贲门癌520例外科治疗分析
作者：张有良 吉巍巍
单位：张有良(盐城市城区人民医院 江苏 盐城 224001)；吉巍巍(盐城市城区人民医院 江苏 盐城 224001)
关键词：
贲门癌520例外科治疗分析 〔中图分类号〕 R735.2；R730.56 〔文献标识码〕B
我院1988年3月至1998年6月经左胸后外侧切口行贲门癌手术的520例进行手术治疗，就其影响预后的因素总结分析如下。
临床资料
本组男462例，女58例，男女之比为8∶1。最大年龄87岁，最小年龄27岁。病程最短<1月，最长60月，平均5.5月。主要症状为吞咽困难占91%，其次为上腹痛占30%，呕吐粘液占21%，吞咽疼痛占13%，黑便占10%，呕血占3%。上消化道造影示充盈缺损1～15cm，平均为5.5cm。软组织阴影为63%，食管受侵为37%。纤维胃镜示贲门表面糜烂、颗粒状隆起、易出血为99%，贲门变形狭窄占93%，活检阳性为100%。全组行左胸后外侧切口开胸术，切除率为95%，其中根治性切除率占54%。520例病理切片检查，其中腺癌占85%，粘液腺癌占10%，腺棘癌占1%，其他占3.5%。按国际胃癌TNM分期标准[1]，N1淋巴结转移率为44.7%，N2为29.3%。各期的比例为：Ⅰa 0.4%,Ⅰb 11.4%,Ⅱ25%,Ⅲa 27.1%,Ⅲb 25%,Ⅳ11.1%。术后并发症发生为110例次，发生率为21%。其中吻合口瘘1.2%，吻合口狭窄2.4%，呼吸道并发症2.5%，心血管并发症1.2%，其他3.1%。无住院期间死亡病人。
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结果
本组520例中有53人术前进行了放疗，其术后5年生存率为29.2%(15/53)与单一手术组为22%(22/100)比较稍有差异。根据贲门癌LNM的方式是以肿瘤为中心，循着由近及远的途径，由单一组，单一淋巴结到多组多个淋巴结扩散转移。我们对单一贲门旁、单一胃小弯、单一胃左动脉旁LNM情况，手术方式以该处为重点，根治为目的，其术后5年生存率分别为15.9%，17.6%，11.4%，三处均无LNM组其5年生存率为44.1%。姑息性手术5年生存率为8%与根治性手术5年生存率29.2%比较有明显差异。全胃切除与近端胃大部切除的5年生存率分别为3.5%和23.2%，全胃切除的5年生存率低。切缘长度对生存率有一定影响，本组上切缘<5cm与≥5cm的5年生存率分别为17%和26%，下切缘<5cm与≥5cm分别为19.5%和25%。肿瘤侵润深度(T)越深，5年生存率越低，按国际胃癌TNM分期标准，本组T1为69%，T2为29%，T3为21%，T4为14%。本组食管下端受侵犯为37%，只要切除范围>5cm,根治彻底，5年生存率不受影响。各站淋巴结转移(N)对5年生存率有一定影响，本组按国际胃癌TNM分期标准，各站N的5年生存率分别为N0为47%，N1为15%，N2为9%。本组切缘癌残留发生率为6%，其5年生存率为6%，比无切缘癌残留5年生存率24%低。各期5年生存率按国际胃癌TNM分期标准分别为：Ⅰa 100%,Ⅰb 50%,Ⅱ 30%,Ⅲa 21%,Ⅲb 10%,Ⅳ9%。除Ⅲb与Ⅳ以外，各期之间差异明显。
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讨论
贲门腺癌外科疗效差，5年生存率在20%左右[2，3]。常规标准手术虽能切净局部原发癌灶，但部分N2及N3、N4转移淋巴结由于显露差，廓清困难。采用Enbloc术式，完全彻底地清扫淋巴结(R3或R4)，生存虽有所提高，却由于手术死亡及并发症相应增多，疗效并不满意[4]。大量研究表明，在一定的LNM水平上，合理地廓清淋巴结，并辅以其他手段的治疗，将带来较好疗效。反映LNM水平的各项指标(有无LNM，LNM部位及各站、转移率，阳性淋巴结、转移度)、局部肿瘤侵犯程度、肿瘤生物学特征间密切相关，最终共同影响预后。
贲门癌最主要症状为吞咽困难，本组发生率达91%。所以要重视吞咽症状对于早期发现、诊断及提高生存率均有重要意义。关于贲门癌上、下切缘>5cm者分别为47%和30%，切缘癌残留发生率为6%。Paolini等报道切缘长度6～8cm时，病检阳性率为4%，表明切缘长度越短，切缘阳性率越高。我们认为，要提高生存率，切缘长度必须≥5cm以上。关于胃切除范围应根据癌肿大小、淋巴结转移情况来决定。本组全胃切除率为3%，我们行全胃切除的原则是贲门癌超过胃体2/3，残胃较小而行食管胃吻合时张力较大时行全胃切除。徐乐天等认为贲门癌侵犯胃小弯1/2时宜行全胃切除，可以减少胃残端癌阳性。Papachristou等比较了全胃切除与近侧胃大部切除术后的5年生存率、发现TNM分期Ⅰ、Ⅱ期，全胃切除术后显著高于近侧胃大部切除术后病人，而对于Ⅲ、Ⅳ期两种术式无明显差异。本组5年生存率全胃切除术低于近端胃大部切除术，原因是该组病人分期较晚多为姑息性切除，这种病人术后营养吸收差之故。有些病例因肿瘤侵犯邻近脏器(膈肌、肝、胰、脾、结肠)，为更广泛地切除淋巴结达到根治目的，行复合脏器加近侧胃大部切除术与单纯近侧胃大部切除5年生存率比较无明显差异。术前放疗能提高生存率。
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必须重视吞咽症状，便于早期发现、诊断、早期手术，增加切缘长度≥5cm以上，广泛地切除转移淋巴结，对提高贲门癌术后生存率有一定的重要意义。
作者简介：张有良(1941-)，男，江苏盐城人，学士，副主任医师，从事肿瘤胸外科专业。
参考文献
1，Hermanek P,Sobin LH.TNM classification of malignant tumours.4th ed.New York:Springer-Verlag,1992;45-48
2，黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌.上海：上海科学技术出版社，1990；106
3，李鉴，张汝刚.贲门腺癌切除患者预后的多因素COX模型分析.中华肿瘤杂志，1996；18：134
4，Skinner DB.Enbloc resection for neoplasms of the esophagus and cardia.J Thorac Cardiovasc Surg,1983;85:59
收稿日期：1999-4-30, http://www.100md.com
单位：张有良(盐城市城区人民医院 江苏 盐城 224001)；吉巍巍(盐城市城区人民医院 江苏 盐城 224001)
关键词：
贲门癌520例外科治疗分析 〔中图分类号〕 R735.2；R730.56 〔文献标识码〕B
我院1988年3月至1998年6月经左胸后外侧切口行贲门癌手术的520例进行手术治疗，就其影响预后的因素总结分析如下。
临床资料
本组男462例，女58例，男女之比为8∶1。最大年龄87岁，最小年龄27岁。病程最短<1月，最长60月，平均5.5月。主要症状为吞咽困难占91%，其次为上腹痛占30%，呕吐粘液占21%，吞咽疼痛占13%，黑便占10%，呕血占3%。上消化道造影示充盈缺损1～15cm，平均为5.5cm。软组织阴影为63%，食管受侵为37%。纤维胃镜示贲门表面糜烂、颗粒状隆起、易出血为99%，贲门变形狭窄占93%，活检阳性为100%。全组行左胸后外侧切口开胸术，切除率为95%，其中根治性切除率占54%。520例病理切片检查，其中腺癌占85%，粘液腺癌占10%，腺棘癌占1%，其他占3.5%。按国际胃癌TNM分期标准[1]，N1淋巴结转移率为44.7%，N2为29.3%。各期的比例为：Ⅰa 0.4%,Ⅰb 11.4%,Ⅱ25%,Ⅲa 27.1%,Ⅲb 25%,Ⅳ11.1%。术后并发症发生为110例次，发生率为21%。其中吻合口瘘1.2%，吻合口狭窄2.4%，呼吸道并发症2.5%，心血管并发症1.2%，其他3.1%。无住院期间死亡病人。
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结果
本组520例中有53人术前进行了放疗，其术后5年生存率为29.2%(15/53)与单一手术组为22%(22/100)比较稍有差异。根据贲门癌LNM的方式是以肿瘤为中心，循着由近及远的途径，由单一组，单一淋巴结到多组多个淋巴结扩散转移。我们对单一贲门旁、单一胃小弯、单一胃左动脉旁LNM情况，手术方式以该处为重点，根治为目的，其术后5年生存率分别为15.9%，17.6%，11.4%，三处均无LNM组其5年生存率为44.1%。姑息性手术5年生存率为8%与根治性手术5年生存率29.2%比较有明显差异。全胃切除与近端胃大部切除的5年生存率分别为3.5%和23.2%，全胃切除的5年生存率低。切缘长度对生存率有一定影响，本组上切缘<5cm与≥5cm的5年生存率分别为17%和26%，下切缘<5cm与≥5cm分别为19.5%和25%。肿瘤侵润深度(T)越深，5年生存率越低，按国际胃癌TNM分期标准，本组T1为69%，T2为29%，T3为21%，T4为14%。本组食管下端受侵犯为37%，只要切除范围>5cm,根治彻底，5年生存率不受影响。各站淋巴结转移(N)对5年生存率有一定影响，本组按国际胃癌TNM分期标准，各站N的5年生存率分别为N0为47%，N1为15%，N2为9%。本组切缘癌残留发生率为6%，其5年生存率为6%，比无切缘癌残留5年生存率24%低。各期5年生存率按国际胃癌TNM分期标准分别为：Ⅰa 100%,Ⅰb 50%,Ⅱ 30%,Ⅲa 21%,Ⅲb 10%,Ⅳ9%。除Ⅲb与Ⅳ以外，各期之间差异明显。
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讨论
贲门腺癌外科疗效差，5年生存率在20%左右[2，3]。常规标准手术虽能切净局部原发癌灶，但部分N2及N3、N4转移淋巴结由于显露差，廓清困难。采用Enbloc术式，完全彻底地清扫淋巴结(R3或R4)，生存虽有所提高，却由于手术死亡及并发症相应增多，疗效并不满意[4]。大量研究表明，在一定的LNM水平上，合理地廓清淋巴结，并辅以其他手段的治疗，将带来较好疗效。反映LNM水平的各项指标(有无LNM，LNM部位及各站、转移率，阳性淋巴结、转移度)、局部肿瘤侵犯程度、肿瘤生物学特征间密切相关，最终共同影响预后。
贲门癌最主要症状为吞咽困难，本组发生率达91%。所以要重视吞咽症状对于早期发现、诊断及提高生存率均有重要意义。关于贲门癌上、下切缘>5cm者分别为47%和30%，切缘癌残留发生率为6%。Paolini等报道切缘长度6～8cm时，病检阳性率为4%，表明切缘长度越短，切缘阳性率越高。我们认为，要提高生存率，切缘长度必须≥5cm以上。关于胃切除范围应根据癌肿大小、淋巴结转移情况来决定。本组全胃切除率为3%，我们行全胃切除的原则是贲门癌超过胃体2/3，残胃较小而行食管胃吻合时张力较大时行全胃切除。徐乐天等认为贲门癌侵犯胃小弯1/2时宜行全胃切除，可以减少胃残端癌阳性。Papachristou等比较了全胃切除与近侧胃大部切除术后的5年生存率、发现TNM分期Ⅰ、Ⅱ期，全胃切除术后显著高于近侧胃大部切除术后病人，而对于Ⅲ、Ⅳ期两种术式无明显差异。本组5年生存率全胃切除术低于近端胃大部切除术，原因是该组病人分期较晚多为姑息性切除，这种病人术后营养吸收差之故。有些病例因肿瘤侵犯邻近脏器(膈肌、肝、胰、脾、结肠)，为更广泛地切除淋巴结达到根治目的，行复合脏器加近侧胃大部切除术与单纯近侧胃大部切除5年生存率比较无明显差异。术前放疗能提高生存率。
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必须重视吞咽症状，便于早期发现、诊断、早期手术，增加切缘长度≥5cm以上，广泛地切除转移淋巴结，对提高贲门癌术后生存率有一定的重要意义。
作者简介：张有良(1941-)，男，江苏盐城人，学士，副主任医师，从事肿瘤胸外科专业。
参考文献
1，Hermanek P,Sobin LH.TNM classification of malignant tumours.4th ed.New York:Springer-Verlag,1992;45-48
2，黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌.上海：上海科学技术出版社，1990；106
3，李鉴，张汝刚.贲门腺癌切除患者预后的多因素COX模型分析.中华肿瘤杂志，1996；18：134
4，Skinner DB.Enbloc resection for neoplasms of the esophagus and cardia.J Thorac Cardiovasc Surg,1983;85:59
收稿日期：1999-4-30, http://www.100md.com