量隐斜视的大小，将棱镜以合适的方向放在病人的右眼前，逐渐增加棱镜度数直至病人看到光带和光点相重叠，这时棱镜度数即为隐斜视的度数，见图10。
图10 Maddox杆测量隐斜
BI- 测量外隐斜； BO- 测量内隐斜； 右眼BU- 测量左上隐斜； 右眼BD- 测量右上隐斜。
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马氏杆方法所使用的注视视标为点状光源，不足以引起调节，因此，在测量过程中，特别是近距测量过程中，容易产生调节变化，使得隐斜结果不十分可靠。
3.3 问题的解决
双眼视觉问题解决的关键在于训练前训练后检测的规范化及对训练后结果有充分的预见。对于视觉平衡重建的患者，应该作训练前解释和教育，使其能够接受重建过程中的不舒适感，并配合视觉功能训练达到双眼视觉的重新平衡。(视觉功能训练将在下期的期刊中详述)。对于存在隐斜视的患者，水平隐斜可以通过视觉训练，或训练加一定程度的棱镜验配，或加棱镜治疗等方法进行改进和矫正；如为垂直隐斜，通过视觉训练改善的可能性比较小，一般通过配制棱镜改善视觉功能。
(收稿：1999-10-20), 百拇医药