三级肝管空与肠吻合治疗肝门部胆管梗阻与非外科胆管引流疗效的对比研究
作者：王天智 李景瑞 葛欣 王楠 高晓江
单位：王天智(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)；李景瑞(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)；葛欣(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)王楠(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)；高晓江(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)
关键词：胆管梗阻；肝门；肝肠吻合；胆管引流；生存期
三级肝管空与肠吻合治疗肝门部胆管梗阻与非外科胆管引流疗效的对比研究
〔摘要〕 目的 观察与评价肝内三级肝管空肠吻合术治疗恶性肝门部胆管梗阻的减黄效果，合并症及对生存期的影响。方法 切除部分肝左外侧叶，解剖出左外下段支肝管或切除右前叶下段部分肝组织，解剖出右前下段支肝管与空肠行Roux-y吻合，在有效减黄率，合并症，黄疸再发率及生存期等方面与三组非外科胆管引流方法PTBD、ERBD、EMBE进行对照比较。结果 手术组与经皮经肝胆管引流术(PTBD)、经内镜逆行性胆管引流术(ERBD)、经皮经肝自膨式金属支架术(EMBE)。有效减黄率：分别是95%、89.8%、73%、93%；早期合并症发生例数：1例/10例，8例/35例，12例/21例，1例/10例；黄疸再发率：0%，50%，40%，0%；平均生存期(天)：246，117.3，198.40，203.6，均P<0.05。结论 肝内三级肝管空肠吻合术对于不能切除的恶性肝门部胆管梗阻是确实可行的治疗方法，其减黄效果优于PTBD、ERBD和EMBE。
, 百拇医药
〔中图分类号〕 R730.56；R735.8 〔文献标识码〕B
The study on the effect of the tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction compared with nonoperative biliary drainage
WANG Tian-zhi，LI Jing-rui,GE Xin,et al.
(Department of General Surgery,The Hospital of Heilongjiang Province,Harbin 150036)
〔Abstract〕 Objective To observe and evaluate the effect of tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction in the hepatic portal.Methods After left lateral segmental partial hepatectomy or right anteroinferior partial hepatectomy,the left external inferior or the right anteroinferior hepatic duct was exposed,and intrahepatic chlangio-jejunostomy was performed.The effect was observed compared with that of nonoperative biliary drainage,such as endoscopic retrograde biliary drainage (N=21),expandable metal biliary endoprostheses(n=10), percutaneous transhepatic biliary drainage (n=35).Results For operation, PTBD,ERBP and EMBE group,the rate of jaundice relief was 95%,89.8%,73% and 93%,respectively;The complicantions found were 1 out of 14,8 out of 35,12 out of 21,1out of 10,respectively;The rate of recurrent jaundice was 0%,50%,40%,0%,respectively;The average survival time were 246 days,117.3 days,198.4 days and 203.6 days,respectively (P<0.05).Conclusions Being an effective method to treat the malignant biliary duct obstruction,the tertiary hepatiocjejunostomy takes PTBD,ERBD and EMBE at vantage.
, 百拇医药
〔Key words〕 bile duct obstruction;hepatic portal;hepaticoenterostomy;biliary duct drainage;survial period.
恶性肝门部胆管梗阻(MHBO)是临床上比较常见但又很难处理的情况，为了评价肝内三级肝管空肠吻合术治疗该症的疗效，我们于1993年10月至1997年2月施行该项手术14例，并与内科从1988年5月至1995年9月所实施的三组非外科胆管引流术：①经皮经肝胆管引流术(PTBD)；②经内镜逆行性胆管引流术(ERBD)；③经皮经肝自膨式金属支架术(EMBE)进行疗效对比研究，现报告如下。
资料与方法
一、对象：全组80例，男51例，女29例，年龄42～90岁，平均63.4岁，其中原发肝门部胆管癌52例，其他癌肿侵及肝门或淋巴结转移压迫28例，这其中胃肠癌11例，胰腺癌8例，胆囊癌5例，肝癌4例。18例为根治或姑息手术后复发者均经手术病理证实，其他经临床症状，体征，实验室检查和影像学予以诊断。1.外科手术组：1993年10月至1997年2月，共14例，男8例，女6例，年龄45～74岁，原发性胆管癌7例，其他癌肿侵及肝门或淋巴结转移压迫(以下简称转移癌)7例，2例于术后4～10天死亡，未列入生存期统计中，能随访到12例。2.PTBD组：1988年5月至1993年12月共35例，男25例，女10例，45～78岁，转移癌9例，其两例于术后5天内死亡，未列入生存期统计中，能随访到22例。3.ERBD组：1992年2月至1994年1月共21例，男12例，女9例，年龄42～90岁。转移癌5例，能随访到20例。4.EMBE组：1993年6月至1995年9月共10例，男8例，女2例，年龄43～70岁。转移癌2例，能随访到10例。
, 百拇医药
对以上各组行术后测定近期血清胆红质，肝内胆管回缩率与术前相对比，对于合并症(主要指胆管炎)，黄疸再发率(胆管再阻塞)和生存期进行对比，生存期均以两年内能随访到的病例为限。
二、方法：1.外科手术组：8例阻塞在左右肝管汇合处以下，左右两半肝的胆汁尚能自由交通，我们切除肝左外叶部分肝组织，解剖出其中的左外叶下段支肝管与空肠行Roux-y吻合术，余6例阻塞已侵及左右肝管汇合处，两半肝胆汁不能交通，我们在完成上述手术基础上，有4例于胆囊床外侧2.0cm处楔形切除肝组织，暴露出扩张的右前叶下段支胆管与Roux-y空肠的长臂再行一吻合，2例于切除胆囊后在胆囊床中下1/3处穿刺并切开第五段扩张的胆管1～2cm与空肠行吻合，此即双侧肝内三级肝管空肠吻合术。2.PTBD组：经皮经肝穿刺置管胆管外引流术。器械与穿刺步骤参考临床肝胆病学[1]。3.ERBD组：经内窥镜逆行置管胆管引流术。4.EMBE组：经皮经肝胆管内置入自膨式金属支架胆管引流。
结果
, 百拇医药
一、手术组与非手术胆管引流组在术前与术后胆红质和肝内胆管口径变化的对比。
测量手术与非手术引流了3周后血清胆红质量及肝内左右肝管的口径与术前进行比较，结果见表1。
表1 手术与非手术引流术前术后B超测定肝内胆管口径及血胆红质测定结果
组别
观察项目
手术组
非手术引流组
PTBD
ERBD
EMBE
, 百拇医药 胆红质
术前
452±96
434±103
398±87
461±92
(umol/L)
术后
23±5
36±32
49±47
24±4
胆管径
, 百拇医药
术前
14.8±4.4
15.6±3.9
15.2±4.1
14.5±4.3
(mm)
术后
4.0±1.3
3.8±1.4
4.1±1.6
4.3±1.1
二、手术与非手术引流治疗效果对比：见表2。 表2 手术及三种非手术引流的治疗结果对比
, 百拇医药
组别
项目
手术组
(n=14)
非手术引流组
PTBD
(n=35)
ERBD
(n=21)
EMBE
(n=10)
有效减黄率(%)
95
, http://www.100md.com
89.8
73
93.5
胆管回缩率(%)
81.4
78.3
77.5
80.6
早期合并症
(并发胆管炎)
1例
(1/14)
8例
, 百拇医药
(8/35)
12例
(12/21)
1例
(1/10)
平均换管次数
0
4.8
1.1
0
再闭塞率(%)
(黄疸再发)
0
, http://www.100md.com
50
40
0
平均生存期(天)
246
117.3
198.4
203.4
生存超一年者
3例
(3/12)
3例
(3/22)
, 百拇医药
4例
(4/20)
2例
(2/10)
PTBD组后期随访22例，均有不同程度的导管阻塞，均进行了更换导管。ERBD组晚期引流管阻塞8例，27例次，为维持有效引流，内镜下冲管每例平均1.5次，重新插管24例次。
讨论
原发肝门部胆管癌本身切除率很低，其他癌肿侵及肝门或淋巴转移压迫造成肝门团块纠结，结构紊乱，多属于冰冻肝门已无法行根治术，也很难行中央型胆肠吻合术，病人很快因肝内淤胆，肝功衰竭死亡。以往一些国内外的外科学家努力偿试应用各种周围型胆肠吻合术，如Longmire式手术等，逆行引流胆汁，解决肝内淤胆，但由于创伤大，死亡率高而未能开展起来。如安田氏等[2]报告恶性梗阻性黄疸181例，手术死亡率37.8%。据Gipson[3]等综合资料报告应用PTBD治疗11例梗阻性黄疸获得成功以来，逐渐开展了各种非手术的介入性胆管引流术，取得了较好的疗效。如除PTBD外，还有ERBD、EMBE等。近年来由于手术技术的提高、外科营养支持疗法的应用使一些外科医生有信心再次应用该类型手术来治疗肝门部恶性梗阻性黄疸。我们近三年来采用切除部分肝脏，暴露肝内三级肝管与空肠行Roux-y吻合术，逆行引流胆汁，解除肝内淤胆共14例，取得了较好的疗效，并与PTBD、ERBD和EMBE在以下几个方面进行对照比较：
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一、对MHBO引流减黄效果的对照比较及有关问题的探讨：有效减黄是衡量手术法及非手术法引流效果的指标，本研究有效减黄是指引流后的3周测血清胆红质较术前降至正常2倍以下，肉眼见巩膜、皮肤黄染消退。手术组减黄率为95%，PTBD、ERBD和EMBE则分别为89.8%、73%和93.5%(见表2)。肝内胆管回缩率是与血清胆红质下降水平相平行的，我们用B超测定肝内胆管口径，术后三周肝内胆管回缩率是以B超测量左右肝管回缩至4mm以下者，其结果手术组为81.4%，非手术组PTBD、ERBD、EMBE分别为78.3%、77.5%、80.6%，从以上两组数字来看可见以手术组效果最好，EMBE与此相近，而PTBD和ERBD较差。Lameris[4]曾就PTBD和ERBD治疗MHBO进行对比观察，PTBD 13例，ERBD 38例，前者手术成功率为84%，后者为71%，前者有效减黄率为63%，后者为55%，可见两法减黄率相似，均不高，其中ERBD引流失败改作PTBD 19例，说明该法效果较差，而且早期并发胆管炎者较多，有50%被迫经内镜取出引流管。本文中ERBD 21例平均反复冲洗支架1.5次，重新换管18例次，与之相比手术组则发生胆管炎较少，无须换管和冲洗而且不损失胆汁，无长期带管的痛苦。EMBE利用输送导管于胆管狭窄处置入较大口经的金属自膨式支架，而且具有不移位，不滑脱的优点，减黄率在本文达(93.5%)与手术组相近。但EMBE价格昂贵，操作复杂，有相当的失败率，在基层医院无法开展。
, 百拇医药
二、合并症和再梗阻(再发黄疸) 手术和非手术引流法早期合并症主要是胆管炎。PTBD组8例(8例/35例)，ERBD组12例(12例/21例)，EMBE 1例(1例/10例)，手术组1例(1例/14例)。可见手术组与EMBE组为最少，前两组为防止发生胆管炎在住院中及出院后需反复冲洗导管或更换导管，PTBD平均为4.8次，ERBD平均1.5次，给病人带来许多痛苦。许多文献[2、3、5、6、7]指出：不论用那种非手术引流术，引流管或支架的内径小、引流不畅，势必发生导管阻塞并发胆管炎，据lameris[4]报告：ERBD导管阻塞再发黄胆为41%，PTBO为23%。本文胆管再阻塞率：PTBD为50%，ERBD为40%，本文手术组仅1例发生胆管炎，为逆行感染所引起，经消炎治疗好转。
三、生存期：手术组生存期为28～723天，平均246天，一年生存者随访12例中有3例。非手术组：PTBD组10～548天，平均117天，一年生存者随访22例中有3例；ERBD组7～669天，平均198天，一年生存者随访20例中有4例；EMBE 10～710天，平均203天，一年生存者随访10例中有2例。手术组与PTBD、ERBD组分别进行比较均P<0.05，表明生存期手术组高于PTBD组和ERBD组，有显著性差别，与EMBE组比较，P>0.05，两者无显著差别。据Gipson[3]等报告35例MHBO病人，其自然病程30天内死亡5例(14%)，24例生存1～17个月(平均3个月)仅50%病人生存期超过3个月。吉冈氏等[5]综述文件，PTBD一年生存率为12～18%，平均5～6个月，EMBE一年生存率为25%。
, 百拇医药
结论
通过这14例外科手术治疗、观察，并与三组非外科引流术比较对照，我们认为肝内三级肝管空肠吻合术对MHBO是确实可行的治疗方法。其减黄效果优于PTBD、ERBD和EMBE。本手术方法胆管炎的发生率低，并且很少发生胆管再阻塞和黄疸复发，不损失胆汁，无须冲洗和换管，无长期带管的痛苦。手术方法无需特殊的条件与设备，可应用于具备手术条件的基层医院。本手术方法毕竟有相当的创伤性，因此要选择适合手术的病例，病程过于晚期的，体质差的，年龄过大的则不适合手术，应选用非外科的引流方法。
作者简介：王天智(1949-)，男，沈阳市人，学士，副主任医师，从事普通外科肿瘤专业。
参考文献
1，叶维法主编.临床肝胆病学(梗阻性黄疸经皮肝胆管引流)501页.天津科技出版社，1983
, 百拇医药
2，安田秀喜.胆道的减黄处置.胆与胰，1992；13：991
3，Gipson,R.N.Percutaneous transhepatic endoprostheses for hilar cholang iocarcinoma.American Journal of surgery.1988；156:363
4，Laneris,S Non-surgical palliative treament of patients with malignat biliary obstruction the place of endoscopic and percutaneous drainage.Clinical Radiolgy.1987；38:603
5，吉国哲也.经皮经肝的胆管内瘘术.胆与胰.1992；13：983
6，Wright,K.C.Percutaneous endovascular stents:An experimental evaluation.Radiology.1985；156:69
7，Carraco C.H. Expandable biliary endoprostheses:An experimental study.Am J Radi,1985；45:1279
收稿日期：1999-5-31, 百拇医药
单位：王天智(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)；李景瑞(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)；葛欣(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)王楠(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)；高晓江(黑龙江省立医院普外科 哈尔滨 150036)
关键词：胆管梗阻；肝门；肝肠吻合；胆管引流；生存期
三级肝管空与肠吻合治疗肝门部胆管梗阻与非外科胆管引流疗效的对比研究
〔摘要〕 目的 观察与评价肝内三级肝管空肠吻合术治疗恶性肝门部胆管梗阻的减黄效果，合并症及对生存期的影响。方法 切除部分肝左外侧叶，解剖出左外下段支肝管或切除右前叶下段部分肝组织，解剖出右前下段支肝管与空肠行Roux-y吻合，在有效减黄率，合并症，黄疸再发率及生存期等方面与三组非外科胆管引流方法PTBD、ERBD、EMBE进行对照比较。结果 手术组与经皮经肝胆管引流术(PTBD)、经内镜逆行性胆管引流术(ERBD)、经皮经肝自膨式金属支架术(EMBE)。有效减黄率：分别是95%、89.8%、73%、93%；早期合并症发生例数：1例/10例，8例/35例，12例/21例，1例/10例；黄疸再发率：0%，50%，40%，0%；平均生存期(天)：246，117.3，198.40，203.6，均P<0.05。结论 肝内三级肝管空肠吻合术对于不能切除的恶性肝门部胆管梗阻是确实可行的治疗方法，其减黄效果优于PTBD、ERBD和EMBE。
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〔中图分类号〕 R730.56；R735.8 〔文献标识码〕B
The study on the effect of the tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction compared with nonoperative biliary drainage
WANG Tian-zhi，LI Jing-rui,GE Xin,et al.
(Department of General Surgery,The Hospital of Heilongjiang Province,Harbin 150036)
〔Abstract〕 Objective To observe and evaluate the effect of tertiary hepaticojejunostomy on alleviating jaundice in treating malignant biliary duct obstruction in the hepatic portal.Methods After left lateral segmental partial hepatectomy or right anteroinferior partial hepatectomy,the left external inferior or the right anteroinferior hepatic duct was exposed,and intrahepatic chlangio-jejunostomy was performed.The effect was observed compared with that of nonoperative biliary drainage,such as endoscopic retrograde biliary drainage (N=21),expandable metal biliary endoprostheses(n=10), percutaneous transhepatic biliary drainage (n=35).Results For operation, PTBD,ERBP and EMBE group,the rate of jaundice relief was 95%,89.8%,73% and 93%,respectively;The complicantions found were 1 out of 14,8 out of 35,12 out of 21,1out of 10,respectively;The rate of recurrent jaundice was 0%,50%,40%,0%,respectively;The average survival time were 246 days,117.3 days,198.4 days and 203.6 days,respectively (P<0.05).Conclusions Being an effective method to treat the malignant biliary duct obstruction,the tertiary hepatiocjejunostomy takes PTBD,ERBD and EMBE at vantage.
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〔Key words〕 bile duct obstruction;hepatic portal;hepaticoenterostomy;biliary duct drainage;survial period.
恶性肝门部胆管梗阻(MHBO)是临床上比较常见但又很难处理的情况，为了评价肝内三级肝管空肠吻合术治疗该症的疗效，我们于1993年10月至1997年2月施行该项手术14例，并与内科从1988年5月至1995年9月所实施的三组非外科胆管引流术：①经皮经肝胆管引流术(PTBD)；②经内镜逆行性胆管引流术(ERBD)；③经皮经肝自膨式金属支架术(EMBE)进行疗效对比研究，现报告如下。
资料与方法
一、对象：全组80例，男51例，女29例，年龄42～90岁，平均63.4岁，其中原发肝门部胆管癌52例，其他癌肿侵及肝门或淋巴结转移压迫28例，这其中胃肠癌11例，胰腺癌8例，胆囊癌5例，肝癌4例。18例为根治或姑息手术后复发者均经手术病理证实，其他经临床症状，体征，实验室检查和影像学予以诊断。1.外科手术组：1993年10月至1997年2月，共14例，男8例，女6例，年龄45～74岁，原发性胆管癌7例，其他癌肿侵及肝门或淋巴结转移压迫(以下简称转移癌)7例，2例于术后4～10天死亡，未列入生存期统计中，能随访到12例。2.PTBD组：1988年5月至1993年12月共35例，男25例，女10例，45～78岁，转移癌9例，其两例于术后5天内死亡，未列入生存期统计中，能随访到22例。3.ERBD组：1992年2月至1994年1月共21例，男12例，女9例，年龄42～90岁。转移癌5例，能随访到20例。4.EMBE组：1993年6月至1995年9月共10例，男8例，女2例，年龄43～70岁。转移癌2例，能随访到10例。
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对以上各组行术后测定近期血清胆红质，肝内胆管回缩率与术前相对比，对于合并症(主要指胆管炎)，黄疸再发率(胆管再阻塞)和生存期进行对比，生存期均以两年内能随访到的病例为限。
二、方法：1.外科手术组：8例阻塞在左右肝管汇合处以下，左右两半肝的胆汁尚能自由交通，我们切除肝左外叶部分肝组织，解剖出其中的左外叶下段支肝管与空肠行Roux-y吻合术，余6例阻塞已侵及左右肝管汇合处，两半肝胆汁不能交通，我们在完成上述手术基础上，有4例于胆囊床外侧2.0cm处楔形切除肝组织，暴露出扩张的右前叶下段支胆管与Roux-y空肠的长臂再行一吻合，2例于切除胆囊后在胆囊床中下1/3处穿刺并切开第五段扩张的胆管1～2cm与空肠行吻合，此即双侧肝内三级肝管空肠吻合术。2.PTBD组：经皮经肝穿刺置管胆管外引流术。器械与穿刺步骤参考临床肝胆病学[1]。3.ERBD组：经内窥镜逆行置管胆管引流术。4.EMBE组：经皮经肝胆管内置入自膨式金属支架胆管引流。
结果
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一、手术组与非手术胆管引流组在术前与术后胆红质和肝内胆管口径变化的对比。
测量手术与非手术引流了3周后血清胆红质量及肝内左右肝管的口径与术前进行比较，结果见表1。
表1 手术与非手术引流术前术后B超测定肝内胆管口径及血胆红质测定结果
组别
观察项目
手术组
非手术引流组
PTBD
ERBD
EMBE
, 百拇医药 胆红质
术前
452±96
434±103
398±87
461±92
(umol/L)
术后
23±5
36±32
49±47
24±4
胆管径
, 百拇医药
术前
14.8±4.4
15.6±3.9
15.2±4.1
14.5±4.3
(mm)
术后
4.0±1.3
3.8±1.4
4.1±1.6
4.3±1.1
二、手术与非手术引流治疗效果对比：见表2。 表2 手术及三种非手术引流的治疗结果对比
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组别
项目
手术组
(n=14)
非手术引流组
PTBD
(n=35)
ERBD
(n=21)
EMBE
(n=10)
有效减黄率(%)
95
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89.8
73
93.5
胆管回缩率(%)
81.4
78.3
77.5
80.6
早期合并症
(并发胆管炎)
1例
(1/14)
8例
, 百拇医药
(8/35)
12例
(12/21)
1例
(1/10)
平均换管次数
0
4.8
1.1
0
再闭塞率(%)
(黄疸再发)
0
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50
40
0
平均生存期(天)
246
117.3
198.4
203.4
生存超一年者
3例
(3/12)
3例
(3/22)
, 百拇医药
4例
(4/20)
2例
(2/10)
PTBD组后期随访22例，均有不同程度的导管阻塞，均进行了更换导管。ERBD组晚期引流管阻塞8例，27例次，为维持有效引流，内镜下冲管每例平均1.5次，重新插管24例次。
讨论
原发肝门部胆管癌本身切除率很低，其他癌肿侵及肝门或淋巴转移压迫造成肝门团块纠结，结构紊乱，多属于冰冻肝门已无法行根治术，也很难行中央型胆肠吻合术，病人很快因肝内淤胆，肝功衰竭死亡。以往一些国内外的外科学家努力偿试应用各种周围型胆肠吻合术，如Longmire式手术等，逆行引流胆汁，解决肝内淤胆，但由于创伤大，死亡率高而未能开展起来。如安田氏等[2]报告恶性梗阻性黄疸181例，手术死亡率37.8%。据Gipson[3]等综合资料报告应用PTBD治疗11例梗阻性黄疸获得成功以来，逐渐开展了各种非手术的介入性胆管引流术，取得了较好的疗效。如除PTBD外，还有ERBD、EMBE等。近年来由于手术技术的提高、外科营养支持疗法的应用使一些外科医生有信心再次应用该类型手术来治疗肝门部恶性梗阻性黄疸。我们近三年来采用切除部分肝脏，暴露肝内三级肝管与空肠行Roux-y吻合术，逆行引流胆汁，解除肝内淤胆共14例，取得了较好的疗效，并与PTBD、ERBD和EMBE在以下几个方面进行对照比较：
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一、对MHBO引流减黄效果的对照比较及有关问题的探讨：有效减黄是衡量手术法及非手术法引流效果的指标，本研究有效减黄是指引流后的3周测血清胆红质较术前降至正常2倍以下，肉眼见巩膜、皮肤黄染消退。手术组减黄率为95%，PTBD、ERBD和EMBE则分别为89.8%、73%和93.5%(见表2)。肝内胆管回缩率是与血清胆红质下降水平相平行的，我们用B超测定肝内胆管口径，术后三周肝内胆管回缩率是以B超测量左右肝管回缩至4mm以下者，其结果手术组为81.4%，非手术组PTBD、ERBD、EMBE分别为78.3%、77.5%、80.6%，从以上两组数字来看可见以手术组效果最好，EMBE与此相近，而PTBD和ERBD较差。Lameris[4]曾就PTBD和ERBD治疗MHBO进行对比观察，PTBD 13例，ERBD 38例，前者手术成功率为84%，后者为71%，前者有效减黄率为63%，后者为55%，可见两法减黄率相似，均不高，其中ERBD引流失败改作PTBD 19例，说明该法效果较差，而且早期并发胆管炎者较多，有50%被迫经内镜取出引流管。本文中ERBD 21例平均反复冲洗支架1.5次，重新换管18例次，与之相比手术组则发生胆管炎较少，无须换管和冲洗而且不损失胆汁，无长期带管的痛苦。EMBE利用输送导管于胆管狭窄处置入较大口经的金属自膨式支架，而且具有不移位，不滑脱的优点，减黄率在本文达(93.5%)与手术组相近。但EMBE价格昂贵，操作复杂，有相当的失败率，在基层医院无法开展。
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二、合并症和再梗阻(再发黄疸) 手术和非手术引流法早期合并症主要是胆管炎。PTBD组8例(8例/35例)，ERBD组12例(12例/21例)，EMBE 1例(1例/10例)，手术组1例(1例/14例)。可见手术组与EMBE组为最少，前两组为防止发生胆管炎在住院中及出院后需反复冲洗导管或更换导管，PTBD平均为4.8次，ERBD平均1.5次，给病人带来许多痛苦。许多文献[2、3、5、6、7]指出：不论用那种非手术引流术，引流管或支架的内径小、引流不畅，势必发生导管阻塞并发胆管炎，据lameris[4]报告：ERBD导管阻塞再发黄胆为41%，PTBO为23%。本文胆管再阻塞率：PTBD为50%，ERBD为40%，本文手术组仅1例发生胆管炎，为逆行感染所引起，经消炎治疗好转。
三、生存期：手术组生存期为28～723天，平均246天，一年生存者随访12例中有3例。非手术组：PTBD组10～548天，平均117天，一年生存者随访22例中有3例；ERBD组7～669天，平均198天，一年生存者随访20例中有4例；EMBE 10～710天，平均203天，一年生存者随访10例中有2例。手术组与PTBD、ERBD组分别进行比较均P<0.05，表明生存期手术组高于PTBD组和ERBD组，有显著性差别，与EMBE组比较，P>0.05，两者无显著差别。据Gipson[3]等报告35例MHBO病人，其自然病程30天内死亡5例(14%)，24例生存1～17个月(平均3个月)仅50%病人生存期超过3个月。吉冈氏等[5]综述文件，PTBD一年生存率为12～18%，平均5～6个月，EMBE一年生存率为25%。
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结论
通过这14例外科手术治疗、观察，并与三组非外科引流术比较对照，我们认为肝内三级肝管空肠吻合术对MHBO是确实可行的治疗方法。其减黄效果优于PTBD、ERBD和EMBE。本手术方法胆管炎的发生率低，并且很少发生胆管再阻塞和黄疸复发，不损失胆汁，无须冲洗和换管，无长期带管的痛苦。手术方法无需特殊的条件与设备，可应用于具备手术条件的基层医院。本手术方法毕竟有相当的创伤性，因此要选择适合手术的病例，病程过于晚期的，体质差的，年龄过大的则不适合手术，应选用非外科的引流方法。
作者简介：王天智(1949-)，男，沈阳市人，学士，副主任医师，从事普通外科肿瘤专业。
参考文献
1，叶维法主编.临床肝胆病学(梗阻性黄疸经皮肝胆管引流)501页.天津科技出版社，1983
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2，安田秀喜.胆道的减黄处置.胆与胰，1992；13：991
3，Gipson,R.N.Percutaneous transhepatic endoprostheses for hilar cholang iocarcinoma.American Journal of surgery.1988；156:363
4，Laneris,S Non-surgical palliative treament of patients with malignat biliary obstruction the place of endoscopic and percutaneous drainage.Clinical Radiolgy.1987；38:603
5，吉国哲也.经皮经肝的胆管内瘘术.胆与胰.1992；13：983
6，Wright,K.C.Percutaneous endovascular stents:An experimental evaluation.Radiology.1985；156:69
7，Carraco C.H. Expandable biliary endoprostheses:An experimental study.Am J Radi,1985；45:1279
收稿日期：1999-5-31, 百拇医药